Острый септический эндокардит
Острый септический эндокардит (endocarditis septica acuta) составляет менее 1% всех эндокардитов [Йонаш (V. Jonas)]. Обычно этот эндокардит бывает проявлением сепсиса после родов, аборта, раневой инфекции, тромбофлебита, отита, остеомиелита, менингита, пневмонии, легочных абсцессов и других заболеваний, вызываемых вирулентными штаммами стрепто- и стафилококков и других бактерий с образованием вторичного септического очага на эндокарде. В части случаев септического эндокардита поражение эндокарда может иметь характер как бы первичного септического очага в результате проникновения бактерий в кровь из инфекционного очага, оставшегося незалеченным или зажившим к моменту исследования (миндалины, повреждения кожи и т. п.).
Клиническая картина и течение острого септического эндокардита соответствуют картине острого сепсиса. Как правило, имеется лихорадка (2° до 39—40°) неправильного типа с ознобами и обильными потами во время падения температуры. Лихорадка сопровождается резкой общей слабостью, головной болью, потерей аппетита, нередко одышкой, болями в области сердца. Больной бледен, на коже часты мелкие кровоизлияния. Пульс частый, малый, нередко аритмичный. Миокардит — постоянный спутник эндокардита, поэтому размеры сердца всегда увеличены, верхушечный толчок смещен влево. При выслушивании обнаруживается значительная изменчивость звуковых явлений: тоны сердца, особенно первый, ослабевают, иногда отмечается ритм галопа, появляются шумы — систолический на верхушке и в области трехстворчатого клапана, систолический и диастолический на аорте и легочной артерии. Сердечные шумы, то мягкие, то жесткие, могут в течение дня значительно меняться в силе и продолжительности вследствие наслоения или разрушения тромботических полипозных наложений на клапанах. Иногда музыкальный шум возникает в связи с разрывом клапана или хорды.
В конце болезни может наступить недостаточность кровообращения. Обычно селезенка и печень увеличены. Появляется и быстро прогрессирует анемия гипохромного типа. Нарастает лейкоцитоз (до 20 000 и более) с выраженным нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево; эозинопения; могут быть обнаружены большие эпителиоидные клетки (типичные и атипичные гистиоциты). Выражена наклонность к эмболиям, часто наблюдаются повторные эмболии в кожу с образованием петехиальных пятен, в мозг, центральную артерию сетчатки, селезенку, почки, иногда в крупные артерии конечностей и т. п. С поражением всей сосудистой системы могут быть связаны симптомы флебита, септического артериита, явления геморрагического диатеза (петехиальные сыпи, носовые кровотечения, гематурия).
Различают две клинические формы острого септического эндокардита — псевдотифозная и септико-пиемическая. При первой начало заболевания относительно постепенное, бывают рвота, понос, боли в животе, затемнение сознания, повышенная температура с большими колебаниями, ознобы. Септико-пиемическую форму отличают более внезапное начало, высокая лихорадка, многочисленные метастатические абсцессы, острый гломерулонефрит, эмболии в кожу, петехии, иногда менингеальные симптомы, а также увеличение сердца и описанные выше аускультативные признаки.
Течение болезни характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния, нарастанием признаков поражения сердца, проявлением новых симптомов в связи с эмболиями различных органов или интоксикацией. Смерть наступает от осложнения (эмболия в мозг, пневмония) или вследствие истощения и интоксикации. Длительность болезни от нескольких дней до двух месяцев.
Диагноз острого септического эндокардита в начале болезни труден. Положительный посев крови подтверждает наличие сепсиса. Основное диагностическое значение имеют меняющиеся громкие сердечные шумы и появление признаков эмболий. Эндокардит часто не распознают у старых людей, у которых он сопровождается крайней слабостью и обычно заканчивается смертью через 4—5 дней.
Прогноз. исключительно плохой прежде, теперь улучшается в связи с возможностями химио- и антибиотикотерапии.
Острый септический эндокардит
Острый септический эндокардит в детском возрасте бывает нечасто. По анатомической характеристике он является язвенным. Симптомы со стороны сердца обычно отходят на второй план сравнительно с другими симптомами общего сепсиса. Клиника заболевания в детском возрасте мало изучена. В пользу поражения сердца будет с несомненностью говорить развитие эмболических процессов. Этиология его разная. Прогноз тяжелый. Лечение в первую очередь сводится к лечению септического состояния; сердечные же симптомы требуют обычно симптоматического лечения.
Чаще у детей встречается хронический септический эндокардит. По клинической картине хрониосептический эндокардит имеет много общего с ревматическим: периодические более продолжительные периоды лихорадки неправильного ремиттирующего или интермиттирующего типа, та же связь с хроническими тонзиллитами и ангинами. кожные проявления в виде полиморфной эритемы. крапивницы. кольцевидной Лейнеровской эритемы, полиартритические проявления без реакции со стороны регионарных по отношению к пораженным суставам желез, те же проявления поражения сердца. Часто endocarditis lenta развивается в сердце, пораженном ревматическим процессом, или при врожденных пороках сердца. В отличие от типичного ревматизма при нем бывает увеличение селезенки, часто печени, хронический очаговый гломерулонефрит и в особенности наклонность к эмболиям. Для этого заболевания считается характерным наличие ознобов. Однако этот признак в детском возрасте не вполне надежен: некоторые ревматики без других признаков септического процесса жалуются на озноб и наоборот — при хрониосепсисе иногда ознобов не бывает. То же можно сказать и по отношению к потам.
Принято также считать, что при хрониосепсисе развивается малокровие в большей степени, чем при ревматизме. Но и это не надежный признак. По данным Е. В. Ковалевой, в тяжелых случаях ревматизма, особенно при полисерозитах и перикардитах, в 60% случаев содержание гемоглобина падает до 40-30%.
Таким образом, отличие хрониосептического эндокардита от ревматического у ребенка не всегда легко, и часто требуется динамическое наблюдение, чтобы окончательно решить вопрос в ту или другую сторону. Окончательное установление диагноза можно получить при бактериологическом исследовании при посеве крови. Часто, но не всегда, можно бывает высеять зеленящий стрептококк. Отрицательный результат посева еще не исключает септического процесса, даже при повторных посевах. Особенно часто отрицательные результаты получаются в связи с применяемыми для лечения антибиотиками — пенициллином, стрептомицином и др.
Но все же клинический симптомокомплекс довольно характерен. Резкая слабость, периодические повышения температуры, наличие шума, быстро прогрессирующая анемия, кожные проявления, увеличение и подчас болезненность селезенки, геморрагический нефрит или, длительная гематурия, ознобы, поты у ребенка, у которого уже ранее был ревматизм, делают диагноз хрониосепсиса очень вероятным.
Лечение септического эндокардита должно быть не только симптоматическим, но и этиологическим. Применение антибиотиков в больших дозах и продолжительное время дают надежду на успех.
Пенициллин следует применять в дозе не менее 500 000 — 1 000 000 ЕД в сутки и не менее 2-4 недель; некоторые авторы требуют непрерывного лечения в течение 2 месяцев.
Пенициллин хорошо комбинировать со стрептомицином, особенно в тех случаях, когда микроб устойчив к пенициллину. Биомицин и синтомицин также можно применять. Одновременно для повышения иммунитета, особенно при наличии малокровия, следует проводить повторные гемотрансфузии (по 50-100 см3). В случае наличия очаговой инфекции (зубы, миндалины, придаточная полость носа, уши, желчный пузырь, аппендикс и пр.) необходимо санировать и их.
Анатомически хрониосептический эндокардит характеризуется развитием на клапанах бородавчатого (как при ревматизме) эндокардита с изъязвлениями (чего при чистых формах ревматизма не бывает). Наложения на клапанах более рыхлы, чем при ревматизме, поэтому они легче отрываются и легче дают повод к развитию эмболии.
Острый септический эндокардит
Острый септический эндокардит — это тяжелое септическое заболевание, развивающееся при осложнениях разнообразных бактериальных инфекций, со вторичным поражением эндокарда.
Этиология и патогенез Острый септический эндокардит чаще наблюдается после абортов, родов и как осложнение различных хирургических вмешательств, однако может развиваться при роже, остеомиелите и др.
Возбудителями рассматриваемого эндокардита являются высоковирулентные пиогенные бактерии – гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, пневмококк, а также кишечная палочка. В последнее время описаны случаи развития острого септического эндокардита при актиномикозе и грибковом сепсисе. Первичные очаги можно легко обнаружить при их наружной локализации, например панариции, карбункулах, ранениях, или при соответствующих анамнестических данных (перенесенный аборт, гонорея). Нередки случаи, когда первичный очаг не удается распознать.
Микроорганизмы из первичных септических очагов поступают в кровь и вначале оседают в значительном количестве на поверхности клапанов. Таким образом, в эндокарде образуется вторичный (дочерний) септический очаг. В дальнейшем возбудители проникают с поверхности клапанов в их толщу, производя в них обширные разрушения.
Как и при подостром септическом эндокардите, не малую роль в развитии болезни выполняет измененная иммунобиологическая реактивность.
Патологическая анатомия Клапаны изъявлены, на дне и по краям язв откладываются рыхлые тромботические массы, не связанные с подлежащими тканями и содержащие большое количество бактерий. Тромботические массы начинают становится источником эмболии в некоторые органы – селезенку, почки, мозг – с развитием инфарктов. либо выпадением функции этих органов.
Септический процесс в эндокарде приводит к разрыву сухожильных нитей, разрушению створок клапанов и к их прободению. Чаще формируется недостаточность аортальных клапанов, реже – митральных; при пневмониях. послеродовом сепсисе происходит поражение трикуспидального клапана.
Клиническая картина острого септического эндокардита
Больные жалуются на боль в голове, боли в сердце, слабость, общее недомогание, озноб. Лихорадка (температура) бывает послабляющего типа, сопровождается сильным ознобом с дальнейшем профузным потоотделением. Расширено сердце ; при длительном течении эндокардита возникают шумы; на аорте диастолический, на верхушке, также над трехстворчатым клапаном – систолический. Причиной появления шумов служит изъявление и развитие недостаточности митральных, аортальных и трикуспидальных клапанов. Наблюдается тахикардия и аритмия. Прощупывается мягкая (септическая) селезёнка.
Характерны септические эмболии в селезенку, сопровождающиеся сильной болью в левом подреберье, иногда шумом трения капсулы (периспленит), а также в почку, вызывающие резкую боль в поясничном отделе с последующей гематурией. Отмечаются множественные эмболические петехии в коже. Иногда происходит развитие гнойного плеврита, перикардита. возникают поражения суставов. В периферической крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, прогрессирующая анемия, ускорение РОЭ. При посевах крови, иногда многократных, удается высеять возбудитель заболевания (зеленящий стрептококк, реже пневмококк).
Прогноз Болезнь излечима, однако дефекты в клапанах сохраняются и становятся причиной прогрессирующего ухудшения кровообращения, что требует дальнейшего наблюдения и лечения.
Профилактика и лечение
Профилактика септического эндокардита заключается в активной и своевременной ликвидации инфекционных очагов в миндалинах, носоглотке, среднем ухе, женских половых органах, в борьбе с внебольничными абортами, в применении антибиотиков при преждевременных родах, раннем отхождении вод.
Ликвидация основного септического процесса достигается применением массивных доз антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами при обязательном определении чувствительности к ним микробной флоры. Дозы и препараты такие же, как при лечении подострого септического эндокардита.
Лечение также должно быть длительным и сочетаться с общеукрепляющей терапией, с переливанием крови, плазмы. Необходима полноценная диета, богатая витаминами. При доступности основного очага местному лечению оно проводится в полном объеме, включая хирургическое вмешательство.
