Статины для лечения атеросклероза
Статины (ингибиторы синтеза холестерина)
Среди лечебных препаратов, способных снижать содержание в крови общего ХС и ХС-ЛПНП, наибольшее признание в последнее время получили статины: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин. В последние годы синтезированы новые препараты этой группы — длительно действующий аторвастатин и церивастатин, холестеринснижающий эффект которого проявляется при крайне низких дозах (0,2-0,3 мг/сут). Данная группа препаратов рекомендована МЗ РФ как лекарства первого выбора для лечения гиперхолестеринемии. Механизм действия статинов связан с их способностью подавлять ГМГ-КоА-редуктазу — фермент, ответственный за образование мевалоновой кислоты, являющейся предшественником холестерина. Кроме собственно гиполипидемического статины обладают и другими эффектами, которые могут положительно влиять на их антиатерогенные свойства. Торможение развития гладкомышечных клеток считается благоприятным эффектом, так как пролиферация этих клеток является одним из ранних этапов развития атеросклеротической бляшки. У пожилых больных статины помимо своего гипохолестеринемического действия способны также существенно снижать риск костных переломов.
Статины являются сегодня препаратами выбора при лечении нарушений липидного обмена у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом. Практически все исследователи отмечают высокую гиполипидемическую активность статинов и хорошую их переносимость при длительном лечении. Прием статинов должен проводиться на фоне стандартной гиполипидной диеты. Больные, получающие статины, должны регулярно (1 раз в 2-3 месяца) проводить исследования активности печеночных трансаминаз. Противопоказаниями для приема всех классов статинов являются острые или хронические в стадии обострения заболевания печени, повышение уровня печеночных трансаминаз более чем в 3 раза по сравнению с нормой, периоды беременности и лактации, возраст больного менее 18 лет.
Больные, получающие статины, должны немедленно информировать врача о возникновении болей или слабости в мышцах, особенно сопровождающихся общим недомоганием или повышением температуры тела.
Препараты аторвастатина для лечения атеросклероза
Аторвастатин – синтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы, обладающий наиболее длительным периодом действия и наибольшей силой гиполипидемического эффекта в группе статинов.
Липримар. Комплексный препарат, основным действующим веществом которого является аторвастатин. Снижает образование ЛПНП и число частиц ЛПНП. Вызывает выраженное и стойкое повышение активности ЛПНП-рецепторов на поверхности клеток в сочетании с благоприятными изменениями качества ЛПНП-частиц, что приводит к усилению их захвата и катаболизма. Снижает уровень ЛПНП у больных с генетическими нарушениями липидного обмена, в том числе при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии, которая обычно не поддается терапии гиполипидемическими средствами. В проведенных клинических исследованиях Липримар снижал общий уровень холестерина на 30-46%, уровень ЛПНП — на 41-61 %, триглицеридов — на 14-33% и увеличивал уровень ХС-ЛПВП на 13%, что является лучшими показателями для всей группы статинов. Аторвастатин показывает высокую клиническую эффективность в случаях высокой гиперхолестеринемии (выше 8,0 ммоль/л), когда другие статины либо вообще не справляются, либо должны вынужденно применяться в субтоксических дозах.
Средний период полувыведения препарата у человека составляет 14 часов, однако ингибирующая активность в отношении ГМГ-КоА-редуктазы сохраняется в течение 20-30 часов за счет его печеночной биотрансформации в активные метаболиты.
Нарушение функции почек не влияет на концентрацию препарата в плазме и его гиполипидемическое действие.
Липримар обычно хорошо переносится, побочные эффекты, как правило, легко выражены и преходящи. У больных, злоупотребляющих алкоголем или имеющих активные заболевания печени, Липримар следует применять с осторожностью и под контролем показателей функции печени. Женщинам репродуктивного возраста при приеме Липримара следует соблюдать адекватные меры контрацепции.
Обычная начальная доза составляет 10 мг 1 раз в день, максимальная доза — 80 мг в день. Принимать препарат можно в любое время суток и вне зависимости от приема пищи.
Препараты церивастатина для лечения атеросклероза
Церивастатин – синтетический ингибитор ГМ Г – КоА-редуктазы, гиполипидемический эффект которого наблюдается при крайне низких дозах (0,2-0,4 мг/сут).
Липобай. Выраженной особенностью препарата является ультранизкая дозировка. Обычная начальная доза составляет 0,2-0,4 мг в день, максимальная – 0,8 мг в день. Препарат рекомендуется принимать на ночь. В ходе проведенных клинических исследований Липобай снижал общий уровень ХС до 26%, ХС-ЛПНП — до 44%, триглицеридов — до 28% и увеличивал ХС-ЛПВП до 18% в зависимости от исходных показателей. Двойной путь выведения препарата (почками и кишечником) дает ему преимущества при использовании у больных с нарушенной функцией почек. Липобай обладает высокой тканевой специфичностью, проявляя максимум активности в клетках печени – органе, наиболее тесно связанном с обменом холестерина. По сравнению с другими статинами препарат минимально взаимодействует с другими лекарствами, что ценно у больных, получающих терапию по поводу сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев Липобай хорошо переносится, побочные эффекты, как правило, легко выражены и преходящи. Противопоказания обычные для группы статинов.
Препараты ловастатина для лечения атеросклероза
Ловастатин – синтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы, основным действием которого является снижение уровня холестерина, связанного с ЛПНП.
Мевакор. Препарат является эталонным среди всех производимых ловастатинов. Эффективность и безопасность препарата изучены в многочисленных клинических исследованиях. Получены свидетельства, что ежедневный прием ловастатина в дозе 20 или 40 мг снижает риск первого тяжелого проявления ИБС или первого инфаркта миокарда на 37-40% по сравнению с плацебо. Кроме того, применение ловастатина на 32% снижает риск развития нестабильной стенокардии и на 33% — необходимость реваскуляризационных вмешательств (коронарное шунтирование, ангиопластика). В 1999 году Администрация по пищевым и лекарственным продуктам США (FDA) разрешила применение Мевакора у здоровых пациентов с нормальными или умеренно повышенными уровнями общего ХС и ХС-ЛПНП в крови, но со сниженным по сравнению со средними показателями уровнем ХС-ЛПВП. Таким образом, Мевакор может теперь рекомендоваться с профилактической целью практически здоровым лицам среднего и пожилого возраста, концентрация холестерина у которых считается нормальной. Препарат выпускается в виде таблеток, содержащих 10, 20 или 40 мг ловастатина в качестве активного компонента, что удобно при подборе индивидуальной дозы. Обычная стартовая доза Мевакора — 20 мг в сутки, однократно вечером во время еды или в два приема утром и вечером также во время еды. Максимальная доза — 80 мг в сутки.
Медостатин . Гиполипидемическое средство из группы статинов. Действующим веществом препарата является ловастатин. Препарат снижает содержание холестерина (на 18,4%), триглицеридов (на 15%), липопротеинов низкой и очень низкой плотности в крови, умеренно повышает содержание липопротеинов высокой плотности, обладает антиатерогенным действием. Медостатин имеет многолетний опыт клинического применения; эффективность его доказана многоцентровыми рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями. Медостатин успешно применяется для первичной профилактики ишемической болезни сердца; а также при вторичной профилактике (при артериальной гипертензии, сахарном диабете, курении), снижает риск внезапной смерти, первого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Снижает частоту развития всех сердечно-сосудистых осложнений на 24%, уменьшает потребность в аорто-коронарном шунтировании на 33%. Кроме того, Медостатин улучшает течение невоспалительных нефропатий и замедляет прогрессирование почечной недостаточности за счет уменьшения накопления липидов в почечной ткани. Основными показаниями к применению препарата являются ишемическая болезнь сердца, атеросклероз мозговых артерий, первичные гиперлипопротеинемии IIa и IIв типов, не корригирующиеся специальной диетой и физическими нагрузками, а также сочетание гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии у больных с рисском развития коронарного атеросклероза. Препарат высокоэффективен у пациентов пожилого возраста. Подтверждена безопасность препарата — побочные эффекты возникают не более, чем в 1 % случаев. Возможно применение Медостатина при почечной недостаточности без коррекции дозы. Выраженный терапевтический эффект наступает в течение 2 недель, а максимальный эффект проявляется спустя 4-6 недель с момента начала лечения. Удобен в применении — принимается 1 раз в день. Выпускается в форме таблеток, содержащих 20 мг активного вещества.
Ровакор. Препарат ловастатина по основным показателям аналогичен Мевакору, что дает ему преимущества при ограниченных экономических возможностях. Снижает уровень общего ХС на 21 %, ХС-ЛПНП — на 27%, триглицеридов — на 10%, повышает уровень ХС-ЛПВП на 7%. Рекомендуемая начальная доза составляет 20 мг один раз в сутки во время дневного или вечернего приема пищи. Выпускается в дозировках по 10 и 20 мг.
Холетар. Препарат, аналогичный Мевакору по эффективности. Показан для снижения повышенной концентрации общего ХС и ХС-ЛПНП у пациентов, страдающих первичной гиперхолестеринемией в тех случаях, когда реакция на диету и другие нефармакологические мероприятия была неадекватной, а также для снижения повышенной концентрации холестерина у пациентов, страдающих гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, когда основным заболеванием является гиперхолестеринемия. Выраженный гиполипидемический эффект развивается через 2 недели, максимальный — в течение 4-6 недель. Выпускается в виде таблеток по 20 мг.
Препараты флувастатина для лечения атеросклероза
Флувастатин – синтетический ингибитор ГМ Г–KoA-редуктазы. Биоусвояемость флувастатина не зависит от приема пищи. Флувастатин оказывает выраженный холестеринпонижающий эффект, который, однако, несколько уступает эффекту других статинов.
Лескол . Оригинальный гипохолестеринемический препарат, активным веществом которого является флувастатин натрия. Снижает образование ЛПНП и число частиц ЛПНП. Вызывает повышение количества и активности ЛПНП-рецепторов на поверхности клеток печени в сочетании с благоприятными изменениями качества ЛПНП-частиц, что приводит к усилению их захвата и катаболизма. Снижает уровень общего ХС, ЛПНП, триглицеридов и увеличивает содержание ЛПВП. В результате проведенных многоцентровых клинических исследований было доказано, что длительное (более двух лет) применение адекватных (липидоснижающих) доз флувастатина может существенно замедлять прогрессирование и даже вызывать обратное развитие атеросклеротических изменений в коронарных артериях. Лескол нормализует липидный обмен у больных с первичной гиперхолестеринемией и комбинированной гиперлипидемией. Более чем в 3,5 раза замедляет скорость прогрессирования коронарного атеросклероза. На 40% уменьшает частоту формирования новых стенозов в коронарных артериях сердца. Снижает риск развития тяжелых осложнений ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). Увеличивает толерантность к физической нагрузке и уменьшает потребность больных в нитратах. Препарат быстро и практически полностью всасывается в кишечнике, однако одновременный прием пищи снижает скорость абсорбции. В связи с этим Лескол лучше принимать не менее чем через 3 часа после еды, оптимально – вечером. Следует регулярно контролировать концентрацию ХС-ЛПНП в крови и корректировать дозу с учетом реакции больного на лечение Лесколом и на проводимые диетические мероприятия в соответствии с установленными терапевтическими рекомендациями. Лескол эффективен при применении как в виде монотерапии, так и в комбинации с секвестрантами желчных кислот, которые при правильном назначении усиливают гиполипидемическое действие Лескола. Существуют данные, подтверждающие эффективность и безопасность применения Лескола в сочетании с никотиновой кислотой или фибратами. Поскольку Лескол выделяется печенью, и лишь менее 6% поступившей в организм дозы экскретируется с мочой, у больных со слабо или умеренно выраженными нарушениями функции почек нет необходимости проводить соответствующую коррекцию дозы препарата. Препарат хорошо переносится. Побочные эффекты отмечались у 2% больных чаще всего со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, боли в животе). Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с заболеваниями печени и почек, при злоупотреблении алкоголем. Выпускается в виде капсул, содержащих 20 или 40 мг препарата. Капсулы препарата следует глотать целиком, не разжевывая. Начальная доза составляет 20-40 мг однократно в сутки, максимальная — 80 мг в сутки. Рекомендуется сочетание терапии Лесколом с соблюдением пациентом гипохолестеринемической диеты.
Препараты правастатина для лечения атеросклероза
Правастатин – согласно данным проведенных многоцентровых клинических исследований, препараты правастатина занимают одно из лидирующих положений среди статинов по своей клинической эффективности.
Липостат. Активным веществом является натриевая соль правастатина. Наиболее изученный препарат из группы статинов. У пациентов с повышенным уровнем общего ХС, независимо от наличия клинических признаков ишемической болезни сердца, Липастат рекомендован для снижения риска возникновения инфарктов миокарда, осложнений и смертности от заболеваний сердечнососудистой системы. Препарат также используется для снижения повышенных концентраций общего ХС у больных с первичной гиперхолестеринемией. Обычная начальная доза составляет 10 мг 1 раз в день, максимальная доза – 40 мг в день. Принимать препарат лучше вечером, вне зависимости от приема пищи.
Препараты симвастатина для лечения атеросклероза
Симвастатин – препарат, получаемый синтетическим путем из продукта ферментации грибка Aspergill us te rre us. признанный лидер в группе статинов по своей клинической эффективности.
Зокор . Зокор снижает содержание общего ХС в плазме крови, ЛПНП и ЛПОНП. Препарат вызывает также повышение содержания ХС-ЛПВП и понижение содержания в плазме триглицеридов. Симвастатин с высокой избирательностью накапливается в печени — основном органе синтеза эндогенного холестерина. В ходе гигантских многоцентровых рандомизированных исследований эффективности Зокора удалось продемонстрировать достоверное улучшение всех основных анализируемых клинических показателей: снижение риска «коронарной летальности на 30-42%, частоты развития инфаркта миокарда — на 25-37%, частоты развития инсульта — на 28-31%. Сегодня с полной объективностью можно утверждать, что симвастатин является наиболее клинически эффективным, надежно апробированным препаратом для лечения атеросклероза у больных с умеренной (наиболее часто встречающейся) гиперхолестеринемиией (5,5-8,0 ммоль/л). Важно, что дозовый режим применения симвастатина вполне приемлем в отношении переносимости и экономичности. Зокор обычно хорошо переносится.
Препарат применяется в дозировках от 5 до 80 мг в сутки, принимаемых однократно вечером, независимо от еды.
Симвор. Препарат близок по своей клинической эффективности к Зокору и обладает всеми его свойствами. Выпускается в виде таблеток по 5,10,20 и 40 мг, что удобно при подборе индивидуальной дозы у больного.
Симгал . Препарат, активным действующим веществом которого является симвастатин, зарегистрирован в России в 2001 г. Выпускается в виде таблеток по 10, 20 и 40 мг. Симгал – эффективный гиполипидемический препарат, применяющийся при первичной гиперхолестеринемии, а также при комбинированной гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии (при неэффективности диетотерапии). Терапевтическая эквивалентность Симгала и оригинального симвастатина в отношении эффективности и безопасности доказана в клиническом исследовании.
Симгал назначается в дозе 10-80 мг один раз в сутки, вечером перед едой или после еды. При необходимости дозировки повышают с интервалом в 4 недели. Терапевтический эффект Симгала наступает приблизительно через 2 недели, а максимальный эффект достигается через 4-6 недель. Доступная стоимость терапии Симгалом позволяет уменьшить расходы на терапию пациентов с гиперлипидемиями, в том числе при стенокардии и после инфаркта миокарда.
Новые подходы к применению статинов в лечении атеросклероза
РЕКЛАМА
За последнее десятилетие прошлого века смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России выросла более чем в два раза. Особенно высокие темпы роста показателей смертности от этих заболеваний отмечались у лиц молодого (20—30 лет) и среднего (40—50 лет) возраста (Е. И. Чазов, 2003). Если такая тенденция сохранится, Россия будет терять ежегодно значительное количество граждан трудоспособного возраста. Сегодня необходимы решительные меры по внедрению программ первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, по улучшению методов лечения, по более широкому применению современных методов хирургической помощи пациентам коронарной болезнью сердца. В решении ряда перечисленных проблем весьма полезными могут оказаться статины. Их уникальные свойства, такие, как простота применения, доказанная безопасность и высокая эффективность, обуславливают первостепенное значение этой группы препаратов. При этом статины оказались эффективным средством как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Как видно из таблицы 1. в ходе двух исследований по первичной профилактике коронарной болезни сердца (КБС) с совокупным числом больных более 13 тыс. человек, имеющих факторы риска, применялись правастатин и ловастатин. В ходе исследования с применением правастатина (исследование WOSCOPS) общая смертность от всех причин за пять лет снизилась на 22%, а собственно коронарная смертность — на 33%. Примерно такие же результаты получены при проведении известного американского, техасского, исследования с ловастатином. За пять лет фатальный и нефатальный инфаркты миокарда сократились в наблюдаемой популяции на 40%, потребность в реваскуляризации — на 33%, а крупные коронарные инциденты происходили на 37% реже, чем в группе плацебо.
Число пациентов, страдающих манифестированной коронарной болезнью сердца, в России исчисляется миллионами, при этом программы вторичной профилактики практически отсутствуют.
Как видно из таблицы 2. в ходе пяти исследований по вторичной профилактике, проведенных по правилам доказательной медицины, причем ее общее число включенных в исследование пациентов с коронарной болезнью сердца составило примерно 40 тыс. было установлено, что прием симвастатина за пять лет снизил риск смертности от коронарной болезни сердца на 42%, общей смертности от всех причин — на 30%. Исследования с применением правастатина (CARE, LIPID) также констатировали снижение коронарной и общей смертности, но более умеренное, чем выявлено в ходе исследования с симвастатином. Достаточно высокая эффективность флувастатина отмечалась при применении препарата в течение шести месяцев, что позволяет утверждать, что все статины обладают свойством достоверно и существенно снижать не только риск коронарных событий, включая смерть от них, но и показатели общей смертности.
Чем же объясняется такой разительный успех статинов? Как показали исследования по первичной и вторичной профилактике, с применением методов, влияющих только на уровень липидов низкой плотности (ЛНП), расхождение кривых выживаемости больных контрольной и основной групп начинает проявляться только через три с половиной года. Речь идет об исследованиях с шунтированием тонкого кишечника (POSCH, 1990) и с холестирамином (Brensike соавт. 1984). В этих исследованиях оказывалось только гипохолестеринемическое действие.
В исследованиях со статинами как при первичной, так и при вторичной профилактике расхождение кривых выживаемости между больными основной и контрольной групп выявлялось уже через полтора года. Иначе говоря, статины обладают гораздо более значимым влиянием, чем просто гиполипидемический эффект на липиды низкой плотности. Эти эффекты, не связанные со снижением уровня липидемии, называются плеотропными, т. е. дополнительными, и, как выясняется, играют существенную роль в формировании ранних и поздних эффектов статинов. Если на основании приведенных выше результатов клинических исследований удалось установить, что статины по сравнению с сугубо гиполипидемическими методами лечения имеют большую эффективность и действуют быстрее, то исследования с динамическим коронарографическим контролем показали, что прекращение прогрессирования коронарного атеросклероза, предотвращение новых случаев атероматоза и даже частичный регресс атероматозных бляшек в венечных и других крупных артериях также отмечается на два года раньше, чем при применении только гиполипидемических воздействий. Плеотропные свойства обусловлены разными, не до конца еще изученными механизмами, но главные из них определенно связаны с улучшением под влиянием статинов функций эндотелия, нарушенных при атеросклерозе.
Поскольку плеотропные эффекты проявляются уже в ближайшие дни и недели от начала болезни, они играют далеко не последнюю роль в стабилизации так называемых нестабильных атероматозных бляшек. При этом статины:
- уменьшают объем большого липидного ядра, состоящего из полужидких эфиров холестерина за счет их резорбции;
- подавляют воспалительный процесс, обязательно сопутствующий нестабильной атероме, за счет снижения выделения активированными макрофагами цитокинов, медиаторов воспаления (тканевой фактор некроза), интерлейкина-I и интерлейкина-6;
- предохраняют фиброзную оболочку бляшки от разрушения металлопротеазами, продуцируемыми активированными макрофагами;
- подавляют наклонность к тромбообразованию на локальном и системном уровнях;
- увеличивают сосудорасширяющий резерв артерий. Тем самым статины способствуют стабилизации нестабильной атеромы в течение ближайших 6-14 недель, предотвращая драматические (острый ИМ, нестабильная стенокардия, инсульт) и трагические клинические исходы (внезапная смерть; Ridker соавт. 2000, Fruchert J-F, 2002).
В исследовании Horne соавт. (2000), проведенном у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), рандомизированно получавшими плацебо или симвастатин, было установлено, что лечение статинами с первых дней поступления больного в стационар оказывало ранний благоприятный эффект, выражавшийся в быстром расхождении кривых выживаемости уже через два месяца (см. рисунок 1 ).
К концу четырехлетнего периода наблюдения разница в выживаемости достигала высоких степеней и особенно отличалась у больных, у которых при остром инфаркте миокарда уровень C-реактивного белка (СРБ) крови был наивысшим (5-я квинтиль распределения). У больных контрольной группы с таким же высоким уровнем СРБ смертность за указанный период наблюдения была равна 18,5% в то время, как у больных, получавших симвастатин, смертность составляла всего лишь 4,6% (Horne et al. 2000, 36, 6). В более масштабном исследовании, в котором приняли участие 20 тыс. больных острым инфарктом миокарда, по данным 58 клинических центров Швеции, было установлено, что смертность за один год у пациентов, лечившихся статинами, сократилась в два с лишним раза (4%) по сравнению с больными группы плацебо (9,3%). При стандартизации по полу, возрасту, первичным клиническим данным выявленная закономерность сохранялась.
Но наиболее убедительными предоставляются данные, полученные в ходе исследования MIRACL, в котором аторвастатин применили более чем у 3,5 тыс. больных с нестабильной стенокардией. За короткий период наблюдения (16 недель) в группах плацебо и аторвастатина было установлено, что кумулятивная частота конечных точек (включавших смерть от любой причины, нефатальный инфаркт миокарда, реанимацию после остановки сердца, прогрессирующую стенокардию, требовавшую повторной госпитализации) и риск смерти в группе аторвастатина сократились на 16% и составляли 14,8% против 17,4% в группе плацебо. Кроме того, за этот короткий срок удалось снизить количество новых случаев нестабильной стенокардии на 40%. Это свидетельствует о том, что больным с острым коронарным синдромом, включая пациентов с инфарктом миокарда, стабильной стенокардией, перенесших хирургическое инвазивное или неинвазивное вмешательство на коронарных артериях, требуется назначение статинов с первых дней поступления в стационар, независимо от уровня холестеринемии. Напоминаем, что значительная часть так называемых коронарных смертей приходится на случаи, связанные с нестабильностью кровотока в коронарных или мозговых артериях. Стабилизация и предотвращение нестабильности атером этих артериальных регионов могут предотвратить до 30% смертей и случаев нефатального инфаркта и инсульта у когорты больных, страдающих от мозгового коронарного атеросклероза.
Статины играют чрезвычайно важную роль в уменьшении серьезных осложнений ишемической болезни сердца при длительном наблюдении. Одним из грозных и наиболее опасных для жизни осложнений ишемической болезни является хроническая сердечная недостаточность. Установлено, что статины обладают свойством снижать частоту новых случаев сердечной недостаточности, как это видно из таблицы 3.
В исследовании 4S симвастатин сократил риск частоты новых случаев недостаточности кровообращения на 19%, в исследовании «Защита сердца» (HPS), выполненном в Великобритании, — на 30%, а правастатин — в исследовании CARE — на 21%. Это значит, что при длительном приеме статины обладают свойством уменьшать дисфункцию миокарда, поддерживать нормальную морфологию и насосную функцию миокарда, сохранять гемодинамику на удовлетворительном уровне без развития застойной сердечной недостаточности.
В нашей стране чрезвычайно неуважительно относятся к больным пожилого возраста. Многие считают, что разные общественные блага, в том числе и медицинская помощь, должны предоставляться лицам трудоспособного возраста. Подспудно, а иногда и явно ставится под сомнение возможность эффективной профилактики и лечения больных пожилого возраста, в том числе такими препаратами, как статины. В этом смысле показательным является исследование W. Aronov соавт. (2002), в ходе которого проводилось лечение 1410 больных, перенесших инфаркт миокарда после 80 лет. Больные были обоего пола с холестерином липидов низкой плотности >125 мг/дл. Одна группа больных инфарктом миокарда лечилась статинами (симвастатин — 89%, правастатин 10%, ловастатин — 1%), тогда как пациенты из второй группы не получали гиполипидемических средств. Срок наблюдения — три года. Новые случаи сердечной недостаточности в группе статинов развились в 31% случаев, в группе контроля — в 42%, что означает снижение риска у первых на 26%. Частота главной конечной точки «смерть + нефатальный инфаркт миокарда» соответственно в группах составила 46 и 72% (снижение риска «смерть + нефатальный инфаркт миокарда» — на 64% в пользу лечившихся статинами). Это лишний раз доказывает безосновательность подхода к пожилым людям как к терапевтически неперспективным, а также служит свидетельством высокой эффективности лечения пожилых людей статинами.
Статины, инсульт и деменции
Статины оказывают сильное влияние не только на коронарный, но и на мозговой атеросклероз. Под их воздействием во всех крупных клинических трайлах, проводившихся по программе вторичной профилактики, наблюдалось снижение числа инсультов и смертей от них.
В частности, в исследовании The Heart Protection Study (HPS) число инсультов у больных, получавших симвастатин, сократилось на 27% (2p<0,00001), а ишемических инсультов на 35%.
Кроме того, отмечено, что длительный прием статинов (от трех лет и более) приводит у лиц старше 50 лет к существенному снижению случаев сосудистой деменции (Jick соавт. 2000), в том числе развития болезни Альцгеймера (Wolozin соавт. 2000; Lacotelli соавт. 2003). Установлено также, что длительный прием статинов (более трех лет) препятствует развитию остеопороза и соответственно сокращает частоту переломов костей таза и бедренной кости у пожилых больных (Cumming и Bauer, 2000; Wang соавт. 2000). Статины снижают число заболеваний желчно-каменной болезнью вследствие уменьшения насыщения желчи холестерином (Batezon, 1990).
Статины и сахарный диабет
Статины оказывают благоприятное воздействие не только собственно на болезни сердца и сосудов, но также на другие заболевания, в частности на сахарный диабет. Известно, что при одинаковом уровне холестеринемии смертность среди пациентов, страдающих диабетом, в два-три раза выше, чем у остальных. Так, при нормальном уровне холестеринемии ≤ 4,7 ммоль/л (180 мг/дл) смертность равняется семи на 10 тыс. человек при таком же уровне холестеринемии у людей, имеющих сахарный диабет, показатель смертности увеличивается до 60 на 10 тыс. чел. (против семи человек на 10 тыс.; см. рисунок 2 ).
Поэтому больные сахарным диабетом требуют безотлагательного лечения статинами, независимо от уровня холестеринемии. Показано, что число новых случаев сахарного диабета у лиц, получавших статины по программе первичной профилактики, снизилось на 30% по сравнению с пациентами из группы плацебо (Friman et al. Circulation, 2001, 103, 357—362).
Как видно из таблицы 4. статины не только снижают число вновь регистрирующихся случаев сахарного диабета, но также существенно уменьшают смертность у людей, страдающих сочетанием коронарной болезни сердца с сахарным диабетом. При этом у таких больных эффективность статина гораздо выше, чем у пациентов с одной ишемической болезнью сердца. Это еще раз подтверждает, что всем больным сахарным диабетом необходимо лечение статинами, даже при нормальном значении холестерина и липидов низкой плотности. Иначе говоря, с определенной степенью достоверности можно утверждать, что статины являются антидиабетическим средством. К тому же установлено умеренное снижение уровня гликемии у больных сахарным диабетом при лечении аторвастатином (Д. Аронов, М. Бубнова, 2003).
Как видно из этого краткого обзора, статины являются уникальным средством, которое может быть эффективно использовано в программах первичной и вторичной профилактики и приводить к достоверному снижению смертности среди пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца и другими атерогенными заболеваниями жизненно важных органов.
Д. М. Аронов, доктор медицинских наук, профессор
ГНИЦ ПМ МЗ РФ
Таблица 4. Сахарный диабет, коронарный риск, статины.
- Наличие гипергликемии 110 мг/дл или сахарного диабета удваивает 10-летний коронарный риск.
- Инсулинорезистентность и вовлечение в него патологические механизмы и факторы (дислипидемия, гипертония, эндотелиальная дисфункция, атеросклеротические маркеры воспаления, прокоагуляционные факторы и др.), общие для СД и атеросклероза, являются главной причиной утяжеления их течения.
- Статины значительно уменьшают коронарный риск у больных сахарным диабетом, при этом:
- правастатин на 25% 5 лет
- ловастатин на 43% 5 лет
- симвастатин на 55% 5 лет
- аторвастатин на 58% 3 года
- Всем больным сахарным диабетом необходимо лечение статинами, даже при нормальном значении ХС ЛПНП
Статины, препараты снижающие холестерин, побочные эффекты статинов
Что такое статины?
Статины — это класс лекарственных средств, которые часто используется для снижения уровня холестерина в крови. Препараты, способны блокировать работу фермента (HGM-CoA) в печени, который является необходимой для производства холестерина. Хотя холестерин необходим для нормального функционирования клетки и организма, очень высокий уровень может привести к атеросклерозу, состоянию, при котором образуются холестерин содержащие бляшки в артериях и блокируют поток крови. Снижая уровень холестерина в крови, статины понижают риск боли в груди (стенокардия), инфаркта миокарда и инсульта.
Статины блокируют синтез холестерина в печени
Существует несколько видов статинов такие как аторвастатин, церивастатин, флувастатин, ловастатин, мевастатин, питавастатин, правастатин, росувастатин и симвастатин. Аторвастатин и росувастатин являются самыми мощными, в то время как флувастатин является наименее мощным. Эти лекарства продаются под несколькими разными названиями, включая Липитор (аторвастатин), Правахол (правастатин), Крестор (росувастатин), Зокор (симвастатин), Лескол (флувастатин) и Виторин (комбинация симвастатина и эзетимайба). Мевастатин является естественным статином, который найден в красном рисе.
Как работают статины?
Статины ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, который контролирует производство холестерина в печени. Дополнительные ферменты в клетке печени чувствуют, что производство холестерина снизилось, и реагируют путем создания белков, которые приводят к увеличению производства рецепторов ЛПНП (липопротеидов низкой плотности, или «плохого» холестерина). Эти рецепторы перераспределяются в мембранах клеток печени и связывают проходящие ЛПНП и ЛПОНП (липопротеидов очень низкой плотности). ЛПНП и ЛПОНП затем входят печень и перевариваются.
Многие люди, которые начинают лечение статинами, делают это для того, чтобы снизить уровень холестерина до менее чем 5 ммоль/л, или на 25-30%. Доза может быть увеличена, если эта цель не достигнута. Лечение статинами обычно продолжается даже после того, как целевой уровень холестерина достигнут для того, чтобы предотвратить развитие атеросклероза.
Кто принимает статины?
Статины. как правило, назначают людям, которые имеют следующие состояния:
- Болезни сердца и атеросклероз. Статины снижают вероятность того, что эти состояния будут ухудшаться и может задержать прогрессирование болезни.
- Диабет или иное заболевание, которое повышает риск развития атеросклеротических заболеваний.
- Наличие в семейном анамнезе сердечных приступов (особенно в молодом возрасте)
- Возраст
Высокий уровень холестерина является наиболее распространенной причиной, по которой человек начинает применять статины, но препараты также снижают риск развития болезней сердца путем предотвращения атеросклероза. В самом деле, сердечный приступ может произойти без высокого уровня холестерина в крови, но почти все сердечные приступы начинаются с атеросклеротических бляшек. Атеросклеротические бляшки могут образовываться даже тогда, когда уровень холестерина в крови является низким. Таким образом, статины могут быть использованы для лечения людей, которые находятся в группе более высокого риска развития атеросклероза, даже если они не имеют высокий уровень холестерина.
Какие побочные эффекты от применения статинов?
Хотя большинство людей, которые принимают статины, имеют незначительные или не имеют побочных эффектов, многие страдают от головной боли, покалывания, боли в животе, метеоризма, диареи, тошноты и сыпи. Редко, пациенты получают тяжелую форму воспаления мышц.
Только двумя серьезными побочными эффектами, происходящими относительно редко, являются печеночная недостаточность и повреждения скелетных мышц. Это повреждение мышц является серьезным типом миопатии, называемое рабдомиолиз. Рабдомиолиз обычно начинается с боли в мышцах и может ухудшиться вплоть до того, когда пациент теряет мышечные клетки, переживает почечную недостаточность или умирает. Состояние чаще встречается, когда статины используются в сочетании с другими лекарствами, которые несут высокий риск рабдомиолиза или других лекарств, которые повышают уровень статинов в крови.
Люди с активной болезнью печени не следует принимать статины. Если заболевание печени развивается, при приеме статинов, использование должно быть прекращено. Кроме того, беременным и кормящим женщинам или тем, кто собирается забеременеть, не следует принимать статины. Как правило, рекомендуется людям, принимающим статины, не следует сочетать их с лекарствами, такими как ингибиторы протеазы (лечение СПИДа), эритромицин, итраконазол, кларитромицин, дилтиазем, верапамил или фибраты (котоые также снижают уровень ЛПНП).
Людям, которые принимают статины, следует также избегать грейпфрутов и грейпфрутового сока в связи с опасными последствиями взаимодействия.
