Атеросклероз при нормальном холестерине

Стандартный

Холестерин

Холестерин — это вещество, необходимое организму для строительства клеточных мембран, синтеза желчных кислот, выработки гормонов и витамина D. С химической точки зрения холестерин является жироподобным веществом — липидом (от греческого «lipid» — жир).

Холестерин в организме человека синтезируется главным образом в печени. Являясь жироподобным веществом, нерастворимым в воде, он переносится по кровеносным сосудам только в составе комплексов с белками – хиломикронов и липопротеидов. Главными переносчиками холестерина в организме являются липопротеиды. Липопротеиды (белково-липидные комплексы) различаются по размеру, плотности и содержанию липидов.

Соотношение жиров (липидов) и белков в липопротеидах различно. Минимальное количество белка содержится в хиломикронах. Возрастание плотности липопротеидов характеризуется увеличением содержания в них белкового компонента, как показано в таблице.

Процентный состав липопротеидов плазмы крови

Что такое дислипидемия и индекс атерогенности?

Дислипидемия это наследственное или приобретенное состояние, характеризующиеся нарушением образования, обмена и выведения из циркуляции липопротеидов и жиров, что приводит к повышению или снижению их содержания в крови.

Соответственно выявить дислипидемию можно только после биохимического анализа крови – липидного спектра или липидограммы.

Существует классификация Фридериксона которая не получила широкого применения в отечественно медицине, но тем не менее иногда она упоминается. По ней существует 6 типов дислипидемий (I, IIa, IIb, III, IV, V). Эта классификация достаточно сложная, поэтому мы для ясности опустим подробности. Для пациента достаточно знать, что только пять из них являются атерогенными, то есть такими, при которых атеросклероз развивается очень быстро – это тип IIa, IIb, III в меньшей степени IV и V.

Не малую роль в развитии атеросклеротического процесса играет соотношение компонентов общего холестерина (ОХС) и ЛПВП (липопротеинов высокой плотности). Для того чтобы это соотношение было более наглядно, используют индекс атерогенности (ИА), еще его называют коэффициент атерогенности (КА) . Вычисляют ИА по следующим формулам:

Индекс атерогенности (усл. ед.) = (ОХС — ЛПВП) / ЛПВП;

или

Индекс атерогенности (усл. ед.) = (ОХС/ ЛПВП)-1,

где ОХС- общий холестерин;

ЛПВП — липопротеины высокой плотности.

В норме индекс атерогенности должен быть не более 3,0. Если он выше нормы, то это говорит о том, что скорость развития атеросклероза увеличена, как и риск развития осложнений.

Также необходимо сказать, что ЛПВП являются «полезными» и замедляют прогрессирование атеросклероза, чем их больше, тем лучше. Снижение ЛПВП даже при нормальном уровне общего холестерина и его фракций ведет к прогрессированию атеросклероза. Что касается ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) и ЛПОНП (липопротеинов очень низкой плотности), то они считаются крайне атерогенными и их содержание необходимо снижать как можно ниже, и перестараться здесь трудно.

А какой у Вас уровень холестерина?

«Словно бетонная плита на груди лежит… Давит, давит ужасно в груди…» — только и смог выдавить из себя мужчина лет пятидесяти, когда бригада скорой помощи зашла в квартиру. На столе лежал пустой пластиковый тюбик из-под таблеток нитроглицерина… На только что снятой плёнке ЭКГ были классические, как в учебнике по внутренним болезням, признаки острейшего инфаркта миокарда… Этому больному «повезло». Несмотря на клиническую смерть в салоне машины скорой помощи по дороге в больницу, благодаря бдительности и усердию персонала кардиологической реанимации и отделения реабилитации он дожил до наших дней.

В тот же день, стоя у кровати женщины в возрасте, хирург со стажем спокойно и настойчиво объяснял ситуацию больной и её родственникам. Он говорил обычные фразы о том, что «процесс зашёл слишком далеко», что «если сейчас не сделать операцию, можно погибнуть от интоксикации», что «нет другого выхода, кроме ампутации». Никто из присутствующих родственников, как и сама больная, не хотел верить в то, что страшное слово «гангрена» когда-либо прозвучит над её головой.

В тот же день, набирая телефон «03», молодая женщина растерянно поясняла, что у матери внезапно «повисла правая рука»… К приезду «скорой» мама уже не могла двигать и правой ногой, и говорить… Невропатолог приёмного отделения больницы быстро вписал в «свежую» историю болезни диагноз «Острое нарушение мозгового кровообращения»… Через сутки в результате остановки дыхания её не стало.

Наверное, никто из тех, кто читает эти строки, не хотел бы думать о том, что всё это может коснуться и его, коснуться его близких. Такова уж человеческая сущность мы хотим думать «о хорошем» и надеяться на лучшее. В конце концов, мы заслужили это «Лучшее» пропадая на работе, растя детей, разгребая бесконечные заторы на пути к удобному быту. Но ведь, если мы будем делать вид, что проблемы не существует, от этого она вряд ли исчезнет восвояси или станет менее значимой для нас. Так как статистика по-математически упряма и в своих выводах хладнокровнее хладнокровных, нельзя не признать, что в нашей стране, как и в большинстве стран мира, первая причина смертности населения – сердечно-сосудистые заболевания. Другими словами от инфарктов и инсультов в нашей стране умирают намного чаще, чем от других заболеваний. А это значит, что представленные выше «зарисовки с натуры», скорее всего самым непосредственным образом коснутся именно нас, т.к. мы-то и есть население современной Украины, коснутся нас, если мы не противопоставим этому всё, что уже накоплено для борьбы с атеросклерозом в мире.

Атеросклероз – это процесс, в результате которого в стенке сосудов (одного, а чаще нескольких) образуются, так называемые, атеросклеротические бляшки, которые перекрывают собой его просвет постепенно в результате своего роста или внезапно вследствие разрыва с последующим образованием тромба (кровяного сгустка). В зависимости от того, какой сосуд поражён атеросклерозом, возникают симптомы недостаточного кровоснабжения. При перекрытии атеросклеротической бляшкой сосудов сердца страдает сердечная мышца, сосудов головы и шеи – головной мозг, поражение сосудов ног, почек, живота – также приводит подчас к тяжёлым последствиям. Так что, по сути, лечение атеросклероза и его осложнений принадлежит к компетенции большинства медицинских специальностей, являясь для многих врачей их основной заботой. Заболевание долгое время протекает скрыто, без каких либо опознавательных признаков. Дело в том, что признаки нехватки кровоснабжения начинают появляться лишь тогда, когда просвет сосуда перекрыт атеросклеротической бляшкой более чем на 70%. Понятно, что, когда человек обращается за помощью, выясняется, что сосуды серьёзно повреждены.

Что же собой представляет атеросклеротическая бляшка? Ядро атеросклеротической бляшки составляет холестерин, кашицеобразная масса которого отграничена от просвета сосуда покрышкой. (рис. 1 и 2). Именно холестерин, попадая в стенку сосуда и накапливаясь в ней, «запускает» цепочку процессов, которые приводят к появлению и росту атеросклеротической бляшки.

Учёными достоверно установлено, что только при превышении определённого уровня холестерина в крови, он приобретает способность откладываться в стенке сосуда. Таким образом, одним из важнейших мероприятий по профилактике и лечению атеросклероза и связанных с ним заболеваний следует считать контроль над уровнем холестерина крови.

Древние говорили, ЕСЛИ ХОЧЕШЬ УПРАВЛЯТЬ ЧЕМ-ЛИБО – ПОСЧИТАЙ! Действительно, как мы можем узнать, как обстоят дела с таким важнейшим фактором риска атеросклероза как повышение холестерина, если мы до сих пор не знаем о его уровне у себя?

Со времени принятия в нашей стране комплексной программы по профилактике и лечению артериальной гипертензии прошли годы. Уже никого не удивляют плакаты на входе во все медицинские учреждения и во многие общественные места с призывом измерить своё давление и при выявлении его на уровне выше 140/90 обратиться к врачу. Результаты — на лицо. Количество инсультов связанных с высоким артериальным давлением уменьшилось более чем вдвое. В то же время количество сердечно-сосудистых заболеваний связанных с атеросклерозом не только не уменьшилось, а продолжает неумолимо расти. В этом плане, к сожалению, Украина занимает одно из «лидирующих» мест в мире. Значит, необходимо с не меньшим усердием и как можно шире призывать проверить свой холестерин, также как мы это делали с измерением артериального давления все эти годы. Именно по пути популяризации широкой проверки холестерина у населения идут уже более 15 лет большинство зарубежных стран. В результате во многих из них рост сердечно-сосудистых заболеваний остановлен и даже снижен.

Конечно, для того чтобы проверить свой уровень холестерина нужно выделить время для похода в лабораторию. Однако ведь и приборы для измерения артериального давления есть далеко не у всех и при этом нас не удивляет необходимость кооперироваться, например, с соседями или идти в поликлинику, для выявления гипертонии. Важность диагностики повышенного уровня холестерина остро ощущается всей медицинской общественностью. Уже появились даже специальные приборы (point of care diagnostics) по типу портативных измерителей сахара крови (глюкометров), при помощи которых, используя специальные тест-полоски и кровь из пальца пациента, любой медицинский работник, будь-то участковый врач поликлиники или фельдшер медицинской амбулатории, может прямо у постели больного или у себя на приёме определить уровень холестерина. Конечно, до широкого применения этих приборов пока ещё далеко, но прогресс, как говорится, не остановить. Для нас же важно твёрдо уяснить, что без выявления повышенного уровня холестерина в крови, а, следовательно, без принятия решения о том, кого же следует в первую очередь лечить от атеросклероза – мы просто не можем двигаться дальше и говорить об эффективной профилактике и лечении сердечно-сосудистой патологии.

Прагматически настроенный скептик возможно в этом месте попробует возразить: мол, к чему столько ненужной возни из-за диагностики повышенного уровня холестерина, если лечить атеросклероз нечем. В том то и дело, что на сегодняшний день НАМ ЕСТЬ, ЧТО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ АТЕРОСКЛЕРОЗУ! Давайте посмотрим на основные факторы, являющиеся причиной появления и «ускорителями» роста атеросклеротической бляшки. К ним относятся:

  • высокий (выше 4,5-5 ммоль/л) уровень холестерина
  • курение
  • повышенное артериальное давление
  • избыточный вес или ожирение
  • сахарный диабет
  • малоподвижный образ жизни
  • употребление пищи с большим количеством животных жиров, поваренной соли и малым содержанием пищевых волокон
  • эмоциональное перенапряжение
  • генетическая предрасположенность («ранние», до 55 лет, инфаркты или другие сердечно-сосудистые катастрофы у ближайших родственников)
  • мужской пол
  • возраст

Как видно из этого перечня, только 3 из 11 перечисленных основных «факторов риска» атеросклероза не поддаются нашему влиянию, остальные 8 — вполне могут быть изменены и, даже, устранены. В частности, что касается снижения повышенного уровня холестерина, сегодня мы уже имеем целый арсенал препаратов для достижения этой цели. Препараты для снижения холестерина хорошо переносятся, а противопоказания к ним в действительности настолько узки, что на сегодняшний день их можно рекомендовать самому широкому кругу пациентов. Недавно мы получили новые сведения о том, что при длительном (годы) применении этих препаратов, есть возможность не только предотвратить появление новых бляшек, но и уменьшить размеры уже существующих. В коррекции других «факторов риска» (нормализации уровня артериального давления, сахара крови, нормализации диеты и т. д.) также достигнуты значительные успехи и буквально каждый день появляются новые знания, помогающие более эффективно оказывать помощь. Наверное, теперь понятно то чувство досады, которое одолевает медиков, вынужденных наблюдать пациентов с руинами сосудов, в то время как есть эффективные средства предотвращения прогрессирования атеросклероза.

Для расчёта Вашего индивидуального риска Вы можете воспользоваться таблицей десятилетнего риска смертельных сердечно-сосудистых заболеваний SCORE, которая предложена Европейским руководством по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний (European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention) (рис. 3).

Итак, всё выше сказанное не оставило Вас равнодушным и Вы, выкроив время, с пониманием всей важности вопроса звоните в лабораторию с целью выяснить как можно проверить уровень холестерина крови. Там Вам учтиво сообщают, что для определения уровня холестерина производится забор крови из вены строго натощак (после 12-тичасового воздержания от пищи, при этом накануне следует исключить из пищи «жирные» продукты). Вас также возможно попросят уточнить, какой холестерин Вы хотите определить: холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (холестерин-ЛПНП, или как его ещё называют бета-липопротеиды), холестерин липопротеидов высокой плотности (холестерин-ЛПВП, он же альфа-липопротеиды), а может быть Вам нужен комплексный анализ на липидный спектр крови (липидограмма). Давайте «проясним ситуацию». Действительно, в крови холестерин пребывает не в свободном состоянии, а в связанном с белками, образуя комплексы, так называемые липопротеиды. Если плазму крови, содержащую смесь холестеринов отцентрифугировать, то в зависимости от своей плотности липопротеиды разделятся на более «тяжёлые» (липопротеиды высокой плотности или холестерин-ЛПВП) и менее «тяжёлые» (липопротеиды низкой плотности или холестерин-ЛПНП). В некоторых лабораториях, в зависимости от имеющейся аппаратуры, для разделения холестеринов используют также метод хроматографии, при котором в электрическом поле белки способны передвигаться, образуя скопления в зависимости от своей плотности: альфа-липопротеиды (в предыдущем способе выделения их называли липопротеидами высокой плотности — ЛПВП) и бета-липопротеиды (ЛПНП). Таким образом, общий холестерин, наиболее часто определяемый в лабораториях, состоит из холестерина-ЛПНП и холестерина-ЛПВП.

К не менее опасным жирам крови относят также триглицериды. Они также могут повреждать стенку сосудов, в связи с чем их уровень также необходимо контролировать и снижать при помощи выше описанных лечебных мер.

Каково же значение различных холестеринов и для чего нам необходимо определять все их разновидности. Дело в том, что в ряде крупных исследований с участием многих тысяч пациентов с повышенным уровнем холестерина было продемонстрировано, что большая (ударение на первый слог) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний связана именно с уровнем общего холестерина и холестерина-ЛПНП, а также триглицеридов. Именно их мы и считаем основными «виновниками» развития атеросклероза сосудов у человека. Кроме того, именно при нормализации этих показателей при помощи лечебных мероприятий отмечалось достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности. Что же касается холестерина-ЛПВП (альфа-липопротеиды), то оказалось, что эти липопротеиды обладают наоборот защитными свойствами по отношению к развитию атеросклероза сосудов. Липопротеиды высокой плотности как бы «вытягивают» холестерин из сосудистой стенки, препятствуя его отложению в ней. Таким образом, в отличие от общего холестерина, холестерина-ЛПНП и триглицеридов, этот показатель нужно стремиться, лечебными мерами, повысить, а не снизить. Определение этого показателя в ряде случаев позволяет прояснить нам причины того, почему у некоторых пациентов даже при нормальном уровне общего холестерина, холестерина-ЛПНП и триглицеридов, всё равно развивается атеросклероз. Причина в снижении фактора противодействия – уровня ЛПВП. Такие пациенты также нуждаются в назначении специфических современных холестеринрегулирующих средств, а также в определённой коррекции диеты. К сожалению, для большинства «государственных» лабораторий определение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) пока остаётся недоступным. Результатом этого является то, что многие пациенты не получают своевременных профилактических или лечебных рекомендаций, а следовательно, несмотря на мнимое благополучие анализов, подвергают себя опасности прогрессирования атеросклероза. Таким образом, наиболее полный ответ о состоянии холестеринового обмена у Вас можно получить только после комплексного обследования, так называемого анализа на липидный спектр или липидограмму (жиры, к разновидности которых относится и холестерин, в биохимии называют липидами — прим. авт.).

Подводя итоги, хотелось бы ещё раз уточнить, кому в первую очередь необходимо определять уровень холестерина крови или анализ на липидный спектр. Ответ прост. Всем, кто имеет те или иные факторы риска атеросклероза, а именно: пациентам с повышенным артериальным давлением, больным сахарным диабетом, страдающим избыточным весом или ожирением, курильщикам, лицам, ведущим малоподвижный образ жизни и не рационально питающимся, людям с генетической предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям («ранние», до 55 лет, инфаркты или другие сердечно-сосудистые катастрофы у ближайших родственников) и лицам пожилого возраста.

Что же касается пациентов, у которых уже диагностирован атеросклероз сосудов, то им также необходимо регулярное (один раз в 3-6 месяцев) определение холестерина крови с целью коррекции принимаемого лечения. Так, если врач назначил Вам терапию атеросклероза при помощи диеты и таблеток, но целевые значения холестерина не достигнуты, следует пересмотреть принимаемое лечение в сторону повышения дозировок принимаемых препаратов (возможно добавления дополнительных лекарств) и/или ужесточения диеты. Часто приходится находить у даже исправно принимающих холестеринснижающие таблетки пациентов повышенный уровень холестерина, при этом причина такого состояния в неадекватной дозировке препаратов и/или в нарушении диеты. Естественно, единой схемы лечения для всех быть не может, и только своевременная коррекция терапии может быть залогом успеха, что, как Вы понимаете, не возможно без качественной лабораторной диагностики.

Не менее важной проблемой в диагностике нарушений липидного обмена в нашей стране следует считать решение вопроса о норме. Дело в том, что ряд наших официальных формуляров, приказов и т. д. приводят показатели нормы далёкие от современных воззрений, как правило, значительно завышая верхнюю границу нормы для показателей холестерина крови. Нередко приходится видеть искреннее недоумение пациентов по поводу утверждений врача о том, что у них в действительности показатель холестерина неудовлетворительный, высокий, тогда как в соответствии с границами нормы, указанными на бланке, отпечатанном «при царе горохе» показатель имеет вполне «привлекательный» вид. Поэтому ещё раз приводим здесь современные целевые значения показателей липидного спектра:

  • общий холестерин — <4,5 ммоль/л (или <175 мг/дл)
  • холестерин-ЛПНП — <2,5 ммоль/л (или 100 мг/дл)
  • триглицериды — <1,7 ммоль/л (или <150 мг/дл)
  • холестерин-ЛПВП – для мужчин >1 ммоль/л (или >40 мг/дл), для женщин >1,2 ммоль/л (или >45 мг/дл)

Хотелось бы также упомянуть, что показатели нормы для некоторых контингентов больных, относящихся к группе чрезвычайно высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ещё более низкие. Низкие потому, что им, как никому другому, даже при нормальных для других показателях холестерина крови вопрос о назначении специфической холестеринснижающей терапии решается положительно. Потому что только так мы можем противостоять стремительному развитию атеросклероза у них. Так, например, согласно последним мировым рекомендациям, уровень общего холестерина у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа, с которого уже необходимо начинать лечение соответствует 3,5 ммоль/л.

В заключение хотелось бы ещё раз упомянуть, что мы не одиноки в нашей борьбе с атеросклерозом. И хоть нередко мы склонны иронизировать по поводу «перегибов западной жизни», всё же нужно признать, что, несомненно, правы те, кто даже на бутылке с минеральной водой, описывая её состав, написали «NO CHOLESTEROL», что значит «НЕТ ХОЛЕСТЕРИНА». Давайте же наравне с нашими «коллегами по несчастью» приложим все усилия в борьбе с атеросклерозом, начав с диагностики его основного фактора риска – повышенного уровня холестерина.

В нашей «Видеоэнциклопедии» есть ролик Как развивается инфаркт миокарда?. показывающий один из аспектов влияния атеросклероза на здоровье. Его просмотр поможет закрепить понимание проблемы, полученное при прочтении статьи.

Правда о производстве сигарет.

Написать ответ