ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА
КАРДИОЛОГИЯ – Лечение в Москве и за рубежом — Euromedicine.ru — 2008
Считается, что в час необходимо снижать артериальное давление не более, чем на 10 мм рт.ст. Цель лечения гипертонического криза – это снижение артериального давления до прежнего уровня. Стоит отметить, что такое снижение должно проводиться плавно и медленно, так как при резком снижении АД может отмечаться коллапс.
Коллапс – это состояние резкого снижение АД, сопровождающееся потерей сознания и другими последствиями.
Для лечения гипертензивного криза могут применяться различные препараты, которые используются в лечении артериальной гипертонии. В основном лечением гипертонического криза занимаются врачи скорой помощи, но иногда и врачи общей практики, либо любой другой специальности, кто оказался поблизости к больному.
В некоторых случаях лечение гипертонического криза проводится и без участия врача, когда сам больной (или его близкие, члены семьи) уже знает, какой препарат поможет ему быстрее и эффективнее. Выбор же препарата первой помощи чаще всего зависит от предпочтений врача, оснащенности медикаментами и т.д.
Среди препаратов, которые применяются для лечения гипертонического криза можно отметить следующие группы:
Препараты для лечения гипертонических кризов — Гипертонические кризы
Страница 20 из 24
При выборе метода медикаментозного лечения гипертонических кризов необходимо исходить из оценки клинического варианта кризов, их патогенеза, клиники, гемодинамического типа, биохимической характеристики с учетом развития возможных осложнений.
Для получения немедленного гипотензивного эффекта парентерально вводят один или несколько медикаментозных препаратов и, наряду с дибазолом, используют ганглиоблокаторы, альфа- и бета-адреноблокаторы и др.
При неосложненных гипертонических кризах I вида, протекающих по типу диэнцефально-вегетативных (симпатико-адреналовые пароксизмы), неотложную терапию чаще начинают с внутривенного введения дибазола (6—8 мл 0,5 % раствора). Его гипотензивный эффект связан с уменьшением сердечного выброса. Препарат, как указывают некоторые клиницисты (В. М. Тарнакин, 1972; A. П. Голиков и соавт. 1975, 1976; Н. М. Шелыгина и соавт. 1979; Б. X. Ахметова и соавт. 1980; В. А. Эстрин, 1980; Е. В. Эрина, 1981, и др.), обладает также спазмолитическим действием, снимает регионарный спазм и устраняет местные расстройства кровообращения главным образом в головном мозге и сердце, улучшает почечный кровоток. Наиболее выраженное спазмолитическое и гипотензивное действие дибазола наступает через 10—15 мин после внутривенного введения и через 30—60 мин — после внутримышечного. В большинстве случаев гипотензивный эффект длится 2—3 ч; при этом улучшается общее самочувствие больных, уменьшаются или исчезают головная боль и неприятные ощущения в области сердца. Гемодинамический эффект его может быть двояким: снижается ОПС сосудов или сердечный выброс. Такое действие препарата при длительном его применении неблагоприятно сказывается на самочувствии лиц пожилого возраста (О. В. Коркушко, Е. Г. Калиновская, 1971).
Описаны случаи повышения артериального давления при лечении дибазолом (М. С. Кушаковский, 1977). Наряду с этим И. В. Масленниковым (1977) при внутривенном введении больным з острый период гипертонического криза 24 мл 0,5 % раствора дибазола достоверных изменений исследуемых параметров не обнаружено. При внутримышечном введении 10 мл 0,5 % раствора дибазола в период гипертонического криза артериальное давление достоверно также не изменялось. Следовательно, проведенные исследования не дали возможности автору подтвердить эффективность дибазола как средства, купирующего гипертонический криз.
Э. В. Романова (1973) также отмечает, что гипотензивный эффект дибазола довольно мал и непродолжителен.
Тем не менее, многолетний наш опыт позволяет утверждать, что у больных с неосложненным течением гипертонического криза дибазол при внутривенном введении дает выраженный, хотя и кратковременный эффект и мы его рекомендуем использовать в комплексе с другими препаратами.
Согласно данным многих авторов (Г. Ф. Ланг, 1950; Н. И. Аринчин, 1961; А. Л. Мясников, 1965; Б. Е. Вотчал, B. П. Жмуркин, 1968; С. Perret, P. Girardet, 1973, и др.), тяжесть проявления гипертонической болезни зависит не столько от высоты артериального давления, сколько от тонического состояния артериол, их склонности к спазмам. Это послужило основанием для широкого применения спазмолитических средств при лечении гипертонических кризов.
С целью выяснения эффективности действия папаверина гидрохлорида, платифиллина гидротартрата и но-шпы на мозговое кровообращение в период криза мы обследовали 90 больных гипертонической болезнью (каждый из указанных препаратов применяли 30 больным), возраст которых не превышал 55 лет.
Кроме клинического обследования, для регистрации изменений мозгового кровенаполнения и состояния тонуса мозговых сосудов использовали метод РЭГ. После фоновой РЭГ больному вводили один из изучаемых препаратов и после инъекции запись РЭГ повторяли через 5, 10, 15, 30 и 60 мин.
При изучении фоновых РЭГ обнаружено, что у большинства обследованных больных изменены показатели пульсовых колебаний, характер их указывал на повышение тонуса мозговых сосудов и уменьшение кровенаполнения мозга.
После внутривенного введения 0,02—0,04 г папаверина гидрохлорида у большинства больных наступало субъективное улучшение самочувствия: уменьшалось или совсем исчезало головокружение, прекращались головная боль и тошнота, хотя артериальное давление при этом снижалось незначительно — на 1,33— 2,0 кПа (10—15 мм рт. ст.). По данным РЭГ, у этих больных наступала нормализация кровенаполнения мозга, о чем свидетельствовало увеличение амплитуды пульсовых волн, более четкое контурирование дополнительных зубцов (у 17 из 30). Другие показатели РЭГ-кривых, характеризующие сосудистый тонус, также приближались к нормальным и только у 9 человек они оставались прежними.
30 больным в период гипертонического криза внутривенно вводили 2 мл 2 % раствора но-шпы в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
После введения лекарства, помимо исчезновения клинических симптомов, указывающих на нарушение мозгового кровообращения, отмечалось также кратковременное и незначительное снижение артериального давления: систолического — на 1,33—2,00 кПа (10—20 мм рт. ст.), диастолического — на 0,667—1,33 кПа (5— 10 мм рт. ст.).
Наряду с клиническим улучшением соответственно нормализовалась форма РЭГ-кривых, увеличилась их амплитуда, дополнительные зубцы стали четкими. Более значительное увеличение амплитуды волн мы наблюдали у больных с легким и кратковременным течением криза; терапевтический эффект зависел от исходного состояния тонуса мозговых сосудов. У больных с низким сосудистым тонусом после введения но-шпы лечебного эффекта не
наступило. У 19 из 30 больных, получавших но-шпу, признаки нарушения мозгового кровообращения исчезли, у 8 — изменялись мало и у 3 — остались без изменения.
Парентеральное введение 1 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата сопровождалось более быстрым, но более кратковременным снижением артериального давления, чем при воздействии папаверина гидрохлорида или но-шпы. По данным РЭГ, кровенаполнение при этом улучшалось уже через 1 мин и сохранялось до 15 мин. Из всех компонентов РЭГ наиболее выраженно увеличивалась амплитуда волн, тогда как другие составные части кривой почти не менялись.
Таким образом, результаты исследования показали, что влияние указанных препаратов при лечении гипертонических кризов проявлялось по разному. Платифиллина гидротартрат улучшает кровенаполнение мозга в первые минуты после инъекции, однако, его действие является кратковременным. Папаверина гидрохлорид усиливает мозговой кровоток несколько позже, и действие его продолжительнее. Как правило, препарат оказывал хорошее спазмолитическое влияние при исходном повышении сосудистого тонуса. Тем не менее, для купирования гипертонического криза папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат и но-шпу можно применять только как вспомогательные лекарственные средства в комплексе с другими гипотензивными препаратами и транквилизаторами.
Исходя из того, что у большинства больных, особенно среднего возраста, во второй стадии заболевания гипертонические кризы протекают с гипоталамическими нарушениями, для их купирования целесообразно внутримышечно вводить рауседил (1 мл 0,1 % раствора). Этот препарат у таких больных наиболее адекватен, так как тормозит подкорковые центры и способствует разрушению катехоламинов, уровень которых при кризе повышается. Он проникает через гематоэнцефалический барьер, способен путем нарушения депонирования норадреналина стимулировать альфа-адренорецепторы продолговатого мозга с последующим уменьшением тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. Рауседил влияет и на другие участки мозга, уменьшая содержание серотонина, который способен при кризе нарушать механизм регуляции артериального давления (М. С. Кушаковский, 1978; R. Juchems, 1968).
Медиаторами симпатической части вегетативной нервной системы является норадреналин. парасимпатической части — ацетилхолин, в узлах передатчиком служит норадреналин, в других — ацетилхолин, в третьих — возможно, серотонин и другие биогенные амины.
Так, резерпин вытесняет серотонин из клетки, нарушает его связывание не только нервной клеткой, но даже тромбоцитами.
Препарат может влиять на задержку катехоламинов клетками. Вытеснением серотонина и норадреналина из рецепторов гипоталамуса (особенно заднего) объясняется седативное, гипотензивное и ваготропное действие резерпина. Кроме того, он оказывает симпатолитическое влияние.
При применении резерпина ортостатический коллапс обычно не возникает, что объясняется его преимущественно центральным действием (Б. Е. Вотчал, 1965). В малых дозах препарат снижает уровень катехоламинов в мышце сердца и сосудах, в больших — в мозге и надпочечниках. Он может уменьшить содержание катехоламинов настолько, что сосуды перестают отвечать сокращением на нервные воздействия (Е. В. Эрина, 1973).
Обладая симпатолитическим действием, резерпин значительно уменьшает запасы норадреналина в тканях в течение 12—24 ч; нормальное его содержание восстанавливается в течение нескольких дней (С. В. Аничков, 1974).
Уменьшая ОПС, резерпин способствует улучшению почечного кровотока и клубочковой фильтрации не только в ранней, но и в поздней стадии заболевания. При длительном применении он может уменьшать и величину сердечного выброса (Е. В. Эрина, 1977).
Препарат замедляет ритм сердца, поэтому он особенно показан при гипертоническом кризе, протекающем с явлениями тахикардии.
Препараты раувольфии понижают основной обмен, оказывают противогипоксическое, гипотензивное и седативное действие, благодаря чему их применение эффективно при гипертонических кризах. Так, при внутримышечном введении 1 мл 0,1 % раствора рауседил оказывает тормозящее влияние на подкорковые центры мозга и способствует снижению уровня катехоламинов; введение 1 мл 0,1 % раствора рауседила уже через 30—50 мин снижает артериальное давление, вызывает выраженный седативный эффект, иногда сон. Одновременно наблюдаются некоторые признаки улучшения мозговой гемодинамики. При отсутствии достаточного терапевтического эффекта инъекции рауседила можно повторять через 6—8 ч и одновременно назначать внутрь гипотензивные препараты.
Однако даже самое надежное купирование мозговых кризов у больных гипертонической болезнью резерпином не предупреждает их повторного возникновения.
Клинические и экспериментальные данные ряда авторов (В. Н. Хаютин, 1964; И. Е. Кисин, 1966; Е. В. Эрина, 1973, и др.) свидетельствуют, что в естественных условиях неврогенныи тонус сосудов поддерживается импульсацией из центров к сосудам с частотой до 1 Гц. В период гипертонического криза для развития максимального спазма сосудов импульсация из центра доходит до 10 Гц; установлено также, что резерпин блокирует импульсы из симпатических нервов только в пределах 0,5—2 Гц. Следовательно, видимо, этим можно объяснить случаи недостаточного терапевтического действия резерпина при гипертонических кризах.
При введении больших доз (2,5 мг) препарата могут возникнуть побочные явления: сонливость, апатия, признаки паркинсонизма, которые чаще наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста. Инъекции рауседила могут обострить течение язвенной болезни, повышая кислотность желудочного содержимого. При лечении резерпином может развиться депрессия, вплоть до попыток к самоубийству. Иногда депрессию снимают небольшие дозы кофеина или стакан крепкого чая, но лучше в таких случаях отказаться от приема препарата.
На фоне наступающей брадикардии иногда возникают неприятные ощущения и даже боль в области сердца.
Побочное действие резерпина в большей степени проявляется у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела. Подкожная основа аккумулирует резерпин, но стойко (на 4—6-м часу), в результате чего он накапливается в организме в избыточном количестве. Немаловажным является его избирательное накопление в мозговой ткани.
Резерпин проникает через плаценту, влияя на метаболизм печени и кишок плода. У взрослых он улучшает антитоксическую функцию печени и обладает антиатероматозным свойством (G. Grass, 1977).
В настоящее время, при наличии довольно большого арсенала лекарственных веществ, эффективно применяемых при лечении гипертонических кризов, магния сульфат все же сохраняет определенную популярность среди практических врачей. Не следует забывать, что магния сульфат оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему, понижает возбудимость двигательного центра, особенно у больных гипертонической болезнью (М. Д. Машковский, 1977).
Снижение артериального давления при введении этого препарата обусловлено угнетением не только сосудодвигательного центра, но и непосредственным спазмолитическим воздействием на гладкие мышцы сосудов, улучшением почечного и мозгового кровотока (Е. В. Эрина, 1973; J. Romankiewiez, 1977). Большое значение иногда приобретает дегидратационное свойство магния сульфата, особенно при лечении гипертонических кризов, протекающих с явлениями энцефалопатии, сопровождающейся выраженной головной болью (Е. В. Эрина, 1973). Вводят магния сульфат в виде 20—25 % раствора по 5— 10—20 мл внутримышечно и внутривенно (М. Д. Машковский, 1977). При внутривенном введении препарат более эффективен, чем при внутримышечном. При этом нужно помнить, что внутривенное введение магния сульфата создает в крови высокую концентрацию магния, иногда приводящую к волнообразному дыханию, дыхательным паузам и даже остановке дыхания. Поэтому всегда следует иметь наготове его антидот — раствор кальция хлорида, чтобы при первых проявлениях нарушений такого типа немедленно ввести его через ту же иглу. Магния сульфат имеет преимущество перед папаверина гидрохлоридом и дибазолом в тех случаях, когда отмечаются проявления ликворной гипертензии, сопровождающейся мучительной головной болью. При гипертонических кризах магния сульфат благотворно влияет на электролитный баланс, уменьшая выделение ионов калия (А. А. Фомина, 1969). Если после введения магния сульфата гипотензивный эффект недостаточен, рекомендуется дополнительно назначать салуретики, препараты раувольфии (Е. В. Эрина, 1973).
При внутримышечном применении магния сульфата нередко бывают абсцессы. В связи с этим предложен ректальный метод введения 100 мл 5% раствора (Б. Е. Вотчал, 1965). При таком способе введения отмечается снижение давления спинно-мозговой жидкости, что объясняется рефлекторным его влиянием. Ректальное введение магния сульфата более эффективно, чем внутримышечное.
В случаях, когда гипертонические кризы сопровождаются нарушением гипоталамуса и вегетативные пароксизмы травмируют психику больных, при появлении страха, тревоги и беспокойства, большое лечебное значение имеет успокаивающее слово врача. Таким больным показаны инъекции аминазина (2,5 % раствор 1 — 2 мл внутримышечно или внутривенно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препарат эффективен при гипертонических кризах I и II вида. При этом следует помнить, что аминазин, резко снижая артериальное давление, может вызвать артериальную гипотензию, которая трудно поддается коррекции. Препарат обладает адренолитическими свойствами, уменьшает или даже полностью устраняет повышение артериального давления, вызванное адреналином и адреномиметическими веществами, уменьшает проницаемость капилляров (М. Д. Машковский, 1977).
При применении аминазина достоверно снижаются ОПС и среднее артериальное давление с одновременным повышением ударного и минутного объема, причем последний повышается достоверно у больных с гипертоническим кризом (А. П. Голиков и соавт. 1976). После внутривенного введения аминазина отмечалось статистически недостоверное учащение пульса. По наблюдениям авторов, гипотензивный эффект при внутривенном введении аминазина проявляется ступенеобразным снижением артериального давления. Его действие начиналось сразу после поступления в кровь и достигало максимума через 10—15 мин. В течение последующих 10 мин артериальное давление сохранялось на определенном уровне, затем наступало повторное, незначительное его снижение.
При внутримышечном введении аминазина максимальное снижение повышенного исходного артериального давления отмечалось через 30—40 мин. Гипотензивный эффект продолжался на протяжении нескольких часов.
Для купирования гипертонических кризов В. М. Тарнакин (1972) рекомендует внутривенное введение лекарственной смеси: дибазола — 4 мл 0,5 % раствора, платифиллина гидротартрата — 1 мл 0,2 % раствора и аминазина — 0,5—1 мл 2,5 % раствора. Лечебный эффект наступал после введения 12—20 мл лекарственной смеси, через 10—15 мин достигалось отчетливое снижение артериального давления, такой его уровень сохранялся в течение 12 ч. Данная методика лечения гипертонических кризов не требует применения больших доз гипотензивных препаратов, доступна для применения в любых условиях.
Вместе с тем аминазин ухудшает различные функции печени. При употреблении препарата могут возникать лейкопения и агранулоцитоз. аллергические реакции и дерматит. Поэтому длительно его применять не рекомендуется.
В патогенезе гипертонических кризов большое значение имеет повышение функциональной активности адренергической системы (Т. Д. Большакова, 1973; Е. В. Эрина, 1975; И. К. Шхвацабая, 1982, и др.). Для купирования гипертонических кризов и гипертензивных реакций некоторые авторы (Ю. В. Аншелевич, 1973; Е. В. Эрина, 1975; Н. С. Селюжицкий, 1977; Ф. И. Комаров и соавт. 1978; М. Fernandes, К. Kim, 1974, и др.) применяли медикаментозные средства, которые снижают повышенную активность симпатико-адреналовой системы. К таким препаратам относится дроперидол. обладающий нейролептическим и альфа-адреноблокирующим эффектом. В настоящее время он широко применяется в кардиологической клинике при лечении кардиогенного шока, отека легких (Е. И. Чазов, 1970; А. С. Сметнев, 1971; Н. В. Лебедева и соавт. 1978; Е. В. Эрина, 1981, и др.). Дроперидол является, по данным P. Janssen (1963), более сильным нейролептическим средством, чем аминазин (хлорпромазин). На центральную нервную систему он оказывает психомоторно-седативное и противорвотное действие. Дроперидол даже в малых дозах снимает вызываемое апоморфином и амфетамином беспокойство, двигательное возбуждение, задерживает рвотное действие апоморфина в 1000 раз интенсивнее, чем аминазин, и в 20 раз интенсивнее галоперидола (P. Janssen, 1965).
Нейролептическое свойство дроперидола, обладающего также болеутоляющим свойством (P. Admiral и соавт. 1965; Н. Aranson и соавт. 1970), отсутствие при этом неблагоприятной реакции сердца и дыхательной системы делает его пригодным для проведения нейролептической аналгезии.
Дроперидол умеренно снижает ОПС, обладает выраженным противоаритмическим свойством, угнетает сосудосуживающее действие катехоламинов, благотворно влияет на функцию вегетативной нервной системы, уменьшает психомоторное возбуждение. Он эффективен в комплексе с сердечными гликозидами при гипертоническом кризе, сопровождающемся приступами сердечной астмы (Г. Ковач, 1977). Препарат не влияет на функцию паренхиматозных органов (почки, печень), чем выгодно отличается от аминазина.
С целью купирования гипертонического криза мы применяли внутривенно 26 больным дроперидол в дозе 5 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Возраст больных колебался от 30 до 55 лет, женщин было 17, мужчин — 9. Накануне применяемые врачами скорой медицинской помощи инъекции папаверина гидрохлорида, резерпина (рауседила) и других средств достаточного терапевтического эффекта не оказывали.
При поступлении больных в стационар наблюдалась характерная клиническая симптоматика: высокое артериальное давление — 24,0/14,7—32,0/17,3 кПа (180/110—240/130 мм рт. ст.), головная боль, головокружение, чувство страха, тахикардия, онемение конечностей, частое и обильное мочеиспускание. Пульс учащен, иногда возникали приступы пароксизмальной тахикардии.
После внутривенного введения 5 мг дроперидола в первые 10 мин артериальное давление измерялось на 2, 3, 5 и 10-й минуте и затем на протяжении 30 мин; измерения проводили через каждые 5 мин, постоянно проверяли ЧСС и динамику клинических симптомов.
Под влиянием однократного внутривенного введения 5 мг дроперидола у больных, находящихся в состоянии криза, достоверно снижалось систолическое и диастолическое артериальное давление, ЧСС уменьшалась на 10—20 уд./мин.
Данные РЭГ также указывали на снижение тонуса мозговых сосудов и нормализацию мозгового кровенаполнения.
Если дроперидол купировал острый гипертонический криз, продолжали дальнейшее лечение гипертонической болезни с помощью препаратов раувольфии змеиной, или метилдофа (допегита), или их комбинаций, в отдельных случаях при лечении использовали другие гипотензивные препараты (адренергические блокаторы, симпатолитики). У 4 больных понижение артериального давления было кратковременным и уже через 15—25 мин оно начинало опять повышаться.
Особенно отчетливое эффективное действие дроперидол оказывал на больных, находящихся в состоянии безотчетного страха, тревоги. Наблюдалось также его противотошнотное и противорвотное действие. Параллельно снижению артериального давления у больных уменьшались или исчезали головная боль, головокружение, тахикардия.
У 7 больных артериальное давление снизилось недостаточно, клиническая симптоматика также изменялась мало. Неэффективность проведенного лечения дроперидолом, с наибольшей вероятностью, связана с выраженным атеросклерозом у этих больных, недостаточностью кровообращения, нарушением функции почек и т. д.
При лечении дроперидолом мы редко наблюдали побочные его явления. Только 8 больных жаловались на вялость, сонливость, подавленность. Препарат не вызывал аллергического побочного действия.
Таким образом, дроперидол является эффективным, быстродействующим средством для купирования различных вариантов течения гипертонических кризов, особенно протекающих с четкими явлениями симпатикотонии.
Препарат можно широко использовать в условиях скорой помощи для лечения гипертонических кризов, что имеет значение для профилактики мозговых, сердечных и почечных осложнений.
В терапии гипертонических кризов, сопровождающихся гипоталамическими расстройствами, особое место занимают антиадренергические вещества, которые способны уменьшать или полностью блокировать влияние симпатической иннервации на эффекторные органы (Н. А. Кудрин, 1977).
Впервые R. Ahlquis (1948) описал адренотропные рецепторы, под которыми понимаются структуры, находящиеся в мышечных и секреторных клетках, возбуждаемые норадреналином и адреналином. Различают альфа- и бета-адренорецепторы. В одном и том же органе они выполняют противоположные функции. Возбуждение альфа-адренотропных рецепторов вызывает сокращение круговых мышц и сужение просвета сосудов, расширение зрачка и расслабление кишок. Возбуждение бета-адренотропных рецепторов приводит к расширению сосудов, расслаблению мочеточников и мышц бронхов, стимулирует функцию миокарда. Благодаря механизму взаимных противоположных влияний в пределах адренорецепторов одной ткани возможна регуляция ее функции. В сердце и бронхах бета-адренорецепторы выполняют возбуждающую функцию, в результате чего возможна стройная регуляция и мобилизация деятельности целого организма. Например, при беге, благодаря выделению норадреналина и адреналина, сердечная мышца сокращается быстрее, артериальное давление повышается, расширяется просвет бронхов, усиливается обмен веществ. Норадреналин возбуждает преимущественно альфа-адренорецепторы, изадрин-бета-адренорецепторы; адреналин — одновременно альфа- и бета-адренорецепторы.
После научного обоснования существования адренотропных рецепторов успешными оказались поиски адреноблокирующих веществ, которые избирательно могли бы угнетать чувствительность этих образований к норадреналину и адреналину. Были получены соединения, которые блокируют альфа-адренорецепторы. (фентоламин, тропафен, дигидроэрготамин и др.). Блокаторы альфа-адренорецепторов уменьшают или устраняют сосудосуживающий эффект, возникающий при раздражении симпатических нервов или в результате влияния катехоламинов. В связи с этим они нашли применение в качестве сосудорасширяющих и гипотензивных средств.
Более широкое применение получил фентоламин (регитин, дибазин ). Как адреномиметик, он обладает блокирующим свойством, избирательно влияет на альфа-адренорецепторы, в результате чего нивелируется возбуждающий эффект адреналина. Блокада сосудосуживающих адренергических импульсов ведет к снятию спазмов, расширению периферических сосудов и в большей мере — артериол и прекапилляров, благодаря чему улучшается кровоснабжение органов.
Хотя артериальное давление под влиянием фентоламина снижается быстро и на значительную величину, тем не менее, для лечения гипертонической болезни альфа-адреноблокаторы оказались непригодными из-за краткости гипотензивного действия. Наиболее целесообразно для купирования гипертонического криза применять метансульфонат фентоламина (Е. В. Эрина, 1973; В. С. Смолянский, 1973, и др.). В этом случае его вводят внутримышечно или внутривенно по 1 мл 0,5 % раствора, после чего артериальное давление быстро снижается, улучшается самочувствие больных.
Введение фентоламина для купирования гипертонического криза или с целью диагностики феохромоцитомы всегда таит в себе угрозу чрезмерного снижения артериального давления. Поэтому всегда необходимо иметь в готовом виде такие препараты, как мезатон и норадреналин, повышающие артериальное давление.
Фентоламин противопоказан при выраженных органических изменениях сердца и сосудов, а также при инфаркте миокарда.
При лечении фентоламином могут возникать тахикардия, головокружение, иногда — тошнота, рвота, понос, покраснение кожи, набухание слизистой оболочки полости носа, изредка — ортостатический коллапс. В этих случаях необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его.
Для установления индивидуальной реакции и переносимости фентоламина следует предварительно выявить действие малых доз его на организм. После инъекции препарата больной должен лежать в постели не менее 2 ч.
С целью купирования гипертонических кризов можно также иногда пользоваться тропафеном, который активнее фентоламина, блокирует альфа-адренореактивные системы, снимает прессорное действие норадреналина, адреналина и мезатона, расширяет периферические сосуды и снижает артериальное давление. Для снятия гипертонического криза внутримышечно вводят 1—2 мл 2 % раствора тропафена, после чего артериальное давление быстро снижается на 5,3/2,7 кПа (40/20 мм рт. ст.) и более.
Побочные явления: ортостатическая артериальная гипотензия, тахикардия, головокружение, сухость во рту, запор, нарушение остроты зрения.
Из противоадренергических средств определенное место в лечении гипертонических кризов занимает отечественный альфа-адреноблокатор пирроксан, гипотензивный эффект которого связан с выраженным снижением ПС сосудов и уменьшением активности симпатико-адреналовой системы (М. Д. Машковский, 1977; Е. В. Эрина, 1981; И. К. Шхвацабая, 1982, и др.). Пирроксан подавляет чрезмерное возбуждение ядер заднего отдела подбугровой области. Известно, что гипоталамус регулирует функции вегетативной нервной системы и интеграцию вегетативной и соматической деятельности под влиянием воздействия факторов внешней среды. Кроме того, ядерные образования гипоталамуса обеспечивают симпатический и парасимпатический характер ответных реакций организма, поэтому при их поражении могут возникать гипоталамические кризы. В зависимости от того, какие образования гипоталамуса больше всего поражаются, криз может носить вагоинсулярную или симпатоадреналовую направленность.
Вазодилататорная реакция на пирроксан в эксперименте обусловлена как его непосредственным действием на перфузируемые сосуды, так и через механизмы регуляции сосудистого тонуса (М. Д. Гаевой, 1980).
По свидетельству Д. И. Панченко (1962), Н. И. Гращенкова (1964), Д. Г. Шефера (1971), Е. В. Эриной (1977) и других исследователей, при гипертонической болезни резкое возбуждение гипоталамических структур и декомпенсация механизмов, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы, обусловливается несостоятельностью защитно-приспособительных отделов центральной нервной системы. Постоянная дисфункция диэнцефально-вегетативных центров создает особо благоприятные условия для развития гипертонического криза, так как поражение высших вегетативных центров адаптации резко снижает приспособительные возможности организма к различным изменениям внешней среды. Гипертонический криз у таких больных всегда усиливает уже имеющиеся гипоталамические нарушения и проявляется типичной картиной диэнцефального пароксизма. Пирроксан способен подавлять перевозбуждение ядерных структур гипоталамуса и тем самым купировать развитие церебрального гипоталамического криза.
В случаях, когда гипертонический криз сопровождается психическими нарушениями, протекающими с тревожно-депрессивным синдромом, пирроксан может быть препаратом выбора.
Препарат назначают внутрь, под кожу, внутримышечно и внутривенно. При тяжелых приступах парентерально вводят 10—20 мг препарата 1—2 раза в сутки. Одновременно дают 1—2 таблетки внутрь. Срок лечения — 5—6 дней. Внутривенно вводят 2 мл 1 % раствора препарата в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно в течение 3—5 мин. При этом контролируют артериальное давление на другой руке, а также после окончания введения, через 10—20—30 мин. Об эффективности препарата мы судили на основании динамики клинической картины гипертонического криза, снижения систолического и диастолического артериального давления до оптимальных для каждого больного величин, определяли ЧСС.
В условиях стационара мы наблюдали 36 больных, которые были доставлены каретой скорой медицинской помощи; женщин было 27, мужчин — 9, возраст колебался от 28 до 60 лет, гипертонический криз возник на фоне гипертонической болезни I стадии у 11 больных, II стадии — у 25, III стадии — у 1 больного; продолжительность криза до начала оказания неотложной помощи была у 26 больных до 5 ч, у 10 больных — до 8 ч.
Больные жаловались на головную боль, головокружение, сердцебиение, боль в области сердца сжимающего характера, ощущение нехватки воздуха, похолодание конечностей, дрожь, возбуждение, чувство страха, тошноту, иногда — рвоту. Артериальное давление колебалось от 21,3/13,3 до 34,7/18,7 кПа (160/100— 260/140 мм рт. ст.). Наблюдаемые кризы можно было отнести к вегетативно-сосудистым (I вида, по Н. В. Ратнер и соавт.), у 4 человек криз сопровождался транзиторным нарушением мозгового кровообращения (криз II вида).
У большинства больных уже при введении 1/3 дозы пирроксана внутривенно состояние улучшилось, снизилось систолическое и диастолическое артериальное давление, уменьшилась ЧСС. У 31 из 36 больных уже через 5—10 мин наблюдалось купирование гипертонического криза, у 5 больных гипотензивный эффект был незначительным, что вызвало необходимость дополнительного введения других лекарственных средств.
Внутримышечные и внутривенные инъекции пирроксана не только снижали артериальное давление, но и прекращали вегетативно-сосудистые пароксизмальные реакции. Большие дозы препарата способны вызвать ортостатическую артериальную гипотензию, поэтому лучше небольшие дозы его сочетать с другими гипотензивными препаратами. При этом необходимо учитывать, что резкая отмена пирроксана может спровоцировать повторное развитие гипертонического криза.
Не рекомендуется совместный прием пирроксана с резерпином и его аналогами, метилдофа, так как это может усилить стенокардию, брадикардию. привести к учащению гипоталамических приступов и ухудшению мозгового кровообращения. У отдельных больных наблюдаются индивидуальная непереносимость препарата и развитие побочных явлений даже от приема минимальной дозы. Пирроксан противопоказан при тяжелых формах атеросклероза с выраженной стенокардией, явлениями сердечной недостаточности. а также нарушением мозгового кровообращения.
Таким образом, пирроксан, особенно при внутривенном введении, является эффективным средством лечения гипертонических кризов, он хорошо переносится больными. Врачи, однако, должны всегда следить за появлением возможных побочных реакций, сочетать препарат с другими лекарственными средствами с целью предупреждения непредвиденных осложнений.
В настоящее время бета-адреноблокаторы (анаприлин и его аналоги) широко применяются как гипотензивные средства и эффективные препараты для лечения ишемической болезни сердца (ИБС). По данным литературы (А. А. Дубинский, С. В. Лебедева, 1970; А. А. Михайлов, 1975; А. П. Голиков и соавт. 1975; А. Н. Кудрин, 1977; В. К- Бобков, 1977; L. Wolf, 1974; Н. Waol-Manning, 1975; В. Prichard, С. Owens, 1980, и др.), они угнетают функцию бета-адренорецепторов и тормозят действие адреналина, связанное с возбуждением бета-адренорецепторов (учащение и усиление сердечных сокращений, расслабление гладких мышц сосудов и бронхов). Уменьшая возбуждающее влияние симпатической стимуляции на сердце, эти препараты урежают пульс и снижают потребность кислорода миокардом. Исследования (И. К. Шхвацабая и соавт. 1973; Ф. Е. Остапюк, М. Б. Бегунова, 1974; Ю. А. Се-ребровская и соавт. 1974; В. Н. Орлов и соавт. 1975; А. А. Михайлов, 1975; Ю. Д. Шульга и соавт. 1981; Е. Andersson и соавт. 1979; CI. Seben и соавт. 1980, и др.) показали, что блокаторы бета-адренорецепторов обладают выраженным противогипертензивным действием, причем, как правило, не вызывают ортостатической гипотензии. Терапевтическая эффективность бета-адреноблокаторов связана главным образом с разнонаправленным влиянием их на различные органы и системы, которые прямо или косвенно участвуют в патогенезе гипертонической болезни и способствуют стабилизации артериальной гипертензии.
Исходя из данных литературы (Е. Б. Берхин, 1972; Л. Г. Гелис, 1983; К. Duck и соавт. 1973, и др.), можно сделать вывод, что гипотензивное действие бета-адреноблокаторов интерпретируется уменьшением сердечного выброса.
Действие бета-адреноблокаторов направлено в основном на прессорный механизм почек, снижение активности ренина в плазме в результате блокады бета-адренорецепторами юкстагломерулярного аппарата (Н. А. Ратнер и соавт. 1968; Ю. Д. Шульга и соавт. 1976; L. Wolf, 1974, и др.). Морфологические и физиологические данные свидетельствуют о наличии непосредственной связи юкстагломерулярных клеток с симпатической нервной системой. От степени растягивания сосудов и раздражения механорецепторов, расположенных в стенках почечных артериол, зависит усиление секреции ренина. Под влиянием анаприлина (Ю. Д. Шульга и соавт. 1976; С. Wening, 1973; A. Slaby и соавт. 1976; R. Ргаmond, P. Ralph, 1976; J. Laragh, 1979, и др.) усиливается зависимость между уменьшением активности ренина в плазме и снижением артериального давления. По данным L. Hansson (1973), Е. Laham (1979), у больных с нормальным и сниженным содержанием ренина в плазме крови артериальное давление под влиянием анаприлина также снижается. В этих случаях препарат, возможно, блокирует в центральной нервной системе бета-адренорецепторы, усиливает действие эндогенного норадреналина на альфа-рецепторы зоны nucleus tractus solitarius продолговатого мозга с последующим торможением активности симпатической части вегетативной нервной системы. Секреция ренина уменьшается при торможении центральных симпатических импульсов, а также за счет местной блокады юкстагломерулярных клеток.
Следовательно, основными показаниями к применению бета-адреноблокаторов, как противогипертензивных средств, являются гипертонические кризы, протекающие со склонностью к увеличению сердечного выброса (гиперкинетический тип кровообращения), а также с повышенной активностью ренина в плазме. Наряду с этим, препараты бета-адреноблокаторов особенно показаны больным с высокой активностью симпатической части вегетативной нервной системы, гипертонический криз которых сочетается со стенокардией или тахикардией, нарушением сердечного ритма, а также в случаях, когда применение других противогипертензивных препаратов вызывает ортостатическую гипотонию.
При оказании неотложной помощи больным, у которых гипертонический криз сопровождается тахикардией или различными нарушениями ритма, необходимо ввести анаприлин (обзидан) внутривенно, струйно, в дозе 5 мг в 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида. Инъекцию следует производить медленно — 1 мг в 1 мин; в случае надобности после 5-минутной паузы — повторное введение 1 мг препарата до наступления эффекта под внимательным контролем артериального давления и, по возможности, одновременной записи ЭКГ. Максимальная доза анаприлина 5 мг. Передозировка, выражающаяся сильной брадикардией и артериальной гипотензией, возникает в связи с преобладанием функции блуждающего нерва и устраняется внутривенной инъекцией 1 мг атропина сульфата.
Как показали наши исследования, бета-адреноблокаторы оказывают гипотензивный эффект уже в первые минуты внутривенного введения. Максимум действия наступает через 30 мин и сохраняется от нескольких часов до одних суток. Наиболее значительно снижается систолическое артериальное давление и в меньшей мере — диастолическое. Для предупреждения возникновения повторных кризов сразу после купирования его назначают анаприлин внутрь до 0,06—0,12 г в день.
С целью купирования гипертонического криза нередко применяют окспренолол (тразикор, коретал), который оказывает специфическое тормозящее действие на симпатические бета-адренорецепторы сердца аналогично анаприлину, но в отличие от него не обладает отрицательным инотропным влиянием на сердце. Известно, что сердечные бета-адренорецепторы симпатической части вегетативной нервной системы оказывают стимулирующее влияние на сердце. Торможение их приводит к замедлению сердечного ритма, уменьшению потребления кислорода миокардом, к снижению артериального давления. Окспренолол наиболее эффективен при синусовой и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, он оказывает менее выраженное действие при экстрасистолии. Поэтому препарат с успехом можно применять у больных гипертоническим кризом с сопутствующими тахикардией или пароксизмальной тахиаритмией, болевым синдромом в области сердца.
Дозу окспренолона следует устанавливать индивидуально. Лечение начинают с 1 таблетки (0,02 г) 2—4 раза в день. У больных гипертоническим кризом гипотензивный эффект достигают при назначении 0,1—0,12 г препарата в день.
При лечении больных гипертоническим кризом, сопровождающимся стенокардией, желательно окспренолол комбинировать с другими противогипертензивными препаратами и, в первую очередь, с дихлотиазидом, метилдофа, которые в комплексе улучшают мозговое кровообращение, обменные процессы в миокарде и снижают ОПС, приводя к выраженному гипотензивному эффекту.
Блокатор адренергических бета-рецепторов пиндолол (вискен) — один из наиболее эффективных гипотензивных препаратов, применяемых при гипертонической болезни (И. П. Замотаев и соавт. 1975; Е. В. Эрина, Н. 3. Басишвили, 1978; A. Blowers, W. Maelay, 1977; G. Frithz, 1977; J. Marphy, 1977, и др.), используется также для купирования гипертонических кризов (А. П. Голиков и соавт. 1978). Препарат блокирует стимуляцию бета-адренорецепторов сердца и не влияет на периферическое кровообращение.
Для купирования гипертонического криза внутривенно вводят 1 мг пиндолола в 20 мл 5 % раствора глюкозы. Уже через 5 мин наблюдается достоверное снижение артериального давления, причем максимальное систолическое давление снижается на 2,67— 10,7 кПа (20—80 мм рт. ст.); диастолическое — на 1,33—5,33 кПа (10—40 мм рт. ст.; А. А. Горбаченков и соавт. 1979). Клинически почти у всех больных улучшается самочувствие, исчезают головная боль, головокружение, тошнота, возбуждение.
По сравнению с анаприлином пиндолол несколько в меньшей степени урежает пульс, что, возможно, связано с фармакодинамическими особенностями препарата. Согласно наблюдениям А. П. Голикова с соавторами (1976), заметное урежение пульса после введения анаприлина при кризе наступало в 1-ю минуту, тогда как после введения пиндолола — через 2—5 мин.
Механизм лечебного действия пиндолола при гипертоническом кризе, очевидно, аналогичен таковому обзидана и связан с уменьшением сердечного выброса. Быстрый гипотензивный эффект внутривенного введения пиндолола особенно заметен, если криз протекает на фоне повышенной симпатико-адреналовой активности со значительным увеличением сердечного выброса, то есть при гиперкинетическом типе криза, что наиболее характерно для ранних стадий гипертонической болезни (Е. В. Эрина, Н. 3. Басишвили, 1978).
Побочные явления, которые возникают при применении пиндолола, не отличаются от таковых, встречающихся при приеме других бета-адреноблокаторов.
В период лечения пиндололом больных с гипертоническим кризом, протекающим с сердечной недостаточностью, необходимо дополнительно применять препараты наперстянки. При назначении более высоких доз препарата следует часто контролировать артериальное давление, пульс. Больным с такими сопутствующими заболеваниями, как бронхиальная астма или сахарный диабет, пиндолол противопоказан.
Гипертонические кризы, сочетающиеся с бронхиальной астмой, сердечной недостаточностью. выраженной брадикардией, с нарушением предсердно-желудочковой проводимости или полной поперечной блокадой сердца, не подлежат лечению бета-адреноблокаторами.
Таким образом, современное лечение больных гипертонической болезнью, в том числе гипертонических кризов, бета-адреноблокаторами эффективно и его нужно рассматривать как значительное достижение медицинской науки. Вместе с тем нередко возникают побочные явления и изменения в отдельных органах и системах, что требует от врача тщательного анализа всей клиники и симптоматики, выявленной при обследовании больных с гипертоническими кризами.
Для лечения гипертонической болезни и гипертонических кризов применяются и прямые вазодилататоры — апрессин (гидралазин, апресолин, непрасол, депрессан, биназин). Первоначально большое значение придавали центральному его действию, однако
оказалось, что основным фармакодинамическим свойством препарата является воздействие на мышечный тонус сосудов.
По данным Е. В. Эриной (1973), Е. Freis (1969), апрессин при внутривенном введении вызывает медленное (через 20—60 мин) снижение артериального давления, длящееся около 6 ч. Наряду со снижением ОПС повышается сердечный выброс за счет увеличения его УО и ЧСС, уменьшается тонус сосудов почек. Увеличение почечного кровотока, как правило, соответствует возрастанию сердечного выброса, что объясняется активацией симпатической части вегетативной нервной системы и носит рефлекторный характер. Непосредственное расслабляющее влияние апрессина на гладкие мышцы сосудов вызывает расширение просвета артериол и прекапилляров; снижение тонуса посткапиллярных вен выражено слабее. Повышение гидростатического давления в капиллярах, увеличение их проницаемости и выход части жидкости из сосудистого русла в ткани уменьшает объем циркулирующей плазмы.
Обладая миотропным действием, апрессин у больных гипертонической болезнью снижает ОПС, значительно улучшает почечное и мозговое кровообращение (Б. Е. Вотчал, 1965).
По данным Р. А. Чарчоголян (1980), после внутривенного введения непрессола больным в период гипертонического криза (со скоростью 1 мг/мин) гипотензивный эффект возникает на 5—10-й минуте и достигает максимума на 20—25-й минуте, а после внутримышечного введения такого же количества препарата — соответственно: на 15—20-й и 40—50-й минутах.
Наиболее отчетливый терапевтический эффект от применения непрессола наблюдается при неосложненном гипертоническом кризе с гипо- и эукинетическими типами центральной гемодинамики. Снижение артериального давления после введения препарата больным с гипо- и эукинетическим типами кризов сопровождалось повышением показателей сократимости миокарда.
Побочные действия препарата, как правило, обратимые, наименее проявляются при внутримышечном способе введения и зависят от дозы и способа применения.
Среди имеющихся лекарственных средств, применяемых для купирования гипертонических кризов, используется диазоксид, или гиперстат (А. П. Голиков и соавт. 1972, 1978; К. Arens, 1968; Th. Phillip, H. Nast, 1974; W. Sigenthaler и соавт. 1974; J. Cocemba, 1979, и др.)- Препарат принадлежит к производным тиазидового ряда. Влияет на гладкие мышцы артериол, но без диуретического действия. Он относится к группе периферических вазодилата-торов. Под влиянием диазоксида быстро и значительно снижается ПС кровотоку, что уменьшает нагрузку сопротивлением на сердце, увеличиваются сердечный выброс и ЧСС. Терапевтическая активность препарата зависит от способа его введения. При быстром внутривенном введении диазоксида в дозе 0,3 г (за 10—30 с) артериальное давление снижается уже на 1-й минуте и достигает максимума через 4—5 мин, при введении такой же дозы за 30 с гипотензивный эффект задерживается на 2—3 мин. Если к 10-й минуте должный эффект отсутствует, повторно вводят такую же дозу препарата с большей скоростью. Гипотензивное действие диазоксида составляет 2—6 ч. При медленном внутривенном введении 0,3 г препарата лечебный эффект может вообще не проявиться ввиду быстрого связывания его белками плазмы.
С первых минут введения препарата улучшается общее состояние больных, уменьшаются головная боль, головокружение, исчезают тошнота и боль в области сердца, улучшается коронарное кровообращение.
По наблюдениям А. П. Голикова с соавторами (1978), при введении диазоксида больным с эу- и гипокинетическим типами криза происходят выраженное снижение артериального давления и почти полная нормализация показателей центральной гемодинамики. Препарат снижает повышенное ПС и повышает сниженный в период криза ударный и минутный объем крови, нормализует содержание адреналина и снижает активность калликреин-кининовой системы крови.
Следовательно, диазоксид является высокоэффективным средством для купирования гипертонического криза.
Отмечены также существенные побочные явления при лечении больных диазоксидом: тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия. Реже наблюдаются повышение сахара в крови и развитие флебита на месте введения препарата или стенокардия с соответствующими изменениями ЭКГ. Препарат применяется с осторожностью у больных с выраженным коронарным атеросклерозом (В. П. Жмуркин, 1982).
В настоящее время в качестве гипотензивного средства используются препараты, относящиеся к группе антагонистов кальция, в частности, верапамил (изоптин, ипроваратрил); применяется и при гипертонических кризах (Н. А. Ратнер, Ф. М. Палеева, 1973; Н. С. Селюжицкий, 1980).
Верапамил (изоптин) обладает специфическим антагонизмом по отношению к кальцию и благодаря этому способен уменьшать потребность миокарда в кислороде. Препятствуя проникновению Са2+ в миофибриллы, он тормозит его активность. Это приводит к снижению уровня окислительно-восстановительных процессов в миокарде, меньше энергии трансформируется в механическую работу. В отличие от бета-адреноблокаторов, антагонисты кальция уменьшают тонус гладких мышц в венечных и системных сосудах. Это приводит к коронарной вазодилатации и улучшению снабжения миокарда кислородом (В. И. Метелица, 1980).
Для купирования гипертонического криза внутривенно вводят 5 мг (2 мл 0,25 % раствора) верапамила в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, струйно, в течение 2—3 мин.
Выраженный гипотензивный эффект наступает уже на 1-й минуте введения препарата. Значительно снижается систолическое артериальное давление. Снижение артериального давления сопровождается урежением сердечных сокращений. У большинства больных через 5—10 мин после введения препарата наблюдается обильное выделение мочи (Н. А. Ратнер, Ф. М. Палеева, 1973). Применение изоптина больным в период развития гипертонического криза значительно улучшает общее их состояние, существенно снижает систолическое и диастолическое артериальное давление до уровня, приближающегося к обычным цифрам для каждого больного. Наряду с этим, по наблюдениям Н. С. Селюжицкого (1980), после введения изоптина уменьшается или исчезает головная боль, нормализуется острота зрения, частично или полностью купируются стенокардическая боль, сердцебиения.
Действие препарата проявляется как при гипертонических кризах, так и при стабильном высоком артериальном давлении. Особенно наглядный терапевтический эффект от применения верапамила наблюдается при гипертонических кризах, протекающих на фоне ИБС со стенокардической болью, нарушением ритма сердечной деятельности. Ценным лечебным свойством препарата при терапии гипертонических кризов является его использование при наличии сопутствующих явлений острой левожелудочковой недостаточности и кризах на фоне реноваскулярной гипертензии.
Необходимо избегать комбинации верапамила с бета-адрено-блокаторами из-за опасности потенцирования отрицательного инотропного эффекта и развития острой сердечной недостаточности (при внутривенном введении). С осторожностью нужно его применять в острой стадии инфаркта миокарда. Не следует назначать препарат при синдроме слабости синусового узла.
За последние годы для купирования гипертонических кризов все чаще используется фенигидин (нифедипин, коринфар). Препарат относится к антагонистам кальция, основным свойством его является торможение возбуждения и сокращения мышц сосудов и миокарда. Согласно данным ряда авторов (В. С. Гасилин, Н. М. Куликова, 1984; Е. Wolff, F. Neubauer, В. Schikora и соавт. 1985; К- Schefer, R. Nowak, 1985, и др.), основным механизмом действия фенигидина является блокирование тока Са2+ через мембрану гладкомышечных клеток артерий. Антагонисты кальция, как предполагается, способны избирательно тормозить вхождение его внутрь клетки миокарда и мышц сосудов, препятствовать высвобождению кальция из внутриклеточных депо. Кроме того, фенигидин расширяет периферические сосуды, снижает ПС, уменьшает артериальное давление и увеличивает УО сердца. При этом рефлекторно повышается ЧСС, что, наряду с увеличением УО, способствует повышению МО сердца. Происходящее при этом селективное расслабление мышц артерий является основой антигипотензивного действия антагонистов кальция. Вместе с тем допускается субтильная интерференция с сокращением сосудов, которому способствует послесинаптические альфа-2-адренорецепторы. Вследствие этого, антагонисты кальция ослабляют альфа-2-сократитель-ный компонент сосудов эндогенных катехоламинов.
Для купирования гипертонического криза фенигидин назначали под язык по 10 мг до полного его растворения. Полученные наг ми клинические данные подтвердили результаты исследований других авторов (И. П. Бондаренко и соавт. 1985; Е. Wolff и соавт. 1985; F. Mazza и соавт. 1985, и др.). Выраженное снижение артериального давления наблюдалось уже через 15—30 мин и гипотензивный эффект регистрировался, как правило, на протяжении 6—8 ч. У большинства больных артериальное давление снижалось до нормальных величин и наблюдалось отчетливое исчезновение субъективных проявлений гипертонического криза. Одновременно исчезали или заметно уменьшались головная боль, тошнота, рвота, сердцебиение и боль в области сердца. После лечения фенигидином заметно улучшалось мозговое кровообращение.
Положительным свойством препарата является быстрое начало действия со сравнительно длительным терапевтическим лечебным эффектом, при отсутствии в последующем артериальной гипотензии.
В случаях, когда в период гипертонического криза возникает жизненная необходимость в быстром снижении артериального давления, применяется натрия нитропруссид (ниприд).
Гипотензивный эффект натрия нитропруссида при внутривенном введении обусловлен расширением периферических сосудов и снижением ПС, а также прямым действием на сосудистую стенку артериол и сосуды венозной системы (В. И. Метелица, 1980; R. Wilbrand и соавт. 1970; J. Nemen и соавт. 1980). При длительной внутривенной инфузии (прием препарата внутрь не оказывает гипотензивного действия) артериальное давление снижается в первые 2—5 мин, однако через 5—15 мин после введения оно возвращается к исходному уровню. Степень снижения артериального давления зависит от скорости введения и концентрации натрия нитропруссида в крови. Управляемая гипотензия при гипертоническом кризе достигается при внутривенной инъекции препарата со скоростью 60—120 мкг в 1 мин. Очень важным является выдерживание постоянства скорости введения, так как самые небольшие отклонения ведут к колебаниям артериального давления, что угрожает коллапсом. Поэтому предпочтительнее вводить препарат в подключичную вену, а при инъекции в локтевую вену должна быть обеспечена неподвижность руки (В. П. Жмуркин, 1980). Раствор натрия нитропруссида готовят из расчета 0,05 г препарата в 250 мл 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость введения — 5 кап/мин, это количество является пробным и недостаточным для снижения артериального давления, затем скорость введения препарата повышают до 7—15 кап/мин при непрерывном контроле за артериальным давлением. Превышение скорости введения лекарства вызывает резкое снижение артериального давления, сердцебиение, жар в теле, боль за грудиной, слабость, возбуждение и даже рвоту.
Натрия нитропруссид нередко нарушает тонус мозговых сосудов, который бывает изменен в период криза (о чем свидетельствуют данные РЭГ-исследования), аналогично нитроглицерину, что характеризуется патологическим развитием артериовенозных анастомозов, снижением эффективного капиллярного кровотока, перерастяжением внутричерепных вен, повышением давления спинномозговой жидкости, снижением сопротивления кровотоку в сосудах мозга, развитием распирающей головной боли.
Таким образом, если при предварительном исследовании выявлены клинические симптомы, свидетельствующие о венозном, застое головного мозга, или, по данным РЭГ,— нарушение венозного оттока, то таким больным с гипертоническим кризом натрия нитропруссид противопоказан.
Гипертонические кризы с тяжелым клиническим течением (кризы II вида), проявляющиеся нарушением мозгового или коронарного кровообращения, купируются с помощью транквилизаторов и гипотензивных средств, вазоактивных препаратов регионарного действия. В таких случаях терапия транквилизаторами направлена на восстановление регуляторных функций центральной нервной системы, на устранение срыва высшей нервной деятельности и составляет важнейшую часть общей тактики неотложного лечения гипертонических кризов.
Выбор гипотензивных средств решается с учетом быстроты достижения эффекта, способа введения и возможного развития побочных явлений.
Основными лекарственными средствами при такой форме течения гипертонического криза являются: клофелин (клонидин, катапрессан, гемитон), диазоксид (гиперстат), фуросемид (лазикс). Средствами запаса являются: ганглиоблокаторы, натрия нитропруссид, отличающиеся выраженным быстрым гипотензивным эффектом (с риском резкого снижения артериального давления).
В настоящее время в лечении гипертонических кризов определенное место занимает клофелин, который является производным имидазолина. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, с чем в основном связывают его центральное и седативное действие, оказывает тормозящее влияние на симпатическую часть вегетативной нервной системы (В. С. Смоленский и соавт. 1976; Е. В. Эрина, 1977; М. С. Кушаковский, 1977; Ю. Д. Шульга,
Л. П. Белинская, 1977; М. Д. Гаевый, 1980; L. Isaas, 1980, и др.). Полагают, что гипотензивное действие клофелина связано с влиянием его на супрабульбарные структуры, осуществляющие связь эмоциональных проявлений с вегетативными компонентами (А. В. Вальдман и соавт. 1978).
Существует также мнение, что клофелин, воздействуя на продолговатый мозг, активирует барорецепторную систему организма, что вызывает гипотензивный эффект (W. Kibinder, 1977; P. Kincaid-Smith, 1980).
Клофелин относится к группе альфа-адреностимуляторов, поэтому его воздействие на артериальное давление протекает в две фазы. При быстром (0,5—2 мин) внутривенном введении препарата повышается артериальное давление (на 5—12 % от исходного уровня), возникает брадикардия, венозное давление не меняется.
Вторая фаза характеризуется постепенным понижением артериального давления, которое достигает самого низкого уровня через 1—1,5 ч после инъекции. Гипотензивная реакция длится 2—3 ч.
При приеме клофелина внутрь первая (гипертензивная) фаза отсутствует, давление начинает понижаться через 30 мин, максимально снижается на 2—4-м часу, продолжительность действия — 6—10 ч, среднее гемодинамическое давление снижается на 29 % в положении больного стоя и на 22 % — в положении лежа.
Клофелин обладает слабо выраженным ганглиоблокирующим действием, но не нарушает рефлекторной регуляции кровообращения при физической нагрузке, подавляет продукцию ренина, альдостерона и катехоламинов, угнетает перистальтику кишок и секрецию желудка, вызывает ощущение сухости во рту, иногда нарушение аккомодации. Объем циркулирующей крови, кровоснабжение почек и клубочковая фильтрация в процессе лечения существенно не меняются (Ю. Д. Шульга, Л. П. Белинская, 1977), что объясняют уменьшением секреции альдостерона (G. Franklin и соавт. 1977; A. Salvetti и соавт. 1980).
Изменения гемодинамики зависят от дозы клофелина и длительности лечения. При введении препарата в вену или кратковременном приеме внутрь уменьшается сердечный выброс, а при длительном непрерывном его применении снижается ОПС (М. С. Кушаковский, 1977; W. Koniger, 1977). Возникающая при этом брадикардия объясняется не только уменьшением симпатических влияний, но и рефлекторным усилением активности парасимпатической части вегетативной нервной системы (Е. В. Эрина, 1977).
При лечении клофелином некоторые авторы наблюдали уменьшение экскреции норадреналина, адреналина и альдостерона, а также активности ренина в плазме (Е. В. Эрина, 1977). При гипертонических кризах препарат применяют в дозе 0,075—0,15 мг.
В зависимости от необходимости быстрого достижения гипотензивного эффекта его можно применять внутрь (начало действия через 30—60 мин, максимум — через 90—180 мин), внутримышечно (начало эффекта через 15—20 мин, максимум — через 40— 60 мин) и внутривенно с предварительным разведением дозы в 10—14 мл изотонического раствора натрия хлорида (начало эффекта через 5—10 мин, максимум — через 30—50 мин). При быстром внутривенном введении (за 30—60 с) гипотензивное действие отмечается уже на 2-й минуте. Степень снижения артериального давления зависит от дозы, которая при быстром введении не должна превышать 0,075 мг из-за опасности нарушений регионарного кровообращения на фоне резкого снижения артериального давления в сочетании с уменьшением сердечного выброса, что нежелательно при сердечном кризе в поздних его фазах (Ю. В. Аншелевич и соавт. 1978; Л. Н. Данилов, 1981; В. П. Жмуркин, 1982; D. Brand, 1980, и др.).
По данным литературы и результатам наших исследований, клофелин является высокоэффективным препаратом для купирования гипертонических кризов как при повышенной симпатико-адреналовой активности, так и при преобладании в клинической картине диффузных мозговых явлений.
Для купирования криза нередко достаточно ввести 0,1 мг клофелина медленно в вену или 0,1—0,15 мг внутримышечно. При внутривенном введении препарата максимальное гипотензивное действие наступает через 10—20 мин, при внутримышечном введении — спустя 20—30 мин.
Наиболее частым побочным действием клофелина является возможность у некоторых больных дополнительного снижения артериального давления — ортостатическая гипотензия (в ближайшие часы после введения), сухость во рту, слабость, умеренная сонливость.
Не рекомендуется применять клофелин при тяжелом атеросклерозе церебральных сосудов, депрессии, выраженной сердечной недостаточности.
При всех типах гипертонических кризов, особенно при угрозе развития отека легких или отека мозга, с успехом применяют ганглиоблокаторы: бензогексоний (гексоний), пентамин, изоприн, пирилен, димеколин, арфонад, пахикарпин.
Бензогексоний блокирует Н-холинореактивные системы вегетативных узлов, в результате чего нарушается проведение центробежных нервных импульсов с преганглионарного на постганглионарное нервное волокно. Одновременно угнетает функцию клубочков нефрона и хромаффинной ткани надпочечников. Нарушение передачи центробежной сосудосуживающей импульсации на уровне вегетативных узлов приводит к выраженному понижению артериального давления. Снижение тонуса вен сопровождается депонированием крови и уменьшением нагрузки на сердце (Ф. П. Тринус, 1978).
Бензогексоний применяется при стойкой прогрессирующей артериальной гипертензии, не поддающейся лечению другими гипотензивными средствами, и особенно в период гипертонического криза. Наиболее эффективен бензогексоний при лечении больных гипертоническим кризом с явлениями сердечной астмы, отеком легких, а также недостаточностью кровообращения и ретинопатией. При непереносимости или противопоказании к назначению других гипотензивных средств он является препаратом выбора.
Мы с успехом назначали бензогексоний 107 больным со стойкой артериальной гипертензией и изменениями на глазном дне, при гипертоническом кризе, протекающем с нарушениями мозгового кровообращения преходящего характера, а также при явлениях сердечной недостаточности.
Препарат вводили по 1 —1,5 мл 2 % раствора подкожно или внутримышечно. После купирования криза его назначали внутрь по 0,1 г 3—4 раза в день. При необходимости максимальную суточную дозу устанавливали по степени его гипотензивного действия. Она не превышала 0,6 г.
При инъекциях бензогексония уже через 20 мин, а при приеме его внутрь — через 40—60 мин систолическое артериальное давление у 55—65 % больных снижалось на 2,6—6,7 кПа (20— 50 мм рт. ст.) и диастолическое — на 2,7—4,00 кПа (20—30 мм рт. ст.); улучшались и другие функции сердечно-сосудистой системы.
Гипотензивное действие бензогексония проявляется снижением тонуса артериол и вен, ОПС, давления спинно-мозговой жидкости, в легочной артерии и правом желудочке, улучшением оттока венозной крови от мозга. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований Е. В. Эриной (1973), Z. Wilson (1953) и других ученых.
Препарат благоприятно влияет также на кровообращение в венечных сосудах. Он может купировать приступы стенокардии и улучшать показатели ЭКГ, особенно при гипертонических кризах.
При наличии выраженного атеросклероза венечных сосудов следует воздержаться от парентерального применения бензогексония, так как быстрое снижение артериального давления может привести к развитию ишемии сердца, мозга с последующими тромботическими осложнениями (Е. В. Эрина, 1973). Если гипертонический криз сопровождается левожелудочковой недостаточностью или отеком легких, бензогексоний можно сочетать со строфантином К (0,5—1 мл 0,05 % раствора в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида).
В таких случаях одновременно со снижением артериального давления и улучшением субъективного состояния больных происходит нормализация либо уменьшение содержания недоокисленных продуктов в крови и моче (Г. П. Смирнова, 1956; А. И. Морозов, 1968, и др.).
Бензогексоний при парентеральном введении оказывает седативный эффект, что объясняется воздействием его на периферические и подкорковые нервные узлы, а также на ретикулярные клетки.
Побочные явления связаны с выраженным основным действием препарата. Согласно данным Б. Е. Вотчала (1965), А. В. Коваленко (1968), М. В. Спиридонова (1970), Е. В. Эриной (1973), Z. Vetter с соавторами (1954) и других исследователей, бензогексоний угнетает рефлекторные механизмы, поддерживающие постоянный уровень артериального давления при перемене положения тела в пространстве. В связи с этим возникает «постуральная гипотензия», а в более тяжелых случаях — ортостатический коллапс из-за уменьшения притока венозной крови к сердцу. С. М. Молчанов (1974) показал, что бензогексоний вызывает сужение перфузионных вен кишок, а вследствие снижения артериального давления в области рефлексогенных зон происходит депонирование и уменьшение объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Поэтому после введения препарата необходимо тщательно измерять артериальное давление не только в положении больного лежа, но и сидя или стоя. Во избежание осложнений больной должен после его введения 2 ч находиться в положении лежа. Во время лечения бензогексонием нередко наблюдаются: слабость, головокружение, учащение сердечных сокращений, сухость во рту, расширение зрачков, инъецирование сосудов склер.
По нашим данным, в период развития гипертонического криза тонус мозговых сосудов под влиянием бензогексония уменьшается. РЭГ-показатели указывают на нормализацию кровенаполнения сосудов головного мозга. Амплитуда РЭГ-кривых полушарий большого мозга увеличилась (рис. 16, 17) до 0,12 Ом±0,008 Ом (Р
Рис. 16. РЭГ лобно-сосцевидной области больного Д.
Гипертоническая болезнь II стадии, состояние криза (до лечения бензогексонием). Обозначения, как на рис. 4
Рис. 17. РЭГ лобно-сосцевидной области больного Д.
Гипертоническая болезнь II стадии, состояние криза (после лечения бензогексонием). Обозначения, как на рис. 4
Рис. 18. РЭГ лобно-сосцевидной области больного М.
Гипертоническая болезнь II стадии, состояние Криза (до лечения бензогексонием). Обозначения, как на рис. 4
Рис. 19. РЭГ лобно-сосцевидной области больного М.
Гипертоническая болезнь II стадии, состояние криза (после лечения бензогексонием). Обозначения, как на рис. 4
Такие изменения наблюдались не во всех случаях. При снижении артериального давления больше, чем на 30 % от исходного уровня обнаружено недостаточное кровенаполнение сосудов головного мозга. Необходимо подчеркнуть, что под влиянием бензогексония значительно снижается тонус мозговых вен: на РЭГ (рис. 18, 19) определялось увеличение амплитуды пресистолической волны, закругление вершин, нарастание показателя диастолического индекса до 88,4% ±3,1% (Р
Пентамин среди применяемых ганглиоблокаторов для лечения больных гипертонической болезнью в период гипертонического криза занимает одно из ведущих мест. По химическому строению и фармакологическим свойствам он близок к бензогексонию. Применяется в основном при лечении стойкой гипертонической болезни и гипертонических кризов — внутривенно капельно. Дозу подбирают индивидуально, начиная с 0,5 мл. При хорошей переносимости препарата ее постепенно увеличивают на 0,1—0,15 мл 2— 3 раза в день. Следует помнить, что больным пожилого возраста пентамин вводят с осторожностью и в меньшем количестве, ввиду повышенной чувствительности стареющего организма к ганглио-блокаторам (Ю. К. Дупленко, 1963; Д. М. Якименко, 1974, и др.).
Парентерально пентамин нужно вводить в горизонтальном положении больного с последующим постельным режимом (не менее 2 ч) во избежание развития ортостатической гипотензии. Дозу препарата увеличивают строго индивидуально при тщательном контроле за артериальным давлением. Больным гипертонической болезнью старческого возраста пентамин противопоказан, так как может вызвать нарушение мозгового кровообращения. Наибольшее снижение артериального давления наблюдалось у больных с высоким исходным уровнем, что, по-видимому, связано с выраженным действием ганглиоблокаторов в условиях резкого перевозбуждения симпатико-адреналовой системы.
У больных с гипертоническим кризом и острой левожелудочковой недостаточностью терапевтический эффект пентамина наступал уже к концу введения его, выражался в уменьшении или исчезновении одышки, влажных хрипов, тахикардии; больные могли лечь. Однако у части больных через 20—30 мин артериальное давление повышалось, явления отека легких вновь нарастали и инъекции пентамина приходилось повторять, поэтому при гипертонических кризах желательно пентамин комбинировать с другими средствами, особенно если криз сопровождается еще ликворной гипертензией и отеком мозга. В этих случаях дополнительно назначаются 1—2 мл (20—40 мг) 1 % раствора фуросемида (лазикса) внутривенно или внутримышечно. Благодаря быстрому действию препарата купируется отек мозга или легких, через 8—15 мин снижается артериальное давление, исчезает тошнота, уменьшается мучительная головная боль, улучшаются дыхание и функции сердца.
Изоприн обладает ганглиоблокирующим, и успокаивающим действием, подавляет проведение импульсов в центральной нервной системе и вегетативных узлах, является более сильным и быстро действующим гипотензивным средством, чем пентамин. Препарат особенно эффективен при оказании скорой и неотложной помощи больным с гипертоническим кризом. Вводят его внутримышечно или внутривенно в дозах 0,3—0,5—1 мл 2 % раствора, соблюдая те же правила, что и при использовании пентамина. В отличие от последнего изоприн понижает давление уже во время инъекции или сразу после ее окончания. Эффективная доза (в среднем 15 мг) почти в 2,5 раза меньше дозы пентамина.
Быстрое воздействие изоприна на артериальное давление может оказаться особенно благоприятным при осложнении гипертонического криза сердечной астмой. Однако больным гипертонической болезнью, осложненной тяжелым атеросклерозом венечных сосудов, левожелудочковой недостаточностью и отеком легких, необходимо дополнительно вводить строфантин К в дозе 0,5—1 мл 0,05 % раствора в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно, в течение 5—6 мин. При необходимости в капельницу дополнительно вводят 2 мл 2 % раствора фуросемида или дают внутрь 0,04 г (1 таблетка). При отсутствии эффекта изоприн вводят повторно через 6 ч. В случаях чрезмерного снижения артериального давления нужно срочно ввести кардиотонические средства, а при коллапсе — мезатон подкожно или в вену (медленно) 0,1—0,3 мл 1 % раствора. При необходимости внутривенно капельно вводят также 5 мл 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата с 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.
Широкое применение изоприна как средства для курсового лечения затруднено в связи с частым возникновением атонии мочевого пузыря с анурией, которая развивается преимущественно у лиц с аденомой предстательной железы и паралитической непроходимостью кишок.
Пирилен в отличие от других ганглиоблокаторов хорошо всасывается в пищеварительном аппарате при приеме внутрь, быстро вызывает ганглиоблокирующее и гипотензивное действие в результате торможения передачи нервных импульсов в узлах вегетативной нервной системы. Препарат легко проникает через гематоэн-цефалический барьер, не накапливается в организме. Он применяется при гипертонической болезни, гипертонических кризах, спазмах мозговых и периферических сосудов. Назначают 0,0025— 0,005 г препарата 2—3 раза в сутки через равные промежутки времени. Высшая разовая доза внутрь — 0,01 г, суточная — 0,03 г. При хорошей переносимости ее увеличивают на 2,5 мг. При этом следует учитывать самочувствие больного и величину артериального давления, измеряемого в положении больного лежа и сидя или стоя.
Пирилен особенно ценен при лечении больных с большими колебаниями артериального давления в течение дня и повышением его в вечерние часы. Как утверждают 3. Н. Драчева (1965), Е. В. Эрина (1965) и другие авторы, мягкость действия позволяет принимать пирилен при сочетании гипертонической болезни с атеросклерозом мозговых и венечных сосудов, когда другие гипотензивные препараты противопоказаны. При кризовом вечернем повышении артериального давления предварительный прием (за 2— 3 ч до сна) 2,5—5 мг пирилена нередко дает возможность удерживать артериальное давление в оптимальных пределах, что предупреждает развитие гипертонического криза (3. Н. Драчева, 1965; Е. В. Эрина, 1965).
Пирилен в меньшей степени, чем другие ганглиоблокаторы, способен вызывать вздутие живота, спазм привратника, иногда рвоту, спастический запор, сухость во рту, слабость, головокружение. Эти явления быстро проходят при уменьшении дозы или отмене препарата. Во избежание побочного действия его назначают в сочетании с резерпином и салуретиками.
Димеколин тормозит проведение нервных импульсов в узлах и уменьшает их реактивность по отношению к ряду раздражителей, а также угнетает Н-холинореактивные структуры сонных клубочков, мозгового вещества надпочечников и центральной нервной системы, вызывает выраженный и длительный гипотензивный эффект. Препарат оказывает положительное действие особенно в период становления гипертонической болезни и при гипертонических кризах (В. В. Щербак, 1973).
При гипертонических кризах димеколин назначают подкожно или внутримышечно по 0,5—1 мл 1 % раствора 1—2 раза в сутки с последующим приемом его внутрь по 0,025—0,05 г 1—2 раза в сутки.
У наблюдавшихся нами больных гипертонической болезнью с кризовым течением, лечившихся димеколином, улучшалось общее состояние, уменьшалась головная боль и боль в области сердца, что сопровождалось снижением систолического давления в среднем на 5,6 кПа (42 мм рт. ст.), диастолического — на 3,2 кПа (24 мм рт. ст.; Р
Данные РЭГ также свидетельствовали о значительном улучшении кровенаполнения сосудов головного мозга, как и при лечении пириленом.
Арфонад — ганглиоблокатор, оказывает сильное вазоплегическое действие с депонированием крови в расширенных сосудах большого круга кровообращения, в результате чего уменьшается приток крови к сердцу. Вследствие уменьшения МО крови или ОПС резко снижается артериальное давление. Все это способствует уменьшению механической работы желудочков сердца, особенно левого. Препарат быстро разрушается в организме и частично выделяется почками в неизмененном виде, поэтому продолжительность его действия невелика (5—10 мин). При применении арфонада уменьшается секреция адренергических компонентов вследствие блокады хромаффинной ткани надпочечников.
При гипертонических кризах, протекающих с развитием сердечной астмы, арфонад вводят внутривенно капельно в виде 0,05—0,1 % раствора в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Содержание ампулы растворяют в 250 мл 5 % раствора глюкозы. При введении пользуются двуроговой системой с капельницей, состоящей из двух флаконов или ампул (арфонад и норадреналин). После заполнения системы трубку от флакона с глюкозой и норадреналином пережимают. Начинают введение 0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе глюкозы со скоростью 40—50 кап/мин под постоянным контролем за артериальным давлением, которое уже через 2—3 мин начинает снижаться, причем систолическое давление снижается в большей степени, чем диастолическое. В зависимости от реакции на первую дозу скорость введения может быть либо увеличена, либо уменьшена. В случае передозирования препарата открывают зажим с ампулой, содержащей норадреналин и глюкозу, одновременно зажимают трубку от флакона с арфонадом.
Арфонад особенно эффективен при гипертоническом кризе, отеках мозга и легких. Препарат противопоказан при выраженном атеросклерозе, резкой потере крови, тяжелых заболеваниях центральной нервной системы, сердца, печени и почек, при бронхиальной астме. Не следует сочетать арфонад с препаратами аналогичного действия, в частности с барбитуратами, новокаинамидом, средствами, вызывающими расслабление мышц.
Побочные явления: исчезновение зрачковых реакций на свет в результате блокады нервных узлов, расширение зрачков, ортостатический коллапс.
Пахикарпина гидройодид по механизму действия относится к группе ганглиоблокаторов, в терапевтических дозах прнижает возбудимость узлов вегетативной нервной системы и тормозит проведение в них нервных импульсов. В отличие от бензогексония и пентамина он является двутретичным основанием и не содержит характерных для этих соединений четвертичных атомов азота. Препарат легко всасывается при приеме внутрь, оказывает выраженный терапевтический эффект; способен блокировать Н-холинореактивные системы вегетативных узлов, повышать тонус гладких мышц матки. Пахикарпина гидройодид обладает слабым и непостоянным гипотензивным действием, поэтому не применяется самостоятельно при лечении гипертонической болезни.
По данным Е. В. Эриной (1973), препарат, благодаря выраженному центральному действию и влиянию на симпатическую часть вегетативной нервной системы, купирует гипертонические кризы с значительными вегетативно-сосудистыми расстройствами, приступы пароксизмальной тахикардии, мигрени и др.
Высший однократный прием препарата внутрь — 0,2 г, высшая суточная доза при приеме внутрь — 0,6 г. Высшая разовая доза под кожу — 0,15 г (5 мл 3% раствора), высшая суточная доза под кожу — 0,45 г (15 мл 3 % раствора).
Мы использовали пахикарпина гидройодид в основном при лечении больных гипертонической болезнью с кризами гипоталамического характера. Препарат комбинировали с аминазином, анальгином, кофеин-бензоатом натрия и дихлотиазидом, в результате чего быстро исчезала или уменьшалась головная боль, снижалось артериальное давление, устранялось чувство страха, улучшался сон. У больных с редкими гипертоническими кризами гипоталамического генеза пахикарпина гидройодид можно применять в виде интраназального электрофореза. Препарат вводят с положительного полюса, сила тока 5—6 мВ, продолжительность процедуры — 10—15 мин, курс лечения — 10—12 процедур.
Среди многих лекарственных средств, применяемых для купирования гипертонических кризов, метилапогалантамин врачи используют редко, хотя терапевтическая эффективность его не уступает таковой традиционно используемым препаратам. Метилапогалантамин оказывает гипотензивное и сосудорасширяющее действие.
Для купирования гипертонических кризов в условиях стационара мы использовали внутривенные инъекции 0,2 % раствора метилапогалантамина в средней дозе 2—3 мл. После введения лекарства уже через 15 мин наступало улучшение общего состояния больных, систолическое давление снижалось в среднем на 4,00— 5,33 кПа (30—40 мм рт. ст.±10 мм рт. ст.), диастолическое — на 2,67 кПа (20 мм рт. ст.±5 мм рт. ст.). Показатели РЭГ также улучшались: сниженная амплитуда РЭГ-волн до 0,08 Ом±0,004 Ом (Р
Через час после введения метилапогалантамина наблюдалось заметное улучшение общего состояния больных, признаки гипертонического криза исчезали, артериальное давление приближалось к нормальному и составляло 20 кПа (150 мм рт. ст. ±5,0 мм рт. ст.) — систолическое и 12,0 кПа (90 мм рт. ст.) —диастолическое.
При гипертонических кризах метилапогалантамин эффективнее в комплексе с дибазолом, раунатином или клофелином, включая физиотерапевтические методы и лечебную физкультуру, что приводит к стабилизации снижения артериального давления и улучшению мозгового кровенаполнения.
А. П. Голиков с соавторами (1975) предлагает для купирования гипертонических кризов применять фентанил. который обладает выраженным обезболивающим эффектом, превосходящим морфина гидрохлорид в 80—100 раз. Вводят его в вену по 1—2 мл, а при наличии повышенной возбудимости — в сочетании с 1—2 мл дроперидола в 20 мл 5—40 % раствора глюкозы. Препарат действует быстро, максимальный эффект наступает через 2—3 мин и продолжается 15—30 мин.
После внутривенного применения фентанила могут развиваться побочные явления: угнетение дыхания, двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц грудной клетки и конечностей, бронхоспазм, синусовая брадикардия.
По наблюдениям ряда авторов (Р. А. Ткачев и соавт. 1968; В. М. Жаврид, 1972; J. Murphy, 1954, и др.), гипертонический криз быстро купируется внутривенным введением 1 мл 1 % раствора кислоты никотиновой с глюкозой. Никотиновая кислота входит в состав кодегидраз и участвует в окислительно-восстановительных процессах, положительно влияет на липидный обмен, снижает содержание холестерина в крови у больных атеросклерозом, обладает сосудорасширяющими свойствами (Ф. П. Тринус, 1978). После ее введения улучшалось самочувствие больных, исчезали головная боль, головокружение, хотя артериальное давление снижалось незначительно, поэтому таким больным дополнительно вводили другие гипотензивные средства (дибазол, рауседил, клофелин и др.). При использовании кислоты никотиновой наблюдаются покраснение лица, передней поверхности рук и груди, зуд, крапивница. На глазном дне определяют расширение сосудов сетчатки, что может указывать на возможность аналогичных явлений и в мозговых сосудах.
Для купирования гипертонического криза Б. Е. Вотчал (1965) рекомендует внутримышечно или внутривенно вводить 1 мл 0,5 % раствора девинкана 1—2 раза в день. Препарат содержит кристаллический алкалоид винкалин, не имеет противопоказаний и не дает побочных явлений. Однако он не обладает выраженным гипотензивным эффектом, но оказывает транквилизирующее действие.
Если у больных в период гипертонического криза, исходя из данных клиники и дополнительного исследования (РЕО- и эхоэнцефалография), выявлены признаки значительного нарушения тонуса мозговых сосудов с преобладанием венозной гипотензии, венозного застоя с явлениями ликворной гипертензии и отека мозга, им целесообразно внутривенно вводить 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина с 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида (вводить медленно). В более легких случаях внутримышечно вводят 1—2 мл 12 % раствора эуфиллина 1—2 раза в день.
Препарат улучшает коронарный кровоток, поэтому особенно показан при сочетании гипертонического криза со стенокардией, улучшает также дыхание.
Для усиления дегидратации одновременно назначают диуретические средства (фуросемид, фонурит, урегит и др.). Облегчение также приносит поясничная пункция (выпускают под мандреном 5—6 мл жидкости).
Эуфиллин уменьшает отек мозга, улучшает тонус вен и почечное кровообращение.
Таким образом, эуфиллин показан при всех видах кризов, однако противопоказан в случаях острого инфаркта миокарда, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии.
Врачам бригад скорой медицинской помощи В. М. Тарнакин (1972), М. Fernandes (1974) рекомендуют комплексы лекарственных веществ, которые позволяют быстро снижать артериальное давление и устранять нарушение кровообращения мозговых и венечных сосудов, нормализовать кислородный обмен в организме.
При гипертонических кризах, протекающих по I виду, внутривенно вводили следующую смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2 % раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2 % раствора и аминазин 0,5 мл 2,5 % раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Одновременно на второй руке измеряли артериальное давление. Смесь вводили до наступления гипотензивного эффекта. Через 20 мин после введения смеси артериальное давление снижалось, как правило, до нормальных величин.
Больным, у которых гипертонический криз протекал преимущественно по смешанному типу, вводили лекарственную смесь следующего состава: дибазол 4 мл 0,5 % раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2 % раствора и аминазин 0,5—1 мл 2,5 % раствора, после которой артериальное давление снижалось в среднем до нормальных величин.
При тяжело протекающих кризах II вида применяли другую смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2 % раствора, дибазол 4 мл 0,5 % раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2 % раствора и аминазин 0,5—1 мл 2,5 % раствора, что благотворно влияло на состояние больных и способствовало снижению артериального давления.
Мы для купирования гипертонических кризов со значительным терапевтическим успехом применяли внутрь следующую лекарственную комбинацию: пахикарпин 0,05 г, дихлотиазид 0,025 г, кофеин-бензоат натрия 0,05 г, аминазин 0,025 г, папаверина гидрохлорид 0,03 г, платифиллина гидротартрат 0,005 г, анальгин 0,3 г. При этом артериальное давление снижалось до нормы или приближалось к норме, головная боль, головокружение, тошнота и рвота прекращались, больные успокаивались, у многих наступал сон.
Учитывая то обстоятельство, что у больных гипертонической болезнью с кризовым течением, особенно с выраженным нарушением гемодинамики, изменяется свертывающая и антисвертывающая система крови, многие исследователи рекомендуют применять антикоагулянты (Б. Н. Безбородько, Т. Ф. Лазебная, 1970; Н. А. Чебанова, 1972; А. К. Деркач, Н. Б. Дулина, 1978, и др.). Антикоагулянты предупреждают развитие тромбов, обладают также спазмолитическим действием. Вместе с тем они увеличивают проницаемость капилляров, вследствие чего возникает угроза кровотечения в различных сосудистых областях. Геморрагические осложнения являются спутниками антикоагулянтной терапии, а в отдельных случаях могут стать причиной смерти больного. Поэтому назначать их таким больным нужно очень осторожно и только при отсутствии противопоказаний. Предварительно следует выяснить у больных наличие в данное время или в анамнезе болезней почек, печени, язвенных процессов в пищеварительном тракте, геморроя, фибромиомы матки и других заболеваний, при которых возможны геморрагии. Антикоагулянты не назначают перед и во время менструаций. Б. Е. Вотчал (1965) не рекомендует применять их при наличии у больных микрогематурий, которые при снижении свертываемости крови могут превратиться в смертельные кровотечения.
Особая осторожность требуется при решении вопроса о назначении антикоагулянтов больным с гипертоническими кризами, когда артериальное систолическое давление повышается более 26,7 кПа (200 мм рт. ст.), а диастолическое — более 14,7 кПа (110 мм рт. ст.). В таких случаях могут значительно увеличиться протромбиновый индекс и другие компоненты свертывающей системы крови. Антикоагулянты противопоказаны больным, у которых в настоящее время или в недалеком прошлом наблюдались кровоизлияние на глазном дне, отечность сетчатки.
Значительная частота возникновения геморрагических осложнений у больных в период лечения антикоагулянтами многих клиницистов насторожила и привела к мысли, что антикоагулянты противопоказаны во время острого нарушения мозгового кровообращения или тяжело протекающего гипертонического криза. Их можно применять только через 2—3 нед от начала лечения.
Опыт нашей клиники свидетельствует, что лучше воздержаться от применения антикоагулянтов, когда невозможно определить характер нарушения мозгового кровообращения или решить, будет ли оно при кризе преходящим или же возникнет геморрагический или ишемический инсульт.
Мы наблюдали 26 больных с гипертоническим кризом и нарушением мозгового кровообращения, которым в первые сутки назначали гепарин по 5000—10 000 ЕД внутривенно капельно, а затем на 2—7-й день под контролем времени свертывания крови вводили этот препарат внутрикожно в область пупка по 5000 ЕД через каждые 6 ч, что обеспечивало создание его депо с более длительным действием, чем при внутривенном или внутримышечном применении. На 8—14-й день от начала лечения гепарин вводили в дозе 2500 ЕД (0,5 мл) через каждые 6 ч; на 15—17-й день — 2500 ЕД (0,5 мл) через каждые 8 ч, а с 18—20-го дня — 2500 ЕД (0,5 мл) через каждые 12 ч. К 21—25-му дню от начала заболевания препарат отменяли. Гепарин в малых дозах вызывал замедление сердечного ритма, снижал артериальное давление, уменьшал приток венозной крови к сердцу, оказывал противоаритмическое действие и предупреждал токсический эффект строфантина к.
Для борьбы с повышенной свертываемостью крови применяли антикоагулянты непрямого действия. Назначали неодикумарин по 0,15—0,2 г 2 раза в день, затем дозу его повышали (иногда до 0,45 г) до получения терапевтического эффекта, с постепенным уменьшением ее до 0,2—0,1 г в день. Индекс протромбина удерживали на уровне 50—40 %.
Как антикоагулянты непрямого действия применяли также фенилин, смефин, фепромарин.
В процессе лечения антикоагулянтами следует определять протромбиновый индекс не реже, чем через день, исследовать мочу 1—2 раза в неделю. Постоянно нужно следить за возможным появлением геморрагических осложнений в виде гематурии или геморрагической сыпи, кровоточивости из десен или кровоизлияний в конъюнктиву.
У отдельных больных мы наблюдали единичные эритроциты в моче или небольшие носовые кровотечения, которые не требовали применения коагулирующих средств и проходили после отмены антикоагулянтов.
При кровотечениях, вызванных антикоагулянтами, внутримышечно вводят 1—2 мл 1 % раствора викасола в день в течение 3—4 дней, 10 мл 10 % раствора кальция глюконата. При тяжелых и угрожающих кровотечениях применяют трансфузии плазмы или 50—100 мл цельной (соответствующей группы) крови. В период лечения антикоагулянтами нельзя ставить пиявки, так как этим можно вызвать продолжительное кровотечение.
При использовании антикоагулянтов непрямого действия могут возникнуть побочные явления: тошнота, понос, аллергические реакции.
В настоящее время значительное распространение получила терапия в зависимости от патогенеза развития гипертонических кризов (А. П. Голиков и соавт. 1984). На основании изучения показателей центральной гемодинамики с помощью интегральной реографии у больных гипертонической болезнью с кризовым течением выделены гипер-, гипо- и эукинетический типы кровообращения, которые служат отправным моментом при выборе лекарственных средств для купирования криза.
При гипертонических кризах гиперкинетического типа циркуляции наиболее эффективны бета-адреноблокаторы (индерал, обзидан), в меньшей степени — дибазол, магния сульфат; при гипертонических кризах с гипокинетическим типом циркуляции — гиперстат, в меньшей степени — аминазин и малоэффективен — дибазол. Ганглиоблокаторы (пентамин, гексоний) следует применять при отсутствии эффекта от лечения указанными выше средствами или же начинать их введение при тяжелых кризах с признаками развития острой левожелудочковой недостаточности.
Для купирования гипертонического криза эукинетического типа циркуляции применяют аминазин, гиперстат или дроперидол, оказывающие быстрое, но непродолжительное действие.
Таким образом, тактику купирования гипертонического криза соответствующими медикаментозными препаратами, а также тактику оптимального способа их введения следует выбирать после оценки тяжести основного заболевания и гемодинамических особенностей развития гипертонического криза.
При лечении с учетом типа нарушения кровообращения снижалось артериальное давление, улучшалось самочувствие больных, а у многих больных полностью исчезали проявления криза.
Гипертонические кризы, как уже указывалось, в большинстве случаев протекают с явлениями выраженного эмоционально-психического возбуждения. Поэтому при их купировании, наряду с препаратами, снижающими артериальное давление, широко применяются транквилизаторы. Из них наиболее часто используется диазепам (седуксен). Успокаивающее действие препарата достигается путем блокады активизирующего влияния ретикулярной формации на кору большого мозга. Он оказывает многообразное влияние на периферические и центральные адрено-, холино- и триптаминергические системы. По эффективности действия занимает промежуточное положение между аминазином и мепротаном. Обладая центральным механизмом расслабления скелетных мышц, оказывает противосудорожное и противовоспалительное действие (Ф. П. Тринус, 1978).
Больным в период гипертонического криза диазепам вводят внутримышечно 2—3 мл 0,5 % раствора или внутривенно. После введения препарата возможны побочные явления: утомляемость, сонливость, зуд кожи, кожная сыпь.
Из противогистаминных препаратов при гипертонических кризах рекомендуется использовать димедрол, дипразин (пипольфен), супрастин.
По данным наших наблюдений, для больных гипертоническим кризом наиболее адекватен дипразин, который применяли внутримышечно по 1—2 мл 2,5 % раствора или внутривенно капельно по 2 мл 2,5 % раствора в изотоническом растворе натрия хлорида.
По фармакологическому свойству дипразин близок к аминазину, но еще обладает выраженной противогистаминной активностью, значительно превосходящей димедрол. Поэтому при комплексном его применении с гипотензивными веществами, наряду со снижением артериального давления, достигается успокаивающее действие и нередко возникает сон.
Из побочных явлений наблюдаются изредка чувство онемения, сухость во рту, аллергические реакции.
Используя соответствующие препараты из групп салуретиков, бета-адреноблокаторов и симпатолитиков часто в двойном или тройном сочетании, можно достигнуть на длительное время снижения артериального давления. Систематическое и успешное лечение гипотензивными средствами является единственным способом предупреждения гипертонических кризов у больных артериальной гипертензией, а, следовательно, и тяжелых осложнений.
Исходя из приведенных выше данных можно отметить, что несмотря на большой арсенал применяемых гипотензивных препаратов при лечении гипертонических кризов в большинстве случаев не достигается желаемого лечебного результата, так как многие из них обладают побочным действием и кратковременным эффектом.
Известно, что в лечении гипертонических кризов ведущим по частоте использования является клофелин. Широкое его применение обусловлено сравнительно большей эффективностью, чем это наблюдается при использовании других лекарственных средств.
Клофелин проникает через гематоэнцефалический барьер, с чем в основном связывают его центральное и седативное влияние. Кроме того, он влияет также на супрабульбарные структуры мозга, которые осуществляют связь с эмоциональными центрами и образованиями, регулирующими тонус сосудов. Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что гипертонические кризы, как правило, сопровождаются выраженным гипоталамическим синдромом симпатико-адреналовой направленности или по смешанному типу — с элементами вагоинсулярного преобладания. В этих случаях гипертонический криз при введении только клофелина и даже в сочетании его с другими лекарственными средствами не всегда можно купировать. Поэтому для усиления терапевтического эффекта мы при купировании гипертонического криза, кроме назначения клофелина внутрь или парентерально 0,075—0,15 мг 54 больным дополнительно проводили игнипунктуру (прижигание участков кожи раскаленным металлом) специальным прибором — термокаутером.
Теоретической предпосылкой для применяемого нами способа является то, что в генезе гипертонических кризов главную роль играют возникшие функциональные нарушения, обусловленные дисфункцией двух основных звеньев центральной нервной системы — коры и подкорковых центров. Ведущее место в этом процессе принадлежит гипоталамусу, который вместе с участками промежуточного мозга является субстратом эмоций и врожденных наследственных сосудистых рефлексов/имеющих определенное патогенетическое значение в возникновении гипертонической болезни и особенно в развитии гипертонических кризов.
Коварство и опасность гипертонического криза
Каждый взрослый человек, интересующийся своим здоровьем, знает о таком распространенном заболевании, как артериальная гипертония (АГ). Повышение артериального давления может проходить незамеченным в молодом возрасте при стрессовых ситуациях, напряженном графике работы. Люди ошибочно полагают, что эта болезнь — спутник пожилых людей, а это вовсе не так.
Почему возникает артериальная гипертензия?
К развитию артериальной гипертонии чаще всего приводят такие факторы, как наследственная предрасположенность, особенности обмена веществ, ожирение, сахарный диабет и др. Казалось бы, при широком разнообразии лекарственных препаратов, снижающих артериальное давление, при известности и надежности комбинированных схем лечения, проблем с контролем АГ быть не должно. Но здесь вступают в игру так называемые человеческие факторы: препараты необходимо принимать постоянно, а для многих людей наиболее активного возраста и делового образа жизни это оказывается психологически неприемлемым («Таблетки постоянно принимают только пожилые!»). Именно поэтому врачи скорой помощи и отделений экстренной медицинской помощи часто сталкиваются с пациентами в состоянии гипертонического криза.
Почему важно держать болезнь под контролем?
Гипертонический криз — не что иное, как осложнение артериальной гипертонии, которое относится к числу экстренных состояний и требует незамедлительной терапии. Это состояние характеризуется резким повышением артериального давления до индивидуально высоких цифр, которое возникает на фоне отмены гипотензивных препаратов, неэффективности схем лечения, стрессов, метеорологических факторов и других обстоятельств.
Что такое неосложненный гипертонический криз?
Повышение давления без симптомов со стороны органов-мишеней (кардиальных — сердцебиение, одышка, боли в области сердца и др. мозговых — головокружение, рвота, нарушения зрения и др.) трактуется как неосложненный гипертонический криз. При этом возможны такие проявления, как головная боль, тошнота, озноб, чувство страха, потливость и др.
Чем лечить гипертонический криз?
Лечение такого криза, по современным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), возможно без госпитализации. Неосложненный гипертонический криз купируется с помощью таблетированного препарата, при этом важным является постепенное снижение АД — не более 25% за первые 2 часа. Кроме того, препарат должен быть безопасным для пациента и удобным в применении.
Препаратом первой линии для лечения неосложненного гипертонического криза, который полностью отвечает всем вышеизложенным требованиям, является препарат Капотен ®. Капотен ® — это единственный ингибитор АПФ, который применяется для купирования гипертонического криза. В отличие от некоторых других перорально применяемых в этом случае препаратов (например, блокатора кальциевых каналов нифедипина), Капотен ® отличается хорошей переносимостью и минимальной вероятностью развития нежелательных побочных реакций.
Пациентам с артериальной гипертонией рекомендуется следить за цифрами АД и своевременно принимать назначенные врачом лекарства. Важно также, чтобы человек был осведомлен о мерах неотложной помощи при развитии неосложненного гипертонического криза, так как препараты, применяемые постоянно при АГ, не являются скоропомощными. Капотен ® — препарат первого выбора при неосложненном гипертоническом кризе, и людям, страдающим АГ, необходимо иметь его в своей аптечке на случай экстренной ситуации.
