Практика ведения стационарных больных с неконтролируемой артериальной гипертонией
Логачева И. В. 1. Сафронова В. В. 2. Максимов Н. И. 1. Баранова С. П. 2
1 ГБОУ ВПО — Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ; 2 ГУЗ — Республиканский клинический диагностический центр МУЗ УР, Ижевск, Россия.
Логачева И. В. — д. м.н. профессор кафедры госпитальной терапии, Сафронова В. В. — к. м.н. зав. кардиологическим отделением РКДЦ, Максимов Н. И. — д. м.н. профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии, Баранова С. П. — врач кардиологического отделения РКДЦ.
Цель. Изучить антигипертензивную эффективность фиксированной комбинации периндоприла/амлодипина (Престанса), её влияние на межвизитную вариабельность и качество жизни (КЖ) у больных неконтролируемой артериальной гипертонией (АГ) в условиях стационара.
Материал и методы. В исследование было включено 35 больных (15 мужчин и 20 женщин) в возрасте 50,4±8,9 лет, поступивших в стационар по поводу неконтролируемой АГ. В ходе исследования врач отменял предшествующую неэффективную терапию и назначил Престанс в дозе 5/5,10/5, 5/10, 10/10 мг в зависимости от тяжести А Г. Наблюдение за пациентами продолжалось во время пребывания в стационаре и составляло 14 дней. Ежедневно оценивали динамику офисного САД/ДАД, среднего и пульсового АД (СрАД и ПАД), внутривизитную и межвизитную вариабельность АД, исследовали качество жизни методом анкетирования с помощью опросника SF-36.
Результаты. Больные, поступившие в стационар, имели III стадию АГ, из них 2 степень АГ диагностирована у 31,4%, 3 ст. — у 68,6%. За период стационарного лечения периндоприлом/амлодипином САД снизилось со 184,2±14,6 до 142,1±13,8 мм рт.ст. (p 1. Safronova V. V. 2. Maximov N. I. 1. Baranova S. P. 2
1 Izhevsk State Medical Academy; 2 Udmurt Republic Clinical Diagnostic Centre, Izhevsk, Russia.
Aim. To investigate the antihypertensive effectiveness of a fixed perindopril/ amlodipine combination (Prestans) and its effects on the visit-to-visit variability of blood pressure levels and quality of life (QoL) among in-patients with uncontrolled arterial hypertension (AH).
Material and methods. The study included 35 patients (15 men and 20 women; mean age 50,4±8,9 years) who were hospitalised due to uncontrolled AH. The previously administered ineffective antihypertensive therapy was cancelled and replaced by Prestans (5/5, 10/5, 5/10, or 10/10 mg/day, subject to AH severity). The in-hospital monitoring lasted for 14 days and included daily assessment of office, systolic and diastolic BP (SBP, DBP), mean and pulse B P, intra-visit and visit-to-visit BP variability, and QoL (SF-36 questionnaire).
Results. All hospitalised patients had Stage III AH, including 31,4% with Degree 2 AH and 68,6% with Degree 3 AH. During the in-hospital course of Prestans treatment, the levels of SBP and DBP decreased from 184,2±14,6 to 142,1±13,8 mm Hg (p
Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что артериальная гипертония (АГ) обусловливает 17 млн. смертей в год, наличие АГ укорачивает жизнь на 5 лет [1]. В Российской федерации, как и в других странах мира, более 40% населения имеют повышенный уровень артериального давления (АД), однако его адекватный контроль в большинстве случаев является недостаточным [2]. Несмотря на наличие доступных и эффективных лекарственных препаратов, АГ остается неконтролируемой у большинства пациентов. В качестве причин отсутствия достижения целевого уровня АД, приводятся такие аргументы, как незнание и низкая приверженность к лечению со стороны пациента, инертность со стороны врача в применении адекватных доз препаратов и игнорирование мнения экспертов о необходимости использования комбинированной терапии с самого начала лечения у больных высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) В то время как эффективная антигипертензивная терапия (АГТ) позволяет значительно уменьшить не только риск развития ССО, но и снизить смертность на 10–30% [3]. Принципиально важно, чтобы терапия оставалась максимально эффективной, улучшающей отдаленный прогноз заболевания. Назначение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов позволяет решать эти проблемы, оптимизировать лечение больных.
В Европейских рекомендациях по артериальной гипертонии 2013 года больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска рекомендуется быстрое начало медикаментозной терапии одновременно с началом изменения образа жизни (I класс рекомендаций, уровень А). При этом целесообразным признаётся комбинация препаратов с достижением целевого уровня АД ®. Лаборатории Сервье, Франция) больные не проходили. Однако известно, что именно в стационар направляется, как правило, наиболее тяжёлая категория больных с осложненным течением заболевания и/или неконтролируемой АГ.
Цель: изучить антигипертензивную эффективность Престанса, его влияние на межвизитную вариабельность и качество жизни у больных неконтролируемой АГ в условиях стационара.
Материал и методы
Исследование организовано как проспективное, открытое, несравнительное, в котором принимали участие кардиологи стационарного звена Республиканского клинического диагностического центра. В работу включено 35 пациентов старше 18 лет с повышенным АД, определяемым при уровне систолического (САД) выше 140 мм рт.ст. и диастолического АД (ДАД) выше 90 мм рт.ст. несмотря на предшествующий прием антигипертензивных препаратов.
Критериями исключения из исследования служили больные с вторичной АГ, принимающие 4 антигипертензивных препарата и более, при отмеченных противопоказаниях или непереносимости ингибиторов АПФ, антагонистов кальция; при наличии тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (острый коронарный синдром или острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних 6 месяцев) или иных (онкопатология, сахарный диабет) заболеваний, тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности, регулярного использования нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов.
В ходе исследования врач изменял лечение с отменой предшествующей неэффективной АГТ, с назначением Престанса в соответствии с инструкцией препарата в дозе, необходимой пациенту в зависимости от тяжести АГ и количества принимаемых препаратов. Рекомендовалось придерживаться следующей схемы: при неэффективности монотерапии назначалась комбинация периндоприл/амлодипин в дозе 5/5мг, при неэффективности комбинации 2-х препаратов доза периндоприла/амлодипина составляла 10/5мг или 5/10мг по решению врача; при неэффективности комбинации 3-х препаратов — 10/10мг. Препараты назначались утром (1 таблетка). Лечение другими препаратами, включая антиагреганты, статины, нитраты, определялось лечащим врачом.
Обследование пациентов с дальнейшей стратификацией риска развития ССО проводилось согласно принятым стандартам. У всех пациентов собирался полный анамнез, отмечались демографические особенности, проводилось физикальное обследование, АД измерялось методом Короткова, обязательно указывалась предшествующая терапия. Наблюдение за пациентами продолжалось во время пребывания в стационаре и составляло 14 дней. Для оценки эффективности терапии проводилось ручное измерение АД, а также указывались основные побочные эффекты/переносимость назначенной терапии. Измерение офисного АД выполнялось трехкратно с интервалом в одну минуту одним и тем же врачом в утренние часы в период с 9.00 до 11.00 в положении сидя после десятиминутного отдыха на одной и той же руке. Уровнем офисного АД считалось среднее значение между тремя измерениями за один осмотр пациента. Врач вносил в индивидуальную регистрационную карту пациента все три измерения АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) и их среднее значение. Вариабельность внутривизитных САД и ДАД рассчитывали как стандартное отклонение от среднего для трех измерений АД при одном осмотре пациента. Межвизитную вариабельность рассчитывали между двумя последовательными днями курации пациентов в стационаре как стандартное отклонение от среднего для 2-х средних значений САД и ДАД в эти дни курации. Расчет пульсового АД (ПАД) и среднего АД (СрАД) производился по формулам: ПАД=САД — ДАД (мм рт.ст.) и СрАД=ДАД+САД-ДАД/3 (мм рт.ст.). Краткосрочные эффекты лечения АГ считались достигнутыми при улучшении самочувствия пациента, снижении САД, ДАД не менее чем на 10% от исходного, отсутствии гипертонических кризов. Целевым считалось АД 2
Артериальная гипертония
Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертония, эссенциальная артериальная гипертензия) — хроническое заболевание, основным симптомом которого является повышенный уровень артериального давления.
Что такое артериальное давление?
Артериальное давление (АД) — это сила, с которой кровь давит на стенки артерий изнутри. Уровень артериального давления зависит от многих причин: силы и частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей в организме крови, тонуса мелких артерий, эластичности крупных артерий, вязкости крови, баланса сосудосуживающих и сосудорасширяющих веществ, вырабатываемых в организме. В норме цифры АД должны быть менее 130/80 мм рт ст, при уровне АД от 130/80 до 140/90 АД считается «высоко нормальным», при уровне АД 140/90 и более диагностируется артериальная гипертензия.
Не всегда повышение АД является заболеванием. В норме, у абсолютно здорового человека, АД может повышаться при физической нагрузке, при стрессе и некоторых других физиологических состояниях. Как правило, при прекращении нагрузки АД в течение нескольких минут приходит в норму. В течение суток уровень АД также может быть разным (циркадный ритм АД), максимальные цифры АД фиксируются в первые 2-3 часа после пробуждения и принятия вертикального положения.
Как проявляется гипертония?
Проявления гипертонии — это симптомы поражения органов мишеней (головная боль, боль в сердце, одышка, снижение зрения, утомляемость).
Чем опасна гипертония?
Повышенное артериальное давление в 5-7 раз увеличивает риск возникновения таких грозных состояний как инфаркт, инсульт, тромбоэмболия, сердечная недостаточность, почечная недостаточность. Не всегда риск возникновения сердечно — сосудистых катастроф зависит от степени повышения АД. Так называемая «мягкая» артериальная гипертензия, с цифрами АД 145-150/95-100 мм рт. ст. может быть крайне опасна, если она сочетается с наличием других факторов риска (ожирение, курение, повышенный уровень холестерина крови, гиподинамия, наследственность).
Как диагностировать гипертонию?
Для диагностики артериальной гипертонии достаточно дважды на приеме у врача зафиксировать цифры АД более 140/90 мм рт. ст. Величина АД – это очень важный, но не единичный признак, определяющий прогноз течения заболевания. После установления факта гипертонии врач назначит обследование, цель которого — выявить дополнительные риски сердечно-сосудистых осложнений, оценить состояние органов-мишеней, уточнить стадию заболевания. Полученная информация необходима лечащему врачу для выбора правильной тактики лечения.
Лечение гипертонии
При назначении лечения врач стремиться к достижению нескольких целей:
• снизить риск осложнений гипертонии (инфаркт, инсульт, сердечная и почечная недостаточность ), улучшить прогноз заболевания, продлить жизнь;
• улучшить самочувствие пациента, повысить качество жизни.
Медикаментозная терапия
Только врач может определить, нуждаетесь ли Вы в назначении лекарственных средств, и, если да, то каких именно, в каких дозах и на какой срок. Современная медицина располагает огромным арсеналом средств для снижения артериального давления. Механизм их действия различен, поэтому подбор терапии ведется индивидуально, с учетом всех особенностей организма и наличия сопутствующих заболеваний у пациента.
Гипертоническая болезнь
Этиология и патогенез
В этиологии гипертонической болезни важное значение придается нервно-психическим перенапряжениям как результату дистресса; имеется генетическая предрасположенность с семейным распространением. Патогенетические механизмы реализуются через нарушения вегетативной и гуморальной регуляции с повышением активности прессорных и подавлением депрессорных систем. Наблюдаются нарушения функций центральной нервной системы, задержка экскреции натрия и воды, гиперпродукция прессорных веществ (ренин, ангиотензин и др.) и гиперчувствительность к ним, гипопродукция депрессорных веществ (простагландины А) и снижение чувствительности к ним, нарушения обмена ферментов, регулирующих метаболизм прессорных и депрессорных веществ, снижение чувствительности барорецепторов и др. Нарушения нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса в сочетании с его повышением, нарушения обмена ионов в тканях сосудистой стенки (патология натриевых каналов и др.) приводят к ее вторичным структурным изменениям с развитием артерио- и артериолосклероза, хронической и острой ишемии органов и другим осложнениям.
Клиника
Клиника гипертонической болезни в ранних стадиях развития заболевания нечетко выражена, поэтому возникают определенные трудности при дифференциации этой болезни от нейроциркуляторной дистонии. Пограничным принято считать систолическое артериальное давление 140-159 мм рт. ст. и диастолическое — 90-94 мм рт. ст. Больные жалуются на головную боль определенной локализации (часто в области висков, затылка), сопровождающуюся тошнотой, мельканием перед глазами, головокружением. Симптоматика усиливается во время резкого подъема артериального давления (гипертонического криза). Объективно находят отклонение левых границ абсолютной и относительной сердечной тупости влево, повышение артериального давления выше соответствующей физиологической (возрастной, половой и т. д.) нормы, увеличение (во время криза) частоты пульса и соответственно частоты сердечных сокращений, а нередко и аритмию, акцент II тона над аортой, увеличение поперечника аорты. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенологическом исследовании определяют расширение границ сердца, при эхокардиографии — утолщение стенки левого желудочка; при исследовании глазного дна — проявления ангиоретинопатии. В случае возникновения осложнений гипертонической болезни дополнительно определяют изменения в соответствующих органах. Так, при поражении почек вследствие артерио-и артериолосклероза почечных артерий с развитием первично сморщенной почки отмечаются снижение клубочковой фильтрации, гематурия, протеинурия и др.
В соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ, выделяют 3 стадии гипертонической болезни.
I стадия (легкая) — периодическое повышение артериального давления (диастолическое давление — более 95 мм рт. ст.) с возможной нормализацией гипертензии без лекарственного лечения. Во время криза больные жалуются на головную боль, головокружение, ощущение шума в головв. Криз может разрешаться обильным мочеотделением. Объективно могут быть обнаружены только сужение артериол, расширение венул и геморрагии на глазном дне без другой органной патологии. Гипертрофии миокарда левого желудочка нет.
II стадия (средней тяжести) — стабильное повышение артериального давления (диастолическое давление — от 105 до 114 мм рт. ст.). Криз развивается на фоне повышенного артериального давления, после разрешения криза давление на нормализуется. Определяют изменения глазного дна, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, степень которой косвенно может быть оценена при рентгенологическом и эхокардиографическом исследованиях. В настоящее время объективная оценка толщины стенки желудочка возможна с помощью эхокардиографии.
III стадия (тяжелая) — стабильное повышение артериального давления (диастолическое давление—более 115 мм рт. ст.). Криз также развивается на фоне повышенного артериального давления, которое не нормализуется после разрешения криза. Изменения глазного дна по сравнению со II стадией более выраженные, развиваются артерио- и артериолосклероз, к гипертрофии левого желудочка присоединяется кардиосклероз. Появляются вторичные изменения в других внутренних органах.
С учетом преобладания конкретного механизма повышения артериального давления условно выделяют следующие формы гипертонической болезни: гиперадренергическую, гипореинную и гиперренинную. Первая форма проявляется выраженными вегетативными нарушениями во время гипертонического криза — чувством беспокойства, гиперемией лица, ознобом, тахикардией; вторая — отечностью лица и (или) рук с периодической олигурией; третья — высоким диастолическим давлением с тяжелой нарастающей ангиопатией. Последняя форма является быстропрогрессирующей. Первая и вторая формы наиболее часто обусловливают гипертонические кризы соответственно для I-II и II-III стадий заболевания.
Гипертонический криз рассматривают как обострение гипертонической болезни. Выделяют три типа криза в зависимости от состояния центральной гемодинамики на этапе его развития: гиперкинетический (с повышением минутного объема крови или сердечного индекса), эукинетический (с сохранением нормальных значений минутного объема крови или сердечного индекса) и гипокинетический (со снижением минутного объема крови или сердечного индекса).
Осложнения гипертонической болезни: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, вплоть до ишемического или геморрагического инсульта, хроническая почечная недостаточность и др. Острая сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения наиболее часто осложняют гипертоническую болезнь именно во время развития гипертонического криза. Диагностика основывается на анамнестических и клинических данных, результатах динамического измерения артериального давления, определении границ сердца и толщины (массы) стенки левого желудочка, исследовании сосудов глазного дна, крови и мочи (общий анализ). Для определения конкретного механизма артериальной гипертензии целесообразно изучение гуморальных факторов регуляции давления.
Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической артериальной гипертензии, представляющей собой один из синдромов при других заболеваниях (болезни почек, травмы черепа, эндокринные заболевания и др.).
Лечение
Важное значение имеют режим труда и отдыха, умеренные физические нагрузки, правильное питание с ограничением потребления поваренной соли, животных жиров, рафинированных углеводов. Рекомендуется воздерживаться от приема алкогольных напитков.
Лечение комплексное, с учетом стадий, клинических проявлений и осложнений болезни. Используют гипотензивные, седативные, мочегонные и другие препараты. Гипотензивные средства, применяемые для лечения гипертонической болезни, условно можно разделить на следующие группы:
- препараты, влияющие на активность симпатико-адреналовой системы,— клонидин (клофелин, гемитон), резерпин (рауседил), раунатин (раувазан), метилдопа (допегит, альдомет), гуанетидин (изобарин, исмелин, октадин);
- блокаторы бета-адренергических рецепторов (алпренолол, атенолол, ацебуталол, тразикор, вискен, анаприлин, тимолол и др);
- блокаторы альфа-адренергических рецепторов (лабетолол, празозин и др.);
- артериолярные вазодилататоры (апрессин, гиперстат, миноксидил);
- артериолярные и венозные дилататоры (витропруссид натрия);
- ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, арфонад);
- антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, верапамил, изоптин, дилтиазем);
- препараты, влияющие на водно-электролитный баланс (ги-потиазид, циклометиазид, оксодолин, фуросемид, верошпирон, триамтерен, амилорид);
- препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы (каптоприл, эналаприл);
- антагонисты серотонина (кетансерин).
Учитывая большой выбор гипотензивных средств, целесообразно определить конкретный механизм повышения артери-ального давления у больного.
При гипертонической болезни I стадии лечение курсовое, направленное на нормализацию и стабилизацию нормализованного давления. Используют седативные средства (бромиды, валериана и др.), резерпин и резерпиноподобные препараты. Дозу подбирают индивидуально. Препараты дают преимущественно на ночь. При кризах с гиперкинетическим типом кровообращения назначают блокаторы бета-адренергических рецепторов (анаприлин, индерал, обзидан, тразикор и др.).
Во II-III стадии рекомендуется непрерывное лечение с постоянным приемом гипотензивных препаратов, обеспечивающих поддержание артериального давления на возможно близком к физиологическому уровню. Одновременно сочетают несколько препаратов с разным механизмом действия; включают салуретики (гипотиазид, дихлотиазид, циклометиазид). Используют также комбинированные лекарственные формы, содержащие салуретики (адельфан-эзидрекс, синепрес и др.). При гиперкинетическом типе кровообращения в терапию включают блокаторы бета-адренергических рецепторов. Показано использование периферических вазодилататоров. Хороший эффект достигается при приеме гемитона, клофелина, допегита (метилдофа). У лиц пожилого возраста при гипотензивной терапии необходимо учитывать компенсаторное значение артериальной гипертензии, обусловленной развивающимся у них атеросклеротическим процессом. Не следует стремиться к тому, чтобы артериальное давление достигло нормы, оно должно превышать ее.
При гипертоническом кризе требуются более решительные действия. Однако нужно помнить, что резкое снижение артериального давления при купировании криза по сути есть катастрофа для определенным образом сложившихся у больного отношений между механизмами регуляции давления. Во время криза увеличивают дозу используемых препаратов и дополнительно назначают препараты с другим механизмом действия. В экстренных случаях, при крайне высоком артериальном давлении, показано внутривенное введение лекарственных средств (дибазол, пентамин и др.)
Стационарное лечение показано больным с высоким диастолическим давлением (более 115 мм рт. ст.), при тяжело протекающем гипертоническом кризе и по поводу осложнений.
Лечение осложнений проводят в соответствии с общими принципами лечения синдромов, дающих клинику осложнений.
Больным назначают ЛФК, электросон, в I стадии болезни — физиотерапевтические методы. В 1 и II стадиях показано лечение в местных санаториях.
Прогноз и профилактика
При соблюдении рекомендаций, своевременном и адекватном лечении больные длительное время сохраняют трудоспособность. При быстропрогрессирующей форме прогноз хуже. Первичная профилактика состоит в выявлении групп риска и воздействия на факторы риска. В комплекс мероприятий вторичной профилактики включают диспансеризацию с адекватно проводимым лечением.
