Способ прогнозирования вероятности летального исхода ишемического инсульта у пациентов без угнетения сознания
Авторы патента:
Акарачкова Елена Сергеевна (RU)
Воробьева Ольга Владимировна (RU)
Дмитриев Алексей Олегович (RU)
Воробьева Ольга Владимировна (RU)
Изобретение относится к области медицины, а именно к кардионеврологии, и может быть использовано для прогнозирования летального исхода в остром периоде ишемического инсульта у пациентов без угнетения сознания. Способ включает определение в крови уровня β-адренореактивности клеточных мембран (β-АРМ) в острейший период ишемического инсульта. При величине β-АРМ≥50,0 усл.ед. прогнозируется высокая вероятность летального исхода ишемического инсульта. Применение предлагаемого способа позволяет повысить точность прогноза и дает возможность стратифицировать пациентов в группу с высоким риском летального исхода. Способ характеризуется простотой и высокой информативностью. 1 табл. 5 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, и касается прогнозирования вероятности летального исхода ишемического инсульта у пациентов без угнетения сознания в острый период.
Пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения без угнетения сознания остаются прогностически упущенными, т.к. основным доминирующим признаком ранней летальности является уровень нарушения сознания. Поэтому летальный исход у пациента с инсультом без угнетения сознания является неожиданным исходом в большинстве клинических случаев.
Учитывая, что все органы и системы человеческого организма находятся под постоянным нервно-гуморальным контролем, вегетативная дисфункция при ишемическом поражении головного мозга имеет большое значение в прогнозировании исхода заболевания и оказывает влияние на течение постинсультного периода. Анализ вегетативного гомеостаза у больных с ишемическим инсультом показывает, что в динамике острого периода мозгового инсульта наблюдается перераспределение роли вегетативных механизмов регуляции в сторону усиления симпатической активности. При этом тяжелая степень патологического процесса имеет неблагоприятное значение для жизни пациента. У лиц с ишемическим инсультом высокая активность симпатической нервной системы, сопровождающаяся повышением уровня катехоламинов, приводит к развитию кардиальных дисфункций, которые, в свою очередь, имеют витальное для больного значение.
Активность симпатической нервной системы определяется в значительной мере функциональным состоянием адренорецепторов на поверхности клеток-мишеней. Исследование периферических адренорецепторов с помощью экспресс-метода оценки β-адренореактивности клеточных мембран (β-АРМ) при анализе венозной крови в первые трое суток ишемического инсульта позволяет быстро оценивать исходный уровень симпатической активности, прогнозировать вероятность летального исхода течения ишемического инсульта и является независимым дополнительным фактором риска смерти.
Известен способ прогнозирования клинического течения ишемического инсульта, включающий исследование в венозной крови больного параметра гемостатической активации продукта деградации фибриногена D-димера, и по увеличению его концентрации в крови по сравнению с нормой осуществляют прогноз, отличающийся тем, что дополнительно исследуют такой параметр гемостатической активации, как показатель продуктов деградации фибриногена — растворимые комплексы фибрин-мономера (РКФМ), а также агрегационную активность тромбоцитов (AT), причем измерения производят в течение всего острейшего и острого периодов ишемического инсульта, при этом в случае даже однократного увеличения концентрации D-димера более 1 мкг/мл и/или концентрации РКФМ более 50 мг/% в сочетании со значительным снижением AT до 10-15% по сравнению со значениями AT в начале острейшего периода прогнозируют вероятность летального исхода течения ишемического инсульта (Патент Российской Федерации на изобретение №2217754).
Способ позволяет повысить точность прогнозирования, однако требует постоянного мониторинга биохимических показателей, что в реальной медицинской практике не всегда выполнимо.
Известен также способ прогнозирования течения ишемического инсульта, включающий исследование крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют уровень анти-ДНК на 2- и 21-й день заболевания в иммуноферментном анализе по оптической плотности и при уровне анти-ДНК на 1-й день выше нормы и возврате его к норме на 21-й день прогнозируют благоприятный исход, при уровне анти-ДНК на 1-й день выше нормы и к 21-му дню показатель держится на том же уровне — прогнозируют благоприятный для жизни и неблагоприятный для восстановления неврологического дефицита, а при уровне анти-ДНК выше 0,601 оптической единицы прогнозируют неблагоприятный исход для жизни (Патент Российской Федерации на изобретение №2195672).
Способ дает высокую точность прогноза, однако не является простым в использовании, так как основан на проведении двукратного дорогостоящего иммунологического анализа и не позволяет прогнозировать течение инсульта после первого измерения в острую стадию инсульта.
За прототип предлагаемого изобретения выбран способ прогнозирования течения ишемического инсульта, включающий данные клинико-анамнестических исследований и результаты исследования крови, отличающийся тем, что в первые сутки острого нарушения мозгового кровообращения проводят анализ сыворотки крови и ликвора на содержание мочевой кислоты и при содержании мочевой кислоты в сыворотке крови выше 390 мкмоль/л, в ликворе выше 140 мкмоль/л прогнозируют неблагоприятное течение (летальный исход) ишемического инсульта (Патент Российской Федерации на изобретение №2324941).
Использование приведенного способа позволяет достоверно определить исход ишемического инсульта уже в первые часы острого нарушения мозгового кровообращения, но несмотря на простоту выполнения и высокую информативность способа анализ ликвора на содержание мочевой кислоты не является рутинным методом исследования у пациентов с острым ишемическим инсультом.
Таким образом, несмотря на высокую информативность вышеперечисленных методик врач в обычных стационарных условиях не имеет практической возможности их применения и нуждается в простом и информативном способе, при минимальных затратах и исследованиях, для прогнозирования вероятности летального исхода у пациентов с острым ишемическим инсультом, которые при поступлении находятся в сознании, т.к. в большинстве случаев смерть у этой группы пациентов не прогнозируют.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования, обеспечивающего высокую точность прогноза, выявляющего группу с высоким риском летальности среди пациентов в острой стадии ишемического мозгового инсульта без нарушений сознания в острейший период путем учета индивидуальных особенностей β-адренореактивности клеточных мембран и позволяющего в последующем проводить адекватную терапию.
Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, заключается в выявлении группы с высоким риском летального исхода среди пациентов с ишемическим инсультом мозга без угнетения сознания, повышении точности прогноза, упрощении и сокращении времени диагностики и осуществления прогноза, расширении арсенала средств прогнозирования.
Технический результат достигается посредством осуществления способа прогнозирования вероятности летального исхода ишемического инсульта у пациентов без угнетения сознания, включающего исследование крови, отличающегося тем, что в острейший период ишемического инсульта у пациента без угнетения сознания проводится забор и анализ венозной крови, определяется уровень β-адренореактивности клеточных мембран (β-АРМ), и при величине β-АРМ≥50,0 усл. ед. прогнозируется высокая вероятность летального исхода ишемического инсульта.
Для подтверждения положительной эффективности способа были проведены исследования в условиях 2-го неврологического отделения московской городской клинической больницы №71 (ГКБ 71).
Под наблюдением находились 89 больных с диагнозом острый инфаркт головного мозга, из них 49 — женщины и 40 — мужчины, в возрасте от 40 до 87 лет. Проспективный анализ включил в себя, наряду с клинико-неврологическим обследованием, определение уровня β-АРМ. В зависимости от уровня β-АРМ все больные в первые трое суток острейшего периода ишемического инсульта были разделены на две группы:
1) с нормальными показателями β-АРМ (от 2 до 20 усл. ед.) — 18 человек (20%);
2) с высоким уровнем β-АРМ (>20 усл. ед.) — 71 человек (80%), из которых у 44 уровень был выше 50 усл. ед. Из этих 44 пациентов умерло 7 человек (16%) или каждый 6 больной.
Все пациенты с уровнем β-АРМ ниже 20 усл. ед. выжили. Результаты продемонстрировали, что показатель β-АРМ может служить прогностическим фактором выживаемости у пациентов в остром периоде мозгового инсульта (OP 1,19 [1,05; 1,35], p=0,006) (Таблица 1).
Показатели системной гемодинамики, влияющие на частоту летального исхода у пациентов в остром периоде инсульта в каротидном артериальном бассейне
Салимов К. А.. Бодыхов М. К. Стаховская Л. В. Алексеев М. А.
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова;
Современные медицинские технологии позволяют оценивать множество параметров системной гемодинамики, однако артериальное давление (АД) остается наиболее распространенным и зачастую единственным показателем гемодинамики, оцениваемым врачом, в том числе и у больных в острейшем периоде инсульта. При этом многочисленные клинические исследования показали неоднозначность взаимосвязи АД с риском летального исхода пациентов. В связи с этим целью исследования явилось выявление показателей гемодинамики, наиболее значимо влияющих, на частоту летального исхода у пациентов в остром периоде инсульта.
Обследован 91 пациент (возраст 69,0±13,2 лет; 51 (56%) женщин). Средний балл по NIHSS в 1-е сутки заболевания – 15,4±9,0 (max 33; min 1). Ишемический инсульт диагностирован у 70 (77%) больных, геморрагический инсульт – у 21 (23%). К 21-м суткам, от начала развития инсульта, выжило 59 (65%) больных, умерло – 32 (35%). Анамнестически гипертоническая болезнь диагностирована у 83% пациентов. Всем больных проводилась оценка тяжести соматического состояния по шкале APACHE II и тяжесть инсульта в баллах по NIHSS. В динамике проводилось измерение АД методом осциллометрии и подсчет ЧСС. Для определения показателей системной гемодинамики: ударного индекса (УИ, мл/м2), сердечного индекса (СИ, мл/мин/м2), индекса общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС, дин/сек/см-5/м2) использовалась интегральная тетраполярная реография тела. Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе SPSS 17.0.
Результаты.
Распределение данных в исследуемых выборках носило характер нормального (согласно критерию Колмогорова-Смирнова). При анализе данных, полученных в 1-е сутки заболевания, выявлено, что показатели АД (мм рт. ст.) и ЧСС (уд. в мин) у пациентов с летальным исходом (АДсист 158,3±36,1 АДдиаст 88,9±18,3, АДсреднее 118,0±23,2, ЧСС 84,4±19,8) и выживших пациентов (АДсист 161,3±28,9, АДдиаст 95,2±16,9, АДсреднее 123,0±20,6, ЧСС 78,0±18,5) статистически не различались. Тем не менее, отмечается тенденция к снижению диастолического давления (p=0,101) и повышение ЧСС (p=0,130) у пациентов с летальным исходом. В группе выживших пациентов УИ достоверно был выше (p=0,033), чем в группе летального исхода (38,9±11,9 и 33,7±10,4 соответственно). Различия значений СИ и ИОПСС между указанными группами оказались незначительны и статистически недостоверны (p=0,391 и p=0,413 соответственно).
Выводы.
Полученные результаты показывают, что решающую роль в прогнозе исхода инсульта, как гемодинамической катастрофы, играет способность сердечно-сосудистой системы увеличить мгновенную объемную скорость кровотока, что обеспечивается увеличением ударного объема и снижением сосудистого сопротивления. В условиях ремоделированной, ригидной артериальной стенки снижение сосудистого сопротивления незначительно, а значит, основным гемодинамическим показателем, влияющим на исход инсульта, становится УИ, что подтверждается проведенными исследованиями.
Комментарии посетителей
Заболевания
Инсульт
Инсу́льт (апоплексический удар) — острое нарушение мозгового кровообращения с дефектом мозговых функций различной степени выраженности. Инсульт является вторым (по частоте) «убийцей» после инфаркта миокарда. Последствия инсульта катастрофичны:
- более 80 % умирают или остаются инвалидами
- у 50 % выживших — повторный инсульт в последующие 5 лет жизни
- лишь около 10 % полностью выздоравливают
После 55 лет риск развития инсульта возрастает вдвое с увеличением возраста на каждые 10 лет.
Инсульт возникает при сужении, закупорке или разрыве сосудов, кровоснабжающих головной мозг.
Большинство инсультов являются ишемическими (инфаркт мозга), то есть артерия, несущая кровь к мозгу, закупорена тромбом, ее просвет сужен атеросклеротической бляшкой или она сдавлена каким-либо образованием (опухолью, кистой и т. п.). Клеткам мозга не хватает кислорода, и если соседние артерии не могут взять кровоснабжение этого участка на себя, то в течение нескольких минут они умирают.
Причиной геморрагического инсульта является кровоизлияние. Это происходит реже, но намного более опасно для жизни. В этом случае происходит разрыв стенки дефектной артерии. Причиной может стать аневризма, или нарушение целостности сосудистой стенки из-за того же атеросклероза, а провоцирующим фактором повышение артериального давления. В результате кровь разливается по ткани мозга. Клетки гибнут от недостатка кислорода, а разлившаяся кровь сдавливает соседние ткани, мешая их нормальной работе. Половина пациентов с кровоизлиянием в мозг умирают именно из-за этого сдавливания.
Заболеваемость и смертность от инсульта остаются в России одними из самых высоких в мире. В России ежегодно возникает около 400 тысяч инсультов. Среди них чаще встречаются ишемические (около 80 % всех случаев инсульта), реже возникают геморрагические инсульты (около 15 %) и субарахноидальное кровоизлияние (5 %). Смертность при инсульте высокая (20-40 % умирает в течение первого месяца заболевания), а среди оставшихся в живых более половины имеют стойкую инвалидность.
Главным фактором риска является возраст. Ежегодно в молодом возрасте инсульт развивается только у 1 из 90 тысяч населения, в то время как в старческом возрасте (75-84 года) он возникает у 1 из 4-5 человек. В 45 лет риск инсульта сравнительно низок в течение последующих 20 лет (возникает у одного из 30 человек), однако его вероятность к 80 годам существенно возрастает (он возникает у одного из четырёх мужчин и у одной из пяти женщин).
В целом риск развития инсульта у мужчин на 30 % выше, чем у женщин. Однако это характерно только для возрастной группы населения от 45 до 64 лет. В возрасте старше 65 лет риск инсульта у мужчин и женщин не отличается.
К основным факторам риска инсульта также относят артериальную гипертонию, заболевания сердца, перенесённый ранее церебральный инсульт, курение, злоупотребление алкоголем, высокий уровень холестерина в крови, избыточное употребление соли. К факторам риска относят также атеросклероз: психические травмы, отрицательные эмоции, неправильное питание, переутомление, недосыпание. Между многими факторами существует взаимное влияние, поэтому их сочетание приводит к более значительному увеличению риска заболевания, чем простое арифметическое сложение их изолированного действия.
свернуть
