Гипертонический криз — острое и обычно значительное повышение АД по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение регионарного (церебрального, коронарного, почечного) кровообращения с появлением острых и выраженных симптомов.
Не следует относить к гипертоническим кризам случаи ухудшения самочувствия у больных с артериальной гипертензией, не сопровождающиеся нарушением саморегуляции регионарного кровообращения (появлением острых неврологических, кардиальных или почечных симптомов).
Для нейровегетативной формы гипертонического криза (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический ) характерны внезапное начало, преимущественное повышение систолического АД с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардия, полиурия.
При отёчной форме гипертонического криза (криз II типа, норадреналовый. гипокинетический ) отмечают менее острое начало, преимущественное повышение диастолического АД с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность, отёчность, головную боль, тошноту, рвоту, парестезии и другие неврологические расстройства.
Для злокачественной быстро прогрессирующей артериальной гипертензии характерны отёк дисков зрительных нервов с расстройством зрения, нарастающая почечная недостаточность, диастолическое АД обычно выше 120мм рт.ст .
При судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии) наблюдают резкое повышение систолического и диастолического АД, психомоторное возбуждение, сильную головную боль, многократную рвоту, не приносящую облегчения, тяжёлые расстройства зрения, потерю сознания, тонико-клонические судороги.
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением АД, преимущественно систолического, увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение АД после перехода в вертикальное положение.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо различать следующие клинические ситуации.
Неосложнённые гипертонические кризы:
нейровегетативный,
отёчный,
связанный с прекращением приёма гипотензивных средств.
Осложнённые гипертонические кризы:
злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью,
острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма гипертонического криза),
криз при феохромоцитоме ,
острое повышение АД у больных с инфарктом миокарда,
нестабильной стенокардией,
отёком лёгких,
расслаивающей аневризмой аорты,
внутренним кровотечением,
геморрагическим инсультом,
субарахноидальным кровоизлиянием.
Перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и причиной острого повышения АД (острые компенсаторные артериальные гипертензии).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
НЕОСЛОЖНЁННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Нейровегетативная форма гипертонического криза:
при нетяжёлом течении —
клонидин ( клофелин ) 0,15мг под язык, затем по 0,075мг каждые 30мин до эффекта
при тяжёлом течении —
клонидин 0,1мг внутривенно медленно
при крайне тяжёлом течении —
натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД.
Отёчная форма гипертонического криза:
при нетяжёлом течении —
каптоприл ( капотен ) по 25мг каждые 30-40мин перорально до достижения эффекта,
фуросемид 40-80мг перорально
при тяжёлом течении —
натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД,
фуросемид 40-80мг внутривенно.
Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств —
назначают соответствующий гипотензивный препарат внутривенно, сублингвально или перорально ,
при крайне тяжёлой артериальной гипертензии натрия нитропруссид .
ОСЛОЖНЁННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Острая злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью —
нитропруссид натрия,
фуросемид 40-80мг внутривенно.
Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия) —
диазепам по 5мг внутривенно медленно повторно до устранения судорог,
натрия нитропруссид ,
фуросемид 40-80мг внутривенно.
Гипертонический криз с отёком лёгких —
оксигенотерапия,
нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык,
или нитроглицерин 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД
при неэффективности внутривенного введения нитроглицерина натрия нитропруссид ,
фуросемид 40-80мг внутривенно.
Гипертонический криз с ангинозной болью —
ацетилсалициловая кислота 0,25г (разжевать),
нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык,
или нитроглицерин 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД,
пропранолол ( индерал. обзидан. анаприлин ) 20-40мг или метопролол ( эгилок ) 25-50мг перорально
при сохраняющейся ангинозной боли в зависимости от её выраженности и состояния пациента
морфин 10мг или фентанил 0,05-0,1мг или тримеперидин ( промедол ) 10-20мг с 2,5-5мг дроперидола. либо метамизол натрий (анальгин) 1г с 5мг диазепама внутривенно дробно.
Острая компенсаторная артериальная гипертензия при внезапно возникшей брадикардии —
атропин 1мг внутривенно,
нет эффекта — аминофиллин ( эуфиллин ) 240мг внутривенно медленно,
нет эффекта — ЭС.
Острая артериальная гипертензия у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием —
натрия нитропруссид. АД снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики уменьшить скорость введения.
Острая артериальная гипертензия у больных с расслаивающей аневризмой аорты —
пропранолол ( индерал. обзидан. анаприлин ) 40мг сублингвально или по 1мг внутривенно медленно до 6мг (0,1мг/кг),
нитропрусид натрия
Криз при феохромоцитоме —
поднять изголовье кровати на 45°,
фентоламин по 5мг каждые 5 мин внутривенно до достижения эффекта либо нитропруссид натрия.
Бета-адреноблокаторы применяют только после введения альфа-адреноблокаторов !
ПРИМЕЧАНИЕ
При оказании неотложной помощи следует учитывать остроту и тяжесть клинической ситуации, особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение.
Осложнённые гипертонические кризы всегда относятся к состояниям, представляющим непосредственную угрозу для жизни.
При осложнённом гипертоническом кризе АД снижают в течение 30-60мин до привычных («рабочих») значений или до уровня, несколько превышающего
последние, используют внутривенный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать.
При неосложнённом гипертоническом кризе АД снижают до привычных («рабочих») значений в течение нескольких часов.
В случаях повторных «привычных» ухудшений состояния, связанных с острым повышением АД, не отличающихся от предыдущих, предпочтительно использовать препараты, которые хорошо помогали раньше в аналогичной клинической ситуации.
У пациентов, не принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, особенно при высокой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии. при первом назначении каптоприла возможно чрезмерное снижение АД (эффект «первой дозы»).
При ухудшении самочувствия, вызванном умеренным повышением АД, и отсутствии противопоказаний может быть эффективным повторное назначение нифедипина ( коринфар. кордафлекс ) по 10мг (размельчённая таблетка или капли перорально ) вместе с 10мг пропранолола. при необходимости повторно через 40мин до эффекта.
Экстренная госпитализация показана во всех случаях острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, а также во всех случаях невозможности стабилизации АД.
Дифференциальная диагностика гипертонических кризов
Различают пять вариантов гипертонических кризов, из них наиболее часто встречаются три: гипертензивный кардиальный криз, церебральный ангиогипотонический криз и церебральный ишемический криз
Диагностика отдельных клинико-патогенетических вариантов кризов, важная для выбора средств их оптимальной неотложной терапии, основывается на выявлении отличительных для каждого варианта клинических симптомов или синдромов и не требует применения инструментальных методов исследования.
Выявляются инъекция сосудов склер и конъюнктив, иногда — цианотичная гиперемия лица; определяются «общемозговые» неврологические нарушения (заторможенность, диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.). Криз часто начинается при умеренном повышении давления — например, до 170/100 мм рт. ст.; оно нарастает по мере развития криза до 220/120 мм рт. ст. и более, но иногда даже в поздней фазе не превышает 200/100 мм рт. ст. (ведущее значение регионарных ангиодистоний).
Церебральный ишемический криз обусловливается избыточной тонической реакцией мозговых артерий в ответ на чрезвычайный прирост артериального давления (иногда систолическое давление выше максимума шкалы тонометра). Отличительные клинические симптомы — очаговые неврологические расстройства, зависящие от зоны церебральной ишемии; они появляются в поздней фазе криза. Им часто предшествуют (иногда за несколько часов) признаки диффузной ишемии коры головного мозга, выражающиеся эйфоричностью, раздражительностью, которые сменяются угнетенностью и слезливостью; иногда появляется агрессивность в поведении.
В этой фазе криза часто отмечается некритическое отношение больного к своему состоянию, что затрудняет раннюю диагностику. От динамического нарушения мозгового кровообращения криз отличается лишь меньшей выраженностью и относительной кратковременностью очаговых неврологических нарушений (менее суток).
Церебральный сложный криз характеризуется появлением очаговых неврологических расстройств в разгар клинических проявлений ангиогипотонического криза, реже — в начальной фазе его развития. В последнем случае ведущим в патогенезе криза является патологическое открытие артериовенозных анастомозов в мозгу, что способствует перерастяжению вен и приводит к очаговой ишемии за счет феномена «обкрадывания» капилляров.
Генерализованный сосудистый криз, кроме чрезвычайного прироста артериального давления с выраженной диастолической гипертензией характеризуется полирегионарными ангиодистониями с признаками нарушения кровоснабжения одновременно нескольких органов: мозга (головная боль, неврологические расстройства), сетчатки глаз (зрительные расстройства с выпадением полей зрения), сердца (стенокардия, аритмии), почек (протеинурия, гематурия). Нередко развивается и острая левожелудочковая недостаточность сердца.
Дифференциальная диагностика гипертонического криза
Дифференциальная диагностика гипертонического криза
