Сухой перикардит

Сухой перикардит – воспаление перикарда, при котором на сердечной сорочке откладываются нитки фибрина.

Симптомы сухого перикардита

Основная жалоба при сухом перикардите – боль в грудной клетке. Появлению этой боли может предшествовать лихорадка или мышечные боли.

При перикардите боль постоянная, ощущается за грудиной, может отдавать в руку или обе руки, трапециевидные мышцы. Боль усиливается при глотании, глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела. Уменьшается боль в положении сидя, а лежа на спине боль, наоборот, усиливается.

При туберкулезе, почечной недостаточности, опухоли за счет постепенного нарастания симптомов боль может отсутствовать.

Иногда вследствие постоянного характера боли за грудиной, неэффективности антиангинальных препаратов (нитроглицерина) перикардит могут принимать за инфаркт миокарда.

При перикардите также может быть нарушение глотания и одышка.

Результаты объективного исследования

Характерный признак перикардита, который можно определить при выслушивании области сердца – шум трения перикарда. Выслушивается этот шум между левым краем грудины и областью абсолютной тупости сердца (верхушкой). Этот шум может состоять из трех, двух или даже одного компонентов.

Чтобы лучше выслушать шум трения перикарда, необходимо попросить больного, находящегося в вертикальном положении, задержать дыхание на выдохе. Кроме того, необходимо тщательно прижимать фонендоскоп к грудной клетке.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Характерных лабораторных признаков сухого перикардита нет. Изменения в общем и биохимическом анализах крови будут указывать на наличие воспалительного процесса и основную патологию.

В общем анализе крови может повышаться уровень лейкоцитов, ускоряться СОЭ.

При вовлечении в процесс поверхностных слоев миокарда может повышаться КФК, ЛДГ, трансаминазы крови.

При заболеваниях соединительной ткани могут определяться антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор.

На ЭКГ могут определяться следующие признаки:

депрессия сегмента РQ (PR);
подъем сегмента ST выше изолинии в двух (трех) стандартных и нескольких грудных отведениях;
неизмененный комплекс QRS (этот признак помогает в дифференциальной диагностике острого перикардита от инфаркта миокарда).

Сухой перикардит может осложниться экссудативным с развитием тампонады сердца или констриктивным перикардитом.

Лечение сухого перикардита

Для лечения сухого перикардита применяют нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен).

Если эффекта от применения этих средств нет, назначают глюкокортикостероиды (преднизолон).

Перикардит симптомы и признаки

Перикард (сердечная сорочка, околосердечная сумка) — оболочка, состоящая из наружного фиброзного слоя (плотной волокнистой соединительной ткани, переходящей в адвентицию крупных сосудов) и внутреннего серозного слоя (покрыт пластом мезотелиальных клеток), окружающая сердце и устье крупных сосудов (аорты, лёгочного ствола, устья полых и лёгочных вен). В этой статье мы рассмотрим симптомы перикардита разных видов и основные признаки перикардита разных видов у человека.

Перикардит — симптомы заболевания

Симптомы экссудативного перикардита

Симптомы выпота в перикарде при перикардите часто обнаруживают во время рентгенологического (флюорографического) обследования или при проведении эхокардиографии. Наличие признаков перикардита следует предполагать у больных с опухолями лёгких или грудной клетки, у больных с уремией, при необъяснимой кардиомегалии, необъяснимом увеличении венозного давления.

Симптомы констриктивного перикардита

Констриктивному перикардиту лишь изредка могут предшествовать жалобы на признаки, характерные для перикардита. Чаще всего больных начинают беспокоить признаки одышки при физической нагрузке, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита. В последующем возникают признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отёки, асцит.

Симптомы сухого перикардита

Часто развитию симптомов сухого перикардита предшествует лихорадка или миалгия, после чего возникает основной симптом сухого перикардита — боль в грудной клетке. Симптомы часто сохраняются в течение нескольких дней или недель, отчётливо выражены, локализуются за грудиной, иррадиирует в трапециевидные мышцы, руку или обе руки, обычно усиливается при дыхании, кашле, глотании, изменении положения тела. Характерным для боли при сухом перикардите симптомом является её уменьшение в положении сидя и усиление в положении лёжа на спине. Иногда признаки болевого синдрома могут быть постоянным с иррадиацией в руку или обе руки и симулировать тем самым инфаркт миокарда (но антиангинального эффекта от нитроглицерина нет). Боль может отсутствовать при постепенном развитии процесса на фоне туберкулёза, опухолевых поражений, уремии, после радиационного облучения. Кроме болевого симптома, сухой перикардит может сопровождаться признаками дисфагии и одышкой.

Перикардит — признаки заболевания

Признаки сухого перикардита

Признаки острого сухого перикардита обычно является следствием вирусного воздействия на сердечную сорочку (например, вирусов ECHO, Коксаки). В результате воспаления на париетальном и висцеральном листках перикарда откладывается фибрин, препятствующий нормальному скольжению листков относительно друг друга. В последующем возможно образование признаков спаек и вовлечение в процесс поверхностной части миокарда с развитием симптомов подострого слипчивого перикардита.

Признаки экссудативного перикардита

В норме между листками перикарда содержится 20-50 мл жидкости для облегчения их скольжения относительно друг друга. Эта жидкость по электролитному и белковому составу соответствует плазме крови. Накопление более 120 мл жидкости приводит к увеличению внутриперикардиального давления, снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии при признаках перикардита. Признаки перикардита зависят от объёма жидкости, скорости её накопления, особенностей самого перикарда. Если жидкость при симптомах перикардита накапливается стремительно (особенно при травмах, разрыве сердца), то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём (до 1-2 л) может не вызывать клинической симптоматики. Повышение внутриперикардиального давления при скоплении жидкости при перикардите до 5-15 мм рт. ст. считают умеренным, а свыше — выраженным. Изменение признаков диастолического наполнения желудочков вследствие повышения внутриперикардиального давления сопровождается симптомами увеличения давления в камерах сердца и лёгочной артерии, снижением ударного объёма сердца и артериальной гипотензией.

Признаки констриктивного перикардита

При выраженных клинических признаках перикардита отмечают своеобразный внешний вид пациента: больной худой, живот увеличен. Вынужденное положение (ортопноэ) наблюдают редко. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Характерен признак перикардита — симптом Куссмауля — набухание шейных вен на вдохе из-за увеличения при этом венозного давления. Имеются асцит, появление которого нередко предшествует появлению отёков на ногах, расширение поверхностных вен живота. Отмечают симптомы артериальной гипотензии.

Причины перикардита

Причины проявления симптомов сухого перикардита

Перикардит — инфекционное или неинфекционное воспаление перикарда с отложением на нём фибрина и/или выпотом в полость перикарда. Таким образом, симптомы перикардита могут быть одним из признаков какого-либо заболевания, диагноз которого установлен, например ХПН или СКВ, тяжёлого инфекционного процесса, и в этом случае причиной «идиопатического», или неспецифического, перикардита выступают вирусы. Изредка в качестве первого симптома основного заболевания (например, туберкулёза, неоплазий, системных заболеваний соединительной ткани) наблюдают именно перикардит, который иногда удаётся установить лишь после длительного наблюдения и динамического обследования в виду отсутствия видимых симптомов.

Причины проявления признаков констриктивного перикардита

Констриктивный перикардит может возникнуть после любого признака поражения перикарда. В большинстве случаев он развивается после симптомов идиопатического или посттравматического перикардита. К более редким причинам возникновения симптомов констриктивного перикардита относят опухоли, радиационное облучение, туберкулёз, операции на сердце.

После воспалительного или иного процесса в перикарде возникает признак облитерации полости перикарда. В результате этого сердце оказывается сжатым со всех сторон ригидным утолщённым перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков. В результате этих изменений повышается конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, лёгочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объём сердца. При этом функция миокарда желудочков может быть сохранена. Дальнейшие признаки сдавления сердца перикардом постепенно приводит к повышению давления в венах большого круга кровообращения и развитию застоя с увеличением печени, появлением асцита и отёков на ногах. Симптомы асцита может появляться раньше отёков нижних конечностей или одновременно с ними. Это связывают с сужением устьев печёночных вен перикардиальными сращениями или значительным перикардиальным выпотом.

Причины появления симптомов перикардита сердца

Наиболее частые причины проявления симптомов экссудативного перикардита: острый перикардит [вирусный (в том числе как вероятная причина при идиопатическом перикардите) или идиопатический], злокачественные опухоли, воздействие радиационного излучения, травма, диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), постперикардотомный синдром, синдром Дресслера. Любое заболевание, поражающее перикард, может вызывать признаки скопления жидкости в его полости. Острая тампонада сердца при перикардите может быть обусловлена травмой (в том числе ятрогенной при установке ЭКС), разрывом сердца при инфаркте миокарда или разрывом аорты при расслоении её аневризмы.

Симптомы подострой тампонады сердца наиболее часто возникает вследствие вирусного или идиопатического перикардита, при опухолевом поражении перикарда, а также уремии. У большинства больных этиологию экссудативного перикардита установить не удаётся даже на операции.

Диагностика симптомов сухого перикардита

Объективное обследование признаков сухого перикардита

Осмотр при перикардите позволяет выявить внешние признаки основного заболевания, лихорадку. При пальпации при симптомах перикардита можно определить шум трения перикарда над областью сердечной тупости, однако для его выявления более информативна аускультация. Шум трения перикарда может состоять из трёх компонентов (систола предсердий — систола желудочков — диастола желудочков), двух компонентов (систола желудочков — диастола желудочков) или только одного компонента (систола желудочков). Его симптомы выслушивают между левым краем грудины и верхушкой сердца (часто в области абсолютной тупости сердца), но при обширном поражении его определяют над всей прекардиальной поверхностью. Шум трения перикарда лучше выслушивать с помощью фонендоскопа (а не стетоскопа), сильно прижимая его к грудной клетке, в вертикальном положении больного с задержкой дыхания на выдохе. При обширном и выраженном поражении перикарда при признаках перикардита шум хорошо выслушивается и в положении больного лёжа на спине. Шум трения перикарда может изменяться по громкости в течение нескольких часов или дней. Следует помнить, что наличие шума трения перикарда не исключает наличия свободной жидкости в полости перикарда (гидроперикарда).

Лабораторные данные при симптомах сухого перикардита

Лабораторные данные неспецифичны и зависят от этиологии процесса перикардита. Возможны симптомы лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Повышение активности КФК, ЛДГ, 7-глутамилтранспептидазы, трансаминаз в сыворотке крови чаще связано с сопутствующим поражением поверхностных слоев миокарда. При подозрении на признаки системных заболеваний соединительной ткани определяют ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (AT), уровень комплемента и т.д. При подозрении на симптомы туберкулёзного перикардита проводят кожные пробы на туберкулёз.

ЭКГ при признаках сухого перикардита

При симптомах острого сухого перикардита на ЭКГ выявляют признаки, характерные для субэпикардиального повреждения миокарда, — подъём сегмента ST выше изолинии в двух или трёх стандартных и в нескольких грудных отведениях. Через несколько дней сегмент ST возвращается к норме и в этих же отведениях могут возникать отрицательные зубцы Т при перикардите. Комплекс QRS при симптомах сухого перикардита не изменяет свою конфигурацию (отличие от инфаркта миокарда). Характерным признаком острого перикардита является депрессия сегмента PR (PQ), выявляемая у 80% больных.

Эхокардиография, рентгенография грудной клетки при перикардите

Изменения при сухом перикардите, как правило, отсутствуют. В редких случаях можно выявить утолщение перикарда или небольшое количество жидкости в полости перикарда при симптомах перикардита.

Диагностика симптомов экссудативного перикардита

Анамнез и объективное обследование признаков экссудативного перикардита

Постепенное накопление жидкости в полости перикарда не сопровождается какими-либо симптомами перикардита. Объективное обследование перикардита обычно малоинформативно, но при накоплении большого количества жидкости можно обнаружить расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка. Также характерен симптом Куссмауля — увеличение набухания шейных вен на вдохе. При симптомах острой тампонады сердца признаки перикардита могут отсутствовать или быть неспецифичными — тяжесть в грудной клетке нарастающая одышка, иногда дисфагия, страх. Затем может возникнуть признаки возбуждения, спутанность сознания. При обследовании выявляют признаки набухших шейных вен, тахикардию, одышку, глухость тонов сердца. Перкуторно границы сердца расширены при перикардите. Без неотложного перикардоцентеза больной теряет сознание и погибает.

При симптомах подострой тампонады сердца жалобы больных на признаки перикардита могут быть связаны с основным заболеванием и со сдавлением сердца: при воспалительных перикардитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии, при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием. Признак боли в грудной клетке, как правило, отсутствует. Симптом отечности лица и шеи при осмотре. Симптомы перикардита, связанные со сдавлением сердца, бывают следующими: нарастающая одышка, ощущение сдавления грудной клетки, иногда дисфагия, страх. При значительном выпоте могут появиться симптомы, связанные со сдавлением выпотом пищевода, трахеи, лёгких, возвратного гортанного нерва (дисфагия, кашель, одышка, осиплость голоса).

При обследовании при признаках перикардита выявляют увеличенное венозное давление, артериальную гипотензию, тахикардию. Характерен симптом парадоксального пульса: значительное снижение амплитуды пульса при спокойном вдохе или снижение систолического давления при глубоком вдохе более чем на 10 мм рт. ст. что объясняют следующим образом. На вдохе происходит повышение венозного возврата к правому желудочку с некоторым депонированием крови в лёгочном сосудистом русле. При большом перикардиальном выпоте при перикардите на вдохе повышение количества крови в правой половине сердца при невозможности его расширения в пределах перикардиальной сумки приводит к стеснению левого желудочка, что часто сопровождается уменьшением его объёма. Одновременное депонирование крови в лёгких при перикардите снижает приток её к левой половине сердца и приводит к дальнейшему снижению объёма левого желудочка и выброса из него крови. Классическим признаком тампонады сердца при перикардите считается триада Бека: расширение шейных вен, артериальная гипотензия и глухие тоны сердца («малое тихое сердце»). Границы сердечной тупости расширены.

Быстро нарастают признаки застоя в большом круге кровообращения при перикардите: асцит, увеличивается и становится болезненной печень.

ЭКГ при диагностике признаков перикардита

Классические признаки на ЭКГ при перикардите в виде снижения вольтажа комплексов QRS возникают при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. На ЭКГ возможны также подъём сегмента ST, признаки полной электрической альтернации: колебания амплитуды комплекса QRS, зубцов Р и Т (как результат изменения положения сердца в грудной клетке при большом количестве жидкости).

Эхокардиография при симптомах экссудативного перикардита

Эхокардиография является наиболее специфичным и чувствительным методом диагностики признаков перикардиального выпота. В двухмерном режиме выявляют жидкость в полости перикарда. При её небольшом скоплении возникает «свободное» пространство за задней стенкой левого желудочка. При умеренном скоплении жидкости в полости перикарда при перикардите определяется «свободное» пространство за задней стенкой левого желудочка толщиной более 1 см и появление её в области передней стенки, особенно во время систолы. Значительное количество жидкости в полости перикарда при перикардите характеризуется признаками обнаружения «свободных» пространств вокруг сердца во всех проекциях в обе фазы сердечного цикла.

Эхокардиография выявляет два основных признака тампонады: сдавление правого предсердия и диастолический коллапс правого желудочка. Эти признаки появляются, когда тампонада становится гемодинамически значимой. Характерным признаком тампонады считают «колеблющееся» вместе с перикардиальной жидкостью сердце. При этом имеется признак расширения нижней полой вены без её спадения на вдохе.

Рентгенологическое исследование симптомов экссудативного перикардита

При небольшом и умеренном скоплении жидкости в полости перикарда контуры сердца при перикардите не изменяются. Кардиомегалия возникает при симптомах значительного скопления жидкости в полости перикарда при перикардите. Левый контур сердца может выпрямиться. Иногда сердце принимает треугольную форму, уменьшается его пульсация.

Исследование перикардиальной жидкости при симптомах экссудативного перикардита

Для уточнения причины появления симптомов гидроперикарда производят пункцию его полости и анализ полученной жидкости (опухолевый характер заболевания, бактерии, грибы). Изучают цитологический состав жидкости, проводят бактериологические исследования, определяют содержание белка и активность ЛДГ. После центрифугирования проводят анализ на атипичные клетки. Для дифференциальной диагностики с симптомами ревматического заболевания исследуют полученную жидкость на антинуклеарные AT и LE-клетки. Наличие геморрагического экссудата (характерно для опухолей и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата нет). Возможна биопсия с морфологическим исследованием ткани перикарда при перикардите.

Диагностика признаков констриктивного перикардита

Осмотр при признаках констриктивного перикардита

Пальпация при симптомах констриктивного перикардита

У 1/3 больных с симптомах перикардита определяют признак парадоксального пульса, характеризующийся снижением наполнения на вдохе в результате снижения систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют признак увеличения печени и селезёнки.

Аускультация сердца при признаках констриктивного перикардита

Тоны сердца могут быть не изменены, при значительной облитерации полости перикарда приглушены. У 1/3 больных с симптомами перикардита в диастолу выслушивается признак перикардиального щелчка в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу.

Лабораторные данные при симптомах констриктивного перикардита

При значительном нарушении функций печени возникают признаки гипоальбуминемии, гипербилирубинемии и других симптомов печёночной недостаточности. Изменения в общем анализе крови зависят от основного заболевания.

ЭКГ при симптомах констриктивного перикардита

При синусовом ритме отмечают двугорбые зубцы Р. Характерны симптомы перикардита: низкоамплитудные комплексы QRS. В 30-50% случаев при констриктивном перикардите возникает фибрилляция предсердий. Кроме того, характерные признаки: изменение зубцов Т в виде их уплощения или инверсии в нескольких отведениях. При прорастании соединительной ткани в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Хиса) и предсердно-желудочковой (в виде АВ-блокады) проводимости.

Эхокардиография при симптомах констриктивного перикардита

Обнаруживают признаки утолщения перикарда (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.

Рентгенологические симптомы констриктивного перикардита

Размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличение сердца возникает в результате признаков утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. Левое предсердие выглядит увеличенным у 1/3 больных перикардитом, особенно при возникновении мерцательной аритмии. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда («панцирное сердце»), которая развивается у 50% больных при длительном течении заболевания.

КТ/МРТ грудной полости при симптомах констриктивного перикардита

При констриктивном перикардите обнаруживают признаки кальцинированного или утолщённого перикарда.

Диагностика симптомов констриктивного перикардита

Диагностика симптомов констриктивного перикардита основана на следующих признаках: гепатомегалия, асцит, повышение венозного давления (обычно более 250 мм вод. ст.) при отсутствии явных признаков заболевания сердца и лёгких; рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении венозного давления; кальцификация перикарда; сочетание асцита и высокого венозного давления с нормальными размерами сердца. Дифференциальную диагностику признаков констриктивного перикардита проводят с циррозом печени, рестриктивной кардиомиопатией, инфильтратавными поражениями миокарда, стенозом трёхстворчатого клапана.