История болезни: Ишемическая болезнь сердца
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
, 66 лет.
Образование среднее техническое.
Профессия:наладчик станков.
Место жительства:.
Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5 октября 1996 г.
Диагноз при поступлении:ишемическая болезнь сердца.
ЖАЛОБЫ
Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину,
продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара-
тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.
Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная
тень левого желудочка;
общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.
На основании результатов исследований был поставлен диагноз:
ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда
от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги-
на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, три-
ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного
В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоили
5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаве-
тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак-
тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже-
ние, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось
улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное
отделение.
В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда
больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено по-
вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ
изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипо-
тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не
обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту рай-
онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании
было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст.
с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст. небольшой акцент
II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поста-
вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст. пограничная артери-
альная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.
В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в
больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС
(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от
6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме
от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме
увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипер-
тоническая болезнь II ст. мягкая артериальная гипертензия. Боль-
ному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы
(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры
(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин,
дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследо-
вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль-
нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.
Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей
больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники
1-го медицинского института, где были проведены следующие
диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей,
общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по
Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен
диагноз — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого
бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяю-
щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови
(трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения
наступило улучшение и больной выписался.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.
С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и
физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г.
переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.
Питание регулярное, калорийное.
После окончания средней школы и получения технического образова-
ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.
В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику
им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику «Красный
маяк», где работал в 3 смены. Профессиональная вредность — шум.
В возрасте 65 лет вышел на пенсию.
Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо
препараты не наблюдалось.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-
пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональ-
ный тип — нормостенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-
того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоиз-
лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков
нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.
Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-
пации безболезненны.
Форма черепа — мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,
подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация.
Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обна-
ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный,
хорошего наполнения. АД — 120/70 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.
Границы относительной сердечной тупости: правая — в IV межре-
берье — правый край грудины; верхняя — III межреберье; левая —
в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IV межреберье —
левый край грудины. Верхняя — по нижнему краю IV реберного хряща.
Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см
При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу-
шивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.
Бронхофония определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль-
пации мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой
подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,
легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого
мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;
она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,
Печень пальпируется у края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по-
люс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и
отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;
на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на
верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую
подмышечную область, —
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный
кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).
На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,
что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было
зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и
сестра больного страдали гипертонической болезнью;
на основании данных объективного осмотра: расширение границ
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
гипертоническая болезнь III ст. мягкая артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у
больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;
на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, —
можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболева-
ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи;
Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной
клетки.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты — 4,0*10 /л,
Hb — 117 г/л, лейкоциты — 8,3*10 /л, СОЭ — 10 мм/ч, ЦП — 0,93.
Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 65%,
эозинофилы — 4%, лимфоциты — 21%, моноциты — 9%.
Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты — 4,0*10 /л,
Hb — 120 г/л, лейкоциты — 6,4*10 /л, СОЭ — 16 мм/ч, ЦП — 0,9.
Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 60%,
эозинофилы — 4%, лимфоциты — 25%, моноциты — 6%.
Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ — 0,5 ммоль/л;
АСТ — 0,4 ммоль/л; билирубин: общий — 9 мкмоль/л;
прямой — 3 мкмоль/л, непрямой — 6 мкмоль/л; сахар — 2,8 ммоль/л;
Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар — 4,4 ммоль/л.
Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок — 0;
эпителий плоский — 1; лейкоциты — 0-2 в поле зрения.
ЭКГ от 5.10.96: AVL — отрицательный зубец Т; V2 — Т изоэлектричен;
V4 — Т слабоположительный; V1, V2 — R отрицательный; QRS расширен;
ST — косонисходящий.
Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.
На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми
групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3).
ЭКГ от 8.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,10 с; P-Q — 0,16 с;
QRS — 0,11 с; QT — 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.
В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 — Т изоэлектричен.
Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика
острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации.
ЭКГ от 9.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,32 с; P-Q — 0,20 с; QRS —
0,11 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.
В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился на положительный;
V5 — Т изоэлектричен; V6 — Т слабоположительный.
ЭКГ от 10.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,42 с; P-Q — 0,20 с;
QRS — 0,10 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.
Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная
динамика острых очаговых проникающих изменений боковой стенки.
ЭКГ от 15.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,60-1,30 с; P-Q — 0,16 с;
QRS — 0,10 с; QT — 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.
Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия.
Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;
на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первые
на основании данных инструментальных исследований: отрицательный
зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательный зубец R
На основании данных инструментальных исследований: расширение
интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, —
можно поставить окончательный диагноз осложнения: синоаурикулярная
На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,
что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было
зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и
сестра больного страдали гипертонической болезнью;
на основании данных объективного осмотра: расширение границ
сердца влево;
на основании данных инструментальных исследований: косонисходя-
щий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т на ЭКГ
от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, —
можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
гипертоническая болезнь III ст. мягкая артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у
больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;
Гипертоническая болезнь III ст. мягкая артериальная гипертензия.
Осложнение:
Синоаурикулярная блокада II ст.
Сопутствующее заболевание:
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация
левого бедра от 1994 г.
Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию, рент-
генографию грудной клетки. Данные обследования не были проведены.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией, рас-
Реферат: История болезни — терапия (ишемическая болезнь сердца)
Тип: реферат Добавлен 13:38:25 04 сентября 2005 Похожие работы
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова.
Кафедра внутренних болезней №1.
Заведующий кафедрой, проф. Шабров В.А.
Преподаватель асс. Уон Л.С.
Клиническая история болезни
История болезни по кардиологии — ИБС: Повторный инфаркт миокарда
История болезни по кардиологии.
Диагноз: ИБС: повторный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка в зоне рубца от 24.11.2011. Постинфарктный кардиосклероз (2004 год). Состояние после ЧТКВ и эндопротезирования КА (5.08.10). Состояние после КАГ (25.11.11): ПМЖА: стент свободно проходим без признаков стенозирования.
Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4.
Осложнения: ХСН II А ФК II Нарушение ритма по типу частых одиночных желудочковых экстрасистол. Неполная блокада правой ножки п. Гиса
Сопутствующие: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Полип поперечно-ободочной кишки.
