Токсическая кардиомиопатия при хронической интоксикации опиатами и этанолом
Publication in electronic media: 06.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/447
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17
гг. Новосибирск, Красноярск
В последнее десятилетие во всем мире, потребители наркотиков часто используют опиаты в комбинации с этиловым алкоголем. Учитывая, что эти вещества являются синергистами, их одновременное употребление приводит к выраженному фармакокинетическому потенцированию не только психотропного, но и токсического эффекта (Шигеев СВ. Жаров В.В. 2006; Иванца Н.Н. и соавт. 2008; Sendi P. et al. 2003). В результате этого развиваются патологические изменения многих внутренних органов, одним из которых является сердце (Пиголкин Ю.И. 2004). Морфологические изменения сердца при комбинированной интоксикации не соответствует морфологической картине изменений, возникающих при изолированном длительном употреблении опиатов и этилового алкоголя (Бородин С.А. 2006).
С учетом вышеизложенного, целью исследования явилось выявление морфологических изменений сердца при интоксикации опиатами и этанолом, позволяющих разработать экспертные критерии диагностики токсической кардиомиопатии.
Проведенное исследование выполнено на материале практических судебно-медицинских исследований ГБУЗ НСО «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». Материал был получен от 94 трупов лиц обоего пола, погибших в возрасте 30±2,5 лет. Это были трупы лиц, при жизни потреблявших наркотические вещества и этиловый алкоголь в течение длительного времени. Контрольную группу составили 30 трупов лиц, умерших на догоспитальном этапе в результате механических повреждений (23 набл.) и механической асфиксии (7 набл.); их средний возраст составил 30±1,7 года.
При судебно-химическом исследовании в биологических средах (кровь, желчь, моча) были обнаружены опиаты, а в крови и моче – этанол. Во всех наблюдениях причиной смерти являлось острое комбинированное отравление опиатами и этанолом.
Проводился сбор информации: уточнялись обстоятельства наступления смерти; изучались сведения, изложенные в постановлениях о назначении судебно-медицинской экспертизы, протоколах осмотра места происшествия; анализировались данные сопроводительных листов скорой медицинской помощи, анкет, заполненных родственниками и близкими погибшего; сведения, полученные из ФСКН, областного и городского наркологических диспансеров.
В процессе судебно-медицинского исследования трупов производилось расширенное макроскопическое исследование миокарда, в ходе которого проводилось раздельное взвешивание различных отделов сердца с вычислением предсердного, желудочкового и сердечного индексов. Осуществлялся забор материала для микроскопического исследования сердца. Для исключения каких-либо патологических состояний, которые могли повлиять на морфологию кардиомиоцитов, в каждом случае исследовались кусочки следующих внутренних органов: головного мозга, легких, печени, почек, селезенки, надпочечников, желудка, кишечника. При микроскопическом исследовании производилось детальное изучение сердечной мышцы с использованием световой и поляризационной микроскопии. В работе использовались специальные методы окрасок: по Ван-Гизону и по Вейгерту, проводилась ШИК-реакция, в том числе с контролем амилазой и морфометрией. В каждом наблюдении во всех группах производилось высокочастотная жидкостная хроматография образцов крови, желчи и мочи для определения опиатов, а так же газохроматографическое исследование образцов крови и мочи на наличие и количественного содержания этилового алкоголя.
Статистическую обработку количественных показателей проводили с помощью t-критерия Стъюдента.
При макроскопическом исследовании в основной группе масса сердца составила 376±17,4г. При исследовании коронарных артерий в 31 случае были обнаружены признаки атеросклеротического поражения стенок коронарных артерий в стадии липидных пятен и полосок, занимавших не более 10% поверхности сосудов. При взвешивании эпикардиальной жировой клетчатки ее масса составила 16±3,4г. При осмотре полостей сердца отмечалось их умеренное расширение: ширина правого предсердия составила 3,7±0,1см, высота – 3,8см±0,1см; ширина левого предсердия – 3,3 ±0,1см, высота – 3,6 ±0,1см; ширина правого желудочка составила – 4,9±0,1см, высота – 5,2±0,1см, толщина – 0,5±0,1см. Ширина левого желудочка составила 5,9±0,2см, высота – 5,8см±0,1см при толщине 1,5±0,1см. При проведении раздельного взвешивания частей сердца в исследуемой группе отмечалось увеличение массы всех его отделов. Так, масса правого предсердия составила 22±1,7г, левого предсердия – 21±1,2г, межпредсердной перегородки – 10±0,4г, правого желудочка – 81±4,2г, левого желудочка – 153±10,8г, межжелудочковой перегородки – 93±13,1г. Кроме того, в каждом случае рассчитывались предсердный индекс (0,81±0,01), желудочковый индекс (0,42±0,03), сердечный индекс (5,8±0,2).
В контрольной группе в 3 случаях были обнаружены признаки атеросклеротического поражения стенок сосудов сердца в стадии липидных пятен и полосок, занимавших не более 10% поверхности сосудов. При макроскопическом исследовании масса сердца составила 330±21,9г. При взвешивании эпикардиальной жировой клетчатки ее масса составила 26±3,1г. При осмотре полостей сердца отмечалось их умеренное расширение, так ширина правого предсердия составила 2,4±0,1см, высота – 2,5±0,1см; ширина левого предсердия – 2,6±0,1см, высота – 2,7±0,1см, ширина правого желудочка составила от 3,6±0,1см. высота 3,7±0,1см. толщина – 0,3±0,1см. Ширина левого желудочка составила 4,7±0,2см, высота – 4,8 см±0,1см. при толщине 1,2±0,1см. При проведении раздельного взвешивания частей сердца в исследуемой группе отмечалось увеличение массы всех его отделов. Так, масса правого предсердия составила 17,5±1,1г. левого предсердия – 17,9±1,2г. межпредсердной перегородки — 7,6±0,7г. правого желудочка – 63±2,2г. левого желудочка – 99±7,3г и межжелудочковой перегородки – 71±7,1г. Кроме того, в каждом случае рассчитывались предсердный индекс (1,11±0,02), желудочковый индекс (0,47±0,03), сердечный индекс (4,8±0,3).
При микроскопическом исследовании в основной группе во всех случаях отмечалось признаки выраженного расстройства кровообращения в миокарде в виде спазма артерий, полнокровия сосудов венозного русла, агрегации, сладжирования и агглютинации форменных элементов крови, вплоть до появления микротромбов, плазматического пропитывания стенок сосудов, что особенно было показательным при исследовании венул и капилляров. Кроме того, отмечалось уменьшение количества функционирующих капилляров.
При исследовании срезов из различных отделов левого желудочка и перегородки можно было наблюдать появление мелких очажков жировой ткани, располагающейся, как в строме, так и периваскулярно. В полях зрения, где визуализировались очажки жировой ткани, отмечалось увеличение числа кардиомиоцитов в состоянии атрофии. При оценке структуры срезов миокарда при окраске по Ван Гизону можно отчетливо проследить различную давность образования соединительной ткани по степени ее окраски, от нежноволокнистой до грубой.
Для выявления острых очаговых повреждений миокарда при комбинированной хронической интоксикации наркотическими веществами и этанолом эффективным является использование поляризационной микроскопии, позволяющей трактовать обнаруженные изменения миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов и оценивать паренхиматозно-стромальную перестройку миокарда. Оценка состояния миофибриллярного аппарата сердца позволила, наряду с обратимыми контрактурными повреждениями, выявить необратимые — контрактуры 3-й степени. Среди острых очаговых повреждений миокарда, кроме контрактурных повреждений кардиомиоцитов, были выявлены миоцитолитические изменения и глыбчатый распад. При внутриклеточном миоцитолизе в полях зрения встречались отдельные кардиомиоциты или группы мышечных клеток, имеющие при поляризации зоны исчезновения анизотропии, что придавало исследуемому очагу миокарда, особенно при малом увеличении, характерную пестроту. Нередко, при исследовании одного поля зрения наряду с очагами миоцитолизиса можно было увидеть мозаичное исчезновение поперечной исчерченности и визуализацию множественных мелких глыбок анизотропной субстанции в сочетании с очагами, лишенными анизотропных структур за счет первичного глыбчатого распада.
При хронической интоксикации опиатами и этанолом развивается токсическая кардиомиопатия, морфологическими признаками которой являются увеличение массы и размеров сердца, снижение массы эпикардиальной клетчатки, расширение полостей сердца, уменьшение предсердного, желудочкового и сердечного индексов, наличие диффузного кардиосклероза в сочетании с атрофическими, гипертрофическими и дистрофическими изменениями миокарда.
Кардиомиопатия
Кардиомиопатия — патологическое изменение сердечной мышцы невыясненной этиологии; проявляется кардиомегалией, сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. Кардиомиопатии патогенетически не связаны с врождёнными аномалиями развития, клапанными пороками сердца, перикардитом. системными заболеваниями сосудов, артериальной гипертонией. Для кардиомиопатий с известным этиологическим фактором был предложен термин специфические кардиомиопатии .
. В зарубежной медицинской литературе термин кардиомиопатия иногда употребляют вместо термина миокардиодистрофия. используя его для обозначения вторичных неизолированных поражений миокарда известной этиологии (например, алкогольная кардиомиопатия).
Варианты кардиомиопатий по классификации, разработанной ВОЗ и МОФК (1995):
Функциональная классификация Дилатационная кардиомиопатия — характеризуется дилатацией полостей сердца, с возникновением систолической дисфункции; толщина стенок при этом не увеличивается. Гипертрофическая кардиомиопатия — характеризуется гипертрофией стенки стенки левого или правого (иногда обоих) желудочков. Гипертрофия чаще асимметричная, поражается преимущественно межжелудочковая перегородка. Рестриктивная кардиомиопатия — наблюдается ригидность миокарда, в связи с чем наполнение кровью камер сердца ограничено. Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия — характеризуется прогрессирующим фиброзно-жировым замещением миокарда правого желудочка (иногда — левого желудочка); заболевание имеет явно семейный характер, однако, не всегда проявляется по наследственной линии. Специфические кардиомиопатии Ишемическая кардиомиопатия — дилатация прежде всего левого желудочка с нарушением сократительной функции миокарда, которое не объясняется степенью обструкции коронарных артерий или ишемического повреждения. Клапанная кардиомиопатия — характеризуется желудочковой дисфункцией, которая несоизмерима с условиями патологической нагрузки, обусловленной клапанным стенозом и регургитацией. Гипертензивная кардиомиопатия — гипертрофия левого желудочка, возникшая на фоне артериальной гипертензии с явлениями сердечной недостаточности. обусловленной систолической или диастолической дисфункцией. Воспалительная кардиомиопатия — нарушение функции сердца в результате миокардита. Метаболическая кардиомиопатия — поражение миокарда при эндокринных заболеваниях, гипокалиемии, болезнях накопления гликогена, нарушениях питания. Кардиомиопатии при системных заболеваниях — поражения миокарда при системных заболеваниях соединительной ткани и инфильтративных заболеваниях (саркоидоз, лейкоз). Кардиомиопатии при мышечных дистрофиях (миотонической, дистрофии Дюшена, Бекера). Кардиомиопатии при нейромышечных нарушениях (атаксии Фридрейха, лентигинозе, синдроме Нунан). Кардиомиопатии при гиперчувствительности и токсических реакциях — поражение сердечной мышцы под влиянием катехоламинов, антрациклинов, алкоголя, воздействия радиации и др. Перипартальная (послеродовая) кардиомиопатия — редкая дилатационную форма кардиомиопатии, ассоциированная с систолической дисфункцией и прогрессирующей сердечной недостаточностью, проявляющуюся в третьем триместре беременности или в течение 5 месяцев после родов. Неклассифицированные кардиомиопатии — заболевания, которые трудно отнести к какой-либо категории кардиомиопатий (митохондриальные болезни, фиброэластоз и др.).
Согласно классификации, предложенной Американской кардиологической ассоциацией (2006) все случаи заболевания можно отнести к первичной или вторичной кардиомиопатии.
Первичная кардиомиопатия — заболевание, характеризующееся изолированным или преимущественным поражением миокарда; может быть: наследственная (генетическая) — дефекты проведения, митохондриальные миопатии и др.; приобретённая — стресс-индуцированная, послеродовая и др.; смешанная. Вторичная кардиомиопатия — поражение миокарда, возникающая при системном заболевании; она бывает: инфильтративная; накопления; эндомиокардиальная; токсическая (включая лекарственную и радиационную); воспалительная (гранулёматозная); эндокринная; при нервно-мышечных заболеваниях; алиментарная; связанная с системными заболеваниями соединительной ткани.
Токсическая кардиомиопатия
Кардиомиопатия – группа заболеваний сердечной мышечной ткани с различными причинами. Раньше группу заболеваний называли миокардиодистрофией.
Заболеванию подвержены люди всех возрастных групп и не имеет половой принадлежности. В течение длительного времени врачи не находили настоящую причину заболевания, а в 2006 Американская Кардиологическая Ассоциация решила считать группу причин, которые вызывают поражение миокарда при определенных обстоятельствах и условиях.
Выделяются
— рестрикивная,
— дилатационная,
— гипертрофическая кардиомиопатия.
Эти разновидности имеют характерные особенности влияния на сердечную мышцу, однако, принципы лечения идентичны и направлены на лечение сердечной недостаточности и устранение причин такой болезни, как токсическая кардиомиопатия. которая характеризуется гипертрофией стенки левого или правого желудочка сердца.
Каковы причины заболевания?
Поражение миокарда бывает первичным и вторичным и являться следствием системы заболеваний, которые сопровождаются сердечной недостаточностью или внезапной смертью. Вторичные являются следствием заболевания. Причин патологии множество, но при развитии заболевания симптомы выравниваются, независимо от вызвавшей причины. Врожденная патология развивается из-за нарушений тканей миокарда. Причин множество: от вредных привычек матери до неправильного питания и стрессов. Известны случаи кардиомиопатии беременных и воспалительные заболевания, которые можно назвать миокардитом. Для инфильтративной кардиомиопатии характерно накопление в клетках или между ними патологических включений. Токсическая форма поражения происходит при взаимодействии с лекарственными противоопухолевыми препаратами выражается в бессистемных изменениях ЭКГ или мгновенной сердечной недостаточности.
Какие симптомы имеет заболевание?
В любом возрасте могут появиться симптомы, для пациента они почти незаметны, до определенного момента волнения у него не вызывают. Больные доживают до глубокой старости, но заболевание в любой момент может осложниться. Симптомы заболевания довольно распространенные, и их легко спутать с другими заболеваниями. Это одышка, в начальной стадии которая возникает при физической нагрузке, слабость, головокружение, боль в грудной клетке. Такие симптомы появляются из-за дисфункции сердечной мышцы. Многие симптомы – это физиологическая особенность организма или хроническая патология. Если наблюдается выраженная одышка, длительный характер носит боль в груди, наблюдается расстройства сна, нехватка воздуха, необъяснимые обмороки, то следует задуматься.
