ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Резкие и внезапные подъемы АД, сопровождающиеся соответствующей клинической симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства. Быстрое повышение диастолического давления (120 мм рт.ст. и более) создает реальную угрозу развития энцефалопатии вследствие срыва компенсаторной вазоконстрикции церебральных сосудов при выраженном гемодинамическом “ударе”. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т.д.). Средствами первого выбора в этих ситуациях являются быстродействующие вазодилататоры — нитро пруссид, диазоксид (гиперстат), ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин ), диуретики (фуросемид, этакриновая кислота ) (табл. 11.20). Нитро пруссид и арфонад обычно вводят тяжелобольным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препаратов может вызвать коллапс. Угроза интоксикации тиоцианидами при использовании больших доз нитро пруссида может быть предотвращена введением гидроксикобаламина. При менее тяжелых кризах эффективное и надежное снижение АД вызывает внутривенное введение диазоксид а.
Для лечения преэклампсии широко применяется внутримышечное введение гидралазин а. В этом случае для дальнейшего снижения АД и предотвращения задержки соли и воды в организме часто необходимо введение в вену фуросемид а.
Показания к внутривенному капельному или струйному введению амин азин а строго индивидуальны, так как действие этого препарата не всегда управляемо, он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию и чрезмерное падение АД, а при атеросклерозе церебральных сосудов может усиливать нарушения внутримозговой циркуляции крови. В ряде случаев амин азин назначают с осторожностью, чтобы снять рвотный рефлекс и уменьшить возбуждение.
Для устранения судорог и усиления диуреза вводят внутримышечно или внутривенно медленно раствор сульфата магния. Препарат показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах он может угнетать дыхательный центр. В этом случае антидотом является 10% раствор хлорида кальция (10 мл внутривенно).
При угрозе кровоизлияния в мозг может быть полезно внутривенное введение дибазол а (5,0-10 мл 0,5% раствора). Однако даже в больших дозах дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения при гипертонических кризах, так как его гипотензивное действие во многих случаях явно недостаточное. То же можно сказать и по поводу инъекций папаверин а гидрохлорид а, но-шпы и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но слабо влияющих на системное АД.
При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку (нитропруссид, пентамин ). Для уменьшения гиперволемии назначают внутривенно фуросемид. При отеке легких и застойной сердечной недостаточности противопоказаны гипотензивные препараты, увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие сердечный выброс (гидралазин, диазоксид. клофелин. a-адреноблокаторы).
Лечение гипертонического криза на фоне почечной недостаточности направлено на уменьшение гиперволемии и вазоконстрикции. Предпочтение отдают препаратам, усиливающим почечный кровоток (гидралазин, допегит ). Те же препараты применяют и при повышении давления у беременных (гидралазин, допегит. фуросемид ).
Снижение АД при расслаивающей аневризме аорты, как ургентной ситуации, проводят быстродействующими препаратами: нитро пруссидом или арфонадом, действие которых направлено на снижение пред- и постнагрузки. Вазодилататоры диазоксид (гиперстат) и гидралазин (апрессин), увеличивающие нагрузку на сердце, противопоказаны.
При осложненном гипертоническом кризе в последнее время рекомендуют использовать антагонисты Ca++ нифедипин и верапамил. При этом нифедипин (коринфар, адалат ) назначают по 5-10 мг в капсулах под язык, эффект наступает через 10-15 мин. В отличие от диазоксид а нифедипин не вызывает резкого снижения АД и нарушения регуляции мозгового кровообращения и в отличие от b-адреноблокаторов может быть эффективным при низкорениновой гипертонии.
Во всех случаях после купирования криза необходимо немедленно начать гипотензивную терапию с приемом препаратов внутрь сразу в достаточно больших дозах, а не в малых, как рекомендуют при стабильной неугрожающей артериальной гипертонии
Средства при гипертоническом кризе
Нитропруссид натрия — артериальный и венозный вазодилататор прямого действия — средство выбора практически при всех формах гипертонических кризов. Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения. Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/ч). Как правило, достаточна скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная скорость — 10 мкг/кг/мин.
Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у больных, принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности, поскольку возможно резкое падение АД.
Инфузия препарата, продолжающаяся более 24 ч, его применение в высоких дозах и почечная недостаточность способствуют накоплению тиоцианата, токсического метаболита нитропруссида. Токсическое действие тиоцианата может проявляться шумом в ушах, нечеткостью зрительных образов и бредом. Накоплению цианидов способствует нарушение функции печени; эти метаболиты вызывают метаболический ацидоз, одышку, тошноту, рвоту, головокружение, атаксию и обмороки. Необходим мониторинг уровня тиоцианата в крови при длительном введении нитропруссида натрия (концентрация тиоцианата не должна превышать 10 мг%). При отравлении тиоцианатом применяют инфузию нитритов и тиосульфата, в тяжелых случаях — гемодиализ.
Нитроглицерин в виде продолжительной в/в инфузии можно использовать в случаях, когда применение нитропруссида натрия имеет относительные противопоказания, например, при тяжелой ИБС, выраженной печеночной или почечной недостаточности. Начальная скорость введения составляет 5-10 мкг/мин; в дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем АД, при необходимости — до 200 мкг/мин и даже более в зависимости от клинического эффекта. Нитроглицерин является предпочтительным средством при умеренной АГ у больных с острой коронарной недостаточностью или после операции коронарного шунтирования, так как он улучшает газообмен в легких и коллатеральный коронарный кровоток. В лечении больных с выраженным повышением АД средством выбора остается нитропруссид натрия. Нитроглицерин сильнее снижает преднагрузку, чем посленагрузку; следует избегать его назначения при инфаркте миокарда нижней локализации с распространением на правый желудочек, поскольку состояние таких больных в очень большой степени зависит от величины преднагрузки, определяющей возможность поддержания достаточного сердечного выброса.
Лабеталол можно вводить парентерально при выраженной АГ или гипертонических кризах даже больным острым инфарктом миокарда. Струйное в/в введение 20 мг препарата и повторные в/в вливания по 20-80 мг каждые 10 мин (максимальная общая доза — 300 мг) позволяют быстро нормализовать АД. Максимальное действие после каждого в/в введения наступает в течение 5 мин. При необходимости применяют постоянную в/в инфузию со скоростью 1-2 мг/мин (максимальная суточная доза — 2400 мг). При в/в введении бета-адреноблокирующий эффект значительно сильнее, чем а-блокирующий (примерное отношение 7/1).
Иногда при в/в введении наблюдается ортостатическая артериальная гипотония, сопровождаемая клиническими симптомами, поэтому лечение надо проводить в положении больного лежа. Период полувыведения лабеталола при в/в введении составляет 5-8 ч, в связи с чем инфузию необходимо прекратить до начала приема лабеталола внутрь. Первую дозу лабеталола внутрь дают только тогда, когда после прекращения инфузии начинает повышаться АД в положении лежа. Начальная доза при приеме внутрь составляет 200 мг, далее — по 200-400 мг через 6-12 ч, в зависимости от АД. Следует соблюдать обычные предосторожности, необходимые при назначении бета-блокаторов.
Эсмолол — селективный блокатор кратковременного действия, который можно использовать парентерально при гипертонических кризах, требующих экстренного снижения АД. Начальная доза — 500 мкг/кг в/в в течение 1 мин, далее — 50-300 мкг/кг/мин. Эсмолол применяют при лечении больных с АГ и расслаивающей аневризмой аорты (см. п. II).
Диазоксид. гидралазин и триметафан в настоящее время редко используются при гипертонических кризах; эти средства практически не имеют преимуществ перед перечисленными выше.
A.M. Питтмaн
«Средства при гипертоническом кризе» и другие статьи из раздела Гипертоническая болезнь
Гипертонический криз
Повышение артериального давления в несколько раз выше нормы обычно называют гипертоническим кризом.
Общая информация
Гипертонический криз является, пожалуй наиболее частой причиной обращения к врачу и вызова скорой помощи. В европейских странах, за последние 20 лет значительно сократилось число вызовов врача по поводу гипертонического криза у людей с повышенным артериальным давлением. Что связано со значительным прогрессом в области терапии, диагностирования и лечения гипертонии. В России же, к сожалению ситуация продолжает оставаться сложной. Знают о наличии у себя заболевания лишь 58% женщин и 37,1% мужчин больных гипертонией. При этом распространенность заболевания у нас составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин. Среди тех, кто знает о наличии у себя данного заболевания, квалифицированную помощь и медикаментозное лечение получают лишь 45,7% женщин и 21,6% мужчин. Поэтому можно говорить, что лишь 20% людей подверженных данному недугу получают адекватную медицинскую помощь. Именно по этой причине число гипертонических кризов в нашей стране имеет тенденцию к устойчивому росту, а отнюдь не к снижению.
Классифицируют гипертонические кризы, как правило, по выраженности симптомов и делят на два основных типа:
- Осложненный гипертонический криз — тяжелое состояние сопровождающееся поражением многих органов. При отсутствии помощи, осложненный гипертонический криз способен привести к смерти больного. При подобном течении заболевания необходима срочная госпитализация и своевременное неотложное лечение.
- Не осложненный гипертонический криз — состояние средней тяжести, артериальное давление существенно повышено, при этом органы не поражены. Так же требуется достаточно срочная медицинская помощь, не позднее 24 часов после проявления первых симптомов, но в госпитализации больного, как правило, нет острой необходимости.
Симптомы
Если гипертонический криз сравнительно легкий, то человека беспокоят:
- сильная головная боль
- тяжесть и шум в голове
- головокружение
- чувство неуверенности и «зыбкости» при ходьбе
- ощущение «ватных» ног
- появление «мушек» перед глазами
- одышка
- чувство тревоги
При более тяжелом течении повышения артериального давления человек становится как будто оглушенным, дезориентированным, у него могут возникать нарушения сознания в виде обмороков и даже судорожные припадки. Другие симптомы, часто сопутствующие резкому повышению артериального давления:
- внезапная труднопреодолимая сонливость
- тошнота и рвота
- давящая, пульсирующая головная боль, которая чаще всего локализуется в области затылка и очень плохо поддается действию обычных обезболивающих препаратов.
Лечение
При симптомах гипертонического криза необходимо в первую очередь обеспечить больному хороший доступ свежего воздуха и полный покой. Если больной обеспокоен либо находится в стрессовом состоянии, необходимо успокоить его, дать необходимые успокоительные препараты, например пустырник либо валерьянка. Следует уложить больного в постель так, что бы голова была поднята выше остального тела, можно сказать в полусидящее положение. Теперь необходимо снизить артериальное давление больного при помощи назначенных ему препаратов. Но при этом необходимо помнить, что передозировка или прием нескольких аналогичных по действию препаратов, чреваты самыми серьезными последствиями, в плоть до летального исхода. Именно по этому обязательно необходимо вызвать врача для получения квалифицированной медицинской помощи.
Если лекарства при начале гипертонического криза недоступны, следует воспользоваться народными средствами: Горячая грелка приложенная к ногам, погружение рук и ног в горячую воду, горчичники наложенные на икры ног, крестец и затылок, хорошо поспособствуют оттоку крови от головы и сердца больного.
Несвоевременное оказание помощи больному при гипертоническом кризе может иметь очень серьезные последствия -тяжелый отек легких, поражение сердечной мышцы, инсульт. Не исключен и летальный исход.
Существует так же целый ряд народных средств лечения гипертонии, при систематическом приеме которых существенно снижается риск возникновения гипертонического криза. Вот только некоторые из них:
- Сбор багульника. пустырника. почечного чая и сушеницы.
- Отвар астрагала .
- Отвар плодов боярышника .
- Черноплодная рябина так же отличное средство для быстрого снижения артериального давления: Подойдут практически любые продукты приготовленные из черноплодной рябины, компоты, варенья, джемы, соки и даже вино. К стати именно вино обладает наиболее эффективным действием. Как правило 1 — 2 стакана вина из черноплодной рябины в течении дня, стабилизируют и поддерживают на должном уровне артериальное давление.
- Чеснок. Чеснок способствует увеличению амплитуды сердечных сокращений и замедлению сердечного ритма, расширению сосудов. Очищая от холестериновых бляшек артерии и делая их эластичнее, чеснок снижает высокое артериальное давление и препятствует образованию тромбов. Как правило больным гипертонией и людям подверженным гипертоническим кризам, рекомендуется съедать в день не менее одной дольки чеснока.
