Дифференциальная диагностика при тахикардии
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS
Тахикардия с узкими (< 0,12 с) комплексами QRS включает различные формы суправентрикулярной тахикардии. В зависимости от места образования их можно разделить на две большие группы — пред-сердные, возникновение которых происходит без участия предсердно-желудочкового узла, и тахикардии, в образовании которых принимает участие предсердно-желудочковый узел. К первой относятся разные варианты синусовой и предсердной тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, а ко второй — предсердно-желудочковая узловая тахикардия, реципрокная предсердно-желудочковая тахикардия, связанная с функционированием добавочных проводящих путей, и непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения. Следует отметить, что большинство из этих форм суправентрикулярной тахикардии может сопровождаться также уширением комплекса QRS . Вопросы их дифференциальной диагностики в таких случаях будут рассмотрены в следующем разделе этой главы.
Значение объективного клинического обследования для распознавания отдельных форм суправентрикулярной тахикардии с узкими комплексами QRS относительно невелико. В ряде случаев, однако, определение характера артериального пульса, пульсации шейных вен, звучности I тона и стабильности величины АД может дать полезную информацию (табл. 54).
%img src=»http://modernmif.ru/images/amosov%3C/p%3E%0D%0A%0D%0A%3Cp%3E4/image140.jpg» /%
Дифференциальная диагностика при тахикардии базируется на данных ЭКГ в 12 отведениях и в сложных случаях уточняется в ходе ЭФИ с помощью программируемой ЭКС с регистрацией внутрисердечной ЭКГ. Алгоритм распознавания отдельных форм суправентрикулярной тахикардии с узкими комплексами QRS по данным стандартной ЭКГ представлен на схеме 4.
Анализ ЭКГ при тахикардии целесообразно начинать с оценки ритма желудочков, что позволяет сразу выделить варианты тахикардии с неправильным желудочковым ритмом, Его причинами являются изменчивость протяженности петли ри-энтри или изменения степени предсердно-желудочковой блокады. Первое характерно для мерцательной аритмии и многофокусной предсердной тахикардии, а второе отмечается в части случаев трепетания предсердий. Различить эти три формы аритмии можно путем определения частоты и правильности предсердного ритма (см. схему 4), а также формы предсердных комплексов.
Правильный ритм желудочков с минимальными колебаниями величины интервала R — R характерен для синусовой тахикардии, однофокусной предсердной тахикардии и форм тахикардии, в образовании которых принимает участие пред-сердно-желудочковый узел. При наличии видимых предсердных зубцов ценную информацию для дифференциальной диагностики этих форм суправентрикулярной тахикардии дает выявление сопутствующей тахикардии неполной предсердно-желудочковой блокады 2:1, 3:1 и т. д. Сохранение тахикардии, несмотря на предсердно-желудочковую блокаду, характерно для разных вариантов предсердной тахикардии, в отличие от тахикардии с участием преде ердн о-желудочкового узла, которая возможна только при предсердно-желудочковом проведении 1:1. Ввиду важности этого признака при тахикардии с проводимостью типа 1:1 полезно попытаться вызвать преходящую предсердно-желудочковую блокаду с помощью вагусных проб, например массажа сонного синуса или внутривенного введения медикаментозных препаратов, прежде всего аденозина.
Следует отметить, что нарушение предсердно-желудочковой проводимости в виде предсердно-желудочковой диссоци-
ации может отмечаться при непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения, обусловленной повышением его автоматизма. При этом частота ритма желудочков больше, чем предсердий, и при возникновении желудочковых захватов он становится неправильным.
Как и в случае суправентрикулярной тахикардии с неправильным желудочковым ритмом, дифференциальная диагностика тахикардии с сопутствующей предсердно-желудочковой блокадой основывается на частоте предсердного ритма (см. схему 4). Дополнительным отличительным признаком трепетания предсердий (типичного варианта) может служить характерная графика зубцов F в отведениях II. III и aVF.
При дифференциальной диагностике суправентрикуляр-ных тахикардии с предсердно-желудочковой проведением 1:1 целесообразно учитывать расположение зубца Р относительно зубцов R предшествующего и последующего комплексов QRS . В зависимости от этого выделяют формы тахикардии, при которых интервал R —Р короче, чем интервал Р — R , и ее виды, для которых характерно обратное соотношение этих интервалов, т. е. R —Р > Р — R .
Более короткий интервал R — F по сравнению с F — R весьма характерен для ортодромной реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, или предсердно-желудочковой тахикардии с так называемым быстрым добавочным проводящим путем, и типичного (медленно-быстрого) варианта предсердно- желудочковой узловой тахикардии. В первом случае, однако, при левосторонней локализации добавочного предсердно-желу дочкового пути продолжительность интервала R — P увеличива ется и становится равной величине Р — R , иногда даже превышая ее, за счет большего расстояния, которое преодолевает импульс, распространяясь по сократительному миокарду. Изредка R —Р < P — R отмечается также при предсердной тахикардии. Это бывает лишь в случаях замедленной предсердно-желудочковой проводимости.
Отдифференцировать эти три формы суправентрикулярной тахикардии помогает оценка полярности зубцов Р в отведениях II. III и aVF. Они отрицательные во всех случаях предсердно-желудочковой узловой тахикардии и в большей части случаев реципрокной тахикардии. При предсердной та-
%img src=»http://modernmif.ru/images/amosov%3C/p%3E%0D%0A%0D%0A%3Cp%3E4/image142.jpg» /%
хикардии полярность этих зубцов варьирует в зависимости от локализации источника ритма, но чаще они положительные.
При тахикардии с отрицательными зубцами Р на вероятную реципрокную предсердно-желудочковую тахикардию указывают наличие электрической альтернации, а также, в большинстве случаев, признаков преждевременного возбуждения желудочков при синусовом ритме. Ее отличает от предсердно-же-лудочковой узловой тахикардии также увеличение интервала R —Р более 70 мс. В сложных случаях уточнить диагноз позволяет только ЭФИ. При этом реципрокную предсердно-желудочковую тахикардию можно индуцировать и купировать с помощью желудочковых импульсов, что удается крайне редко при предсердно-желудочковой узловой тахикардии и невозможно при предсердной. Существенные отличия имеет также последовательность активации правого предсердия, ствола пучка Гиса и желудочка, определяемая при регистрации внутри-сердечной ЭКГ.
Большая продолжительность интервала R — F по сравнению с интервалом F — R характерна для постоянной формы реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, или тахикардии с медленным добавочным проводящим путем, атипичного (быстро-медленного) варианта предсердно-желудочковой узловой тахикардии, а также предсердной и синусовой тахикардии. При этом для тахикардии с участием предсердно-желудочкового узла, прежде всего предсердно-желудочковой узловой, характерны отрицательные зубцы Р в отведениях II. III и aVF. тогда как при синусовой тахикардии (пароксизмаль-нойг типа ри-энтри, и непароксизмальной) они всегда положительные, а при предсердной — положительные в большинстве случаев. Отрицательные зубцы Р в этих отведениях могут отмечаться, однако, в нечастых случаях предсердной тахикардии из нижней части правого предсердия, вблизи предсердно-же-лудочкового узла. Точно определить локализацию предсерд-ных импульсов и их механизм можно только с помощью ЭФИ.
Зубцы F не дифференцируются примерно у половины больных со стойкой суправентрикулярной тахикардией, Такая картина наиболее характерна для типичного варианта предсердно-желудочковой узловой тахикардии, когда зубцы Р накладываются на комплекс QRS . При этом они часто вы-
зывают деформацию конечной части желудочкового комплекса с появлением псевдозубца г в отведении Vt и (или) новых зубцов S в отведениях IIt III и aVF. Однако эти изменения можно обнаружить только при сравнении ЭКГ во время приступа тахикардии с ЭКГ, снятой при синусовом ритме до возникновения нарушения ритма или после его купирования.
Менее характерно отсутствие видимых зубцов Р для орто-дромной реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, при которой оно обусловлено изменениями их полярности и очень низкой амплитудой. По этой причине зубцы Р не удается также обнаружить на ЭКГ в отдельных случаях пред-сердной тахикардии. Следует отметить, что при правильном ритме желудочков отсутствие видимых зубцов Р, как правило, указывает на предсердно-желудочковое проведение 1:1с фиксированным положением предсердных зубцов относительно комплекса QRS .
ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением)
Информация, релевантная «ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением)»
при физической нагрузке, эмоциях, во время и после еды,после курения и употребления алкоголя. Тахикардия закономерно появляется при лихорадке, любых коликах (печеночной, почечной), тиреотоксикозе, медикаментозных воздействиях (атропин и др.), анемии, болезнях мышцы сердца. При органических заболеваниях сердца тахикардия обычно является симптомом сердечной недостаточности. Основные клинические
причиной развития хронической почечной недостаточности. По данным статистики, именно больные гломерулонефритом составляют основной контингент отделений хронического гемодиализа и трансплантации почек. Термин «гломерулонефрит» впервые предложил Klebs, который применил его в «Руководстве по патологической анатомии», опубликованном в 1876 г. Наиболее конкретным из всех определений
признаком является поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра в области их разветвлений иди бифуркаций. Особенность УП — одновременное поражение эндотелия сосудов (отложение иммунных комплексов), внутренней эластичной мембраны (полиморфно-клеточное воспаление — лимфоидные клетки, макрофаги, эпи-телиоидные клетки, нейтрофилы, фибробласты) и периваскулярной ткани (клеточная
придавать условно-патогенной флоре (иерсиниям, протею, синегнойной палочке), вирусам (ротавирусу), а также протозойной и глистной инвазии (лямблии, аскариды, стронгилоиды, описторхии и др.). 2-Алиментарный — переедание, еда всухомятку, несбалансированная по составу пища (углеводистая, бедная витаминами), злоупотребление пряностями. 3. Ионизирующее излучение (лучевой энтерит). 4.Воздействие
приведшего к поражению сердечно-сосудистой системы, а также выявление очаговой инфекции (холецистит, тонзиллит, кариес зубов и т.д.) и других сопутствующих заболеваний. Таковы сложные, но в подавляющем большинстве случаев все же разрешимые проблемы, возникающие перед врачом, который решает вопрос о том, может ли женщина, страдающая каким-либо сердечно-сосудистым заболеванием, иметь
причина материнской смертности, продолжают держать печальное лидерство, занимая 1-2 место, деля его с акушерскими кровотечениями. Этому способствует ряд факторов, составляющих особенности современной медицины. Изменение контингента беременных и родильниц, значительную часть которых составляют женщины с тяжелой экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, с гормональной и
приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти нарушения появляются чаще в возрасте 46—50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 55—60 лет, а иногда и дольше. Особенности клиники КС обусловлены нередким сочетанием с гипертонической болезнью,
причинами. В определении Пн подчеркивается острый характер воспаления, поэтому нет необходимости употреблять термин «острая пневмония» (в Международной классификации болезней, принятой Всемирной организацией здравоохранения, рубрика «острая пневмония» отсутствует). В зависимости от эпидемиологической обстановки заболеваемость Пн в России колеблется от 3—5 до 10—14 на 1000 населения.
при прогресси-ровании — развитии атрофии и кишечной метаплазии), расстройстве секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка. Статистические исследования показывают, что примерно 50 % трудоспособного населения развитых стран страдают ХГ. Среди заболеваний органов пищеварения ХГ занимает первое место (около 35 %), а среди всех заболеваний желудка ХГ встречается в 80—85 %
присоединяются изъязвления слизистой оболочки, не распространяющиеся глубоко в стенку кишки. В выраженной стадии слизистая оболочка отечна, с многочисленными небольшими или обширными язвами неправильной формы. В слизистой оболочке развиваются псевдополипы, что связано с регенерацией эпителия. При хрониза-ции процесса репаративно-склеротические изменения начинают преобладать, происходит рубцевание
Расшифровка кардиограмм
Синусовая тахикардия
1). Сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех отведениях).
2). Увеличение ЧСС до 90-160 в минуту (укорочение интервала R-R).
Синдром слабости синусового узла
1). Стойкая синусовая брадикардия.
2). Периодическое появление эктопических (несинусовых ритмов).
3). Наличие синоаурикулярной блокады.
4). Синдром брадикардии-тахикардии.
Предсердная экстрасистолия
1). Преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRSТ.
2). Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы. Если Р положительный — экстрасистола из верхней части предсердия, если Р отрицательный — из нижней части предсердия
3). Наличие неизмененного комплекса QRS, похожего на обычные.
4). Наличие неполной компенсаторной паузы.
Экстрасистолы из АВ-узла
1). Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного комплекса QRS, похожего на обычный. Зубец Р отсутствует.
2). Отрицательный зубец Р в 11, 111 и AVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (слияние Р и QRS).
3). Наличие неполной компенсаторной паузы.
Желудочковая экстрасистолия
1). Значительное расширение и деформация желудочкового комплекса, его высокая амплитуда.
2). Отсутствие зубца Р, так как импульс, возникающий в желудочке, ретроградно на предсердия не проводится.
3). Дискордантное направление начальной части комплекса QRS и сегмента ST и зубца Т.
4). Полная компенсаторная пауза.
Предсердная пароксизмальная тахикардия
1). Внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма.
2). Наличие перед каждым желудочковым комплексом сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р.
3). Нормальные желудочковые комплексы, как и до приступа.
Пароксизмальная тахикардия из АВ-узла
1). Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.
2). Наличие в 11, 111 и AVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними.
3). Нормальные желудочковые комплексы.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
1). Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.
2). Деформация и расширение комплекса QRS с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т.
3). Наличие АВ-диссоциации, т.е. полного разобщения ритма предсердий (зубцы Р не связаны с желудочковыми комплексами).
Если частота эктопического ритма колеблется от 90 до 130 в минуту, такая тахткардия называется непароксизмальной. При ритме 60-90 в минуту говорят об ускоренном эктопическом ритме.
Трепетание предсердий
1). Наличие на ЭКГ частых — до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга, предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму.
2). В большинстве случаев — правильный регулярный желудочковый ритм с равными интервалами R-R.
3). Наличие нормальных неизмененных комплексов QRS, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).
Мерцание (фибрилляция) предсердий
1). Отсутствие во всех отведениях зубца Р.
2). Наличие на протяжении на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду.
3). Наличие комплексов QRS, имеющих обычно нормальный вид.
4). Нерегулярность комплексов QRS (разные интервалы R-R).
5). Разная амплитуда зубцов R в одном отведении.
Трепетание и мерцание желудочков
1). Наличие частых (до 200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую.
2). При мерцании желудочков регистрируются частые (200-500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга формой и амплитудой.
Синоатриальная блокада
1). Периодическое выпадение отдельных сердечных циклов.
2). Увеличение в момент их выпадения паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза по сравнению с обычными интервалами Р-Р или R-R.
Внутрипредсердная блокада
1). Уширение зубца Р и его деформация (раздвоение, двухфазность).
2). Желудочковый комплекс не изменен.
Атриовентрикулярные блокады
1). При АВ-блоке 1 степени — увеличение интервала PQ более 0,2 сек.
2). При АВ-блоке 2 степени — выпадение отдельных желудочковых комплексов.
3). При АВ-блоке 3 степени — полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа сокращений желудочков до 30-60 в минуту и меньше.
Блокада правой ножки пучка Гиса
1). Наличие в правых грудных отведениях желудочковых комплексов типа rSR’, имеющих М-образную форму.
2). Наличие в левых грудных отведениях уширенного и нередко зазубренного зубца S.
3). Увеличение ширины комплекса QRS.
4). Наличие в отведениях V1 депрессии сегмента ST с выпуклостью, обращенной вверх, а также отрицательного, двухфазного ( + ) ассимметричного зубца Т.
5). При неполной блокаде ПНПГ желудочковые комплексы также имеют М-образный вид, но не расширены, а изменения сегмента ST и зубца Т отсутствуют.
Блокада левой ножки пучка Гиса
1). Наличие в левых грудных отведениях уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расширенной вершиной (“плато”).
2). Наличие в правых грудных отведениях уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расширенной вершиной зубца S.
3). Увеличение длительности комплекса QRS.
4). Наличие в левых грудных отведениях дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента ST и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т.
Гипертрофия левого предсердия
1). Уширение зубца Р, его расщепление, раздвоение и увеличение амплитуды в отведениях 1, 11, AVL, V5 -V6 (P-mitrale).
2). Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной )фазы зубца Р в V5 -V6 и формирование отрицательного зубца Р в V1 .
Гипертрофия правого предсердия
1). Увеличение амплитуды зубца Р отведениях 11, 111, AVF, причем зубец Р становится заостренным (Р-pulmonale), коническим или башеннообразным.
2). Уширения зубца Р не происходит.
3). В отведениях V1 -V2 зубец Р или его первая (правопредсердная) фаза — положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale).
Гипертрофия левого желудочка
1). Увеличение зубца R в левых грудных отведениях, причем R (V6 ) > R(V4 -V5 ).
2). Увеличение зубца S в правых грудных отведениях.
3). Смещиние ЭОС влево
4). Уширение комплексов QRS.
5). В левых грудных отведениях — смещение сегмента ST ниже изолинии и наличие отрицательного или двухфазного ( + ) зубца Т.
Гипертрофия правого желудочка
1). Смещение ЭОС вправо.
2). Увеличение амплитуды R в правых грудных отведениях.
3). Увеличение амплиткды S в левых грудных отведениях.
4). Смещение сегмента ST вниз и появление отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях.
5). Уширение комплекса QRS.
Принзнаки ишемии миокарда
1). При субэндокардиальной ишемии — появление высоких. заостренных, симметричных Т, а сегмент ST находится ниже изолинии.
2). При субэпикардиальной или трансмуральной ишемии — отрицательный зубец Т, а сегмент ST поднят выше изолинии.
3). Интервал QT обычно удлинен.
Инфаркт миокарда
1). Глубокий и широкий зубец Q в соответствующих инфаркту отведениях (если он в норме — это мелкоочаговый инфаркт).
2). Сегмент ST грубо поднят над изолинией (линия Парди).
3). Глубокий зубец Т.
В острейшую стадию — Т высокий и заостренный, есть линия Парди, но зубец Q обычно в норме (т.к. еще нет некроза).
В острую стадию наличие глубокого зубца Q, сегмент ST уже не так повышен (т.к. уменьшается зона повреждения). Начинает формироваться отрицательный зубец Т.
В подострую стадию — сегмент ST незначительно повышен. Характерная особенность — противоположные изменения сегмента ST в противоположных отведениях (т.е. если ST в левых отведениях приподнят — то в правых снижен). Зубец Q патологичен.
В рубцовую стадию — пожизненно сохраняются патологический Q и отрицательный Т. Сегмент ST — на изолинии (или чуть выше).
