Хирургическая профилактика ишемического инсульта у пациентов с заболеваниями магистральных артерий шеи
Сосудистые заболевания головного мозга – одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем, большая значимость которой определяется высоким удельным весом сосудистых заболеваний головного мозга в структуре заболеваемости и смертности населения, причиной больших потерь из-за временной нетрудоспособности и первичной инвалидности. По данным Всемирной организации здравоохранения в последнем десятилетии двадцатого века мозговой инсульт ежегодно лишал жизни 5 миллионов человек. Еще почти столько же из числа 15 миллионов выживших после него становились инвалидами. В экономически развитых странах смертность от таких заболеваний занимает в структуре общей смертности второе-третье место. Смертность от нарушений мозгового кровообращения в России остается одной из самых высоких в мире. Ежегодно в мире переносят инсульт более 6 миллионов человек, из них 400-450 тысяч регистрируется только в России. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения. Из всех острых нарушений мозгового кровообращения 80% составляет ишемический инсульт.
В экономически развитых странах несколько десятилетий тому назад наблюдалась аналогичная ситуация, но вследствие осуществления в государственных масштабах профилактических мер против атеросклероза в этих странах положение дел коренным образом изменилось – смертность от сердечно-сосудистых причин сократилась в 2 раза и более, резко возросла средняя продолжительность жизни населения.
В настоящее время доказано, что большая часть острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу являются осложнениями атеросклероза артерий большого и среднего калибра (чаще всего шейного отдела внутренней сонной артерии). Атероматозные бляшки поражают главным образом крупные (дуга аорты) и средние артерии, особенно в местах их деления (бифуркация общей сонной артерии). Атеросклеротическая бляшка может расти и закупоривать просвет артерии, часто этот процесс ускоряется вследствие присоединения тромбоза на поверхности бляшки. Тромб, или его часть, могут оторваться от места своего прикрепления и с кровотоком попасть в артерии непосредственно головного мозга, приводя к их закупорке и, как следствие, к появлению клинических проявлений острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Клинические проявления ОНМК могут быть временными (преходящими или транзиторными) и регрессировать через некоторое время. В случае развития полноценного инсульта клинические проявления остаются и часто приводят к значимому снижению качества жизни больного, а зачастую и к инвалидности.
Атеросклеротическое поражение артерий на начальном этапе может и не давать явной клинической симптоматики, обусловливая, тем не менее, несомненную опасность развития мозговых ишемических эпизодов в будущем. Согласно этим клиническим особенностям пациентов с атеросклерозом магистральных артерий головы условно делят на симптомные и асимптомные соответственно.
Симптоматика преходящих нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу
- Преходящая монокулярная слепота — внезапное снижение зрения или его полная утрата на стороне пораженной сонной артерии. У больных с ее субтотальным сужением эпизоды внезапного ощущения «шторы» или «заслонки» в глазу иногда провоцируются ярким солнечным светом, бликами и т.д.
- Оптико-пирамидный синдром — вместе с монокулярной слепотой отмечаются кратковременная слабость и онемение в противоположных конечностях.
- Контрлатеральный брахио-фациальный парез — слабость и/или нарушение чувствительности в кисти и легкий центральный парез мускулатуры нижней половины лица.
- В случаях поражения левой внутренней сонной артерии у праворуких больных порой происходят эпизоды негрубых нарушений речи.
- Значительно реже преходящие нарушения мозгового кровообращения протекают с кратковременными (1-5 минут) судорогами в конечностях, противоположных пораженной сонной артерии.
При полноценном инсульте в одном из полушарий головного мозга развиваются стойкие нарушения двигательной и чувствительной функций противоположных конечностей и мимической мускулатуры с противоположной стороны, при левополушарном инсульте у праворуких пациентов могут развиваться грубые нарушения речи.
При обследовании у таких пациентов чаще всего выявляются выраженные атеросклеротические изменения в сонных артериях (рис. 1).
Рис. 1. КТ-ангиограммы сонных артерий, пораженных атеросклерозом: а) КТ-ангиограмма в 3D режиме: 1 – внутренняя сонная артерия, 2 – атеросклеротическая бляшка, 3 – общая сонная артерия, 4 – наружная сонная артерия; б) КТ-ангиограмма в 2D режиме: 1 – внутренняя сонная артерия, 2 – атеросклеротическая бляшка, 3 – общая сонная артерия, 4 – наружная сонная артерия.
Атеросклеротическое поражение может приводить и к грубым перегибам артерии – так называемой патологической извитости (рис. 2).
Рис. 2. КТ-ангиограмма патологической извитости обеих внутренних сонных артерий: 1 – общие сонные артерии, 2 – извитости обеих внутренних сонных артерий, 3 – наружные сонные артерии, 4 – сужение (стеноз) левой внутренней сонной артерии за счет атеросклеротической бляшки.
Хирургическое вмешательство или консервативное лечение?
До середины прошлого века уровень развития хирургии не позволял в достаточной мере безопасно и эффективно устранять подобные поражения сонных артерий. Медикаментозное лечение не приводило к значимому снижению частоты развития ишемических инсультов.
В 1953-м году в США впервые успешно была выполнена каротидная эндартерэктомия – операция, радикально устраняющая выраженные атеросклеротические поражения сонных артерий. К концу XX – началу XXI вв. в Европе и Северной Америке были проведены крупные исследования (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Surgery Trial (ECST) и др.), убедительно доказавшие преимущества хирургического лечения перед медикаментозным таких пациентов.
В настоящее время операция — каротидная эндартерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки из сонных артерий) в различных ее модификациях является «золотым стандартом» в лечении пациентов с выраженными атеросклеротическими поражениями сонных артерий.
Атеросклероз, симптомы и лечение
Атеросклероз — это заболевание артерий, связанное с образованием липидных жировых бляшек. Бляшки могут образовываться на стенках крупных и средних сосудов, что приводит к уменьшению или полной закупорке артерий.
На формирование атеросклеротических бляшек оказывают влияние многие факторы, в том числе высокое артериальное давление (гипертония ), курение, артериальная гипертензия. ожирение. сахарный диабет и высокий уровень холестерина в крови.
Чтобы снизить риск заболевания атеросклерозом необходимо отказаться от курения, улучшить свой рацион питания, регулярно заниматься спортом, контролировать свое артериальное давление и уровень холестерина в крови.
В США, России и других развитых странах атеросклероз является ведущей болезнью по количеству летальных исходов. Например, в США в 2014 году около 812 000 инсультов произошли именно по причине атеросклероза. От атеросклероза погибает в семь раз больше людей, чем от всех видов рака. По прогнозам, в 2015 году около 1,2 миллиона американцев будет иметь сердечный приступ, опять же напрямую связанный с атеросклерозом.
Атеросклероз (атеросклеротические бляшки) может поражать большие и средние артерии головного мозга, сердца, почек и других жизненно важных органов.
Причины развития атеросклероза
Причины развития атеросклероза в настоящее время полностью не установлены. Однако специалисты точно установили те факторы, которые повышают риск развития заболевания в несколько раз. Прежде всего это курение. Также на развитие атеросклеротических бляшек влияет гипертония, высокий уровень холестерина, курение, различные воспалительные и инфекционные заболевания (например, хламидиоз), высокий уровень содержания сахара в крови, вирусные болезни (цитомегаловирус и другие). К факторам риска можно отнести избыточный вес, малоподвижный образ жизни, неправильное питание и употребление алкоголя.
Мужчины имеют более высокий риск заболевания атеросклерозом.
Симптомы атеросклероза
Симптомы атеросклероза зависят от того, какие именно артерии пострадали. Также на симптоматику, безусловно, влияет, насколько сузились артерии (если сужение менее, чем на 70%, то симптомов, скорее всего, не будет).
Первым симптомом могут быть болевые ощущения. Чаще всего это боль (или дискомфорт) в области груди, возникающая при физических нагрузках, которая пропадает как только прекращаются физические нагрузки. например, человек может почувствовать болевые ощущения во время выполнения физических упражнений. Во время прогулки может наблюдаться судорога одной или обеих ног (перемежающаяся хромота), возникающая из-за дефицита подачи кислорода к мышцам ног.
Закупорка артерий в ногах может стать причиной развития гангрены одной или обеих ног.
Диагностика
Если появляется подозрение на развитие атеросклеротических бляшек, пациенту необходимо пройти комплексное обследование. Для выявления атеросклероза используются различные диагностические методы, которые напрямую зависят от места образования бляшки. Например, если есть подозрение на бляшку в артерии, расположенной в непосредственной близости от сердца, проводится электрокардиография, снимают сердечные маркеры, а иногда, по показаниям, проводится сердечная катетеризация (стресс-тест).
При подозрении на закупорку артерий в других местах, проводится компьютерная томография, ангиография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
Профилактика и лечение атеросклероза
Чтобы уменьшить риск заболевания атеросклерозом, необходимо отказаться от курения, начать контролировать содержание холестерина в крови, нормализовать артериальное давление, избавиться от лишнего веса и начать вести активный образ жизни. Люди, страдающие диабетом, должны строго контролировать уровень сахара в крови.
Люди, подвергающиеся высокому риску заболевания атеросклерозу должны пройти курс лекарственной терапии (лекарственные препараты назначаются лечащим врачом).
Желательно вести активный образ жизни и регулярно заниматься спортом (фитнес, велоспорт, туризм и т.п.). Занятия спортом помогут поддерживать нормальный вес, а также нормализуют артериальное давление.
Прогноз
При правильном питании, активном образе жизни и отказе от употребления никотина и алкоголя прогноз благоприятный.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Станислав Антонов
Атеросклероз сосудов головного мозга
Атеросклероз сосудов головного мозга — наиболее распространенное заболевание головного мозга, поражающее сосуды мышечно-эластического типа, с формированием одиночных или множественных очагов липидных, главным образом холестериновых, отложений — атероматозных бляшек — во внутренней оболочке сосудов головного мозга. Последующее разрастание в ней соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующим деформации и сужению его просвета вплоть до полного запустевания (облитерации) сосуда и тем самым вызывают хроническую, медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа, питаемого через пораженный сосуд головного мозга.
Атеросклероз сосудов головного мозга встречается у лиц старше 20 лет, но с наибольшей частотой у мужчин в возрасте 50-60 лет и у женщин старше 60 лет.
Патогенез сложен и не вполне расшифрован. Играют роль патологические особенности метаболизма и транспорта жиров и жиробелковых комплексов, с одной стороны, и нарушения функциональной и структурной сохранности внутренней оболочки артерий — с другой. Предрасположенность к атеросклерозу сосудов головного мозга часто наследственно обусловлена; реализации заболевания способствуют факторы риска: повторяющиеся психоэмоциональные напряжения, которые «включают» нейрогуморальные механизмы, влияющие на состояние стенки сосудов; артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемии различного генеза; алиментарное ожирение; сниженная физическая активность; курение.
Симптомы, течение атеросклероза сосудов головного мозга. Клиническая картина варьирует в зависимости от преимущественной локализации и распространенности процесса, но всегда определяется проявлениями и последствиями ишемии ткани или органа, зависящими как от степени сужения просвета магистральных артерий, так и от развития коллатералей. Поскольку симптомы, патогномоничные для самого атеросклероза, неизвестны, диагноз обосновывается признаками поражения отдельных сосудистых областей или сосудов.
Лечение атеросклероза сосудов головного мозга
Лечение атеросклероза сосудов головного мозга. Главные цели — предупредить прогрессирование процесса (вторичная профилактика) и стимулировать развитие путей окольного притока крови. Основные принципы лечения:
- Регулярная мышечная деятельность (в любых формах), соразмеренная возрасту и физическим возможностям больного; дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна), указывает врач.
- Рациональное питание с равным содержанием жиров животного и растительного происхождения, обогащенное витаминами и исключающее прибавку массы тела.
- При избыточной массе тела — настойчивое ее снижение до оптимального уровня (ограничение калорийности пищи и т. д.).
- Контроль регулярности стула; полезны периодические приемы солевого слабительного с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью.
- Систематическая терапия сопутствующих болезней, в особенности артериальной гипертензии, сахарного диабета; следует, однако, избегать резкого снижения уровня сахара в крови и АД ввиду опасности падения притока крови по стенозированным артериям.
