Тема: История болезни — терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)
Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
основное заболевание
ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.
фоновая патология
Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?
сопутствующие заболевания
Мочекаменная болезнь в стадии обострения.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами.
Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.
Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной.
Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.
Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больным со 2 января 1997 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался. 4 января больной обратился с этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ, на которой обнаружились (со слов больного) признаки предынфарктного состояния. В поликлинику была вызвана бригада «скорой помощи» и больной был доставлен в железнодорожную больницу. От госпитализации отказался. Были назначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вновь обратился к участковому терапевту, по «скорой помощи» из поликлиники был доставлен в клиники СГМУ с диагнозом «инфаркт миокарда». Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по Ѕ таблетки утром и вечером.
Рекомендации больной соблюдал.
Весной и летом 1997 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больной резко ограничил свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.
Осенью 1997 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Для купирования приступов больной ничего не принимал.
18 апреля 1998 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой
(вставание с постели, разговор). Для купирования боли больной стал принимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.
С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.
21 апреля утром больной проснулся от боли за грудиной, принял 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больной принял еще
8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В
20.00 больной вызвал бригаду «скорой помощи» и был доставлен в терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Травмы и операции в анамнезе больной отрицает.
В возрасте 27 лет была обнаружена большая язва ДПК, которая затем осложнилась кровотечением. От операции больной отказался, лечился консервативно, язва зарубцевалась. В 1992 году была диагностирована язва желудка, назначено консервативное лечение, достигнута полная ремиссия.
Примерно с 40 лет страдает периодическим повышением артериального давления до 160-180/100 мм рт ст. Проявляется это головной болью, общим недомоганием.
20 лет назад больной перенес несколько приступов почечной колики, был госпитализирован, на рентгенограмме был обнаружен камень в левой почке, предложено оперативное лечение. От операции больной отказался, лечился консервативно и примерно через 3 недели от начала заболевания камень вышел самостоятельно. Повторная рентгенограмма почек не выполнена.
Курил 48 лет, бросил в 1992 году.
Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Туберкулез, рак, нервные, психические, венерические заболевания в роду отрицает.
Родная сестра больного страдала врожденным пороком сердца (каким-больной уточнить не может), от которого и умерла на 9 месяце беременности в 27 лет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние. удовлетворительное
Сознание. ясное
Положение: активное
Тип телосложения. гиперстенический
Выражение лица: обычное
Кожные покровы
Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена.
Видимые слизистые оболочки
Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. болей в горле и налетов нет .
Подкожная жировая клетчатка
Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации. кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен .
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная
тонус сохранен. Активные движения в полном объеме .
Мышцы брюшного пресса ослаблены.
Лимфатические узлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны. эластичны. не спаяны с окружающей клетчаткой .
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Деформаций грудной клетки нет.
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева.
Поля Кренига справа — 6 см. слева — 5.5. см .
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов. крепитации и шума трения плевры не прослушивается
Сердечно-сосудистая система
При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно.
Верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.
На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы тупости сердца:
| |слева |сверху |справа |
|относительной |на 1 см кнаружи от |3 межреберье |на 1 см кнаружи |
| | |слева |грудины |
Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.
I тон громче на верхушке сердца, II тон — на основании сердца.
АД – 140/100 мм рт ст.
Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет .
Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов
Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости по пищеводу — 9 секунд.
При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением правой подреберной области.
Глубокая пальпация отделов кишечника безболезненна .
При аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики .
Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.
Симптомы желчного пузыря отрицательны .
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.
Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: 10х10х8 см.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца, его «замирания».
Практически все вышеперечисленные признаки являются достоверными признаками стенокардии напряжения (по Василенко), за исключением отсутствия иррадиации болей.
За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Снизилась толерантность к обычной физической нагрузке: приступы стала вызывать меньшая, чем раньше, степень нагрузки. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.
Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии напряжения.
В анамнезе у больного имеется перенесенный в январе 1997 года инфаркт миокарда.
Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее у больного во время приступов, характерно для преходящих нарушений ритма, чаще экстрасистолий, которые могут сопровождать приступы стенокардии.
Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.
Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии.
Кроме того, 27 апреля больной предъявил жалобы на возникшие накануне интенсивные колющие боли в поясничной области, больше слева, с иррадиацией в левую лопатку и плечо. Со слов больного, при перенесенном им 20 лет назад приступе почечной колики боли были такими же. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон, больше слева.
Так как больному 20 лет назад был поставлен диагноз мочекаменной болезни, и с тех пор обследования мочевыделительной системы он не проходил, возможно предположение об обострении мочекаменной болезни. Необходимо лабораторное и инструментальное исследование для выяснения причин беспокоящих больного болей. Наличие у больного хронической патологии почек может объяснить и повышение артериального давления (возможно, это симптоматическая почечная гипертензия). Для дифференциальной диагностики этих состояний необходимо провести ряд дополнительных исследований.
Таким образом, предварительный диагноз:
Основной:
Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года), прогрессирующая стенокардия напряжения, аритмия (экстрасистолия?), недостаточность кровообращения 1 стадии.
Фоновое заболевание:
Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?
Сопутствующее заболевание:
Мочекаменная болезнь в стадии обострения
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ЭКГ в динамике: для диагностики нарушений ритма и контроля за степенью ишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого лечения).
Необходимо также выяснить локализацию постинфарктного рубца, подтвердить наличие гипертрофии левого желудочка.
2.УЗИ сердца: для выявления участка гипокинеза после инфаркта, гипертрофии левого желудочка.
3.ОАК: для оценки показателей СОЭ и лейкоцитов (повышение этих показателей будет подтверждением обострения мочекаменной болезни).
4.ОАМ: для выявления солей, почечного эпителия в моче, микрогематурии, пиурии, что подтверждает обострение мочекаменной болезни.
5.Анализ мочи по Нечипоренко: для выявления патологического мочевого осадка
(эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителия).
6.УЗИ почек: для выявления эхоконтрастных камней, оценки состояния чашечно- лоханочной системы.
7.Внутривенная контрастная урография: показана, если предыдущий метод не даст результата.
8.Исследование глазного дна: для выявления сосудистых изменений, свойственных гипертонической болезни и для уточнения ее стадии.
9.Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротических процессов в миокарде), холестерин, (-липопротеиды, (для подтверждения наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения наличия хронического заболевания почек).
10.Рентгенограмма грудной клетки: для подтверждения гипертрофии левого желудочка и выявления признаков атеросклероза аорты.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ. 21.04. 2240.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС-77 уд/мин.
R-R 0.78 с PQ 0.15 с
QRS 0.08 с P 0.10 с
Электрическая ось сердца отклонена влево, имеется поворот сердца против часовой стрелки (переходная зона смещена в V1-V2). Позиция сердца горизонтальная.
Помимо косвенных, имеется прямой признак гипертрофии левого желудочка: R в
V5 -V6 больше 25 мм (26 и 27 мм соответственно). В 5 и 6 грудных отведениях зубец Т отрицательный, что свидетельствует о наличии систолической перегрузки левого желудочка, либо об ишемических изменениях в боковой его стенке.
Есть признаки рубцовых изменений в миокарде задней стенки левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях имеется только патологический зубец Q, зубца R нет совсем, следовательно, перенесенный инфаркт был трансмуральным. Сегмент ST находится на изолинии, зубец T положителен.
Имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ. 22.04.
Ритм синусовый, неправильный, ЧСС колеблется от 65 до 78 уд/мин.
R-R от 0.92 до 0.76 с PQ 0.18 с
QRS 0.08 с Р 0.10 с
Признаки гипертрофии левого желудочка и рубцовые изменения на задней стенке сохраняются. Кроме того, появились признаки ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях появился отрицательный зубец Т и снижение сегмента ST ниже изолинии на 1-2 мм. Электрокардиограмма снята в момент приступа загрудинной боли.
ЭКГ. 24.04.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин.
PQ 0.17 с
QRS 0.10 с
По сравнению с ЭКГ от 22 апреля признаки нарушения кровоснабжения задней стенки левого желудочка исчезли: в 3 стандартном и аVF отведениях сегмент
ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.
фоновая патология
Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?
сопутствующие заболевания
Мочекаменная болезнь в стадии обострения.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами.
Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.
Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной.
Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.
Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больным со 2 января 1997 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался. 4 января больной обратился с этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ, на которой обнаружились (со слов больного) признаки предынфарктного состояния. В поликлинику была вызвана бригада «скорой помощи» и больной был доставлен в железнодорожную больницу. От госпитализации отказался. Были назначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вновь обратился к участковому терапевту, по «скорой помощи» из поликлиники был доставлен в клиники СГМУ с диагнозом «инфаркт миокарда». Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по Ѕ таблетки утром и вечером.
Рекомендации больной соблюдал.
Весной и летом 1997 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больной резко ограничил свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.
Осенью 1997 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Для купирования приступов больной ничего не принимал.
18 апреля 1998 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой
(вставание с постели, разговор). Для купирования боли больной стал принимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.
С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.
21 апреля утром больной проснулся от боли за грудиной, принял 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больной принял еще
8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В
20.00 больной вызвал бригаду «скорой помощи» и был доставлен в терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Травмы и операции в анамнезе больной отрицает.
В возрасте 27 лет была обнаружена большая язва ДПК, которая затем осложнилась кровотечением. От операции больной отказался, лечился консервативно, язва зарубцевалась. В 1992 году была диагностирована язва желудка, назначено консервативное лечение, достигнута полная ремиссия.
Примерно с 40 лет страдает периодическим повышением артериального давления до 160-180/100 мм рт ст. Проявляется это головной болью, общим недомоганием.
20 лет назад больной перенес несколько приступов почечной колики, был госпитализирован, на рентгенограмме был обнаружен камень в левой почке, предложено оперативное лечение. От операции больной отказался, лечился консервативно и примерно через 3 недели от начала заболевания камень вышел самостоятельно. Повторная рентгенограмма почек не выполнена.
Курил 48 лет, бросил в 1992 году.
Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Туберкулез, рак, нервные, психические, венерические заболевания в роду отрицает.
Родная сестра больного страдала врожденным пороком сердца (каким-больной уточнить не может), от которого и умерла на 9 месяце беременности в 27 лет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние. удовлетворительное
Сознание. ясное
Положение: активное
Тип телосложения. гиперстенический
Выражение лица: обычное
Кожные покровы
Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена.
Видимые слизистые оболочки
Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. болей в горле и налетов нет .
Подкожная жировая клетчатка
Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации. кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен .
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная
тонус сохранен. Активные движения в полном объеме .
Мышцы брюшного пресса ослаблены.
Лимфатические узлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны. эластичны. не спаяны с окружающей клетчаткой .
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Деформаций грудной клетки нет.
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева.
Поля Кренига справа — 6 см. слева — 5.5. см .
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов. крепитации и шума трения плевры не прослушивается
Сердечно-сосудистая система
При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно.
Верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.
На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы тупости сердца:
| |слева |сверху |справа |
|относительной |на 1 см кнаружи от |3 межреберье |на 1 см кнаружи |
| | |слева |грудины |
Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.
I тон громче на верхушке сердца, II тон — на основании сердца.
АД – 140/100 мм рт ст.
Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет .
Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов
Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости по пищеводу — 9 секунд.
При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением правой подреберной области.
Глубокая пальпация отделов кишечника безболезненна .
При аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики .
Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.
Симптомы желчного пузыря отрицательны .
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.
Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: 10х10х8 см.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца, его «замирания».
Практически все вышеперечисленные признаки являются достоверными признаками стенокардии напряжения (по Василенко), за исключением отсутствия иррадиации болей.
За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Снизилась толерантность к обычной физической нагрузке: приступы стала вызывать меньшая, чем раньше, степень нагрузки. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.
Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии напряжения.
В анамнезе у больного имеется перенесенный в январе 1997 года инфаркт миокарда.
Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее у больного во время приступов, характерно для преходящих нарушений ритма, чаще экстрасистолий, которые могут сопровождать приступы стенокардии.
Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.
Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии.
Кроме того, 27 апреля больной предъявил жалобы на возникшие накануне интенсивные колющие боли в поясничной области, больше слева, с иррадиацией в левую лопатку и плечо. Со слов больного, при перенесенном им 20 лет назад приступе почечной колики боли были такими же. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон, больше слева.
Так как больному 20 лет назад был поставлен диагноз мочекаменной болезни, и с тех пор обследования мочевыделительной системы он не проходил, возможно предположение об обострении мочекаменной болезни. Необходимо лабораторное и инструментальное исследование для выяснения причин беспокоящих больного болей. Наличие у больного хронической патологии почек может объяснить и повышение артериального давления (возможно, это симптоматическая почечная гипертензия). Для дифференциальной диагностики этих состояний необходимо провести ряд дополнительных исследований.
Таким образом, предварительный диагноз:
Основной:
Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года), прогрессирующая стенокардия напряжения, аритмия (экстрасистолия?), недостаточность кровообращения 1 стадии.
Фоновое заболевание:
Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?
Сопутствующее заболевание:
Мочекаменная болезнь в стадии обострения
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ЭКГ в динамике: для диагностики нарушений ритма и контроля за степенью ишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого лечения).
Необходимо также выяснить локализацию постинфарктного рубца, подтвердить наличие гипертрофии левого желудочка.
2.УЗИ сердца: для выявления участка гипокинеза после инфаркта, гипертрофии левого желудочка.
3.ОАК: для оценки показателей СОЭ и лейкоцитов (повышение этих показателей будет подтверждением обострения мочекаменной болезни).
4.ОАМ: для выявления солей, почечного эпителия в моче, микрогематурии, пиурии, что подтверждает обострение мочекаменной болезни.
5.Анализ мочи по Нечипоренко: для выявления патологического мочевого осадка
(эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителия).
6.УЗИ почек: для выявления эхоконтрастных камней, оценки состояния чашечно- лоханочной системы.
7.Внутривенная контрастная урография: показана, если предыдущий метод не даст результата.
8.Исследование глазного дна: для выявления сосудистых изменений, свойственных гипертонической болезни и для уточнения ее стадии.
9.Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротических процессов в миокарде), холестерин, (-липопротеиды, (для подтверждения наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения наличия хронического заболевания почек).
10.Рентгенограмма грудной клетки: для подтверждения гипертрофии левого желудочка и выявления признаков атеросклероза аорты.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ. 21.04. 2240.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС-77 уд/мин.
R-R 0.78 с PQ 0.15 с
QRS 0.08 с P 0.10 с
Электрическая ось сердца отклонена влево, имеется поворот сердца против часовой стрелки (переходная зона смещена в V1-V2). Позиция сердца горизонтальная.
Помимо косвенных, имеется прямой признак гипертрофии левого желудочка: R в
V5 -V6 больше 25 мм (26 и 27 мм соответственно). В 5 и 6 грудных отведениях зубец Т отрицательный, что свидетельствует о наличии систолической перегрузки левого желудочка, либо об ишемических изменениях в боковой его стенке.
Есть признаки рубцовых изменений в миокарде задней стенки левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях имеется только патологический зубец Q, зубца R нет совсем, следовательно, перенесенный инфаркт был трансмуральным. Сегмент ST находится на изолинии, зубец T положителен.
Имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ. 22.04.
Ритм синусовый, неправильный, ЧСС колеблется от 65 до 78 уд/мин.
R-R от 0.92 до 0.76 с PQ 0.18 с
QRS 0.08 с Р 0.10 с
Признаки гипертрофии левого желудочка и рубцовые изменения на задней стенке сохраняются. Кроме того, появились признаки ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях появился отрицательный зубец Т и снижение сегмента ST ниже изолинии на 1-2 мм. Электрокардиограмма снята в момент приступа загрудинной боли.
ЭКГ. 24.04.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин.
PQ 0.17 с
QRS 0.10 с
По сравнению с ЭКГ от 22 апреля признаки нарушения кровоснабжения задней стенки левого желудочка исчезли: в 3 стандартном и аVF отведениях сегмент
Общий атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз
Диагноз предварительный: Общий атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз. (продолжение в истории болезни).
Диагноз клинический: Общий атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. (продолжение в истории болезни).
Жалобы больной: Зябкость и похолодание нижних конечностей. Боли в области сердца средней интенсивности, возникающие при волнении, после валидола исчезают. Периодический сухой кашель (возможно связанный с курением). (дополнение в истории болезни).
Дифференциальный диагноз: История болезни не содержит.
Формат истории: .doc
Страниц/шрифт: 11/12
Размер архива: 18.97 kb.
Дата публикации: 2009-03-01
Просмотров: 13131
