История болезни ибс кардиосклероз

Стандартный

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Нестабильная стенокардия

Диагноз при поступлении: Данная история болезни не содержит.

Диагноз клинический:   Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Нестабильная стенокардия без подъема сегмента ST; состояние после АКШ. (продолжение в истории болезни).

Осложнения: Данная история болезни не содержит.

Сопутствующие заболевания: Данная история болезни не содержит.

Жалобы больного: Стенокардия с длительностью 5-7 мин. после несначительной физической нагрузки, купирует боль таблетка нитроглицерина. Головная боль, головокружения, тяжесть в затылочной области, общая слабость. (продолжение в истории болезни).

Дифференциальный диагноз: Данная история болезни не содержит.

План обследования больного: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, RW, эхокардиография.

Возраст больного: 47 лет Пол больного: муж.

Эпикриз: Данная история болезни не содержит.

Особенности истории болезни: Содержит данные дополнительных исследований в динамике. Лечение с дозами. Остальное смотрите в архиве.

Формат истории: .doc

Страниц/шрифт: 10/14

Размер архива: 17.70 kb.

Дата публикации: 2009-02-17

Просмотров: 9816

Скачан: 2690

История болезни — терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)

Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Вµзнь). В общем анализе мочи патологического мочевого осадка не найдено.

Для окончательного решения вопроса необходимы следующие дополнительные исследования: анализ мочи по Нечипоренко, исследование удельного веса мочи в течение суток, внутривенная урография.

Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек (обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляется клинически болевым синдромом.

Таким образом, окончательный диагноз:

Основной:

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

Фоновый:

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Сопутствующий:

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Нестабильную стенокардию при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий госпитализации.

Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.

Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.

На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.

Эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст, гипертрофию левого желудочка и артериолосклероз сосудов глазного дна

у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии.

В анамнезе у данного больного имеется указание на наличие почечной патологии: 20 лет назад ему был поставлен диагноз мочекаменной болезни, примерно в это же время появились эпизоды повышения артериального давления.

При лабораторном исследовании получены доказательства поражения почек: повышение цифр креатинина и мочевины в крови, признаки хронического поражения почек на УЗИ, в клинике имеется обострение мочекаменной болезни, проявляющееся болями в пояснице. Но анализы мочи (общий, по Нечипоренко) в момент обострения взяты не были. Нет также результатов внутривенной урографии.

Для окончательной дифференциальной диагностики этих состояний необходимо получение и оценка вышеперечисленных дополнительных методов исследования.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

1.Режим для данного больного рекомендован палатный.

2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.

3.Медикаментозная терапия.

При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема лечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.

Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.

В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор анаприлин. назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.

Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности (имеющейся у данного больного) его применение сопровождается заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные мех?/p>

  • Назад
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • Далее

Учебная история болезни (ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV)

Фрагмент текста работы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2

Время курации: 06.05.2011 – 13.05.2011.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV.

Сопутствующие заболевания и их осложнения: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический холецистит.

г. Гомель, 2011

I. ОПРОС БОЛЬНОГО

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

б) возраст: 71 год

в) пол: мужской

г) образование: высшее

д) место работы, должность: пенсионер

е) домашний адрес:

ж) дата поступления: 04.05.2011 в 15:55

з) кем направлен: городская поликлиника, участковый врач.

к) клинический диагноз: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV, Н-1.

л) заключительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV.

Осложнения основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность Н1.

Сопутствующие заболевания и их осложнения: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический холецистит.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявлял жалобы на давящие, сжимающие, интенсивные боли в левой части грудной клетки с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке (подъем пешком на 3 этаж) и эмоциональном напряжении. Боли купируются приёмом нитроглицерина. При приступах болей возникало чувство страха. Жалуется на резко выраженную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, равной подъёму на 3 этаж, проходящую в состоянии покоя через 10-15 минут; чувство нехватки воздуха. На перебои в работе сердца, сердцебиение.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным  с 2007 года, когда впервые появились боли в области сердца после физической нагрузки, а позже боли появлялись и в покое. Затем появились одышка, сердцебиение, перебои в сердце, шум в ушах, потемнение в глазах, ухудшение зрения. Больной находился на стационарном лечении в могилёвской городской больнице в период с 20.08.2007 по 09.09.2007 по поводу обострения заболевания. Дома самостоятельно принимал лекарственные препараты, такие как нитроглицерин, валидол капли, лизиноприл, нолипрел. 17.02.2010г больной отметил постепенное ухудшение состояния. 04.05.2011 он обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в РНПЦРМ и ЭЧ.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

1) Детские и юношеские годы: родился в городе Могилёве, в семье рабочих. Был 3м ребёнком из 4х детей в семье. Рос и развивался соответственно возрасту, не отставал от своих сверстников в физическом и  умственном развитии. В детстве перенес заболевания, характерные для детского возраста (ветрянка, корь). Болел ОРВИ, осложнений не наблюдалось. В 7 лет пошел в школу, закончила 11 классов и поступила в Университет Марксизма-Ленинизма. Об­щее состояние здоровья и физическое развитие в детстве было нормальное.

2) Трудовой и бытовой анамнез: После окончания института пошел работать главным инженером.  В настоящее время находится на пенсии по возрасту и выработанному трудовому стажу.Жилищные условия пациента соответствуют санитарно-гигиеническим нормативам. Питание рационально-сбалансированное, регулярное. Личная гигиена тела соблюдается.

3) Семейный и наследственный анамнез: Женат, трое детей. Состояние здоровья жены и детей удовлетворительное. Родители и ближайшие родствен­ники больного наследственными или подобными, как у него заболеваниями не болели.

4) Перенесенные заболевания: пациент перенёс операцию аппендэктомия в 1960 г; инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными, а также туберкулёз, болезнь Боткина и венерические заболевания отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы не выезжал.

5) Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет, наркотические и снотворные препараты не употребляет.

6) Аллергологический анамнез:  не отягощён. Отрицает наличие аллергических заболеваний у родственников.

7) Экспертно- трудовой анамнез: без особенностей.

II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: средней степени тяжести.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное, спокойное.

Телосложение: по нормостеническому конституционному типу

Analyzing Data from a Patient Satisfaction Survey | NVivo Brown Bag Webinar

Написать ответ