Консервативное и хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза, тромбоза и тромбангиита артерий нижних и верхних конечностей, лечение критической ишемии
Главная → Отделения → Отделение сосудистой хирургии → Консервативное и хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза, тромбоза и тромбангиита артерий нижних и верхних конечностей, лечение критической ишемии
В отделении проводится полное и комплексное обследование пациентов с подозрением на поражение артерий, так как чаще всего эти заболевания имеют мультифокальный характер. Исследуются и оцениваются факторы риска развития атеросклероза. Даются конкретные и взвешенные рекомендации по лечению и предупреждению прогрессирования заболеваний артерий. Для диагностики используется ультразвуковое исследование артерий всех сосудистых бассейнов на аппаратах экспертного класса, которые позволяют в полной мере оценить их состояние и степень поражения. Также используется ультразвуковая допплерография с измерением плече-лодыжечного индекса. Это даёт возможность объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.
В случае подозрения на поражение артерий сердца, после перенесённых инфарктов миокарда и планировании оперативного лечения на аорте и перифиреческих магистральных артериях применяется диагностическая коронароангиография. Данная методика является «золотым стандартом» диагностики и позволяет точно определить локализацию и протяженность патологического процесса. После её проведения, в зависимости от степени и протяжённости поражения, сосудистый и эндоваскулярный хирурги совместно выбирают самый оптимальный и безопасный для пациента метод лечения. Хирургическое лечение заключается в удалении (эндартерэктомия) атеросклеротической бляшки стенозирующей (перекрывающей) просвет артерии или создании обходного пути – шунтировании. При окклюзии или стенозе брюшной аорты или подвздошной артерии выполняется аорто-бедренное или аорто-бибедренное шунтирование (шунт протягивается от аорты сразу к двум ногам). При поражении бедренной артерии выполняется бедрено-бедренное или бедрено-подколенное шунтирование.
В качестве обходного шунта используют либо собственные вены пациента, либо искусственные сосуды из синтетических материалов только известных зарубежных производителей BARD®, GORE-TEX®, которые не отторгаются организмом.
Операции на брюшной полости проводятся под общим наркозом. Шунтирование на нижних конечностях, как правило, выполняется под проводниковой анестезией. Во время операции в обязательном порядке используется увеличительная оптика позволяющая качественно работать с артериями конечностей диаметром от 10 до 3 мм. Операция продолжается несколько часов. Поскольку большинство пациентов в пожилом возраст, как правило, имеют несколько сопутствующих заболеваний, поэтому после операции пациент на одни сутки переводится для наблюдения и лечения в отделение реанимации и анестезиологии. В хирургическом отделении №2 после таких операций обычно находятся 7 – 10 дней.
В случае наличия у пациента локального поражения артерии или наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить «открытую» сосудистую операцию используется эндоваскулярное лечение – это ангиопластика и стентирование артерий. Накоплен большой опыт эндоваскулярного лечения поражения артерий всех сосудистых бассейнов, от артерий сердца и аорты, до артерий стопы, которые особенно часто поражаются при сахарном диабете.
Критическая ишемия конечностей, как правило, возникает на фоне многоэтажного атеросклеротического поражения и сопровождается болями в покое, образованием трофических язв и некрозами (гангреной) пальцев и стопы. В таких случаях обычно пациенту предлагают ампутацию, но, как правило, конечность можно спасти. Проводятся одномоментные двухэтажные сосудистые реконструкции, например аорто-бедренное и бедрено-подколенное шунтирование, либо шунтирование артерий голени с использованием микрохирургической техники. Одними из первых на Дальнем Востоке в клинике стали выполнятся гибридные операции, которые получают всё большее распространение за рубежом. Данная методика произвела своего рода «революцию» в сосудистой хирургии, появилась возможность спасать, казавшиеся безнадёжными раньше, конечности или оперировать пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Суть методики заключается в том, что одновременно проводится открытая (шунтирующая) и эндоваскулярная операции (баллонная ангиопластика и стентирование), позволяющие восстановить прямое артериальное кровоснабжение конечности даже при наличии массивного многоэтажного поражения.
В отделении также проводится лечение такого состояния как острая ишемия конечности, возникающая при эмболии или тромбозе артерии. В стационаре при подозрении на эмболию в экстренном порядке выполняется ультразвуковая диагностика и при необходимости ангиография и в срочном порядке проводится операция по извлечению тромба – эмболэктомия. Во время этой операции вскрывается просвет артерии и извлекается эмбол или тромб. Если его протяжённость большая, то используются специальные устройства – зонд Фогарти. Это катетер, который заводится за тромб, затем наполняется специальный резервуар на его конце в виде шарика и его помощью извлекается тромбы. При тромбозе можно несколько дней дообследоваться, установить точный диагноз и провести предоперационную подготовку. Операции при тромбозах технически сложней, так как необходимо восстановить проходимость сосудов, измененных атеросклерозом. Могут потребоваться операции шунтирования или протезирования тромбированных артерий. В случае острой ишемии конечности, особенно при поражении артерий голени также с успехом используются эндоваскулярные методы лечения – ангиопластика и стентирование.
Лечение облитерирующего эндартериита
Лечение облитерирующего эндартериита преследует три основные задачи: 1) устранение предрасполагающих факторов — упорядочение труда и быта, регулярное питание; 2) исключение воздействий, способствующих возникновению артериального спазма,— охлаждений, местных очагов хронической инфекции (эпидермофития стоп), интоксикаций, обязательное прекращение курения; 3) усиление артериального кровообращения за счет снятия спазма сосудов и улучшения функции коллатералей. Для этого предложено множество средств и способов, однако нельзя лечить облитерирующий эндартериит по шаблону каким-либо одним способом, лечение должно быть индивидуальным и комплексным — сочетать методы консервативные и оперативные. Они требуют от медперсонала настойчивости и упорства.
Консервативное лечение эндартериита осуществляется путем применения медикаментозных средств и физиотерапевтических факторов. Обязательным условием консервативного лечения является категорическое запрещение курения, в противном случае любые методы лечения малоэффективны. В период обострения заболевания лечение должно проводиться в условиях стационара при соблюдении больным постельного режима. Основные принципы консервативного лечения эндартериита заключаются в следующем:
1) предотвращение облитерации новых участков артерий;
3) применение препаратов, уменьшающих свертываемость и вязкость крови;
4) мероприятия, направленные на улучшение трофики тканей, страдающих от ишемии;
5) применение анальгетиков для снятия болевого синдрома;
6) местное лечение язв и гангренозных участков;
7) применение антибиотиков и сульфаниламидов для борьбы со вторичной инфекцией.
Из медикаментозных средств при лечении эндартериита широко применяются витамины (B1, В2, В6. С, Е, поливитамины); гормональные препараты (диэтилстильбэстрол, тестостерона пропионат, метилтестостерон, гидрокортизон, преднизолон ); сосудорасширяющие препараты (ангиотрофин, депо-падутин, тетамон, тифен. редергам, пахикарпин. никотиновая кислота, но-шпа и др.); антикоагулянты (гепарин, дикумарин, неодикумарин. пелентан, фенилин и др.).
При лечении эндартериита нашло широкое применение внутриартериальное введение новокаина с морфием, кофеином и глюкозой. Применяются 0,5—1—2% растворы новокаина в количестве 10—20 мл в одном шприце с 1 мл 1 % раствора морфина или 1—2 мл 10% раствора кофеина.
В ранних стадиях показано применение УВЧ на поясничную область, токов Бернара, диатермии. Учитывая наличие ишемии тканей нижних конечностей, предлагалось введение кислорода под кожу голени. Этот метод дает незначительный эффект и, кроме того, небезопасен, особенно в период обострения заболевания. Одно время широкое распространение получило лечение по методу А. В. Вишневского, сочетавшего паранефральную новокаиновую блокаду с местным применением мази Вишневского в виде длительных согревающих компрессов на всю конечность, однако, как показал большой практический опыт, эта терапия может применяться только в сочетании с другими лечебными мероприятиями. В ряде случаев дает хороший эффект, особенно у больных молодого возраста, применение стероидных гормонов гидрокортизона и преднизолона.
Если консервативными мероприятиями не удается быстро достигнуть заметной ремиссии. следует рекомендовать больному хирургическое лечение. То же относится и к больным с III стадией заболевания.
Хирургическое лечение. Ни один из хирургических методов лечения облитерирующего эндартериита не является идеальным, но они позволяют в различной степени уменьшить ишемию тканей в случаях, не поддающихся консервативному лечению. Оперативные методы можно разделить на две группы: операции, направленные на улучшение функции коллатералей, и операции, восстанавливающие магистральное кровообращение .
Первую группу операций составляют различные виды симпатэктомий (см.). Наиболее эффективна поясничная симпатэктомия, которая надежно прерывает рефлекторную дугу патологических импульсов и снимает спазм периферических сосудов. Эта операция наиболее эффективна в ранних стадиях заболевания. Одним из важнейших результатов этой операции является исчезновение болей или резкое их ослабление. Отек конечности быстро исчезает, кожа принимает нормальную окраску. Язвы быстро заживают, омертвевшие участки постепенно отторгаются. Температура кожи повышается в среднем на 4 — 6° и держится на этих цифрах годами.
Операции второй группы (восстанавливающие проходимость крупных артерий) — тромбэндартериэктомия. аутопластические замещения артерии, ее протезирование — рациональны только у больных с обтурацией небольшого участка крупного сосуда, когда его периферические отделы и ветви проходимы, т. е. они показаны главным образом при облитерирующем атеросклерозе.
При наличии ограниченного некроза пальцев проводят интенсивное консервативное лечение с целью вызвать ограничение некроза, по появлении демаркации некротических участков производят их удаление (некрэктомию). При влажной гангрене стопы или голени производят ампутацию конечности.
Лечение облитерирующего эндартериита преследует три основные задачи: 1) устранение предрасполагающих факторов — упорядочение труда и быта, полноценное регулярное питание, витаминизация; 2) исключение воздействий, способствующих возникновению артериального спазма,— охлаждений, местных очагов хронической инфекции (например, грибковой), интоксикаций, особенно курения; 3) усиление артериального кровоснабжения за счет снятия спазма сосудов и улучшения функции коллатералей. Для решения этой последней задачи предложено множество средств и способов. Однако нельзя лечить облитерирующий эндартериит по шаблону каким-либо одним способом; лечение должно быть индивидуальным и комплексным — сочетать методы консервативные и оперативные. Оно требует от врача и от больного настойчивости и упорства.
Консервативное лечение. К консервативным методам относятся медикаментозные и физиотерапевтические. Значительное распространение получили внутривенные вливания 50—300 мл 3,5 — 5% раствора хлорида натрия. Вливания таких гипертонических растворов хлорида натрия или сернокислой магнезии увеличивают объем циркулирующей крови, уменьшают ее вязкость и оказывают расширяющее действие на сосуды; правда, эффект этого лечения непродолжителен.
Наряду с применением препаратов брома, йода приобрело известную популярность лечение витаминами комплекса В (В1, В12, В6), поливитаминами. Применяют также гормональную терапию (диэтилстильбэстрол, тестостеронпропионат или метилтестостерон), к механизму действия которой близки средства, рассчитанные на снятие спазма и расширение сосудов. Сюда относятся такие препараты, как депо-падутин, ангиотрофин, тетамон, тифен, редергам, никотиновая кислота. В основе действия этих препаратов лежит их способность уменьшать возбудимость вегетативных ганглиев, что вызывает расширение периферических сосудов и этим уменьшает боли. Рекомендуют применение антикоагулирующих средств — пелентана, гирудина, дикумарина, фибринолизина.
Предложено внутриартериальное введение новокаина с морфином, кофеином и глюкозой (Н. Н. Еланский, А. А. Бегельман). Рекомендуются разные концентрации новокаина — 0,5 до 2 и даже 10%. Для улучшения общего обмена и усиления кровообращения в ранних стадиях полезны тепловые процедуры, ванны (хвойные, радоновые, серные).
В ранних стадиях полезно применение на поясничную область УВЧ, токов Бернара, диатермии, озокеритовых аппликаций и др. Учитывая наличие ишемии тканей нижних конечностей, предлагалось введение кислорода под кожу голеней. Этот метод дает незначительный эффект и, кроме того, не безопасен, особенно в период обострения заболевания.
Широкое распространение получило лечение по методу А. В. Вишневского, сочетавшего новокаиновую блокаду с местным применением мази Вишневского в виде долгосрочных согревающих компрессов на всю конечность. Однако, как показал большой практический опыт, эта терапия может применяться только наряду с другими лечебными мероприятиями.
А. Н. Шабанов, Ц. Я. Гудынская в ряде случаев успешно лечили больных с тромбангитической формой облитерирующего эндартериита препаратами стероидных гормонов — кортизоном, преднизолоном, преднизоном и др. Указанные методы лечения нельзя признать специфическими при эндартериите, это подтверждается разноречивостью характеристик каждого из предложенных препаратов и методов. Если консервативными мероприятиями не удается быстро достигнуть заметной ремиссии, следует, не теряя времени, прибегать к хирургическому лечению. То же относится и к больным с явно запущенными заболеваниями. Однако и в тех и других случаях необходимо полностью использовать средства консервативного лечения как дополнение к оперативному.
Хирургическое лечение. Ни один из хирургических методов лечения облитерирующего эндартериита не является идеальным, но они позволяют в различной степени устранить ишемию тканей, не поддающуюся консервативному лечению. Многочисленные оперативные методы можно разделить на две группы: операции, направленные на улучшение функции коллатералей, и операции, восстанавливающие магистральное кровообращение.
Первую группу составляют различные виды симпатэктомий (см.). Наиболее эффективны и безопасны операции на пограничном стволе и симпатических ганглиях. Поясничная ганглиоэктомия надежно прерывает рефлекторную дугу патологических импульсов и снимает спазм периферических сосудов. Эта операция показана в ранних стадиях заболевания при выраженных спастических явлениях. В предоперационном периоде для определения спазма сосудов рекомендуется проведение функциональных проб в виде паранефральных и особенно паравертебральных блокад. Исчезновение болей и улучшение капиллярного кровообращения после блокады позволяют рассчитывать на положительный результат операции. Наименее эффективна периартериальная симпатэктомия по Леришу. Эта операция, прежде весьма популярная, дает лишь кратковременный эффект, что объясняется ее анатомической необоснованностью; кроме того, описано немало осложнений при этой операции. Аналогичная по принципу резекция сосудистой магистрали, предложенная Д. Н. Думбадзе, даже при полной облитерации резецированного участка артерии не раз вызывала прогрессирующую гангрену конечности.
Оперативная техника вмешательств на пограничном стволе хорошо разработана. Внебрюшинный доступ к пограничным ганглиям сопровождается минимальной травмой. После операции происходит раскрытие коллатералей — тех сосудов, которые Лериш (R. Leriche) назвал сосудами второго и третьего плана кровообращения (см. Перевязка кровеносных сосудов). Большие изменения происходят в капиллярах. При капилляроскопии обнаруживают увеличение притока крови к капиллярной сети, окраска капилляров становится более яркой, а капиллярная сеть более густой, появляются новые капилляры. Мелкие артериальные ветви приходят в норму, их кровенаполнение улучшается, ток крови становится гомогенным. В ряде случаев повышается амплитуда осцилляции.
Одним из важнейших результатов этих операций является исчезновение болей или резкое их ослабление. Отек конечности быстро исчезает, кожа принимает нормальную окраску. Язвочки заживают, омертвевшие участки постепенно отторгаются. Температура кожи повышается в среднем на 4—6° и держится на высоких цифрах годами. Противопоказанием к поясничной ганглиоэктомии служат изменения сосудов мозга, сердца, тяжелые заболевания легких, бурное течение процесса в конечности, быстро прогрессирующий некроз, особенно когда присоединяется инфекция.
Операции второй группы (восстанавливающие проходимость магистралей) — тромбэндартериоэктомия, аутопластическое замещение артерии, ее протезирование аллопластическим материалом или шунтирование (см. Кровеносные сосуды, операции) — рациональны только у больных с обтурированием небольшого участка на протяжении магистрали, когда ее периферические отделы и ветви проходимы, т. е. в основном при облитерирующем атеросклерозе. Облитерирующему эндартерииту свойственно распространенное поражение сосудов конечности, наиболее выраженное в ее дистальных отделах, поэтому производство подобных операций не может быть эффективным, а часто оказывается даже опасным.
В гангренозных стадиях облитерирующего эндартериита производят ампутацию. При изолированных некрозах пальцев, когда имеется демаркация, прибегают к экзартикуляции пальца. При обширной, тем более прогрессирующей гангрене стопы наиболее целесообразно делать костнопластическую ампутацию бедра по Гритти — Шимановскому. Ампутация голени часто бывает недостаточна. Границы реактивной гиперемии кожи после снятия жгута, наложенного на 1—2 мин. у корня конечности и даже артериография не всегда дают возможность безошибочно определить необходимый уровень ампутации голени, и культя последней оказывается нежизнеспособной. После успешной ампутации необходимо продолжать консервативное лечение, даже если на другой конечности нет никаких признаков заболевания сосудов, так как при облитерирующем эндартериите (как и при атеросклерозе) не исключена возможность последующего поражения сохранившейся конечности.
Эндоваскулярное лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
Эндоваскулярные методы применяются в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей уже более 45 лет. За эти годы было разработано большое количество методик, технических приемов, а также специальных инструментов, позволивших значительно улучшить результаты эндоваскулярных вмешательств и снизить их инвазивность. В большинстве случаев такие операции совершенно безболезненны и требуют лишь небольшого прокола на коже и местной анестезии.
В последние годы эндоваскулярная операция является первоочередным методом лечения у большинства больных. Хирургическое лечение выполняется только в тех случаях, когда эндовакулярное лечение невозможно или сопряжено со значительными техническими трудностями.
Основными методиками, используемыми в лечении этой патологии являются БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА и СТЕНТИРОВАНИЕ артерий. Для выполнения ангиопластики в стенозированный (суженный) или окклюзированный (закупоренный) участок сосуда вводится баллон цилиндрической формы. При раздувании этого баллона массы атеросклеротической бляшки вдавливаются в стенки артерии и сужение «расправляется». Как правило, ангиопластика дополняется стентированием — в пораженный участок сосуда устанавливается т.н. стент — металлический сетчатый каркас, препятствующий повторному образованию стеноза и поддерживающий сосуд в открытом состоянии.
Атеросклеротические поражения могут возникать в различных артериях, в различной комбинации и иметь разную степень выраженности. В связи с этим, каждый случай облитерирующего атеросклероза по-своему уникален и стандартных подходов к его лечению не существует. Поэтому для более наглядной демонстрации возможностей современной эндоваскулярной хирургии ниже мы приводим два реальных примера применения ангиопластики и стентирования для лечения этого заболевания.
Больной С.
Пациент 52 лет обратился к нам с жалобами на боли в правой ноге, возникающие при ходьбе. Боли беспокоили его уже 6 месяцев и в последние недели возникали после преодоления 120-150 метров пешком (т.н. перемежающаяся хромота). Кроме того, правая нога постоянно мерзла, даже в покое в ней возникали неприятные ощущения. Пациенту было выполнено ультразвуковое исследование, которое выявило наличие окклюзии (закупорки) правых наружной и общей подвздошных артерий (Рис. 1).
Больной был госпитализирован для выполнения артериографии и последующей ангиопластики и стентирования пораженного участка сосуда.
В ходе вмешательства была проведена пункция (прокол) артерии на бедре (ниже окклюзии), и с помощью системы специальных катетеров и ангиографических проводников провели катетер через зону окклюзии в аорту (Рис.2). Затем в зону окклюзии ввели баллонный катетер и выполнили ангиопластику (Рис.3). Вмешательство было завершено последовательной имплантацией двух стентов. При контрольной артериографии отмечается полное восстановление просвета сосуда и кровотока в нем (Рис.4). Уже через три дня пациент выписался из больницы. Все симптомы болезни прошли. При контрольной консультации через 8 месяцев после операции никаких изменений со стороны стентированной артерии нет.
Больной Т.
У этого пациента 65 лет клиника перемежающейся хромоты возникла за два месяца до обращения за помощью. При ультразвуковом ангиосканировании выявлен критический (более 90%) стеноз левой поверхностной бедренной артерии в ее средней трети, а также множественные стенозы в верхней трети. Диагноз был подтвержден и при артериографии (Рис.5). Выполнена серия баллонных ангиопластик на разных уровнях (Рис.6). При контрольном контрастировании сохраняется резидуальный стеноз в средней трети (Рис.7). После установки стента проходимость артерии полностью восстановлена, контуры ее четкие, ровные. Пациент выписан через 5 суток, после завершения курса инфузионной терапии.
Рисунок 1 — схематическое изображение окклюзии правых общей и наружной подвздошных артерий (стрелка).
Рисунок 3 — после баллонной ангиопластики окклюзия устранена, однако сохраняются стенозы подвздошных артерий.
Рисунок 5 — критический стеноз левой общей бедренной артерии.
Рисунок 7 — после баллонной ангиопластики часть стенозов сохраняется.
Рисунок 2 — после пункции правой общей бедренной артерии катетер проведен через зону окклюзии и установлен в аорте.
Рисунок 4 — после имплантации стента проходимость артерий полностью восстановлена, стенозов нет. Определяется нормальный кровоток по правой нижней конечности.
Рисунок 6 — баллонная ангиопластика (баллон раздут в верхней трети левой поверхностной бедренной артерии).
Рисунок 8 — окончательный результат после установки стента — контуры артерии ровные, стенозов нет.
