Стенокардия
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Ишемическая болезнь сердца — острое или хроническое поражение сердечной мышцы вследствие недостаточности кровообращения в миокарде из-за патологических процессов в венечных артериях.
Клинические формы ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия, инфаркт миокарда.
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы ИБС имеет наибольшее распространение, сопровождается значительной потерей трудоспособности и высокой смертностью.
Возникновению этого заболевания способствуют те же факторы риска, что и при атеросклерозе. Особенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких факторов риска. Например, малоподвижный образ жизни и курение увеличивают риск заболевания в 2-3 раза. Атеросклеротические изменения венечных артерий сердца ухудшают приток крови, что является причиной разрастания соединительной ткани и снижения количества мышечной, так как последняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом.
Атеросклероз венечных артерий — атеросклеротический кардиосклероз — снижает сократительную функцию сердца, вызывает снижение работоспособности, быстрое утомление при физической работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за грудиной и в левой половине грудной клетки.
Стенокардия — клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обусловленные острой недостаточностью кровообращения в сердечной мышце.
В большинстве случаев стенокардия является следствием атеросклероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, под левую лопатку, в шею и имеют сжимающий, давящий или жгучий характер.
Различают стенокардию напряжения. когда приступы болей возникают при физической нагрузке (обычная ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей), и стенокардию покоя, когда приступы болей возникают независимо от физических усилий (например, во время сна).
В зависимости от течения болезни различают несколько вариантов (форм) стенокардии: редкие приступы, стабильная стенокардия (приступы возникают в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше, напряжениях), предынфарктное состояние (возрастают частота, интенсивность и длительность приступов; появляется стенокардия покоя).
При лечении стенокардии важное значение имеет регламентация двигательного режима: необходимо избегать физических нагрузок, приводящих к приступу. При нестабильной и предынфарктной стенокардии двигательный режим ограничивают — вплоть до постельного.
В рационе питания должны быть ограничены количество и калорийность пищи. Необходим прием медикаментов, улучшающих венечное кровообращение и снимающих эмоциональное напряжение.
Задачи ЛФК при стенокардии :
— стимуляция нейрогуморальных регуляторных механизмов для восстановления нормальных сосудистых реакций при мышечной работе;
— улучшение функции сердечно-сосудистой системы;
— активизация обмена веществ (борьба с атеросклеротическими процессами);
— улучшение эмоционально-психического состояния больного;
— адаптация к физическим нагрузкам.
В условиях стационара при нестабильной стенокардии и предынфарктном состоянии к занятиям лечебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов — на постельном режиме; при других вариантах стенокардии — на палатном режиме. Постепенно расширяется двигательная активность больного и используются все последующие ее режимы.
Методика ЛФК та же, что при инфаркте миокарда. Переход с одного режима на другой осуществляется в более ранние сроки. Исходные положения сидя и стоя используются с первых занятий, без предварительной осторожной адаптации. На палатном режиме ходьба начинается с 30-50 м и постепенно увеличивается до 200-300 м; на свободном режиме дистанция ходьбы увеличивается до 1-1,5 км. Темп ходьбы — медленный, с паузами отдыха.
На санаторном или поликлиническом этапе восстановительного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. В связи с этим целесообразно рассматривать методику определения функционального класса на основе толерантности больных к физической нагрузке.
Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС
Исследование проводится на велоэргометре, в положении сидя, под электрокардиографическим контролем. Больной выполняет в течение 3-5 мин ступенчато повышающиеся физические нагрузки: I ступень — 150 кгм/мин; II ступень — 300 кгм/мин; III ступень — 450 кгм/мин и т.д. — до определения предельно переносимой нагрузки.
При определении ТФН используются клинические и электрокардиографические критерии прекращения нагрузки.
К клиническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75-80%) возрастной ЧСС; приступ стенокардии; снижение АД на 20-30% или отсутствие его повышения при увеличении нагрузки; значительное повышение АД (230/130 мм.рт.ст.); приступ удушья, выраженная одышка; резкая слабость; отказ больного от дальнейшего проведения пробы.
К электрокардиографическим критериям относятся: снижение или подъем сегмента ST электрокардиограммы на 1мм и более; частые экстрасистолы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, резкое снижение величин зубца R). Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков.
Прекращение пробы в самом ее начале, на 1-2-й минуте I ступени нагрузки (150 кгм/мин и менее), свидетельствует о крайне низком функциональном резерве коронарного кровообращения, что соответствует IV функциональному классу. Прекращение пробы на II-III ступени (300-450 кгм/мин) также свидетельствует о небольших резервах венечного кровообращения, что соответствует III функциональному классу. Прекращение пробы в пределах 600-750 кгм/мин — это II функциональный класс ; 750 кгм/мин и более — I функциональный класс .
Кроме ТФН для определения функционального класса больного ИБС имеют значение и клинические данные.
К I функциональному классу относятся больные с редкими приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных физических нагрузках, с хорошо компенсированным состоянием кровообращения.
Ко II функциональному классу относятся больные с редкими приступами стенокардии напряжения (например, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при быстрой ходьбе.
К III функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии напряжения, возникающими при обычных нагрузках (ходьба по ровному месту), с недостаточностью кровообращения I и II А степени, с нарушениями сердечного ритма.
К IV функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кровообращения IIБ степени.
Больные IV функционального класса не подлежат реабилитации в условиях санатория или поликлиники — им показаны лечение и реабилитация в стационаре.
Методика ЛФК для больных I-III функциональных классов на санаторном этапе
Больные I функционального класса занимаются по программе тренировочного режима. На занятиях ЛФК кроме упражнений умеренной интенсивности допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой интенсивности. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохождения 5 км; затем дистанция постепенно увеличивается до 8-10км (при скорости ходьбы 4-5км/ч). Во время ходьбы выполняются ускорения; отдельные участки дистанции могут иметь подъем 10-15°. После того как больные хорошо освоят дистанцию 10км, они могут приступать к бегу трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводятся занятия плаванием; их продолжительность постепенно увеличивается с 30 до 45-60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.).
ЧСС во время занятий может достигать 140 уд/мин.
Больные II функционального класса занимаются по программе щадяще-тренировочного режима. На занятиях ЛФК используются нагрузки умеренной интенсивности, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности.
Дозированная ходьба начинается с 3км; затем дистанция постепенно увеличивается до 5-6км. Скорость ходьбы вначале составляет 3км/ч, затем — 4км/ч. Некоторые участки дистанции могут иметь подъем 5-10°.
На занятиях в бассейне постепенно увеличивается время пребывания в воде; продолжительность занятия составляет 30-45 мин.
Ходьба на лыжах осуществляется в медленном темпе.
Максимальные сдвиги ЧСС — до 130 уд/мин.
Больные III функционального класса занимаются по программе щадящего режима. При любых формах занятий используются только малоинтенсивные физические нагрузки. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с 500м; ежедневно дистанция увеличивается на 200-500м и постепенно доводится до 3км (скорость ходьбы 2-3км/ч).
При плавании в бассейне используется способ брасс. Проводится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия — 30 мин.
Максимальные сдвиги ЧСС — до 110 уд/мин.
Следует отметить, что средства и методики занятий ЛФК в разных санаториях могут значительно отличаться — в зависимости от имеющихся условий, оснащенности необходимым инвентарем и оборудованием, уровня подготовленности инструкторов-методистов по ЛФК.
Многие санатории в настоящее время имеют различные тренажеры — прежде всего велоэргометры и тредбаны, на которых очень легко точно дозировать нагрузки при электрокардиографическом контроле. Наличие естественного водоема и лодочной станции позволяет успешно использовать дозированную греблю. В зимнее время при наличии лыжного инвентаря прекрасным средством реабилитации является строго дозированная ходьба на лыжах.
Методика ЛФК для больных IV функционального класса
До недавнего времени больным ИБС IV функционального класса лечебная физкультура практически не назначалась: считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарственной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разработать специальную методику ЛФК для этого контингента больных.
Задачи ЛФК:
1) добиться полного самообслуживания больного;
2) способствовать адаптации больного к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности (мытье посуды, приготовление пищи, ходьба по ровной местности, перенос небольших грузов, подъем на один этаж);
3) уменьшить прием лекарств;
4) улучшить психическое состояние больного.
Занятия физическими упражнениями должны проводиться только в условиях кардиологического стационара. Точная индивидуальная дозировка нагрузок должна осуществляться с помощью велоэргометра при электрокардиографическом контроле.
Методика занятий сводится к следующему. Вначале определяется индивидуальная ТФН: у больных IV функционального класса она обычно не превышает 200кгм/мин. Устанавливают 50%-ный уровень нагрузки: в данном случае — 100кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей. Продолжительность занятия — вначале 3 мин. Занятия проводятся под контролем инструктора 5 раз в неделю.
При стабильно адекватной реакции организма на эту нагрузку продолжительность занятия увеличивается на 2-3 мин и постепенно (за более или менее длительный срок) достигает 30 мин.
Через 4 недели повторно определяется ТФН. При ее повышении устанавливают новый 50%-ный уровень нагрузки. Занятия продолжаются до 8 недель. Перед тренировкой на велотренажере или после нее больной выполняет комплекс упражнений лечебной гимнастики в и. п. сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц; количество повторений — соответственно 10-12 и 4-6 раз; общее количество упражнений — 13-14.
Тренировка на велотренажере прекращается при появлении одного из признаков ухудшения коронарного кровообращения, о которых говорилось выше.
Для закрепления достигнутого эффекта занятий в стационаре больным рекомендуется домашняя тренировка в доступной форме.
У тех, кто прекратили тренировки дома, уже через 1-2 месяца наблюдается ухудшение состояния.
На поликлиническом этапе реабилитации программа занятий для больных со стенокардией весьма сходна по характеру с программой амбулаторных занятий для больных после инфаркта миокарда, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
История болезни
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук, профессор
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Оскольчатый, чрезвертельный перелом правой бедренной кости.
Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. НК 1ст. Гипертоническая болезнь 2ст. риск 4. Ожирение 1 ст. Послеоперационный гипотиреоз. Медикаментозный эутиреоз.
Возраст
Семейное положение
Образование
Профессия, должность
Место жительства
Дата поступления в клинику
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
На боль в области правого тазобедренного сустава, невозможность опираться на правую ногу, гематомы и боль в верхней части груди.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больной с ‘23:00 31.08.12, когда, находясь в ванной, пациентка упала на правый бок. Испытала боль, не смогла самостоятельно встать. Самостоятельно не лечилась и за помощью не обращалась до 2.09.12, когда, в связи с отсутствием улучшения состояния, была госпитализирована на носилках по СМП в приемное отделение ГКБ №59, где был произведен осмотр врачом-травматологом, произведено рентгенологическое исследование и поставлен диагноз: Чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков. Так же сделана ЭКГ, пациентка была осмотрена дежурным врачом-терапевтом и был выявлен диагноз: «ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. НК 1ст. Гипертоническая болезнь 2ст. риск 4. Ожирение 3 ст. Послеоперационный гипотиреоз. Медикаментозный эутиреоз.» Дежурной бригадой под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% -20,0 была произведена анестезия места перелома. Учитывая возраст больной и сопутствующие патологии скелетное вытяжение не производилось. Госпитализирована в 9-ое травматологическое отделение.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNES VITAE)
Краткие биографические данные. Росла и развивалась соответственно возрасту. В 2008 году был поставлен диагноз «Сахарный диабет II типа, инсулинозависимый, компенсированный»;
Образование: среднее;
Семейно половой анамнез: 1 брак в 28 лет, 2-е детей в 28 и 32. Роды без осложнений.
Трудовой анамнез: Ветеран ВОВ, работала на разных работах, периодически их меняя, на вредных производствах не работала;
Бытовой анамнез: Проживает в однокомнатной квартире одна на 5 этаже пятиэтажного дома. В квартире есть все удобства, площадь помещения достаточная;
Питание: Регулярное, разнообразное, достаточно калорийное.
Вредные привычки: Отрицает;
Перенесенные заболевания: Инфекционными заболеваниями, венерическими болезнями, туберкулезом, желтухой не страдала. В 1943 году производилась операция на щитовидной железе в связи с травмой, в 1978 году холецистэктомия (калькулезный холецистит), подробности, конкретные даты не помнит. В декабре 2009 года находилась на стационарном лечении в КГБ № 59 с диагнозом: подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков, где была произведена операция: Открытая репозиция отломков, остеосинтез подвертельного перелома левой бедренной кости DHS фиксатором. Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты в срок. Проводилась антикоагулянтная, антибактериальная, анальгетическая и симптоматическая терапия. Перевязки раствором антисептика, эластическая компрессия обеих нижних конечностей. 5 занятий с методистом ЛФК. Активизирована, ходила при помощи ходунков с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность. Переливание компонентов крови и кровозаменителей отрицает. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев отрицает.
Аллергологический анамнез: Не отягощен;
Страховой анамнез: пенсионерка, последняя госпитализация в 2009 году в связи с подвертельным переломом бедренной кости со смещением отломков;
Наследственность: Не отягощена.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)
Общее состояние больного: средней степени тяжести;
Сознание: ясное;
Положение больного: активное;
Телосложение: правильное;
Конституция: гиперстеническая;
Осанка: прямая;
Походка: невозможна;
Рост: 160;
Вес: 83;
Температура тела: 36.7 ‘C;
Осмотр лица: Лицо спокойное, без патологических масок. Форма носа правильная. Носогубная складка симметрична. Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, симметричны, равномерные, реагируют на свет;
Осмотр головы и шеи: Движение головы, размеры и форма в норме. Искривление и деформации шеи нет. Щитовидная железа и лимфатические узлы не увеличены;
Кожные покровы: Влажность нормальная, тургор увеличен. Пигментаций и высыпаний нет. Кровоизлияний, рубцов, трофических изменений и видимых опухолей нет;
Придатки кожи: Оволосение по женскому типу. Волосы не ломкие, не выпадают. Ногти правильной формы, розового цвета, с продольной исчерченностью;
Видимые слизистые: Цвет розовый, высыпаний нет. Влажность нормальная;
Подкожно-жировая клетчатка: Чрезмерно развита (толщина кожной складки на уровне пупка — 16 см;
Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подбородочные и подчелюстные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются;
Мышцы: Удовлетворительно развиты, тонус сохранен. Сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнения при ощупывании нет;
Кости: Большой вертел правой бедренной кости находится выше большого вертела левой бедренной кости. Правая нога короче левой ‘2 см. При поколачивании правого тазобедренного сустава и правой стопы боль в области правого тазобедренного сустава. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены;
Суставы: При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Крепитация и хруст при активных и пассивных движениях не выявляются. Активные движения в правом тазобедренном суставе невозможны. При пассивных движениях в правом тазобедренном суставе пациент испытывает боль. Движение в правом тазобедренном суставе осуществляется не в полном объёме.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка гиперстенической формы, над- и подключичные ямки плохо выражены. Межреберные промежутки узкие. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы слабо выступают. Грудная клетка симметричная. Искривлений позвоночника нет. Экскурсия грудной клетки равна 6 см. Дыхание – смешанное, с преобладанием грудного типа. Дыхательные движения симметричны. Дыхание средней глубины, ритмичное. Одышка только при нагрузке (подьем в кровати с помощью рук). ЧДД 17.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Болезненных участков нет. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Притупление в нижних отделах справа.
Подвижность заднего края легких по средней подмышечной линии составляет 7 см слева и 4 см справа.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
