Вегетативные кризы
Вегетативные кризы, или панические атаки, — пароксизмальные эмоционально-аффективные состояния с полисистемными вегетативными симптомами, отличающиеся доброкачественным течением.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе вегетативного криза лежит дисфункция гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса.
Причины, провоцирующие панические атаки:
¦ психогенные — острые и хронические стрессы, в частности смерть близких, болезнь, развод, неприятности на работе и т.д.;
¦ дисгормональные — беременность, аборт, климакс, начало половой жизни, менструальный цикл и т.д.;
¦ физические и химические — чрезмерные физические нагрузки, переутомление, алкогольные эксцессы, метеотропные факторы, гиперинсоляция и т.д.
Патогенез панических атак включает в себя биологические и психогенные факторы (рис. 5-8).
Классификация. На практике наиболее часто наблюдают вегетативно-сосудистые кризы, которые подразделяют на симпатико-адреналовые, вагоинсулярные (парасимпатические) и смешанные. Реже развиваются истероподобные (обморочно-тетанические), вестибулопатические, мигре-неподобные и псевдоаддисонические кризы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Вегетативные кризы (панические атаки) характеризуются спонтанным внезапным возникновением, достижением пика с течение короткого периода времени (10 мин), полисистемностью клинической картины (табл. 5-9). Панические атаки возникают в 2 раза чаще у молодых женщин.
Рис. 5-8.
Патогенез панических атак
¦ Симпатико-адреналовый криз характеризуются неприятными ощущениями в области грудной клетки и головы, подъемом АД, тахикардией до 120-140 в минуту, ознобом, похолоданием и онемением конечностей, бледностью кожных покровов, мидриазом, экзофтальмом, ощущением страха, тревоги, сухостью во рту. Завершается приступ полиурией с выделением светлой мочи.
¦ Вагоинсулярный криз проявляется головокружением, ощущением удушья, тошнотой, снижением АД, иногда брадикардией, экстрасистолией, покраснением лица, гипергидрозом, слюнотечением, желудочно-кишечными дискинезиями.
¦ Смешанный криз имеет признаки симпатической и парасимпатической активации, которые возникают одновременно или следуют один за другим.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями (перечислены по частоте встречаемости).
¦ Гипертоническим кризом.
¦ Вестибулярным кризом.
¦ Пароксизмальной тахикардией.
¦ Гипогликемией.
¦ Истерическим припадком.
¦ Эпилептическим припадком.
¦ Нейрогенным обмороком.
¦ Постарайтесь успокоить больного.
¦ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
¦ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
¦ Были ли ранее подобные состояния?
¦ Чем они купировались?
¦ Есть ли у пациента соматическая и/или неврологическая патология (синдром вегетативной дисфункции, аритмии, артериальная гипертензия, сахарный диабет, эпилепсия, болезнь Меньера и др.)?
¦ Употреблял ли пациент накануне алкоголь? В каком количестве?
¦ Наблюдается ли пациент у невролога, психиатра, нарколога (синдром вегетативной дисфункции, депрессия, алкоголизм, наркомания)?
¦ Терял ли пациент сознание?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
¦ Визуальная оценка цвета кожных покровов: бледные, гиперемия, повышенной влажности.
¦ Осмотр ротовой полости: прикус языка характерен для эпилептического припадка.
¦ Исследование пульса, измерение ЧСС, ЧДД: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм, тахипноэ.
¦ Измерение АД: артериальная гипертензия, гипотензия.
¦ Наличие различных вегетативных, эмоционально-аффективных, когнитивных симптомов и/или функционально-неврологических феноменов (см. табл. 5-9).
Таблица 5-9. Клинические симптомы вегетативных кризов (панических атак)
Вегетативные симптомы
Кардиалгии (неприятные болевые ощущения в левой половине грудной клетки, боль неинтенсивная, ноющая, щемящая, отсутствует связь с физическим усилием, положением тела, приемом пищи, уменьшается при приеме седативных препаратов)
Лабильность ритма сердца (чаще тахикардия, реже брадикардия, неправильный ритм)
Лабильность АД (артериальная гипертензия, гипотензия)
Дыхательные расстройства (гипервентиляционный синдром, чувство неполноценности вдоха и нехватки воздуха, чувство кома в горле, «тоскливые вздохи»). Потливость, особенно дистальных отделов конечностей. Ощущение приливов жара или холода
Желудочно-кишечные расстройства (повышенная саливация, аэрофагия, тошнота, рвота, метеоризм, абдоминалгии). Полиурия в конце приступа
Эмоционально-аффективные симптомы
Чувство паники, страх смерти, страх «сойти с ума» или совершить неконтролируемый поступок (типичные панические атаки)
Эмоциональные феномены отсутствуют (атипичные панические атаки)
Когнитивные симптомы
Искаженное восприятие пациентом себя в окружающем мире или окружающего мира (ощущение нереальности окружающей обстановки)
Функционально-неврологические феномены
Зрительные расстройства в виде пелены перед глазами, «трубчатое зрение»
Слуховые расстройства (удаление или приглушение звуков)
Двигательные феномены в виде псевдопарезов, в большинстве случаев возникающие в левой половине тела и чаще в руке, нарушение походки
Дрожание, ознобоподобный тремор
Нарушение речи и голоса
Судорожный феномен
Утрата сознания
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
¦ Регистрация ЭКГ:
необходимо исключить пароксизмальную тахикардию;
возможно наличие несимметричных отрицательных зубцов Т, преимущественно в правых грудных отведениях;
может появляется зубец U, наслоенный на зубец Т;
иногда отмечают синдром ранней реполяризации желудочков.
Лечение
Показания к госпитализации. Больной с паническими атаками в экстренной госпитализации не нуждается, показанием является подозрение на наличие острой соматической, неврологической или психиатрической патологии.
Рекомендации для оставленных дома больных. Консультация и наблюдение у невролога по месту жительства.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
¦ Введение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков при вегетативных кризах (неэффективны).
¦ Применение антигистаминных препаратов как седативных нецелесообразно, потому что они не имеют анксиолитического действия и малоэффективны (оказывают снотворный эффект и угнетают ЦНС). Их применение допустимо при наличии противопоказаний к назначению бензодиазепинов.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ1 ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
¦ Необходимо успокоить пациента: беседа, седативные средства из домашней аптечки (валериана, пустырник и др.).
¦ Для купирование панической атаки применяют бензодиазепины (транквилизаторы). Диазепам вводят в/м или в/в болюсно в начальной дозе 10—20 мг (2—4 мл 0,5% р-ра). Оказывает анксиолитическое, седативно-снотворное, антипаническое и противосудорожное действие. Эффект оценивают через 1 ч. Запретить одновременный прием алкогольных напитков.
¦ При симпатико-адреналовом кризе препаратами выбора служат неселективные (?-адреноблокаторы, которые снижают АД и ослабляют соматические проявления тревоги (анксиолитическое действие). Пропранолол назначают сублингвально по 10—40 мг/сут. Противопоказан при артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.), острой сердечной недостаточности, кардиогенном шоке, облитериру-ющих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, АВ-блокаде II—III степени, синусовой брадикардии (ЧСС менее 55 в минуту).
При панических атаках необходимы консультация и наблюдение у невролога с назначением антидепрессантов (трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).
Вегетативный криз симптомы и лечение
Вегетативные кризы – пароксизмы полиморфных вегетативных расстройств, связанных с активацией центральных (надсегментарных) вегетативных структур. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Первый вегетативный криз обычно возникает в возрасте 20 – 40 лет, часто на фоне полного здоровья. Но иногда ему предшествуют эмоциональный стресс, алкогольный эксцесс, прерывание беременности, чрезмерная инсоляция или другие факторы. В данной статье мы рассмотрим, что такое вегетативный криз, симптомы и лечение данного заболевания.
Вегетативный криз — симптомы заболевания
тошнотой или рвотой,
частым мочеиспусканием и др.
Одни из симптомов вегетативного криза связаны с активацией симпатоадреналовой системы (например, тремор, тахикардия или учащенное мочеиспускание), другие симптомы вегетативного криза – с активацией парасимпатической системы (дискомфорт в животе, тошнота, брадикардия), третьи симптомы вегетативного криза – с гипервентиляцией (полиалгический синдром, мышечные спазмы, предобморочное состояние).
В подавляющем большинстве случаев симптомы криза имеют смешанный характер и требуют единого подхода к лечению, поэтому традиционное деление вегетативных кризов на симпатоадреналовые и вагоинсулярные потеряло свое значение.
Неспецифические симптомы вегетативного криза
Наряду с указанными симптомами в структуре криза могут отмечаться:222 истерические симптомы вегетативного криза (ком в горле, слабость или онемение в конечностях, мутизм, потеря зрения),
вестибулярные симптомы вегетативного криза (вращательное головокружение, часто сопровождаемое тошнотой),
а также своеобразные психические феномены, такие, как деперсонализация (отчуждение от собственной личности) или дереализация (ощущение нереальности происходящего).
Тревога во время вегетативного криза чаще носит диффузный глубинный характер («свободно плавающая» тревога), но иногда фокусируется и приобретает определенную направленность, преобразуясь в страх смерти или страх потери контроля над собой.
Динамика симптомов вегетативного криза
Продолжительность вегетативного криза обычно не превышает 40 мин. Некоторые больные утверждают, что криз может продолжаться дольше, до нескольких часов, пока «не будет сделан укол», однако более внимательный расспрос обычно позволяет установить, что основная симптоматика криза проходит быстрее.
По мере повторения кризов яркость симптомов вегетативного криза часто ослабевает, но возникают и постепенно прогрессируют вторичные психические нарушения, прежде всего навязчивое тревожное ожидание новых кризов.
Больные начинают избегать тех мест, где, как они полагают, не смогут получить помощь или откуда не смогут выбраться, если у них внезапно возникнет криз. Прежде всего это относится к людным местам, общественному транспорту (особенно метро). Этот страх обозначают как агорафобию (от греч. agora – торговая площадь). Вследствие агорафобии и ограничительного поведения жизненное пространство больных резко сужается, в тяжелых случаях вегетативного криза – до размеров их квартиры, из которой они не решаются выйти без сопровождения. Часто развиваются вторичная депрессия и социальная дезадаптация.
Диагностические симптомы вегетативного криза
Диагностика вегетативного криза не сложна, но требует исключения серьезных соматических, эндокринных, нервных и психических заболеваний. В отличие от эпилептического припадка при вегетативном кризе редко утрачивается сознание (хотя возможны обморок и предобморочное состояние), поэтому с больным можно поддерживать контакт, а в последующем он способен подробно описать свое состояние. Криз менее стереотипен и более длителен, чем эпилептические припадки, которые редко продолжаются дольше нескольких минут, часто сопровождаются закономерной сменой фаз.
В отличие от криза во время припадка вегетативные симптомы почти сразу же достигают максимальной выраженности. Следует также подумать о возможности пароксизмальных нарушений сердечного ритма, приступа бронхиальной астмы, обморока, мигрени, пароксизмальной вестибулопатии.
Диференциальные симптомы вегетативного криза
Существенных трудностей в дифференциальной диагностике вегетативного криза с тиреотоксическим и гипертоническим кризом обычно не возникает, так как при тиреотоксикозе вегетативная дисфункция носит более стойкий характер и обычно сопровождается другими проявлениями заболевания; во втором случае следует учитывать, что выраженная артериальная гипертензия вегетативным кризам не свойственна (хотя иногда, особенно во время первых кризов, отмечается существенное повышение АД).
Даже при многолетнем течении при кризах отсутствуют симптомы гипертонической ретинопатии на глазном дне и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ. Но иногда встречается трудное для диагностики сочетание гипертонической болезни и вегетативных кризов. В подобных случаях прежде всего следует исключать феохромоцитому.
Феохромоцитарный криз обычно сопровождается резким повышением артериального давления (особенно диастолического), более интенсивной головной болью, чем это обычно свойственно симптомам вегетативного криза, более выраженным гипергидрозом, но менее интенсивной тревогой (хотя последняя в той или иной форме почти всегда присутствует и при феохромоцитоме). Диагноз феохромоцитомы подтверждается симптомами содержания катехоламинов в крови и/или их метаболитов (ванилилминдальной кислоты) в суточной моче.
Cимптомы вегетативного криза следует также отличать от реактивной гипогликемии, возникающей в течение 2 ч после приема пищи (в результате избыточного выброса инсулина) и характеризующейся чувством голода и симптомами активации симпатоадреналовой и парасимпатической систем. Чтобы уточнить диагноз, проводят пробу на толерантность к глюкозе. Вегетативные кризы могут быть первым проявлением эндогенной депрессии, специальных или социальных фобий (при которых психовегетативные пароксизмы возникают в строго определенных ситуациях, например, при переходе через мост). Во всех этих случаях больного следует незамедлительно направить к психиатру.
Вегетативный криз — лечение заболевания
Вегетативный криз можно легко купировать внутривенным введением Диазепама (Реланиума), но в этом часто нет необходимости. Подобная «помощь» в лечении вегетативного криза способствует формированию у больного «зависимости от укола», укрепляя у него веру в наличие тяжелого заболевания. Поэтому одна из основных задач врача на начальном этапе лечения криза – научить больного самостоятельно купировать криз.
Для купирования симптомов вегетативного криза обычно достаточно принять под язык 1 – 2 таблетки Диазепама (Реланиума), либо 1/2 – 1 таблетку (1 – 2 мг), Клоназепама иногда в сочетании с 1/2 – 1 таблеткой (20 – 40 мг) Пропранолола (Анаприлина) и 20 каплями Валокордина или Корвалола.
Техника дыхания в лечении вегетативного криза
Важное значение в лечении вегетативного криза играет воздействие на его гипервентиляционный компонент: медленное глубокое дыхание, применение бумажного пакета, в который больной выдыхает, и оттуда же вдыхает воздух, обогащенный таким образом углекислым газом, что предупреждает гипокапнию. У больного, научившегося самостоятельно купировать в симптомы вегетативного криза, значительно уменьшается тревога ожидания новых кризов и тем самым улучшается состояние в целом.
Однако основой лечения вегетативного криза является терапия, направленная на предупреждение кризов, включающая психотерапию, курсовое применение антидепрессантов (например, Амитриптилина, Кломипрамина, Сертралина, Тианептина) и/или бензодизепинов с особым сродством к бензодизепиновым рецепторам (Клоназепама, Альпразолама).
Причины вегетативного криза
В прошлом появление вегетативных кризов приписывали патологии гипоталамуса, но в настоящее время очевидно, что лишь очень небольшую часть кризов можно объяснить органическим поражением гипоталамуса или структур лимбико-ретикулярного комплекса, и в этом случае они обычно возникают не изолированно, а на фоне других неврологических, нейроэндокринных, когнитивных нарушений. Вегетативный криз может быть вызван тяжелой черепно-мозговой травмой, внутричерепным кровоизлиянием, опухолью III желудочка.
Причиной вегетативного криза могут быть также психические, соматические, эндокринные нарушения, влияние лекарственных средств. Но в подавляющем большинстве случаев повторяющиеся вегетативные кризы, которые возникают в отсутствие признаков первичного нервного, психического или соматического заболевания и сопровождаются отчетливыми эмоционально-аффективными изменениями (психовегетативные пароксизмы), представляют собой особую форму невротического расстройства, которая в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) обозначается как паническое расстройство.
Паническое расстройство, согласно МКБ-10, – это вариант тревожных расстройств, доминирующим проявлением которого служат повторяющиеся психовегетативные пароксизмы, или панические атаки.
Биологические механизмы вегетативного криза
В происхождении вегетативного криза наряду с психогенными факторами важную роль играют биологические механизмы:
наследственная предрасположенность,
Записаться на прием
к врачу, в клинику 
Онлайн калькулятор
стоимость медуслуг 
Заказать расшифровку
ЭКГ, ЭЭГ, МРТ, анализа 
Найти на карте
врача, клинику 
Задать вопрос
специалисту
Главная → Здоровье от А до Я → Заболевания → Сердце и сосуды → Некоронарогенные боли в сердце (кардиалгии)
