Блокада правой ножки пучка Гиса — Нарушения ритма и проводимости сердца
Страница 25 из 37
10.4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости
10.4.1. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) у молодых людей встречается в 0,1—0,2% случаев. С возрастом ее частота возрастает, достигая у людей старше 40 лет 0,3—0,24—4,5%. БПНПГ чаще возникает у мужчин.
При остром инфаркте миокарда БПНПГ появляется в 2—3,7% случаев и в основном при переднем инфаркте, чаще при трансмуральном. Частичная БПНПГ встречается и при заднем инфаркте миокарда.
Этиология. У молодых людей блокада правой ножки пучка Гиса часто (21— 50% случаев) доброкачественная, не связана с сердечной патологией. В остальных случаях, особенно у пожилых людей,
БПНПГ обусловлена гипертонической болезнью (60% случаев), ИБС (хотя она чаще вызывает блокаду левой ножки пучка Гиса). Реже причиной БПНПГ могут быть врожденная аномалия — недоразвитие начального сегмента правой ножки пучка Гиса; врожденные пороки сердца (дефект межпредсердной, реже межжелудочковой перегородки, стеноз устья легочной артерии); растяжение правого желудочка при тромбоэмболии легочной артерии или при обструктивных хронических заболеваниях легких (тогда чаще возникает частичная блокада правой ножки пучка Гиса); болезни Lev и Lenegre; острый инфаркт миокарда; кардиомиопатии; тупая травма грудной клетки; гиперкалиемия, прогрессирующая мышечная дистрофия; передозировка новокаинамида, хинидина, реже сердечных гликозидов; новообразования сердца; хирургические операции на сердце, например вертикальная вентрикулотомия; сифилитическая гумма.
Клиническая картина.
Могут выявляться клинические признаки органического заболевания, вызвавшего БПНПГ. Кроме того, у 1/з больных определяются некоторые изменения при аускультации: расщепление II тона, встречаемое чаще, и расщепление I тона, встречаемое реже (из-за асинхронного сокращения желудочков).
Диагностические ЭКГ-критерии. Полная БПНПГ: продолжительность комплекса #Я5>0,12 с; высокий зубец R или R’ в отведении Vi, иногда и в V2, з (перед зубцом R обычно регистрируется маленький п. В aVR отведении часто бывает глубокий зубец Q и широкий, зазубренный зубец R. В I и левых грудных отведениях обычно выявляется различной величины зубец R и широкий, зазубренный зубец S); ST и Т отклонены дискордантно от основного направления комплекса QRS. При отклонении электрической оси влево в отведении Vj регистрируются формы rR зазубренный R или qR. При отклонении электрической оси вправо в отведении V1 наблюдается форма qR.
Частичная БПНПГ: морфология комплекса QRS идентична полной БПНПГ, однако продолжительность его 0,11 с. При увеличении степени блокады продолжительность комплекса QRS увеличивается и R’ дефлексия в отведении Vi становится более высокой. Чаще (в 87% случаев) БПНПГ бывает постоянной, реже— интермиттирующей.
Лечение.
блокада правой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Появление БПНПГ в остром периоде инфаркта миокарда профилактической эпдокардиальной стимуляции не
требует. Если необходимо, проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БПНПГ.
Прогноз: у молодых людей без органического заболевания сердца относительно благоприятный. Большинство авторов считают, что изолированная БПНПГ никогда не переходит в полную АВ блокаду и даже совместная находка атриовентрикулярной блокады I степени не имеет прогностического значения, так как при ЭФИ в таких случаях, как правило, находят лишь удлинение интервала А—Н, указывающее на ухудшение АВ проводимости в АВ соединении. Однако некоторые авторы указывают на редкое (1,8—6%) прогрессирование БПНПГ в АВ блокаду II или III степени.
Присоединившаяся БПНПГ на фоне гипертопической болезни или ИБС ухудшает прогноз, увеличивая летальность почти в 3 раза. Прогноз ухудшают кардиомегалия, сердечная недостаточность, удлинение интервала Н—V. Прогноз при БПНПГ всегда лучше, чем при блокаде левой ножки пучка Гиса.
На фоне острого инфаркта миокарда появившаяся полная или частичная БПИПГ не переходит, по нашим данным [Рейнгардене Д. 1975], в полную АВ блокаду и не ухудшает исход заболевания. Некоторые авторы [Дощицин B. Л. 1979, и др.] при БПНПГ отмечают увеличение летальности, но только при обширном трансмуральном инфаркте миокарда с сердечной недостаточностью. На отдаленный прогноз инфаркта БПНПГ не влияет, хотя есть и противоположное мнение.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
Блокада данного уровня относится к нарушениям на уровне проводимости внутри желудочка сердца, то есть является блокадой внутрижелудочковой. Иногда это можно обнаружить у практически здоровых молодых людей, что должно расцениваться, как вариант физиологической нормы. Учитывая, что блокада одной их ножек отражает нарушение проводимости, необходимо обследовать пациента с целью выявления заболевания, которое привело к развитию нарушений.
Причины блокады правой ножки пучка Гиса
Как правило, блокада развивается на фоне заболеваний сердца. Нарушения проводимости внутри желудочка сердца чаще обусловлены некротическими, склеротическими, воспалительными процессами. Кроме этого, причиной могут стать те патологические процессы, которые приводят к состоянию перегрузки некоторых отделов, в частности желудочка. К таким заболеваниям относятся пороки сердечные (врожденные, при которых наблюдается избыточная нагрузка на правый желудочек, дефекты перегородок между предсердиями, желудочками), стеноз митральный, болезнь сердца ИБС, острые состояния (инфаркт), гипертензия артериальная и кардиосклероз.
Причинными факторами развития неполного вида блокады являются интоксикации или передозировка медицинскими препаратами (из группы дигиталиса, адреноблокаторов), нарушения обмена электролитов. Вследствие развития блокады замедляется проведение импульсов по системе сердца, что приводит к тому, что не происходит физиологического, полноценного возбуждения правых отделов. Диагноз блокады отдельно на уровне правой ножки возможно установить только на основании электрокардиографического исследования. При расшифровке ЭКГ обнаруживаются изменения QRS комплекса (расширение и зазубренность его конечной части), при этом продолжительность самого комплекса обычно увеличена. В грудных отведениях будет увеличен и зазубрен R зубец, ST сегмент опущен.
Лечение блокады правой ножки пучка Гиса
Лечебные мероприятия при неполном варианте блокады заключаются в лечении того заболевания, которое является причиной развития блокады. То есть, нет специфической терапии именно самой блокады, необходимо лечить основное заболевание. Например, врожденные пороки в современных условиях можно прооперировать в кардиохирургической клинике (при наличии соответствующих показаний для этого). Если пациент страдает сердечной недостаточностью, стенокардией, гипертензией, проводится терапия с помощью препаратов сердечных гликозидов, антиаритмических, гипотензивных средств.
У некоторых молодых людей такой вариант блокады является нормой, поэтому терапия не назначается. Можно рекомендовать только динамическое наблюдение и обследование у кардиолога.
В зависимости от выявленного основного заболевания пациент нуждается в наблюдении и лечении у врача кардиолога или терапевта. Наблюдение предусматривает оценку динамики изменений на ЭКГ и коррекцию назначенной терапии на основании клинико-лабораторного обследования.
Блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ
Нередко в электрокардиографическом заключении можно встретить термин «блокада ножки пучка Гиса». Блокада может быть полной и неполной, захватывать правую или левую ножки, или ветви левой ножки. Давайте разберемся, что же это такое.
Содержание
Что это такое?
Электрический импульс, возбуждающий сердце, идет из синусового узла по предсердиям в атриовентрикулярный узел, лежащий между предсердиями и желудочками. От атриовентрикулярного узла начинается проводящий путь, называемый «пучок Гиса». Этот пучок распадается на два более мелких ствола – правую и левую ножки, проводящие возбуждение в правый и левый желудочек. Левая ножка затем делится на переднюю и заднюю ветви. Эти ветви в дальнейшем распадаются на множество мелких веточек, проводящих электрические импульсы к мышечным волокнам сердца.
При различных физиологических и патологических состояниях проводимость по указанным путям нарушается. Возникают блокады ножек пучка Гиса и их ветвей.
Блокада может быть полной и неполной. При неполной блокаде проводимость по ножке замедляется. При полной блокаде возбуждение идет необычным путем «в обход» места блокады.
Иногда появляются блокады сразу двух или трех из перечисленных ветвей. Они называются соответственно «двухпучковые» и «трехпучковые» и возникают при серьезных болезнях сердца.
Причины возникновения
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса может регистрироваться у здоровых молодых людей и не является отклонением от нормы. 
Неполные блокады ножек могут появляться при увеличении частоты сердечных сокращений, что в некоторых случаях может быть расценено врачом как патологический признак.
Блокады ножек пучка Гиса, как полные, так и неполные, могут быть признаком болезней сердца, в частности, миокардиодистрофии, стенокардии напряжения. инфаркта миокарда и рубцовых изменений после него, диффузного кардиосклероза. гипертонической болезни, пороков сердца и других. Любой патологический процесс сердечной мышцы может затронуть и проводящую систему, в результате происходит развитие этого электрокардиографического признака.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса чаще всего является признаком увеличения правого желудочка при некоторых пороках сердца, а также при формировании хронического легочного сердца, поэтому она часто встречается при хронической обструктивной болезни легких, эмфиземе, тяжелой бронхиальной астме.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего появляется на фоне ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения, рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда ). В этом случае она связана с более плохим прогнозом для таких пациентов, так как отражает выраженное поражение сердечной мышцы.
Симптомы
Эти электрокардиографические признаки клинически не проявляются.
Диагностика
Главный метод диагностики – электрокардиография. Признаки преходящей блокады можно увидеть при проведении суточного (холтеровского) мониторирования электрокардиограммы .
Лечение
Прогноз, трудоспособность, возможность выполнения физических нагрузок определяется тяжестью основного заболевания.
