Тема данной работы - атеросклероз - обусловлена необычайно высокой актуальностью этого заболевания и многочисленностью обращений ко мне за консультациями. В статье вкратце рассмотрены вопросы актуальности атеросклероза, его патогенеза и клинической картины, факторы развития атеросклероза и факторы противодействия ему, проблема контроля крови, роль здорового образа жизни и, наконец, самое нужное для читателей - комплекс биологически активных добавок для профилактики и лечения этого грозного заболевания.
Атеросклероз — хроническое заболевание артерий, постепенно приводящее к уменьшению их просвета и нарушению их функций. Болеют почти все (и у детей выявляются начальные стадии поражения артерий), кроме алкоголиков и единичных приверженцев здорового образа жизни (которые, правда, не все свободны от атеросклероза). Смертность от этого заболевания (в частности, в виде инфаркта, инсульта) составляет, по разным данным, от 50 до 70%, то есть больше, чем от всех остальных причин, вместе взятых! Те, кто не умирают от атеросклероза, становятся инвалидами по различным заболеваниям.
Задумайтесь! Члены «Большой тройки» — Рузвельт, Черчилль и Сталин — победили главного врага человечества (фашизм) и правили всем миром. Но они не смогли справиться со своим собственным врагом — атеросклерозом. Потому что не знали.
А мы теперь — знаем, как победить атеросклероз! Но сначала — немного о самом заболевании.
Выражается атеросклероз в отложении жировых веществ, преимущественно холестерина, на внутренней стенке артерии, что приводит к сужению просвета сосуда и ухудшению кровообращения. Начинается атеросклероз нередко ещё до рождения, но поскольку наложения внутри артерий формируются очень медленно, то серьёзные проблемы появляются обычно после 50 лет. Поэтому ошибочно полагают, что атеросклероз — это болезнь пожилых. Между тем молодые живут и не подозревают, что у них атеросклероз уже развивается полным ходом.
Клиническая картина атеросклероза зависит от того, какие из артерий поражены сильнее других. Атеросклероз коронарных артерий вызывает различные заболевания сердца — стенокардию, инфаркт миокарда. При атеросклерозе артерий головного мозга симптоматика может быть разнообразной: шум в голове, ухудшение зрения, слабоумие, ухудшение памяти, инсульт… Атеросклероз почечных артерий приводит к гипертонической болезни. Атеросклероз артерий кишечника может привести к гангрене кишки. Атеросклероз сосудов нижних конечностей вызывает перемежающуюся хромоту.
Накопление холестерина в зонах атеросклеротического поражения стенки сосуда было обнаружено достаточно давно — в конце девятнадцатого столетия. Сам термин был введён в 1904 г. Маршаном. Патогенез атеросклероза чрезвычайно сложен и до конца не выяснен. Особое значение в развитии болезни имеет холестерин, который следует вкратце рассмотреть.
Холестерин — важнейший в биологическом отношении липид. Всего в организме человека содержится около 140 г этого вещества. Он выполняет разнообразные физиологические функции; прежде всего, из холестерина образуются желчные кислоты, витамин D3, половые гормоны и кортикостероиды.
Каждая клетка в организме всех млекопитающих содержит холестерин и нуждается в нём для поддержания пространственной конфигурации (так называемая холестериновая функция клеточного «скелета»). Очень важную роль он играет как компонент в составе клеточных мембран, где вместе с фосфолипидами обеспечивает избирательную проницаемость клеточной мембраны для веществ, поступающих в клетку и выходящих из неё. (По последним данным, холестерин в мембранах клетки имеет также отношение к её температурной стабильности). Больше всего холестерина содержится в корковом веществе надпочечников; затем — в головном мозге и нервной ткани; значительно ниже — в сосудах, печени, почках, селезенке, костном мозге; меньше всего — в скелетных мышцах и соединительной ткани.
В зависимости от питания в организм человека ежедневно поступает примерно от 300 до 500 мг холестерина, который всасывается для нужд организма. Суточная потребность — примерно 1,4 г, и если его поступает меньше, то организм сам синтезирует (преимущественно в печени), сколько требуется. То есть тот пищевой холестерин, которым нас так сильно пугали диетологи в ХХ веке, вовсе не является фактором развития атеросклероза. Мясная пища действительно вредна для артерий, но совсем по другой причине (об этом — ниже).
В плазме крови человека и животных весь холестерин находится не в свободном виде, а в виде комплексов с белками и липидами — в так называемых липопротеидах, с помощью которых и осуществляется его транспорт. Липопротеиды бывают атерогенными (липопротеиды низкой плотности — ЛПНП и липопротеиды очень низкой плотности — ЛПОНП) и антиатерогенными (липопротеиды высокой плотности — ЛПВП). Задача атерогенных липопротеидов — доставлять холестерин в те клетки и ткани, где он требуется; задача антиатерогенных — собирать лишний холестерин с целью его удаления. Причём сбор идёт и со стенок артерий, то есть при атеросклерозе ЛПВП оказывают явно лечебное действие! Повышение доли этой фракции — фактор, способствующий здоровью и долголетию. Поэтому в просторечии ЛПНП и ЛПОНП называют «плохим холестерином», а ЛПВП — «хорошим холестерином».
В клиническую практику введено правило расчёта отношения всех липопротеидов к антиатерогенным. Отражением этого является коэффициент атерогенности (соотношение между общим холестерином и фракцией ЛПВП). Этот показатель должен быть в пределах от 2 до 2,5. При коэффициенте атерогенности 3-4 имеется умеренная вероятность развития атеросклероза, при величине более 4-х — высокая вероятность. У лиц с сильно выраженным атеросклерозом этот коэффициент может достигать 7 единиц и более!
Кроме того, огромное значение в механизме атерогенеза играет сама сосудистая стенка. Инфильтрация холестерином и липидами происходит только в местах повреждений артерий — гидродинамическим фактором, болезнетворными микробами и свободными радикалами. Большое значение имеет картина крови — нарушение гормонального и минерального состава.
Следует особо остановиться на роли хлорида натрия в формировании атеросклероза. Мы так любим подсаливать пищу, считая, что без соли невкусно, не задумываясь при этом, к чему это приводит.
Хлорид натрия отлично всасывается из желудочно-кишечного тракта и при этом тянет за собой в кровь определённое количество воды. Следовательно, объём циркулирующей крови увеличивается и от этого возрастает давление (а повышенное давление — это гидродинамическое повреждение сосудистой стенки, приводящее к атеросклерозу).
У молодых эту проблему решают почки — выводят прочь лишнюю соль и воду. Но с возрастом почки становятся менее здоровыми и не справляются с этой работой. Куда уходят вода и соль? В ткани, то есть формируются отёки. В свою очередь отёк сдавливает сосуды, кровоток ухудшается, организм вынужден повышать давление.
А что делает врач, если больной обращается с жалобами на отёки и повышенным давлением? Назначает диуретики (мочегонные). Вода выводится, отёки и давление уменьшаются, но при этом теряются многие нужные элементы, например, калий. Поэтому для здоровья лучше бессолевая диета.
Но самый значительный фактор, влияющий на развитие атеросклероза — это пищевые жиры. Поэтому следует рассказать немного о жирах вообще. Все организмы стараются как-то запасать энергию, и лучше это делать в триглицеридах (сложных эфирах глицерина и трёх жирных кислот), калорийность которых более чем вдвое выше калорийности белков и углеводов. А какие жиры выгоднее? Естественно, насыщенные, так как в них больше водорода. Но чем более насыщенны жиры, тем более они тугоплавки, а в живой клетке они должны быть строго в жидком виде.
Теплокровные организмы могут запасать в себе насыщенные жиры, так как их температура тела достаточно высокая. Вспомните: бараний, говяжий, свиной жир, сливочное масло при комнатной температуре — твёрдые. Подобные жиры могут синтезировать и тропические растения — вспомните кокосовое масло или масло какао. Но холоднокровные организмы и растения умеренного пояса не могут жить с такими жирами. Их жиры — ненасыщенные, причем, чем холоднее температура тканей, чем более ненасыщенными должны быть жиры.
Ненасыщенные жирные кислоты классифицируются по степени ненасыщенности на классы омега-9, омега-6 и омега-3; чем меньше цифра, тем более ненасыщенны жиры.
Насыщенные жирные кислоты — это главный фактор повышения доли ЛПНП. Они содержатся в твёрдых жирах (бараний, говяжий, свиной жир, сливочное масло, кокосовое и какао-масло). Многие продукты содержат скрытый жир (например, колбаса, кондитерские изделия).
И напротив, ненасыщенные жирные кислоты способствуют повышению концентрации ЛПВП и поэтому являются главным антиатеросклеротическим фактором! Причём наиболее ценными для человека являются омега-3. Больше всего их содержится в льняном масле (до 60%) и рыбьем жире (до 30%), меньше — в тыквенном, кедровом и соевом маслах (10-12%). В традиционных пищевых маслах — подсолнечном, ореховом, кукурузном, оливковом — жирных кислот класса омега-3 нет вообще!
Подытожим факторы, способствующие развитию атеросклероза:
— гормональный дисбаланс (сахарный диабет, гипотиреоз способствуют, а гипертиреоз и эстрогены — препятствуют). При подозрении на эндокринологические заболевания следует обследоваться у врача;
— гипертензия (за счёт гидродинамического повреждения стенки артерии; чаще поражаются участки артерий возле ответвлений);
— ожирение (практически всегда сочетаются с гипертонической болезнью и атеросклерозом);
— малоподвижность (способствует ожирению, застоям крови, повышению давления);
— свободные радикалы (повреждают стенку артерии, и на повреждения накладывается холестерин);
— инфекции (за счёт повреждений артериальной стенки микробами и их токсинами);
— курение (за счёт токсического повреждения сосудов);
— стресс острый (за счёт повышения артериального давления);
— стресс хронический (за счёт снижения иммунитета);
— повышение содержания в крови ионов Na, снижение ионов K, Mg, Cu, Si;
— особенности питания. Рацион среднестатистического человека содержит много насыщенных жиров и мало полиненасыщенных, что приводит к закономерному развитию атеросклероза. Но у жителей Крайнего Севера не бывает атеросклероза, несмотря на большое потребление насыщенных жиров (предметом их охоты являются белые медведи, тюлени, моржи, олени — теплокровные животные). Оказывается, причина — в потреблении большого количества холодноводной рыбы, богатой жирными кислотами класса омега-3. Средиземноморская диета так же отлично противостоит атеросклерозу (рыба, вегетарианская кухня, продукты виноградарства).
А теперь рассмотрим меры противодействия атеросклерозу.
Важнейшей мерой профилактики прогрессирования атеросклероза, выявления нарушений липидного обмена, разработки способов борьбы с этими патологическими факторами является контроль — определение холестерина в плазме крови. Причём в биохимическом анализе крови нужно заказывать общий холестерин (ОХС) и ЛПВП. Как показывает практика, врачи обычно помечают ОХС, но забывают ЛПВП. А ведь наиболее информативная величина — коэффициент атерогенности, равный отношению ОХС к ЛПВП.
Какие факторы способны противодействовать атеросклерозу? Перечислим их:
— здоровое питание. Вегетарианская диета помогает не за счёт отсутствия пищевого холестерина, а по причине непоступления твёрдых жиров. Вместо мяса можно и нужно есть рыбу, в том числе жирную. И по возможности полный отказ от соли;
— своевременные профилактика и лечение заболеваний, способствующих атеросклерозу (эндокринологические болезни, ожирение, гипертоническая болезнь, инфекционные заболевания, курение);
— работа над собой: регулярная физическая тренировка, борьба со стрессами;
— препараты антиоксидантов, которые следует принимать против повреждения сосудистой стенки свободными радикалами: капилар, селен-актив, виардо. Капилар улучшает питание стенки артерии, что само по себе способствует оздоровлению;
— йод-актив нужен для профилактики йоддефицита, поскольку при гипотиреозных состояниях процесс развития атеросклероза ускоряется;
— долголет ценен как источник кремния — микроэлемента, необходимого для здоровья сосудистой стенки. А магний противостоит кальцинозу артерий.
Есть ещё один антиатеросклеротический фактор — это алкоголь, так как он повышает уровень ЛПВП и поэтому очищает артерии. То, что алкоголь очищает артерии, достоверно подтверждено на многочисленных вскрытиях. Кстати, средиземноморская диета включает в себя вино. Но реально лечить атеросклероз пьянством недопустимо! Впрочем, хорошие результаты дают безалкогольные продукты виноградарства (иммортель).
Одним словом, чтобы быть здоровым от атеросклероза, нужно вести здоровый образ жизни. П.Брэгг это доказал на себе. Он прожил 95 лет, но умер не от старости, а от несчастного случая. На вскрытии его тело было абсолютно здоровым, а артерии — идеально чистыми! Но вести такой образ жизни, как Брэгг, очень трудно, практически невозможно! Сможете ли вы, подобно ему, тренироваться часами, плавать в проруби, питаться одними овощами и фруктами, проводить четыре длительных голодания в год — по 7-10 дней? Вряд ли. Если бы был чемпионат по строгости ведения здорового образа жизни, но Брэгг стал бы «чемпионом мира», но мы — простые люди.
Что же получается? Для спасения от атеросклероза необходим тот сверхстрогий здоровый образ жизни, какой вёл Брэгг? Но это же невыполнимо для подавляющего большинства. Можно ли обойтись более лёгким путём?
Неужели от атеросклероза нет спасения? Выход есть!
Достоверно доказано, что если принимать достаточно большую дозу полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3, то они могут компенсировать вред от почти всех атерогенных факторов. Пример — жители крайнего Севера, у которых практически никогда не бывает атеросклероза. Хорошие результаты дали и клинические испытания препаратов, содержащих омега-3.
Таким образом, главный пищевой фактор, способствующий увеличению доли ЛПВП — это полиненасыщенные жирные кислоты, особенно класса омега-3. Чемпионом по содержанию таких жирных кислот является льняное масло — до 60%! Много омега-3 содержится в рыбьем жире и его производных (эйконол, эйфитол, полиен, омеганол и др.) — до 30%. Против атеросклероза так же эффективны следующие биодобавки: лецитин, чесночные таблетки, атероклефит, антисклерин и др.
Автор провёл эксперимент на себе. При обычном питании, без применения препаратов полиненасыщенных жирных кислот, биохимический анализ крови дал такие результаты: ОХС=5,4 (ммоль/л), ЛПВП=1,55, и соответственно коэффициент атерогенности Кат=3,6. При применении льняного масла в количестве 30 мл/сутки (две столовых ложки) данные биохимического анализа крови значительно улучшились: ОХС=5,4, ЛПВП=2,2, Кат=2,4.
Обратите внимание: коэффициент атерогенности заметно улучшился — в полтора раза, но при этом общий холестерин остался прежним. Вот почему один показатель ОХС является недостаточно информативным.
Примерная базовая схема постоянного приёма биодобавок:
Льняное масло — по 1 столовой ложке 2-3 раза в день, с едой.
Долголет — по 2 табл. 2 раза в сутки, перед едой.
Йод-актив-100 — по 1 табл. 1 раз в день, сразу после еды.
Селен-актив — по 1 табл. 1 раз в день, во время еды.
Виардо — по 2 капсулы в сутки, во время еды.
Лицам старше 40 лет следует применять капилар. Для профилактики — по 1 табл. 3 раза в день, при сосудистых заболеваниях — по 2 табл. 3-4 раза в день.
Льняное масло вы можете по своему желанию заменить на другую биодобавку, эффективную в борьбе с атеросклерозом: омеганол, эйфитол, эйконол, сквален, рыбий жир, лецитин, антисклерин, атероклефит, чесночные препараты и др. Вы можете в любом порядке их чередовать, но что-нибудь одно из этого списка вы должны принимать. И так — постоянно.
Итак, победить атеросклероз можно. И для этого не требуется вести героический образ жизни, как П.Брэгг. Достаточно принимать биодобавки примерно так, как расписано выше (согласитесь, это совсем нетрудно!) — и вы добавите себе 20 лет здоровой жизни! Без атеросклероза!
Гарин Юрий Георгиевич, личный сайт — http://humaniter.narod.ru
Антагонисты кальция и атеросклероз: фокус на амлодипин
М.В. Леонова
Экспериментально наличие у антагонистов кальция антиатеросклеротического действия продемонстрировано уже достаточно давно. Однако клинические доказательства этого, прежде всего в отношении амлодипина, появились лишь в последние годы. Рассматриваются результаты клинических исследований, подтверждающих способность амлодипина тормозить прогрессирование атеросклероза. В исследованиях PREVENT и CAPARES лечение амлодипином (Норваском) снижало риск неблагоприятных кардиоваскулярных исходов у больных ИБС и замедляло прогрессирование атеросклероза в сонных артериях. В исследовании CAMELOT было впервые показано, что амлодипин (Норваск) может замедлять прогрессирование атеросклеротических изменений в коронарных артериях, превосходя в этом отношении эналаприл и плацебо. Клинически антиатерогенное действие Норваска подтверждалось существенным снижением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов при его применении. Новая стратегия лечения (АК амлодипин (Норваск) и ингибитор АПФ периндоприл) в сочетании со статином (аторвастатином) обеспечивает существенные преимущества по сравнению с традиционной стратегий (бета-адреноблокатор атенолол и тиазидный диуретик бендрофлуметиазид) у больных артериальной гипертензией с различными факторами риска, что было подтверждено результатами исследования ASCOT.
Уже более 25 лет антагонисты кальция (АК) используются в лечении сердечно–сосудистых заболеваний. Наиболее широкое применение АК находят в лечении артериальной гипертензии (АГ), при которой их эффективность доказана для всех категорий больных, независимо от возраста, расовой принадлежности, чувствительности к хлористому натрию и активности ренина плазмы. Проспективные клинические исследования последних лет продемонстрировали большую отдаленную эффективность (снижение сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности) антагонистов кальция в сравнении со “старыми” антигипертензивными препаратами.
Важное место среди АК занимает амлодипин. За период с 1980 по 2001 г. проведено 85 клинических исследований (13 293 пациентов) с применением амлодипина при АГ, результаты которых свидетельствуют о высокой гипотензивной эффективности этого препарата: у пожилых пациентов среднее снижение систолического артериального давления (АД) при его применении составило 24,1 мм рт. ст. у больных изолированной систолической АГ – 25,9 мм рт. ст. у пациентов негроидной расы – 23,9 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом – 19,8 мм рт. ст. у пациентов с хронической почечной недостаточностью – 19,1 мм рт. ст. [1]. В крупных проспективных клинических исследованиях ALLHAT и
VALUE удалось доказать не только высокую гипотензивную эффективность амлодипина, но и его благоприятное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с АГ.
Кроме того, в нескольких клинических исследованиях отмечено позитивное влияние АК на атеросклеротический процесс. В первую очередь это относится к высоколипофильным препаратам, таким как амлодипин. Nayler W.G. в экспериментальных исследованиях у животных показал дозозависимое антиатерогенное действие амлодипина, в основе которого лежат выраженные антиоксидантные свойства препарата [2]. Амлодипин ослабляет окисление липопротеидов низкой плотности и образование свободных радикалов, необходимых для проникновения атерогенных липидов в сосудистую стенку, что замедляет формирование атеросклеротических поражений. Еще один механизм антиатерогенного действия АК, возможно, обусловлен тем, что, уменьшая перегрузку клеток ионами кальция, эти препараты препятствуют структурной перестройке сосудистой стенки [3].
Несмотря на доказанные антиатерогенные свойства АК в эксперименте, их клиническое изучение в этом направлении долгое время было крайне ограничено. Это продолжалось до тех пор, пока не была разработана методология оценки атеросклероза, приемлемая для клинических исследований. Концепция “конечных точек” в клинических исследованиях, сформированная при изучении проблемы АГ, появилась в конце ХХ века [4]. Она оказалась приемлемой и для оценки выраженности атеросклероза [5], что сделало возможным определение антиатеросклеротического эффекта лекарственной терапии, имеющее большое значение для интерпретации отдаленных результатов лечения на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность в клинических исследованиях.
В настоящее время доказана взаимосвязь между АГ и атеросклерозом, реализуемая через активацию перекисного окисления липидов и миграции макрофагов, наблюдаемую у пациентов с гипертензией. Преимущественной локализацией атеросклеротического процесса у больных АГ, как было показано в крупном проспективном клиническом исследовании ELSA, является каротидная зона: у 82 % гипертоников здесь имеются атеросклеротические бляшки, еще у 17 % – увеличение толщины комлекса интима–медиа (ТИМ) каротидных артерий [6]. Кроме того, в ряде проспективных исследований было показано, что увеличение ТИМ каротидных артерий ассоциируется с признаками поражения коронарных и церебральных сосудов, а также с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений.
Определение ТИМ каротидных артерий с помощью ультрасонографии стало главным неинвазивным критерием при оценке антиатеросклеротического эффекта терапии, используемым в крупных клинических исследованиях. В исследовании ARIC при увеличении ТИМ общей сонной артерии более на 1 мм риск развития инфаркта миокарда или инсульта возрастал в 2–5 раз. В Роттердамском исследовании увеличение ТИМ на 0,16 мм сопровождалось ростом риска кардиальных и церебральных осложнений в 1,4 раза, а в исследовании CLAS увеличение ТИМ у больных ИБС на 0,03 мм/год соответствовало 3–кратному повышению риска кардиальных осложнений [7].
Активное изучение атеросклеротического процесса в коронарных сосудах больных ИБС стало возможным в результате широкого внедрения коронароангиографии в клиническую практику, а также совершенствования методов ангиографического и внутрисосудистого ультразвукового исследований.
Наиболее ранние, хотя и косвенные данные, свидетельствующие об антиатерогенных свойствах АК, были получены в клиническом исследовании REGRESS (Regression Growth Evaluation Statin Study) [8]. У 885 больных ИБС, 536 из которых получали АК (амлодипин или нифедипин), оценивалось влияние терапии правастатином на прогрессирование коронарного атеросклероза. Несмотря на то что на фоне монотерапии АК не наблюдалось динамики коронарного атеросклероза, в группе пациентов, получавших комбинацию статина и АК, был отмечен наиболее выраженный эффект в виде 50 %–ного снижения частоты появления новых участков атерогенеза в сравнении с монотерапией статином.
Первым крупным проспективным клиническим исследованием антиатеросклеротического действия амлодипина (Норваска) стало исследование PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial) [9]. В течение 36 месяцев у 825 больных ИБС и ангиографически подтвержденным атеросклеротическим стенозом коронарных артерий (диаметр стеноза ≥ 30 %) оценивалась динамика коронарного и каротидного атеросклероза и мониторировались все случаи смертности и сердечно–сосудистой заболеваемости. У пациентов, получавших Норваск, достоверно замедлялось прогрессирование атеросклеротического процесса в каротидных артериях. ТИМ сонных артерий, по данным ультрасонографии, уменьшилась в среднем на 0,033 мм, тогда как в группе плацебо наблюдалось увеличение ее толщины на 0,0126 мм (р = 0,007; рис. 1 ). Антиатерогенный эффект Норваска сопровождался достоверным снижением частоты всех кардиоваскулярных осложнений, включая фатальные и нефатальные случаи острого инфаркта миокарда и инсульта (1,0 % против 2,3 % в группе плацебо, р = 0,01).
Кроме того, лечение Норваском способствовало снижению частоты госпитализаций в связи с развитием нестабильной стенокардии и застойной сердечной недостаточности: общее число таких госпитализаций составило 4,9 % в группе Норваска против 7,2 % в группе плацебо (р = 0,01). В основном это различие было связано со значимым снижением частоты случаев нестабильной стенокардии при приеме Норваска (4,8 против 6,9 %).
Терапия Норваском приводила и к уменьшению потребности в реваскуляризации (4,5 против 7,0 % в группе плацебо). Различий в динамике стенозирования коронарных артерий в обеих группах больных через 3 года наблюдения не было: сохранялась тенденция дальнейшего уменьшения просвета сосудов на 0,095 и 0,084 мм при применении Норваска и плацебо соответственно [9]. Анализ клинических данных на протяжении всего исследования показал, что частота всех клинических осложнений в группе Норваска в целом была на 31 % ниже, чем в контрольной группе (все различия достоверны; рис. 2 ).
Сходные результаты получены и в исследовании CAPARES (Coronary AngioPlasty Amlodipine REStenosis Study), где изучали влияние амлодипина (Норваска) на частоту рестенозов у 635 пациентов с ИБС, которым осуществлялась коронароангиопластика [10]. В исследовании использовались ангиографические – уменьшение диаметра просвета сосуда и частота рестеноза, и клинические – общая смертность, частота острого инфаркта миокарда и повторных реваскуляризаций – конечные точки. По данным повторных ангиографий после 4 месяцев лечения, различий в диаметре сосудов и частоте рестенозов (28,1 % в группе амлодипина и 28,4 % в группе плацебо) между группами не наблюдалось.
Несмотря на отсутствие различий в динамике коронарного атеросклероза между группами, у пациентов, получавших Норваск, наблюдались достоверные положительные клинические эффекты: снижение частоты повторных реваскуляризаций на 4,2 % (р = 0,02) и неблагоприятных сердечно–сосудистых исходов на 5,1 % (р < 0,05). Пациенты, принимавшие Норваск, нуждались в повторной ангиопластике на 59 % реже (p = 0,011), чем в группе плацебо [10].
При анализе комбинированной конечной точки, включавшей основные сердечно–сосудистые события (повторную транскоронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование, инфаркт миокарда, смерть) отмечалось выраженное преимущество Норваска перед плацебо: неблагоприятные исходы были у 20 (6,9 %) больных, получавших Норваск, и у 40 (13,6 %) больных в группе плацебо (рис. 3 ).
Таким образом, у пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом Норваск обеспечивал хорошие клинические результаты даже при небольшой продолжительности лечения (4 месяца), что не исключает значимость не только антиангинальных и антиишемических, но также и антиремоделирующих и антиатерогенных эффектов препарата.
Наиболее ценные клинические данные, доказывающие наличие у амлодипина антиатерогенного эффекта, были получены совсем недавно в многоцентровом исследовании CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) [11]. В него был включен 1991 больной в возрасте от 32 до 82 лет с доказанной ИБС (по данным ангиографии или перенесенной коронарной ангиопластики), имевший уровень диастолического АД < 100 мм рт. ст. (средний уровень — 129/78 мм рт. ст.), получавший базисную терапию бета–адреноблокаторами (более 70 %), ацетилсалициловой кислотой (около 95 %), статинами (более 80 %), а также гипотензивную терапию в связи с наличием АГ почти в 60 % случаев (предшествующая терапия АК и ингибиторами АПФ отменялась за 2–6 недель). Ангиографическим критерием включения в исследование было наличие одного и более участков коронарного стеноза > 20 % менее 30 мм длиной (но не более 50 %, что является показанием к операции); в данном исследовании применялся метод внутрисосудистого ультразвукового исследования. Пациенты с наличием тяжелой сердечной недостаточности (фракция выброса < 40 %) в исследование не включались.
Больные были рандомизированы в 3 группы для лечения амлодипином (Норваском) 5–10 мг/сут, эналаприлом 10–20 мг/сут или плацебо; длительность наблюдения составила 2 года. Первичная конечная точка исследования включала все неблагоприятные кардиоваскулярные исходы (сердечно–сосудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда, обострение стенокардии, реваскуляризация, госпитализация в связи со стенокардией или хронической сердечной недостаточностью, инсульт или транзиторная ишемическая атака, возникновение заболевания периферических сосудов), вторичной конечной точкой была общая смертность.
В рамках исследования CAMELOT было проведено подисседование NORMALISE (Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation), включавшее ангиографическое обследование больных с применением методики IVUS (внутрисосудистое ультразвуковое сканирование). По его результатам оценивалась динамика размера атеромы в коронарных артериях.
При анализе динамики атеросклеротического процесса в коронарных сосудах было отмечено прогрессирование стеноза у всех пациентов, но в группе Норваска оно было наименьшим – на 0,5 % против 0,8 и 1,3 % в группах эналаприла и плацебо.
Кроме того, корреляционный анализ показал наличие достоверной связи между степенью снижения АД Норваском и прогрессированием стеноза (r = 0,19, р = 0,07; рис. 4 ). Наиболее значимое замедление прогрессирования атеросклероза в группе амлодипина (Норваска) наблюдалось у пациентов с АГ: прирост на 0,2 % против 0,8 и 2,3 % в группах эналаприла и плацебо.
Полученные в исследовании CAMELOT/NORMALISE данные стали первым доказательством возможности торможения атеросклеротического процесса в коронарных сосудах на фоне длительного лечения амлодипином (Норваском).
В группе Норваска отмечалось снижение АД (на 5/3 мм рт. ст.) и относительного риска неблагоприятных кардиоваскулярных исходов на 31 % в сравнении с плацебо (рис. 5. 6). Несмотря на сопоставимый гипотензивный эффект в группе эналаприла (снижение АД на 5/2 мм рт. ст.), риск достижения первичной конечной точки при применении этого препарата уменьшился лишь на 15,3 % и не отличался достоверно от риска в группе плацебо.
Сравнение частоты достижения первичной конечной точки в группах амлодипина (Норваска) и эналаприла показало дополнительное снижение на 19 % относительного риска неблагоприятных сердечно–сосудистых исходов при применении амлодипина. При анализе составляющих первичной конечной точки наиболее частыми исходами были реваскуляризация и госпитализация в связи со стенокардией, относительный риск которых в группе амлодипина уменьшился на 27,4 и 42,2 % соответственно. В группе эналаприла частота развития отдельных исходов, составлявших первичную конечную точку, была ниже, чем в группе плацебо, однако степень снижения не достигала статистической значимости.
Результаты исследования CAMELOT демонстрируют преимущества АК амлодипина (Норваска) перед ингибитором АПФ эналаприлом при лечении пациентов с АГ и ИБС, что обусловлено, вероятно, наличием у амлодипина комплексного антиангинального, антиишемического и антиатеросклеротического эффекта.
Таким образом, амлодипин (Норваск) – первый АК, антиатеросклеротический эффект которого доказан в рандомизированных плацебо–контролируемых клинических исследованиях. Норваск способен вызывать регресс каротидного атеросклероза у больных АГ и замедлять прогрессирование коронарного атеросклероза у больных ИБС, что ассоциируется с уменьшением частоты неблагоприятных сердечно–сосудистых осложнений и смертности.
В исследование ASCOT (Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) включали больных АГ в возрасте 40–79 лет, у которых имелись, по крайней мере, еще 3 из сердечно–сосудистых факторов риска – гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет типа 2, перенесенный инсульт, мужской пол, возраст > 55 лет, микроальбуминурия или протеинурия, отягощенный семейный анамнез. Всего в исследование были отобраны 19 342 больных. В его “гиполипидемической” части (ASCOT–LLA – Lipid Lowering Arm) 10 305 пациентов с уровнем общего холестерина не выше 6,5 ммоль/л (250 мг/дл), т. е. близким к норме, были рандомизированы к приему аторвастатина (Липримара) в дозе 10 мг/сут или плацебо [12]. Следует отметить, что российские врачи обычно не назначают таким больным гиполипидемические средства, ограничиваясь только диетой. C целью нормализации АД больные обеих групп получали комбинированную гипотензивную терапию, включавшую амлодипин (Норваск) ± периндоприл или атенолол ± бендрофлуметиазид.
Первичной конечной точкой исследования была суммарная частота нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС. Лечение предполагалось продолжать в течение около 5 лет, однако “гиполипидемическая” часть исследования была завершена через 3,3 года по этическим причинам, так как к этому сроку было продемонстрировано достоверное преимущество терапии в подгруппе Норваска в сочетании с аторвастатином перед подгруппой атенолола в сочетании с плацебо.
Суммарный относительный риск нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС при лечении в подгруппе аторвастатина (Липримара) снизился на 36 % по сравнению с контрольной группой и был более клинически значим в сравнении с группой больных, получавших только плацебо (“гипотензивная” часть ACOT BLA) [13].
Результаты лечения не зависели от исходного уровня общего холестерина. У пациентов с его значениями 5,6 ммоль/л как до, так и выше снижение риска достижения первичной конечной точки было сопоставимым (на 35 и 37 % соответственно). Использование комбинации Норваск ± периндоприл + аторвастатин обеспечивало снижение риска развития фатального инфаркта миокарда и нефатальной ИБС на 48 % по сравнению с комбинацией атенолол ± бендрофлуметиазид + плацебо. В отношении риска фатального и нефатального инсульта преимущество “новой” комбинации составило 44 %.
Новая стратегия лечения (АК амлодипин (Норваск), к которому при необходимости добавляют ингибитор АПФ периндоприл) в сочетании со статином (Липримаром) обеспечивает существенные преимущества по сравнению с традиционной стратегий
( бета–адреноблокатор атенолол и тиазидный диуретик бендрофлуметиазид) у больных АГ с различными факторами риска, что было подтверждено результатами исследования ASCOT.
Можно констатировать, что после периода “охлаждения” к АК, инициированного Psaty в 1995 г. в клинических исследованиях не только подтверждается высокие эффективность и безопасность этих препаратов у пациентов с сердечно–сосудистыми заболеваниями, но и демонстрируется наличие у них антиатеросклеротического действия, что расширяет область применения АК (включая периферический атеросклероз), значительно повышая их клиническую ценность.
