Тиреотоксическая кардиомиопатия

Диффузный токсический зоб (ДТЗ), гипертиреоз. Симптомы, диагностика, лечение и профилактика патологии.

Анатомия и физиология щитовидной железы
- Как формируются гормоны щитовидной железы?
- Регуляция работы щитовидной железы
Причины развития диффузного токсического зоба
Симптомы диффузного токсического зоба
- Нарушение работы сердечнососудистой системы
- Нарушения со стороны нервной системы
- Поражение глаз
Тиреотоксический криз – опасное для жизни состояние
Диагностика диффузного токсического зоба
- С какими заболеваниями схож диффузный токсический зоб?
Лечение диффузного токсического зоба
- Хирургическое лечение
- Оценка эффективности лечения и критерии выздоровления
Профилактика зоба

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

На протяжении 18-19 веков тироетоксический зоб описывали многие врачи. Впервые на связь клинических симптомов с патологическим влиянием щитовидной железы указал ирландский доктор Гревс. В связи с этим фактом западноевропейские врачи предпочитают называть это заболевание как болезнь Гревса.

В странах СНГ укрепилось название по имени немецкого врача Базедова, который впервые описал триаду симптомов:

Зоб
Пучеглазие
Тахикардия – учащенное сердцебиение

Заболевание носит аутоиммунный характер, в основе которого, лежит гипертиреоидное состояние (усиление функции щитовидной железы и секреции чрезмерно большого количества гормонов: трийодтиронина и тироксина). Щитовидная железа постепенно увеличивается в объёме и может даже сдавливать окружающие ткани, нарушая их функцию.

По последним данным заболевание встречается в 10 раз чаще у женщин, чем у мужчин.

Анатомия и физиология щитовидной железы

Щитовидная железа – эндокринный орган с внутренней секрецией (выделяет гормоны непосредственно в кровь). Находится впереди трахеи на уровне 5- 6 шейных позвонков, состоит из правой и левой доли, которые соединяются между собой перешейком. Снаружи орган покрыт капсулой из соединительной ткани. Внутри железа разделена на дольки. Каждая долька состоит из фолликулов, которые вырабатывают йодированные гормоны щитовидной железы – тироксин, трийодтиронин .

Между дольками находится соединительная ткань, а в ней располагаются так называемые парафолликулярные клетки. продуцирующие кальцитонин .

Кальцитонин – гормон, синтезируемый щитовидной железой. Участвует в обмене кальция и фосфора в организме.

Стимулирует отложение кальция в костях
Препятствует образованию остеопороза .

Щитовидная железа является самым кровоснабжаемым органом.

Как формируются гормоны щитовидной железы?

Образование гормонов щитовидной железы проходит в несколько этапов.

Перед описанием этапов синтеза тиреоидных гормонов необходимо отметить, что фолликулы щитовидной железы играют главную роль в осуществлении данного процесса. Как уже было отмечено выше, фолликул окружает мембрана, состоящая из фолликулярных клеток – тироцитов, которые обращены внутрь фолликула. Все процессы: синтез и выделение активных гормонов в кровь происходят именно здесь. Накопление же и содержание гормонов находится в фолликулярной жидкости, под названием коллоид. Коллоид состоит из аминокислот, гормонов щитовидной железы, тиреоглобулина (белок необходимый для синтеза активных йодированных гормонов).

1 этап – поступление йода в организм с потребляемой пищей. Первоначально йод всасывается в кишечнике и попадает в кровь в неорганической форме. Затем происходит захват клетками щитовидной железы неорганического йода из крови.

2 этап характеризуется тем, что происходит превращение неорганического йода в органический. Этот процесс и все последующие за ним, имеет место в фолликулярных клетках – тироцитах. Первоначально йод окисляется под влиянием фермента пероксидазы и перекиси водорода — становится активным. После того как йод окисляется он присоединяется к тирозину (заменимая аминокислота) которая находится в составе белка тиреоглобулина.

В зависимости от того сколько молекул йода присоединится к тирозину образуется:

Монойодтирозин – при присоединении одной молекулы йода
Дийодтирозин – при присоединении двух молекул йода

3 этап называется конденсирование, то есть слияние комплексов монойодтирозина и дийодтирозина. Конденсация осуществляется при помощи всё тех же окислительных ферментов (пероксидазы). При слиянии образуются:

Трийодтиронин (Т3) – содержит три молекулы йода. Объединяются: монойодтирозин с дийодтирозином. Содержится в крови в малых количествах, и является наиболее активным.
Тетрайодтиронин или тироксин (Т4) – содержит четыре молекулы йода. Соединяются два комплекса дийодтирозина. Содержание в крови в несколько раз превышает количество (Т3).

Первоначально гормоны Т3, Т4 накапливаются в виде депо в фолликулах щитовидной железы.

4 этап состоит в высвобождении образованных гормонов Т3, Т4 из коллоида в кровеносное русло. Процесс заключается в поступлении гормонов Т3, Т4 из коллоида в тироцит, где происходит расщепление тиреоглобулина с выходом активных гормонов в кровь. Часть тиреоглобулина распадается на монойодтирозин, дийодтирозин и повторно используются в синтезе йодированных тиреоидных гормонов.

Регуляция работы щитовидной железы

В осуществлении регуляции функции щитовидной железы принимают участие центральные органы эндокринной системы:

Гипоталамус – считается главным центральным звеном в осуществлении регуляции работы всех остальных органов внутренней секреции. Вырабатывает гормонально активные вещества, которые принимают участие в активации (либерины), либо угнетении (статины) деятельности гипофиза. Находится в головном мозге.

Гипофиз – железа в головном мозге. Синтезирует стимуляторы для выработки гормонов различными периферическими эндокринными железами (щитовидная железа, надпочечники).

Выделение тиреоидных гормонов осуществляется по принципу обратной связи, то есть при уменьшении содержания тироксина или трийодтиронина в крови происходит стимуляция гипоталамуса. Гипоталамус, в свою очередь вырабатывает тиролиберин, который воздействует на гипофиз «заставляя» его синтезировать тиреостимулирующий гормон (ТСГ). Под влиянием ТСГ щитовидная железа начинает продуцировать Т3, Т4.

Кроме того непосредственное участие в работе всех эндокринных органов принимает центральная нервная система (ЦНС). Импульсы, исходящие из ЦНС, образующиеся под действием стрессовых состояний, психических расстройств и др. могут, как усиливать, так и угнетать функции органов внутренней секреции.

Необходимо знать, что все гормоны, циркулирующие в крови, находятся в связанном состоянии вместе со специальными транспортными белками (альбумины, глобулины). По мере необходимости, под действием ферментов эти связи разрываются и высвобождается активный гормон (Т3 или Т4) в чистом виде.

Причины развития диффузного токсического зоба

В развитии тиреотоксического зоба главную роль играют нарушения со стороны иммунной системы. Повреждающий фактор изменяет структуру и свойства T и B – лимфоцитов – клеток, участвующих образовании специфических антител. В норме антитела борются различными инфекционными агентами, инородными телами, проникшими в организм.

В данном случае, структурно изменённые антитела носят название аутоантител. и направлены против щитовидной железы. Кроме того эти антитела обладают стимулирующим свойством на рост самой железы, и выработку ею гормонов.

В результате получается, что железа постепенно увеличивается в размере, а в организме постоянно присутствует повышенное количество тиреоидных гормонов, тироксина и трийодтиронина.

Однако существуют другие аутоиммунные заболевания щитовидной железы, при которых образуются те же антитела, но с противоположным эффектом. Развивается гипотиреоз, то есть снижение функции щитовидной железы.

К таким заболеваниям относят:

Роль нервной системы в развитии патологии щитовидной железы

В организме параллельно существуют два типа вегетативной нервной системы (ВНС):

Симпатическая
Парасимпатическая

Обе системы находятся в конкурентном взаимоотношении и обеспечивают нормальную функцию всех органов и систем.

Повышенное выделение гормонов щитовидной железы, стимулирует активность симпатической ВНС. Действие симпатической части ВНС осуществляется при помощи катехоламинов.

Катехоламины – биологически активные вещества или так называемые медиаторы, при помощи которых передаются нервные импульсы. Играют очень важную роль в процессах обмена веществ и функций различных органов. Катехоламины представлены несколькими, широко известными веществами –

Адреналин
Норадреналин
Дофамин

Кроме того адренорецепторы становятся более чувствительными к катехоламинам.

Адренорецепторы – это рецепторы, расположенные практически в каждом органе, которые взаимодействуют с адреналином и другими катехоламинами.

Симптомы диффузного токсического зоба

Клиническая картина тесно связана с избытком тиреоидных гормонов. Симптомы при гипертироидизме многочисленны и разнообразны, и разделяются по трём основным направлениям:

Резкий рост выделения тиреоидных гормонов вызывает нарушения обмена веществ

Нарушения со стороны углеводного обмена проявляются в виде повышенного расщепления глюкозы в тканях, с образованием большого количества энергии. При истощении тканевой глюкозы организм ищет дополнительные источники питания, и находит их в виде гликогена (углевод, который откладывается в печени, мышцах в виде запасов энергии).
Повышается использование жировых запасов. Липиды (жиры) накапливают в себе несравненно большее количество энергии, чем углеводы.
Усиливается процесс распада белков до аминокислот, также с освобождением энергии и тепла. При этом повышается количество азота в моче.

Все указанные процессы ведут истощению организма. Наряду с нормальным или повышенным аппетитом отмечается:

Снижение массы тела
Появление мышечной слабости
Развитие патологических процессов в органах и системах

Повышается чувствительность к воздействию катехоламинов вызывает следующие симптомы:

Сердечнососудистой системы (ССС)
Центральной нервной системы (ЦНС)

В больших концентрациях гормоны щитовидной железы значительно усиливают теплопродукцию в организме, тем самым нарушая образование и запасания энергией, необходимой для работы клеток.

В норме при распаде веществ образуется энергия, малая часть которой направляется на образование тепла, для поддержания постоянной температуры тела.

Другая – большая часть энергии, накапливается в виде аденозитрифосфорной кислоты (АТФ). которая служит для обеспечения всех энергетически зависимых процессов обмена веществ на клеточном уровне.

Повышенное образование тепла ведет к:

Частым обильным потоотделениям
Субфебрилитету (температура тела 37 градусов)
Боязни тепла
Мышечной слабости

Симптомы повышенного уровня гормонов щитовидной железы (гипертиреоз)

Среди органов и систем, расстройство работы которых заставляет больного обратиться к врачу, чаще выделяют нарушения со стороны сердечнососудистой и центральной нервной систем.

Нарушение работы сердечнососудистой системы

Как уже было отмечено ранее, повышается чувствительность адренорецепторов к катехоламинам (адреналин, норадреналин). Сердечная мышца обильно снабжена подобного рода рецепторами, поэтому неудивительно, что деятельность сердца страдает в первую очередь.

Наибольшее внимание заслуживают следующие симптомы:

Тахикардия – увеличение числа сердечных сокращений (ЧСС) больше 90 ударов в минуту. Чем выше концентрация тиреоидных гормонов в крови, тем больше ЧСС.
Аритмия – нарушение сердечного ритма.
Повышение систолического давления крови, то есть во время выброса крови в сосудистое русло. Норма 120 мм.рт.ст.

При таком напряжённом темпе работы сердечной мышцы возникает недостаточное поступление кислорода к сердцу, вдобавок нехватка АТФ усугубляет положение.

Постепенно мышечная ткань сердца замещается соединительной тканью, не обладающей сократительной способностью. Вышесказанные изменения сердечной деятельности принято называть термином «Тиреотоксическая кардиомиопатия».

В особо тяжёлых случаях, не поддающихся лечению, появляются признаки сердечной недостаточности:

Одышка при выполнении умеренной физической нагрузки, а в дальнейшем и в покое. Возникновение одышки объясняется неспособностью сердца качать кровь в полном объёме. В результате уменьшается циркуляция крови и обмен газов в легочной системе и в сосудистом русле в целом. Больной вынужден дышать чаще для наиболее лучшего насыщения кислородом крови, особенно если выполняет какие-то физические действия.
Отёчность нижних конечностей во второй половине дня, ближе к вечеру. Обуславливается застоем крови в венозном русле.

Возможен кашель

Нарушения со стороны нервной системы

У йодсодержащих гормонов отмечена способность, больше накапливаться в некоторых структурах головного мозга, отвечающих за передачу нервных сигналов. Тиреоидные гормоны усиливают нервные импульсы. Это отчетливо выражается в виде:

Усиления сухожильных рефлексов (коленный, локтевой и др.), то есть, повышена реакция сокращения отдельных мышц, при постукивании неврологическим молоточком по месту прикрепления соответствующих сухожилий к кости.
Появления тремора (дрожания) конечностей. Обусловлено нарушением передачи нервных импульсов.
Периферической нейропатией со специфическими симптомами:

нарушение двигательной функции
снижение чувствительности
нарушение трофической функции, то есть нарушение питания периферических тканей, мышц, кожи.

Повышенное содержание Т3, Т4 вызывает увеличение тонуса ЦНС, а также усиливается стимуляция коры больших полушарий мозга. Данное влияние проявляется в виде таких симптомов как:

Беспокойство, тревожность
Частое вздрагивание
Психическая нестабильность
Депрессивное состояние
Эмоциональная нестабильность

Поражение глаз

Появление глазных симптомов связано, прежде всего, с повышенной активностью симпатической ВНС. При этом мышца, поднимающая верхнее веко находится в постоянном напряжении, с правой и левой сторон. При этом можно заметить, что пациент редко моргает. Глазные щели широко открыты и глаза, будто бы выпячиваются наружу. Возникает ощущение, что у человека постоянно удивленный взгляд.

Внимание эти и многие другие подобного рода симптомы не являются строго специфичными для диффузного токсичного зоба .

Их появление может быть связано с другими заболеваниями глаз: близорукость. нарушение иннервации глазных мышц и др.

Эндокринная офтальмопатия

Очень часто эндокринную офтальмопатию ассоциируют с одним из проявлений диффузного токсического зоба, как один из его симптомов. Эндокринная офтальмопатия как показало время, является отдельным заболеванием с аутоиммунным происхождением. Может протекать как самостоятельно, так и одновременно с другими аутоиммунными заболеваниями. Чаще сопровождает ДТЗ, но может появляться и после него.

Проявляется в виде экзофтальма, в простонародье пучеглазия.

Данный симптом объясняется тем, что при данной патологии действие антител направлено против глазных двигательных мышц, а также к соединительной ткани, которая находится позади глазного яблока и окружает глазницу. Появляется воспалительная реакция позади глазного яблока, которая проявляется в виде:

Отека глазных мышц и соединительной ткани, выстилающей глазницу

Данные изменения способствуют повышению давления в глазнице и вытеснению глазного яблока наружу.

В далеко зашедших стадиях появляются:

Сопутствующие эндокринные проявления

Исходя из того, что ДТЗ является аутоиммунным процессом, параллельно часто отмечается аутоиммунное поражение других органов и в частности эндокринных:

Со стороны гипофиза – повышается синтез адренокортикотропного гормона (АКТГ). Вслед за этим появляются пигментные пятна на кожных покровах, в особенности вокруг век (см. симптом Еллинека ).
Со стороны поджелудочной железы – снижается выработка инсулина провоцирует повышение концентрации глюкозы в крови, появляется сахарный диабет 1 типа.
Со стороны половых желёз –

У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла вплоть до аменореи (отсутствие регулярных менструальных циклов в течение 6 месяцев и более).
У мужчин отмечается снижение либидо и потенции.

Тиреотоксический криз – опасное для жизни состояние

Термин – тиреотоксический криз применяют в тех случаях, когда концентрация в крови тиреоидных гормонов резко возрастает. На протяжении нескольких часов уровень гормонов может увеличиваться во много раз.

Появление тиреотоксического криза чаще связано с:

Неконтролируемым лечением радиоактивным йодом
Последствиями, после частичного удаления щитовидной железы

Происходящие патологические изменения затрагивают практически все органы и системы.

Основные симптомы тиреотоксического криза:

Психомоторное возбуждение
Галлюцинации
Состояние делирия – нарушение сознания, бред, затруднение ориентировки в пространстве

Дополнительные симптомы:

Гипертермия – повышение температуры тела до 40-41 градусов Цельсия
Тошнота. неукротимая рвота
Частый жидкий стул
Тахикардия, до 200 ударов в минуту
Резкое повышение систолического артериального давления

К местным видимым изменениям относят:

Выражены глазные симптомы
Кожные покровы горячие на ощупь, влажные
Обильное потоотделение
Застывшее маскообразное лицо

Диагностика диффузного токсического зоба

Чтобы поставить достоверный диагноз опираются на:

Совокупность симптомов заболевания

К симптомам. указывающим на тиреотоксикоз, являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС, глазные симптомы.

Результаты лабораторных анализов

Выявляют количественное изменение гормонов щитовидной железы в крови.

ТТГ – (тиреотропный гормон гипофиза). Уровень понижается при норме в 0,4-4,0 мЕд/л.

Снижение ТТГ связано с тем, что в крови накапливается большое количество Т3,Т4, которые по принципу отрицательной обратной связи угнетают синтез тиреотропного гормона гипофиза.

Т3 – (трийодтиронин). Наблюдается увеличение концентрации. Норма 1,08-3,14 нмоль/л.

Т4 – (тироксин). Увеличение содержания в крови. При норме:

У женщин 71-142 нмоль/л.

У мужчин 59- 135 нмоль/л.

Гормоны Т3, Т4 увеличиваются из-за стимулирующего влияния аутоантител на клетки щитовидной железы.

Проба с тиротропин-рилизинг-гормоном (ТРГ)

ТРГ – это гормон гипоталамуса. который стимулирует выработку ТТГ гипофиза, а вслед за ним и гормонов щитовидной железы. В норме ТРГ обладает способностью повышать уровень ТТГ, Т3, Т4.

При ДТЗ такого эффекта не происходит, уровень вышеперечисленных гормонов остается на прежнем уровне.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Метод исследования, который позволяет абсолютно безболезненно определить, насколько увеличена щитовидная железа, есть ли очаги уплотнения, кисты или другие патологические образования.

Радиоизотопные тесты (сканирование щитовидной железы)

Тесты с применением радиопрепаратов основываются на том, что радиоактивный йод быстро накапливается в больших количествах в щитовидной железе.

В патологически изменённой и увеличенной щитовидной железе радиоактивный йод накапливается неравномерно, и также выводится с различной скоростью. При прохождении сканера (аппарат для сканирования) получают соответствующее изображение.

Степень увеличения щитовидной железы и тяжесть заболевания

По мере прогрессирования заболевания щитовидная железа увеличивается в объеме. От незначительного размера, невидимого при визуальном осмотре, железа может увеличиваться настолько, что сдавливает окружающие ткани и мешает дыханию.

Однако тяжесть процесса может не совпадать со степенью увеличения щитовидной железы.

Некоторые авторы выделяют 3 степени тяжести клинических проявлений. Все они основываются прежде всего на:

Выраженности клинических симптомов

Частоте сердечных сокращений

Нарушении работы других органов

Чем ярче выражена клиническая картина заболевания, тем тяжелее протекает патологический процесс.

С какими заболеваниями схож диффузный токсический зоб?

Спектр заболеваний, симптоматика которых схожа с течением ДТЗ, очень широк. Можно лишь отметить, что они делятся на 2 категории:

Заболевания, связанные с нарушением этапов синтеза и обмена тиреоидных гормонов. Сюда включают такие заболевания как:

Синдром резистентности (невосприимчивости) к тиреоидным гормонам
Тиреотоксикоз при подостром тиреоидите
Аденома гипофиза с повышенной продукцией ТТГ

Заболевания со стороны сердечнососудистой системы:

Миокарит – воспаление мышечной стенки сердца
Аритмии – нарушения сердечного ритма
Атеросклеротический кардиосклероз – замещение миокарда соединительной тканью по причине атеросклеротических изменений коронарных сосудов.

Каждая из выше перечисленных патологий чем-то напоминает клинические симптомы ДТЗ. Лишь тщательно изучив все симптомы, сделав необходимые исследования можно с уверенностью поставить правильный диагноз.

Лечение диффузного токсического зоба

Как не удивительно, йод, участвующий в образовании тиреоидных гомонов, также пригоден и для угнетения функции щитовидной железы. Объяснение достаточно простое. Дело в том, что при введении в организм больших доз молекулярного йода или йодидов (солей йода), последние по принципу отрицательной обратной связи, описанной выше, блокируют выработку стимуляторов образования гормонов щитовидной железы:

Тиролиберина в гипоталамусе (ТРГ)
Тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ)

Калия перхлорат – препарат, уменьшающий захват йода щитовидной железой. Применяют редко из-за побочных действий и малой эффективности.

Выпускается в виде порошка в пакетиках по 0.5- 1.0 г.

Применяется перед употреблением пищи, от 2 до 4 раз в день, на протяжении длительного периода.

Бета — адреноблокаторы

Применение бета адреноблокаторов обосновывается тем, что они блокируют рецепторы к адреналину, находящиеся в большом количестве в сердечной мышце. Эффект появляется незамедлительно в виде улучшения работы сердца:

Снижается частота сердечных сокращений
Восстанавливается сердечный ритм
Улучшается питание миокарда
Нормализуется сердечный выброс крови и артериальное давление

Бета-адреноблокаторы используют в виде симптоматического лечения при гипертиреоидных состояниях. Их применяют в основном при тиреотоксических кризах, когда уровень тиреоидных гормонов в крови непомерно высок.

Одним из часто используемых препаратов является:

Пропранолол (анаприлин, обзидан)

Рекомендуемая доза составляет 2-10мл. 10% раствора. Вводят внутривенно медленно. Благоприятный эффект наступает уже через несколько минут, после введения препарата.

Глюкокортикостероиды

Применяются в основном при заболевании с тяжелым течением или при возникновении тиреотоксического криза.

При кризе организм находится стрессовом состоянии, а глюкокортикостероиды в известной степени являются гормонами стресса. Кроме того повышение количества тироксина, трийодтиронина усиливает синтез глюкокортикоидных гормонов надпочечниками.

В результате такого массивного выделения глюкокортикоидных гормонов возникает острая надпочечниковая недостаточность, которая грозит непредсказуемыми осложнениями на уровне всего организма.

Для предотвращения надпочечниковой недостаточности вводят:

Гидрокортизон гемисукцинат максимальная доза до 600мг/сут. или
Преднизолон вводят внутривенно в дозе 60мг каждые 6 часов

При эндокринной офтальмопатии используют введение глюкокортикоидов в позадиглазничное пространство.

Препараты, предотвращающие выработку гормонов щитовидной железы в самой железе

Механизм действия заключается:

В угнетении образования органической формы йода, которая является активной, то есть необходима для синтеза Т3, Т4.
В уменьшении количества аутоиммунных антител

К самым распространённым из препаратов данной группы относятся:

Мерказолил (метимазол) – принимают внутрь после еды по 30-40мг/день, до нормализации концентрации тиреоидных гормонов в крови. Затем переходят на поддерживающие дозы по 5-10мг/день на протяжении длительного периода времени.

Карбимазол – при попадании внутрь организма, превращается в мерказолил. Принцип применения и дозировка аналогичны.

Пропилтиоурацил – препарат другой химической структуры, но механизм действия, аналогичен другим препаратам из этой группы.

Побочным действием препаратов данной группы является их угнетающее влияние на кроветворение. Длительный бесконтрольный прием метимазола вызывает:

Агранулоцитоз – полное исчезновение всех подвидов лейкоцитов в крови. Повышается риск присоединения различных инфекций.

Литий карбонат

Препарат с антипсихотическим, седативным, противосудорожным действием. Обладает дополнительными эффектами, что позволяет успешно использовать при лечении данной патологии.

Уменьшает чувствительность тиреоцитов к активирующему влиянию аутоантител
Нормализует гормональную регуляцию
Снижает концентрацию Т3, Т4 в крови

Назначается в тех случаях, когда речь идет о предоперационной подготовке, или когда предстоит лечение радиоактивным йодом.

Лечение радиоактивным йодом

Радиоактивный йод обладает способностью проникать в щитовидную железу. При этом он излучает b-лучи, которые разрушают клетки, вырабатывающие гормоны. На месте разрушенных клеток щитовидной железы образуется соединительная ткань, не обладающая гормональной активностью.

Длительное применение радиоактивного йода оказывает ряд побочных эффектов:

Тиреотоксический криз
Острый тиреоидит (воспаление щитовидной железы)
Токсический гепатит
Гипотиреоз

В связи с тем, что радиоактивный йод вызывает серьёзные осложнения, существуют строгие ограничения при назначении такого рода лечения.

Радиоактивный йод назначают в основном:

При тяжелой форме болезни
При неэффективности лечения другими лекарственными средствами
При сочетании с другими тяжелыми заболеваниями
При рецидивах (обострениях) после хирургического лечения

Симптоматические средства

В основном используются препараты, успокаивающие ЦНС.

Диазепам (седуксен, реланиум) – препарат, обладающий рядом эффектов:

Успокоительный
Снотворный
Миорелаксирующий (расслабляет скелетную мускулатуру)
Противосудорожный

В зависимости от назначаемой дозировки, препарат оказывает в большей степени тот или иной эффект.

Галоперидол – антипсихотический препарат с выраженным успокоительным действием.

Используют при тиреотоксичесих кризах.

В зависимости от осложнений, встречаемых при тиреотоксическом зобе, назначают соответствующие симптоматические лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Широкое распространение получила так называемая субтотальная резекция щитовидной железы. Речь идет о частичном удалении железы с оставлением небольшого участка железистой ткани. Полностью удалить железу нельзя, так как возникнут серьёзные гормональные сдвиги в организме.

Операцию назначают после неэффективного медикаментозного лечения, или в особо тяжелых случаях, при больших размерах самой железы.

Для предотвращения постоперационных осложнений проводят предварительную подготовку, для уменьшения в размере, и нормализации функции щитовидной железы.

С этой целью назначают курс:

Мерказолила или
Радиоактивного йода

После операции назначают b-адреноблокаторы в виде пропранолола.

Оценка эффективности лечения и критерии выздоровления

Эффективность проводимого лечения и оценка общего состояния основывается на:

Лабораторных показателей содержания гормонов
1. щитовидной железы
2. тиреоидстимулирующих факторов гипоталамуса и гипофиза
3. уровня специфических антител
Результатов радиодиагностики
Размеров самой щитовидной железы

ДТЗ является аутоиммунным заболеванием с длительным хроническим течением, а также с возможными повторными рецидивами (обострениями болезни).

Учитывая этот факт, в ходе проведения лечения, можно говорить лишь о стойком улучшении состояния больного, и о постоянном приеме поддерживающих доз лекарственных средств. Поэтому правильнее будет говорить не о выздоровлении, а о достижении ремиссии (уменьшение патологических симптомов, нормализация работы щитовидной железы).

Базовые критерии, по которым оценивается стойкая ремиссия

Отсутствие симптомов гипертиреоза на фоне приема антитиреоидных препаратов в течение 1-1.5 лет.
Уменьшение размеров щитовидной железы до исходного уровня
Снижение концентрации аутоантител против щитовидной железы
Нормализация количества в крови гормонов щитовидной железы

Профилактика зоба

Профилактические меры не отличаются в большой степени от профилактики при любых других заболеваниях.

Действия, направленные на укрепление иммунитета. К ним относятся:

Проведение гимнастических упражнений
Общеукрепляющие и закаливающие процедуры (обливания водой, прогулки на свежем воздухе).

Особую ценность в профилактических мероприятиях составляет исключение стрессовых ситуаций из повседневной жизни, так как стресс является главным провоцирующим фактором в развитии данного заболевания.

Психические расстройства нарушают центральную регуляцию выработки гормонов щитовидной железы, повышая активность гипоталамуса, и других структур, ответственных за данный процесс.

В случае невозможности исключения негативного влияния стрессовых ситуаций прибегают к приёму различных успокоительных лекарственных средств. Существует множество успокоительных средств. Они могут быть как растительного происхождения, так и синтетические. Выпускаются в виде настоек, отваров, растворов для инъекций, капсул, и таблеток.

Применение нейротропных препаратов возможно лишь по назначению лечащего врача согласно индивидуальному рекомендованному режиму приема и дозировки!

Самыми распространёнными и широко используемыми препаратами являются:

Трифтазин (трифлуоперазин) – таблетки по 5-10мг.

Препарат из группы, угнетающей центральную нервную систему.

Применяют в основном при:

Неврозах
Психических расстройствах

Для снятия нервного возбуждения рекомендуют принимать 5мг./2 раза в день.

Седуксен (диазепам) – таблетки по 2, 5, 10 мг.

Седативное, успокоительное средство. Оказывает снотворное действие.

Применяется при тревожных состояниях, страхах, психических перенапряжениях.

Профилактическая доза составляет 2.5мг./3 раза в день.

Препарат вызывает нежелательные побочные эффекты в виде:

Головокружений
Сонливости
Слабости

Поэтому его применяют с осторожностью лица, чья профессия требует повышенного внимания (бухгалтера, водители).

Настойка валерианы – выпускают в виде флаконов по 30мл.

Седативное средство растительного происхождения. Оказывает умеренное успокаивающее действие.

Применяют главным образом при:

Расстройствах сна
Состояниях возбуждения
Легких функциональных нарушениях сердечной деятельности

Исходя из факта, что диффузный токсический гипертиреоз является хроническим заболеванием с длительным волнообразным течением, то есть периоды обострения сменяются периодами затишья, необходимо в обязательном порядке проходить ежегодное обследование у эндокринолога, с целью исключения прогрессирования заболевания и предупреждения появления возможных осложнений. Знание основных признаков болезни позволит своевременно обратиться к врачу за помощью.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему: Тиреотоксическая кардиомиопатия: особенности течения, исходы, отдаленный прогноз

Автореферат диссертации по медицине на тему Тиреотоксическая кардиомиопатия: особенности течения, исходы, отдаленный прогноз

На правах рукописи

ШУЛЬГИНА ВЕРОНИКА ЮРЬЕВНА

ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ:

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ИСХОДЫ, ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003056224

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук (директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Мельниченко Галина Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кандрор Виллен Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. И.П. Павлова

Защита состоится « » 2007 года в 14 часов

на заседании Специализированного совета Д.001.013.01 Эндокринологического Научного Центра РАМН (117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН Автореферат разослан « » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук Т.В. Семичева

1. Общая характеристика работы

1.1. Актуальность

Поражение сердечно-сосудистой системы (ССС), как правило, является ведущим в клинической картине тиреотоксикоза (ТТ) [Левина J1 Н. 1989; Polikar R. et al. 1993]. ССС — одна из главных мишеней, которая подвержена воздействию избытка тиреоидных гормонов, что приводит к непосредственным (ближайшим) и отдаленным осложнениям ТТ [Franklyn J. et al. 199S; Kahaly G. et a/.,1994].

Несмотря на то, что влияние токсического зоба на работу сердца известно на протяжении нескольких столетий [Graves R.,1835], отдельные аспекты этого вопроса продолжают оставаться актуальными и сегодня. Разрозненные статистические данные, имеющиеся в России и за рубежом [Левина Л. Н. 1989, Hrnciar J. 2002], не позволяют составить точное представление об эпидемиологической ситуации в отношении тиреотоксической кардиомиопатии (ТКМП): объективно оценить закономерности её распространенности и течения, поскольку пациенты, участвующие в ранее проведенных исследованиях, различались по возрасту и проживали в регионах с различным содержанием йода.

Развитие фибрилляции предсердий (ФП) и выраженных проявлений сердечной недостаточности (СН) у пациентов с ТТ осложняет течение и исход заболевания, делает неблагоприятным прогноз в отношении здоровья и трудоспособности [Gilligan D. et al. 1996; Vanderpump M et al, 1996] Так, было показано, что развитие ФП на фоне ТТ без иных сопутствующих сердечнососудистых заболеваний увеличивает риск смерти в два раза, являясь причиной кардиоэмболических инсультов и прогрессирования СН [Benjamin Е. et al. 1988].

Принимая во внимание высокий процент инвалидизации и смертности, вызванный хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [Osman F. et al, 2000], необходимо оценить независимое влияние ТКМП на формирование и прогрессирбёание ХСН, в том числе у пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией. В настоящее время отсутствуют исследования количественной оценки влияния прогностических факторов на течение и исходы ТКМП. В связи с этим представляется актуальным изучить особенности течения и варианты клинических исходов ТКМП в группах пациентов, отличающихся по возрасту, полу, этиологии и длительности ТТ, а также спектру сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

1.2. Цель и задачи

Целью работы явилось изучение прогностических факторов, определяющих особенности течения и исходы дисфункции миокарда на фоне ТТ. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.

1. Изучить частоту встречаемости ТКМП у пациентов, госпитализированных в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И М. Сеченова за период 2001-2003 гг.

2 Изучить клинические исходы ТКМП в отдалённые сроки (минимальный период с момента выявления ТКМП -1 год).

3. Выявить общие закономерности течения и исходов ТКМП относительно возраста и этиологии тиреотоксикоза

4 Оценить независимое влияние социально-демографических факторов и клинико-инструментальных показателей состояния щитовидной железы и миокарда на течение и исходы ТКМП с помощью математического моделирования

1.3. Научная новизна

1 Изучена частота встречаемости и клиническая структура ТКМП.

2 Определены варианты исходов ТКМП в отдаленные сроки и прогноз у пациентов с дисфункцией миокарда на фоне тиреотоксикоза.

3. Выявлено влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на темпы развития и прогрессирования ТКМП.

4. Впервые для оценки прогностических факторов тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП, исключая их взаимное влияние, проведено математическое моделирование с построением регрессионной модели.

1.4. Практическая значимость

1. Продемонстрирована возможность устранения ТКМП за счет ранней диагностики и стойкой компенсации симптомов тиреотоксикоза.

2. В проведенной работе определены модифицируемые факторы риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП (длительный период от манифестации ТТ до начала лечения, ФП при госпитализации и рецидивы ТТ в анамнезе)

3. Показано, что вероятность развития тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП напрямую зависит от возраста пациента и не определяется этиологией ТТ

4. На основании выявленных факторов риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП определена группа пациентов, для которой

наиболее целесообразным является выбор хирургического лечения ТТ или терапии 1311 после быстрого достижения эутиреоидного состояния 5. Предложена математическая модель для прогнозирования тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП.

1.5. Апробация работы и публикации

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ГУ ЭНЦ РАМН 02.02.2007. По теме диссертации опубликованы 2 статьи в журналах, реферируемых ВАК Министерства образования и науки РФ

1.6. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из 5 глав, содержит 53 таблицы и 35 рисунков. Список литературы содержит 98 источников. 2. Материалы и методы

В соответствии с поставленными задачами, в структуре исследования выделены три части, согласно которым включались следующие материалы и группы пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Общий объем и структура проведенных исследований

Этапы работы N

Определение частоты встречаемости ТКМП 1051

Изучение клинической структуры и факторов риска тяжелого течения ТКМП 272

Изучение клинических вариантов исхода ТКМП и прогностических факторов ее неблагоприятного исхода 133

2.1. Лабораторные методы

Из лабораторных методов использовалось определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (норма — 0,4 — 4 мЕд/л) и свободного тироксина (свТ4 (норма. 9-22 пмоль/л) иммунохемилюминисцентным методом наборами «(ттиМе» на автоматическом анализаторе ("РРС", Лос-Анджелес, США).

2.2. Инструментальные методы (табл. 2) Таблица 2.

Методы Название аппаратуры

ЭКГ покоя Электрокардиограф "Мас-1" "Marquett", США

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter Регистраторы "SEER, МТ-200", рабочие станции "Schiller", Швейцария

ЭхоКГ Эхокардиограф "Vivid-5" "General Electrics", США; трансторакальный датчик 1,6-2,5 МГц

УЗИ щитовидной железы Ультразвуковой аппарат "EUB-405 Plus" "Hitachi", Япония

2.3. Статистический анализ

Статистический анализ данных проводился при помощи программы

ЭТАШТЮА 6.0 ^а^воЛ, 2001). Для сравнения независимых выборок с количественными показателями использовался критерий Манна-Уитни (критерий Ц). Для сравнения качественных показателей использовался критерий %2

3. Результаты и их обсуждение

3.1. Исходная характеристика госпитализированных пациентов

3.1.1. Частота встречаемости поражения миокарда у пациентов с ТТ Данные по распространенности ТКМП в мировой литературе довольно малочисленны в связи с отсутствием до настоящего времени унифицированных критериев диагностики данного состояния. Однако в большинстве исследований чаще сообщается о распространенности одного из проявлений ТКМП — ФП на фоне ТТ, которая, по данным разных авторов, составляет от 2 до 20%.

Частота встречаемости ТКМП и ФП у пациентов с ТТ (табл. 3), госпитализированных в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова за период с 2001 по 2003 гг. составила 6,1% (64/1051) и 4,8% (50/1051), соответственно

Таблица 3. Частота встречаемости ТКМП и ФП у пациентов с TT (n/N%)

Годы ТТК ФП

2001 5,0% (19/379) 4,0% (14/379)

2002 4,5% (15/334) 2,7% (9/334)

2003 8,9% (30/338) 8,0% (27/338)

2001 — 2003 6,1% (64/1051) 4,8% (50/1051)

*п — число пациентов с ТКМП и ФП при ТТ, N — число госпитализированных пациентов с ТТ в год

Немаловажное влияние на развитие кардиальной симптоматики при ТТ оказывают исходные характеристики пациентов, включенных в исследование

(возраст, пол, этиология и длительность ТТ, а также сопутствующие сердечнососудистые заболевания)

Таблица 4. Частота встречаемости ФП у мужчин и женщин с ТТ

Пациенты с ТТ Пациенты с ФП Распространенность ФП, %

Мужчины 170 9 5,3%

Женщины 881 28 3,2%

Всего 1051 37 3,5%

Известно, что ФП, вызванная кардиальными причинами (ИБС, поражением клапанного аппарата сердца), в 1,5-2 раза чаще встречается у мужчин. Несмотря на то, что ТТ чаще страдают женщины, ФП при ТТ аналогичным образом чаще наблюдается у мужчин. Частота встречаемости ФП у пациентов с ТТ, по данным нашего исследования, составила 5,3% (9/170) среди мужчин и 3,2% (28/881) среди женщин; в соотношении 1,7+1 (табл. 4).

3.1.2. Изучение клинической структуры и факторов риска тяжёлого

течения ТКМП

Во втором фрагменте работы было проведено ретроспективное исследование 272 пациентов в возрасте 54 [43; 62] лет, госпитализированных с 1975 по 2003 гг. в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И. М Сеченова с различными формами токсического зоба в сочетании с нарушениями ритма сердца и/или признаками СН.

Критериями включения пациентов явились:

1. Манифестный тиреотоксикоз, обусловленный болезнью Грейвса (БГ) и функциональной автономией щитовидной железы (ФА ЩЖ). В исследование также включались пациенты с рецидивом ТТ.

2. Наличие дисфункции миокарда у пациентов с ТТ на момент госпитализации (нарушение ритма, признаки сердечной недостаточности)

3. Возраст от 18 до 80 лет.

В исследование не включались больные, имеющие хотя бы один из перечисленных критериев исключения:

1. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, значимо отягощающих течение ТТ (онкологические заболевания, сопутствующая соматическая патология с органной недостаточностью выше 2 степени)

2. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе

3. Другие сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, сопровождающиеся ХСН 2А стадией и выше в соответствии с классификацией Стражеско-Василенко

(ревматическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия и др.). Наличие в анамнезе или диагностированная во время госпитализации СН, обусловленная непосредственно ТТ, не являлась критерием исключения из исследования.

4. Деструктивный вариант ТТ — (подострый, послеродовой тиреоидиты и др.).

5. Деменция и другие ментальные расстройства, затрудняющие продуктивный контакт

6 Злоупотребление алкоголем и другие токсикомании.

7. Отказ от участия в исследовании.

Нарушения ритма по типу синусовой тахикардии (СТ) и/или суправентрикулярной экстрасистолии (СВЭС) без явлений СН наблюдались у 19,5% (53/272) пациентов (группа легкого течения ТКМП — ТКМП 1), тогда как нарушения ритма по типу ФП, и/или трепетания предсердий, и/или развитие СН на фоне ТТ выявлялись у 80,5% (219/272) пациентов (группа тяжелого течения ТКМП-ТКМП 2)

Для выявления факторов риска развития тяжелого течения ТКМП было проведено сравнение групп пациентов с различными вариантами течения ТКМП (Табл. 5).

Таблица 5. Клиническая характеристика ТТ и сопутствующая сердечнососудистая симптоматика до госпитализации в группах пациентов с ТКМП_

Показатель ТКМП 1 (N=53) ТКМП 2 (N=219) Значение критерия* Р

Женский пол: п, % 39,73,6% 163,74,8% 0,04 р=0,845

Возраст при манифестации ТТ, Ме [25.75) 37 [32;48] 50141 ;59] 3237,0 р

Возраст при госпитализации, Ме [25,75] 42 [35:53] 55 [47;63] 2824,5 р

Этиологический диагноз — БГ: п, % 47; 88,7% 172; 78,9% 2,59 р=0,108

Эндокринная офтальмопатия' л, % 36; 76,6% 96; 55,5% 6,86 р-0,009

Диффузный зоб п, % 41; 77,4% 152; 69,7% 1,17 р=0,279

Узловой зоб п, % 6,11,3% 34,15,6% 0,60 р=0,438

Многоузловой зоб п, % 6, 11,3% 31, 14,2% 0,29 р=0,589

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения' п,% 0-3 мес. 12; 22,6% 24; 11,4% 11,59 р=0,009

4 мес.- год 26; 48,8% 80; 36,5%

более года 15,28,3% 114; 52,1%

Рецидивы ТТ п, % 6; 12,8% 41; 23,7% 2,63 р=0,104

Курение' п, % 17,6,3% 68, 25% 0,02 р=0,885

Стенокардия напряжения в анамнезе п, % 4; 7,6% 56; 25,6% 8,01 р-0,005

Нарушения ритма в анамнезе' п, % 2, 3,8% 29,13,3% 3,79 р-0,050

ХСН в анамнезе (Классификация Стражеско-Василенко)' п, % отсутствует 50, 94,3% 194, 89,0% 2,08 р=0,353

1 стадия 3, 5,7% 17; 7,8%

2А стадия 0 7; 3,2%

АГ в анамнезе, п, % 6:11,3% 80; 36,5% 12,54 р

• Для сравнения качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат ОС), для сравнения количественных признаков — критерий Манна-Уитни (У)

На момент манифестации ТТ и госпитализации пациенты с тяжелым

течением ТКМП были старше пациентов с легким течением ТКМП — 50 [41; 59] го 37 [32; 48] и 55 [47, 63] ГО 42 [35, 53] «7=3237,0, р

В обеих фуппах преобладал иммуногенный ТТ (БГ) — 88,7% и 78,9%. Соответственно, морфологические изменениям ЩЖ по типу диффузного зоба (ДЗ) встречались чаще. Таким образом, уже на первоначальном этапе сравнения фупп этиология ТТ и морфологические изменения ЩЖ не явились статистически значимыми факторами, определяющими тяжесть ТКМП. Тем не менее, было отмечено, что группы отличались по наличию ЭОП. У пациентов, страдающих легким течением ТКМП, эндокринная офтальмопатая (ЭОП) встречалась значимо чаще — 76,6% го 55,5% 0^=6,86; р=0,009).

В структуре ТКМП по мере увеличения длительности периода от манифестации ТТ до начала лечения преобладало тяжелое течение (/г=11,59, р=0,009). Рецидивы ТТ в группе ТКМП 2 встречались в 2 раза чаще, тем не менее данные не получили статистической значимости.

По данным анамнеза, у пациентов с тяжелым течением ТКМП чаще встречались стенокардия напряжения (25,6% го 7,6%, ^=8,06; р=0,005) и нарушения ритма сердца (13,3% го 3,8%, х^З.79; р=0,050). АГ в анамнезе также значимо чаще страдали пациенты из группы ТКМП 2 (36,5% 11,3%, Х^З^Э; р

Таким образом, анамнестические данные по наличию кардиальной патологии могли указывать как на сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, ухудшающие течение, так и на развитие тяжелой кардиомиопатии, которая при первичном обращении была неверно расценена как ИБС.

Поскольку в группе пациентов с легким течением ТКМП ЭОП встречалась чаще, было проведено сравнение пациентов с ЭОП и без таковой (Табл. 6)

Пациенты без ЭОП были старше пациентов, страдающих ЭОП: возраст при манифестации БГ и возраст при госпитализации у пациентов без ЭОП составил 49,5 [40; 58,5] го 44 [34; 52] и 54 [46; 63] уэ 50 [39, 57] лет ((7=4361,0; р=0,002 и и=4475,0; р=0,004, соответственно). Женщины не чаще мужчин страдали ЭОП.

Наше внимание обратил тот факт, что до госпитализации сердечнососудистая симптоматика (стенокардия напряжения, нарушения ритма и АГ) у пациентов без ЭОП встречалась значимо чаще.

Таблица 6. Клиническая характеристика ТТ и сопутствующая сердечнососудистая симптоматика до госпитализации в группах пациентов с ТКМП и ЭОП

Показатель ЭОП (-) (N=88) ЭОП (+) (N=132) Значение критерия* Р

Женский пол: п, % 62,70,5% 100; 75,8% 0,76 р=0,382

Возраст на момент манифестации БГ, Ме ¡25; 751 49 5 [40,58,5] 44 134; 521 4361,0 р=0,002

Возраст при госпитализации, Ме [25; 75] 54 [46, 63] 50 [39; 57] 4475,0 р=0,004

Стенокардия напряжения в анамнезе п, % 23, 26,1% 18,13,6% 5,4 р=0,019

Нарушения ритма в анамнезе1 п, % 13,14,7% 7, 5,3% 5,8 р=0,016

ХСН в анамнезе (Кл. Стражеско-Василенко) п, % отсутствует 80, 90,9% 127,96,2% 5,07 р=0,079

1 стадия 5; 5,7% 3; 3,8%

2А стадия 3; 3,4% 0

АГ в анамнезе: п, % 33; 37,5% 23,17,4% 11,21 р

Для сравнения качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат 0Л для сравнения количественных признаков — критерий Манна-Уитни (I/)

Пациенты с ЭОП были существенно моложе — 44 [34; 52] года, с чем, по-видимому, связано менее тяжелое течение ТКМП и низкая распространенность кардиальной патологии в данной группе. У пациентов без ЭОП, старших по возрасту, сопутствующая сердечно-сосудистая симптоматика в анамнезе наблюдалась также часто, как и в группе ТКМП 2, более старшего возраста

Таким образом, проведенные межгрупповые сравнения наводят на мысль о том, что, скорее всего, основным фактором, влияющим на тяжесть ТКМП и наличие ЭОП, явился возраст. В связи с чем, представилось возможным сравнить пациентов с ТКМП в соответствии с возрастом на момент манифестации ТТ (Табл. 7). Ориентиром для распределения пациентов по возрастным группам послужила медиана возраста на момент манифестации БГ у пациентов с ЭОП (44 года) Кроме того, возрастная граница « 45» лет позволила дифференцировать кардиальную симптоматику, вызванную ТТ, и возможные проявления ИБС, усугубляющие течение ТТ.

У пациентов моложе 45 лет чаще диагностировалась БГ — 92,7% У5 73,0% (/=16,32; р

У пациентов старшей группы чаще наблюдалось более тяжелое течение ТКМП (/=18,48, р

стенокардии напряжения 0^=43,33; р

0^=13,46; р

Таблица 7. Клиническая характеристика ТТ и сопутствующая сердечнососудистая симптоматика до госпитализации у пациентов с ТКМП с учетом возраста_

Показатель

Женский пол: п; % 82; 75,2% 121;74,2% 0,034 р=0,853

Этиологический диагноз — БГ: п, % 101,92,7% 119,73,0% 16,32 р

Эндокринная офтальмопатия: п, % 69; 63,3% 64; 39,3% 15,11 р

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения: п, % 0-3 мес 20; 18,4% 17:10,4% 6,65 р=0,084

4 мес — год 39; 35,8% 67; 41,1%

более 1 годг 50; 45,9% 79; 48,5%

Рецидивы ТТ при БГ. п, % 32; 29,4% 23,14,1% 11,0 р=0,012

Тяжелое течение ТКМП- п; % 74; 67,9% 145; 89,0% 18,48 р

Стенокардия в анамнезе: п, % 2; 1,8% 58; 35,6% 43,27 р

Нарушения ритма в анамнезе: п, % 3; 2,8% 28; 17,2% 13,46 р

ХСН в анамнезе (классификация Стражеско-Василенко): п, % отсутствует 108:99,1% 137;84,1% 16,56 р

1 1; 0,9% 19; 11,7%

2А 0 7; 4,3%

АГ в анамнезе: п, % 16; 14,7% 70; 42,9% 24,14 р

Кроме того, группы статистически значимо отличались по наличию АГ (Хг=25,34; р

Для анализа факторов риска развития тяжелого течения ТКМП в отдельности, исключая их взаимное влияние, было проведено математическое моделирование с построением регрессионной модели. С учетом полученных различий на предыдущих этапах исследования в качестве независимых переменных в модель логистической регрессии были включены клинически и статистически значимые (р

В результате, следующие из них (Рис. 1) оказались наиболее тесно связанными с изучаемым исходом: возраст на момент госпитализации (ОШ=1,1; 95% ДИ 1,02-1,15) и период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения (ОШ=1,8,95% ДИ 1,06-3,13).

Независимая оценка факторов позволила также сделать вывод о том, что такие предикторы, как кардиальная патология в анамнезе (ОШ=1,1, 95% ДИ 0,59-1,98; р=0,82) и ЭОП (0111=0,8, 95% ДИ 0,55-1,11; р=0,17), самостоятельного значения не имеют, а разница на предыдущих этапах исследования была обусловлена влиянием «вмешивающегося» фактора, скорее всего, возраста на

момент госпитализации, количественное влияние которого было определено в ходе регрессионного анализа.

Возраст на момент госпитализации является немодифицируемым предиктором развития тяжелого течения ТКМП. Другой статистически значимый предиктор — длительный период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения (более 1 года) — является модифицируемым. Очевидно, что влияние данного фактора оказалось определяющим в развитии тяжелого течения ТКМП

Рисунок 2. Факторы риска тяжелого течения ТКМП

Отношение шансов

Возраст на момент госпитализации ОШ=1,1, 95% ДИ 1,02-1,15

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения (свыше 1 года) ОШ = 1,8, 95% ДИ 1,06-3,13

Кардиальная патология в анамнезе ОШ=1,1, 95% ДИ 0,59-1,98

Эндокринная офтальмопатия 0ш=0,8, 95% ДИ 0,55-1,11

010 015 110 115 210 215 310

Увеличение риска

Снижение риска

3.1.3. Состояние липидного обмена у пациентов с ТКМП

При манифестном ТТ часто выявляется снижение уровня ОХ и ЛПНП на фоне нормального или сниженного уровня ЛПВП.

Таблица 8. Корреляционный анализ гормонов ЩЖ с отдельными показателями

липидного спектра у пациентов с ТКМП п ри госпитализации (г; р)

Показатель ТТГ, мЕд/л МТ4, пмоль/л «Тз, пмоль/л

ОХ. ммоль/л г= — 0,13, р=0,11 г= — 0,30; р=0,001 г= — 0,48; р=0,001

ЛПНП, ммоль/л г= — 0,15, р=0,55 г= — 0,44; р=0,10 г= — 0,83; р=0,041

ЛПОНП, ммоль/л г= 0,01; р=0,93 г= 0,01; р=0,95 г= — 0,12, р=0,70

ЛПВП, ммоль/л г= 0,06; р=0,82 г= — 0,55; р=0,032 г= — 0,89; р=0,019

ТГ, ммоль/л г= 0,05; р=0,60 г=-0,12; р=0.29 г= — 0,20, р=0,26

Причиной снижения уровня ЛПВП при ТТ является повышение активности фермента печеночной липазы. Выраженная стимуляция печёночного липогенеза происходит под действием прямого стимулирующего влияния избытка тиреоидных гормонов на секрецию инсулина, что в ряде случаев сопровождается небольшим повышением уровня ТГ [Сас11еЛэ А. е( а/, 2001]. По данным нашего исследования,

у пациентов с ТКМП при госпитализации выявлялась умеренная и сильная отрицательная корреляция между уровнями ОХ, ЛПНП, ЛПВП и свТ3, свТ4 (Табл. 8)

3.1.4. Состояние некоторых параметров коагулограммы у пациентов с ТКМП

В качестве маркеров повышенного тромбогенного риска из показателей коагулограммы оценивались уровень фибриногена и ПИ (Табл. 9) В эпидемиологическом исследовании Обгг е? аI (бывший йододефицитный регион — Померания, Германия) подавленный уровень ТТГ расценивался как независимый фактор повышения фибриногена у пациентов с ТТ. В двух других исследованиях [Вигддгаа. 1. е

Таблица 9. Корреляционный анализ гормонов 11|Ж с отдельными показателями коагулограммы у пациентов с ТКМП при госпитализации (г, р)__

Показатель ТТГ, мЕд/л свТд, пмоль/л еаТэ, ПМОЛЬ/Л 0Т4, нмоль/л оТз, нмоль/л

Фибриноген, г/л г= 0,06; р= 0,52 г= — 0,08; р= 0,44 г= -0,14; р= 0,41 г= — 0,02, р= 0,89 г= — 0,01, р= 0,96

ПИ, % г= — 0,04, р= 0,70 г=-0,13; р= 0,19 г= — 0,26, Р= 0,11 г= 0,40; Р= 0,01 г= 0,21, Р= 0,27

По нашим данным, у пациентов с ТКМП при госпитализации выявлялась положительная корреляция умеренной силы между уровнем оТ4 и ПИ.

3.2. Характеристика пациентов при обследовании

В третьей части работы нашей задачей явились изучение прогностических факторов, влияющих на исходы ТКМП и отдаленного прогноза поражения миокарда на фоне ТТ у исследуемых пациентов Для этого в 2004 году было проведено повторное обследование пациентов с ТКМП, находившихся на госпитализации в ЭНЦ РАМН и клинике эндокринологии ММА им И М.Сеченова за период с 1975 по 2003 гг.

Из исходной ретроспективной группы (272 пациента) удалось вызвать и обследовать 113 (41,5%) пациентов Из остальных пациентов (58,5% (159/272), больше не принимавших участия в исследовании, 59 (37,1%) — иногородних, госпитализированных из других городов России и бывших республик СССР по направлениям в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им И М. Сеченова,

41 (25,8%) пациент, сменивший адрес в г. Москве, 39 (24,5%) пациентов, отказавшихся принять участие в исследовании, а также 20 (12,6%) умерших.

3.2.1. Причины смерти и данные анализа умерших пациентов

В структуре смертности пациентов с ТКМП преобладали сердечнососудистые (ИМ) и церебро-васкулярные (инсульт) заболевания (табл. 10).

Кривые выживаемости групп пациентов с ТКМП по причинам смерти представлены на рис. 2. Для сравнения групп по причинам смерти был проведен анализ дожития методом Kaplan-Meier. Тем не менее, различий по времени дожития между тремя группами выявлено не было (X2 =1,74; р=0,419). Таблица 10. Причины смерти и данные анализа умерших пациентов (Me [25; 75])

Показатели Общее число Женщины Мужчины

Пациенты- %, п/Ы 20 9%, 12/133 6%, 8/133

Возраст, -1 на момент манифестации ТТ 57 [46; 64] 59 [45; 54] 56 [48; 65]

Возраст на момент смерти 69 [65; 721 70 [67; 72] 68 [63; 72]

Период от манифестации ТТ до смерти 13 [6; 20] 11 [7; 21] 13 [6; 20]

Смертность

Сердечно-сосудистые заболевания-ИМ 12 9 3

Церебро-васкулярные заболевания — инсульт 6 2 4

Онкологические заболевания — рак легкого 2 1 1

3.2.2. Изучение клинических вариантов исхода ТКМП и их

прогностических факторов

Среди обследованных (113 пациентов в возрасте 62 [54, 70] года) преобладали женщины — 86 (76,1%). Длительность с момента манифестации ТТ до обследования составила 10 [5; 16] лет; период с момента госпитализации — 5 [3; 10] лет. В эутиреоидном состоянии к моменту обследования находилась только половина пациентов — 57 (50,4%). ТТ сохранялся у 25 (22,1%) пациентов, гипотиреоз был выявлен у 31 (27,4%) пациента.

У 9,7% (11/113) пациентов отсутствовали клинические и инструментальные признаки ТКМП — группа 1; у 24,8% (28/113) наблюдались бессимптомные изменения миокарда, диагностируемые по данным ЭхоКГ, — группа 2, и у 65,5% (74/113) пациентов сохранялись клинические и инструментальные признаки ТКМП (нарушения ритма, гипертрофия миокарда, дилатация полостей сердца, СН) -группа 3.

Несмотря на то, что статистически значимых отличий по распределению исходов ТКМП в зависимости от функционального состояния ЩЖ на момент повторного обследования выявлено не было, у пациентов с ТТ чаще наблюдались неблагоприятные исходы ТКМП (Табл. 11)

Таблица 11. Соотношение различных вариантов исходов ТКМП в зависимости от функционального состояния ЩЖ при повторном обследовании__

Показатель Группа 1 (N=11) Группа 2 (N=28) Группа 3 (N=74) Значение критерия х2 Р

Эутиреоз п, % 5; 45,5% 16; 57,1% 37; 50,0% 2,43 р=0,657

Тиреотоксикоз п, % 2 18,2% 8 28,6% 20 27,0%

Гипотиреоз' п, % 4 36,4% 4 14,3% 17 23,0%

Для выявления прогностических факторов развития неблагоприятного исхода ТКМП (Табл. 12) было проведено сравнение трех групп пациентов.

Женский пол не явился статистически значимым предиктором развития неблагоприятного исхода ТКМП Пациенты из групп 2 и 3 на момент манифестации ТТ, госпитализации и обследования были значительно старше пациентов из группы 1.

Несмотря на статистически значимые отличия в группах по возрасту, этиологический диагноз (БГ) и ЭОП не явились прогностическими факторами неблагоприятного исхода ТКМП. Признанный фактор риска ИБС — курение — также не был выявлен в качестве предиктора неблагоприятного исхода ТКМП Статистически значимых различий в отношении анамнестических данных по наличию стенокардии напряжения, нарушений ритма сердца, АГ и ХСН между группами выявлено не было. На момент госпитализации (Табл. 13) частота

встречаемости тяжелого течения ТКМП была выше в группе пациентов с неблагоприятными исходами (х2=5,15, р=0,080).

Таблица 12. Клинические особенности ТТ и сопутствующая сердечно-сосудистая патология до госпитализации в группах пациентов с различными исходами ТКМП

Показатель Группа 1 (N=11) Группа 2 (N=28) Группа 3 (N=74) Значение кригерю«* Р

Женский пол: п, % 9; 81,8% 19; 67,9% 58; 78,4% 1,46 р=0,483

Возраст на момент визита, Ме [25; 75] 45141,49] 61151:67] 65 [57;71] 16,60 р

Возраст при манифестации ТТ, Ме [25; 75] 35 [27;45] 48 [40;57] 49 [43;62] 10,61 р=0,005

Возраст при госпитализации, Ме [25; 75] 38 [29;46] 52 [43;61] 57 [49;64] 14,76 (КО,001

Этиологический диагноз — БГ:а% 10; 90,9% 23; 82,1% 53; 71,6% 2,71 р=0,259

Эщофижаяофтагъмопатия: п, % 7; 70,0% 11; 50,0% 32; 60,4% 1,28 р=0,528

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного 0-3 мес. 3; 27,3% 2; 7,1% 7; 9,5% 3,97 р=0,410

4-12 мае 4; 36,4% 10; 35,7% 27: 36.5%

> 1 года 4; 36,4% 16; 57,1% 40; 54,1%

Рецидивы ТТ: л, % 2; 20,0% 6; 27,3% 14; 26,4% 1,46 р=0,833

Стенокардия напряжения в анамнезе: п, % 1; 9,1% 5; 18,5% 22; 29,7% 2,97 р=0,226

Нарушения ритма в анамнезе: п, % 1; 9,1% 3; 10,7% 12; 16,2% 0,76 р=0,683

ХСН в анамнезе (Кл. Стражеско-Василенко): л, % 1-2А стадия 1; 9,1% 0 10:13,5% 4,09 р=0,130

АГ в анамнезе, п.% 2; 18,2% 9; 33,3% 30; 40,5% 2,23 р=0,328 р=0,066

Курение, п, % не курит 6; 54,6% 16, 57,1% 53; 71,6% 14,66

курильщик в пиошлом 0 1;3,6% 6; 8,1%

35 сиг йен» 0 4; 14,3% 4; 5,4%

Юог.йень 3; 27,3% 1:3,6% 5; 6,8%

&20аг./ден> 2; 18,2% 6; 21,4% 6; 8,1%

* Для сравнения качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат (£), для сравнения количественных признаков — тест Крусхала-Уопписа (Н)

Острый коронарный синдром на момент госпитализации развился у 13 (17,6%) пациентов из группы 3, в то время как в группах 1 и 2 — только 1 (9,1%) и 2 (7,1%) случая, соответственно (у2=2,07, р=0,355), тем не менее, данные статистической значимости не получили.

У пациентов с неблагоприятными исходами ТКМП пароксизмальная форма ФП на момент госпитализации наблюдалась значимо чаще, чем в группе без клинических и инструментальных признаков ТКМП (40 (54,1%) то 3 (27,3%), при этом постоянная форма ФП в этой группе не регистрировалась вообще 0(^=16,09, р=0,003). Инверсия зубца Т как проявление метаболических нарушений, по данным ЭКГ покоя, также значимо чаще, регистрировалась у пациентов с клиническими и инструментальными признаками ТКМП — 42 (56,8%) (Х2=6,14, р=0,046), в то же время изменения сегмента 57 (подъем, депрессия)

регистрировались в группах с одинаковой частотой 0^=0,38, р=0,827) и значительно реже, чем инверсия зубца Т. В связи с этим мы склонны интерпретировать инверсию зубца Т как признак метаболических нарушений миокарда, а не коронарного атеросклероза.

Таблица 13. Сердечно-сосудистая патология на момент госпитализации в группах пациентов с различными исходами поражения миокарда на фоне ТТ _

Показатель Группа 1 (N=11) Группа 2 (N=28) Группа 3 (N=74) Значение критериях2 Р

Тяжелое течение ТКМП при госпитализации: п, % 7; 63,6% 24; 85,7% 66; 89,2% 5,15 р=0,080

Острый коронарный синдром: п, % 1; 9,1% 2, 7,1% 13, 17,6% 2,07 р=0,355

Фибрилляция предсердий: п, % отсутствуе 8, 72,7% 10, 35,7% 17; 23,0% 16,09 р=0,003

пароксизм 3, 27,3% 17 60,7% 40, 54,1%

постоянная 0 1,3,6% 17, 23,0%

Инверсия зубца Г: п, % 2; 18,2% 12,44,4% 42, 56,8% 6,14 р=0,046

Изменение сегмента БТ (подъем, депрессия): п, % 2; 18,2% 3,11,1% 11, 14,9% 0,38 р=0,827

АГ.п,% отсутствуе т 7, 63,6% 12; 42,9% 36, 48,7% 1,99 р=0,920

1 степень 1; 9,1% 4,14,3% 13; 17,6%

2 степень 2; 18,2% 9, 32,1% 19; 25,7%

3 степень 1,9,1% 3; 10,7% 6, 8,1%

ХСН (кл-NYHA)-п, % отсутствуе т 8, 72,7% 10, 35,7% 19; 25,7% 12,25 р=0,140

1 фк 0 2; 7,1% 4; 5,4%

2 фк 0 6; 21,4% 24, 32,4%

3 фк 3; 27,3% 9; 32,1% 23, 31,1%

4 фк 0 1; 3,6% 4; 5,4%

На момент госпитализации значимых различий по таким факторам, как ХСН и АГ, в группах выявлено не было.

Поскольку возраст оказался статистически значимым фактором при сопоставлении групп по исходам ТКМП, было проведено сравнение пациентов в соответствии с возрастом манифестации ТТ — >45 лет (81 пациент) и

Распространенность тяжелого течения ТКМП при госпитализации и её неблагоприятного исхода на момент обследования была значимо выше в группе пациентов 2 45 лет При сравнении групп с учетом возраста статистическую значимость получил этиологический диагноз — БГ, в соответствии с которым молодые пациенты страдали иммуногенным ТТ гораздо чаще — 92,3% уз 66,7% 0^=11,65, р

чаще — 57,7% уя 35,8% (х2=6,15, р=0,013); рецидивы ТТ у молодых пациентов встречались в 2 раза чаще — 37,4% го 16,7% (х2=6,63, р=0,036). Различий по такому показателю, как период от манифестаций ТТ до впервые назначенного печения, в группах выявлено не было (х2=0,79, р=0,675).

Таблица 14. Клинические особенности ТТ и сопутствующая сердечно-сосудистая патология в группах пациентов с ТКМП с учетом возрастной структуры _

Показатель

Тяжелое течение ТКМП: п, % 41; 78,9% 74; 91,4% 4,24 р=0,040

Исход ТКМП на момент визита: п, % Группа 1 9; 19,2% 2; 3,1% 7,96 р=0,019

Группа 2 10; 21,3% 17; 26,2%

Группа 3 28; 59,6% 46, 77,8%

Женский пол: п, % 42; 80,8% 55, 67,9% 2,66 р=0,103

Этиологический диагноз — БГ: п, % 48; 92,3% 54; 66,7% 11,65 р

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного печения' п, % 0-3 мес. 4: 7,7% 9:11,1% 0,79 р=0,675

4 мес.- год 22; 42,3% 29; 35,8%

более года 26; 50,0% 43; 53,1%

Рецидивы ТТ: п, % 18; 37,4% 9; 16,7% 6,63 р=0,036

Эндокринная офтальмопатия: п, % 30; 57,7% 29; 35,8% 6,15 р=0,013

Острый коронарный синдром при госпитализации: п, % 0 16,19,8% 13,27 р

ФП при госпитализации п, % пароксизм 27; 38,0% 44; 62,0% 9,11 р=0,010

постоянная 3; 14,3% 18; 85,7%

ХСН (Кл ИУНА) при госпитализации- п, % отсутствует 19; 36,5% 23; 28,4% 3,06 р=0,548

1фк 3; 5,8% 3; 3,7%

2 фк 10; 19,2% 25, 30,9%

3 фк 18; 34,6% 25; 30,9%

4 фк 2; 3,9% 5; 6,2%

АГ при госпитализации: п,% отсутствует 29; 55,8% 30, 37,0% 10,90 р=0,012

1 степень 12; 23,1% 11; 13,6%

2 степень 8; 15,4% 26; 32,1%

3 степень 3; 5,8% 14; 17,3%

На момент госпитализации группы значимо отличались по наличию острого коронарного синдрома, все случаи которого развились у пациентов старшего возраста 0^=13,27, р

С целью выявления прогностических факторов неблагоприятного исхода ТКМП и анализа предикторов в отдельности, исключая их взаимное влияние, было проведено математическое моделирование с построением регрессионной модели. С учетом полученных различий на предыдущих этапах исследования в

качестве независимых переменных в модель мультиномиальной логистической регрессии были включены клинически и статистически значимые (р

Таким образом, проведенная независимая количественная оценка прогностических факторов (Рис. 3) показала, что наиболее значимым фактором являются рецидивы ТТ (ОШ=8,1, 95% ДИ 4,12-10,75; р

Взаимосвязанными (г= 0,11; р=0,05) прогностическими факторами явились стенокардия в анамнезе (0111=34,8, 95% ДИ 1,76-43,13; р=0,020) и инверсия зубца Т на ЭКГ покоя при госпитализации (ОШ=2,9, 95% ДИ 1,63-5,20, р

Отношение шансов 010 ОВ 1; 81 1в) 241 321 401 481

Возраст на момент визита 0111=1,2, 95% ДИ 1,03-1,30

ФП при госпитализации :

ОШ=2,0, 95% ДИ 1,03-3,89

Инверсия зубца 7 на ЭКГ покоя :

при госпитализации.

0111=2,9, 95% ДИ 1,63-5,20

Рецидивы ТТ ; —

0111=8,1, 95% ДИ 4,12-10,75 |

Стенокардия напряжения в анамнезе ■

0111=34,8, 95% ДИ 1,76-43,13

Снижение риска Увеличение риска

4. Выводы

1. Частота встречаемости тиреотоксической кардиомиопатии (ТКМП) среди пациентов, госпитализированных в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова за период с 2001 по 2003 гг. составила 6,1%.

2. Вероятность обратного развития ТКМП в отдаленные сроки составляет 0,10 (95% ДИ 0,06-0,17), стабилизации — 0,25 (95% ДИ 0,18-0,33) и неблагоприятного исхода (нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность) — 0,65 (95% ДИ 0,56-0,74).

3. Этиология тиреотоксикоза не оказывает значимого влияния на течение и исходы ТКМП

4. Фактором риска тяжелого течения ТКМП является длительный период от манифестации тиреотоксикоза до начала лечения (ОШ=1,8, 95% ДИ 1,063,13). Вероятность тяжелого течения ТКМП также связана с возрастом и увеличивается ежегодно в 1,1 раза (0111=1,1; 95% ДИ 1,02-1,15).

5. Прогностическими факторами неблагоприятного исхода ТКМП являются рецидивы тиреотоксикоза (ОШ=8,1, 95% ДИ 4,12-10,75) и ФП при госпитализации (ОШ=2,0, 95% ДИ 1,03-3,89). Кроме того, у пациентов с ТКМП в анамнезе шанс развития неблагоприятного исхода увеличивается ежегодно в 1,2 раза (ОШ=1,2,95% ДИ 1,03-1,30; р=0,013).

6. Причиной длительной декомпенсации ТТ и впоследствии неблагоприятного исхода ТКМП явились поздняя диагностика и начало лечения основного заболевания из-за ошибочной интерпретации неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ покоя (инверсии зубца Г; ОШ=2,9, 95% ДИ 1,63-5,20) как ишемических.

5. Практические рекомендации

1. Для предотвращения формирования тиреотоксической кардиомиопатии необходимы ранняя диагностика и компенсация тиреотоксикоза с поддержанием стойкого эутиреоза, поскольку вероятность обратного развития ТКМП в отдаленные сроки является весьма низкой

2. У пациентов старшего возраста с нарушением ритма сердца целесообразно определение уровня ТТГ для проведения дифференциальной диагностики между ТКМП и ИБС

3. При выявлении факторов риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП целесообразно проведение радикального лечения ТТ (предельно

субтотальной резекции щитовидной железы или терапии 1311 после быстрого достижения эутиреоидного состояния)

4 Изменения конечной части желудочкового комплекса по типу инверсии зубца Т при проведении ЭКГ покоя у пациентов с декомпенсированным тиреотоксикозом чаще всего свидетельствуют о тяжелых метаболических изменениях миокарда, не являясь патогномоничным признаком ишемии В связи с этим у пациентов с ТКМП для выявления сопутствующей ИБС требуется проведение дополнительных методов исследования после достижения стойкого эутиреоза.

6. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шульгина В.Ю. Фадеев ВВ, Мельниченко ГА. Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии. // Проблемы эндокринологии (принята в печать 02.2007)

2. Шульгина В.Ю. Мельниченко Г.А, Сыркин А.Л. Шорников С Б. Прогностические факторы неблагоприятного исхода тиреотоксической кардиомиопатии. // Кардиология (принята в печать 01.2007)

3 Шульгина В Ю, Фадеев В В, Мельниченко Г.А. Поражение миокарда при тиреотоксикозе, особенности течения, исходы, отдаленный прогноз. // Клиническая и экспериментальнаятиреоидология -2006.-Т. 2, №1-С 21-32.

4. Шульгина В Ю„ Фадеев В.В, Мельниченко ГА. Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии II Высокие медицинские технологии в эндокринологии Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва-2006.-С 379.

5 Шульгина В.Ю Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. Материалы конкурса молодых ученых. Российский национальный конгресс кардиологов, Москва — 2006. — С 436.

6. Shulgina V.Y, Melnichenko G.A. Fadeev V.V. Shormkov S В. Risk Factors of Thyrotoxic Cardiomyopathy. // 9th European Congress of Endocrinology, Budapest -2007. — Abstract and Poster Presentation

Список сокращений

NYHA New York Heart Association

АГ Артериальная гипертензия

БГ Болезнь Грейвса

ДЗ Диффузный зоб

ДИ 95% 95%-ный доверительный интервал

ЖЭС Желудочковая экстрасистолия

ИБС Ишемическая болезнь сердца

фк Функциональный класс

ФП Фибрилляция предсердий

ХСН Хроническая сердечная недостаточность

Автореферат диссертации по медицине на тему Тиреотоксическая кардиомиопатия: особенности течения, исходы, отдаленный прогноз

На правах рукописи

ШУЛЬГИНА ВЕРОНИКА ЮРЬЕВНА

ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ:

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ИСХОДЫ, ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003056224

Научные руководители:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Мельниченко Галина Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кандрор Виллен Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. И.П. Павлова

Защита состоится « » 2007 года в 14 часов

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН Автореферат разослан « » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук Т.В. Семичева

1. Общая характеристика работы

1.1. Актуальность

1.2. Цель и задачи

2 Изучить клинические исходы ТКМП в отдалённые сроки (минимальный период с момента выявления ТКМП -1 год).

3. Выявить общие закономерности течения и исходов ТКМП относительно возраста и этиологии тиреотоксикоза

1.3. Научная новизна

1 Изучена частота встречаемости и клиническая структура ТКМП.

1.4. Практическая значимость

1.5. Апробация работы и публикации

1.6. Объем и структура работы

Таблица 1. Общий объем и структура проведенных исследований

Этапы работы N

Определение частоты встречаемости ТКМП 1051

Изучение клинической структуры и факторов риска тяжелого течения ТКМП 272

Изучение клинических вариантов исхода ТКМП и прогностических факторов ее неблагоприятного исхода 133

2.1. Лабораторные методы

2.2. Инструментальные методы (табл. 2) Таблица 2.

Методы Название аппаратуры

ЭКГ покоя Электрокардиограф «Мас-1» «Marquett», США

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter Регистраторы «SEER, МТ-200», рабочие станции «Schiller», Швейцария

ЭхоКГ Эхокардиограф «Vivid-5» «General Electrics», США; трансторакальный датчик 1,6-2,5 МГц

УЗИ щитовидной железы Ультразвуковой аппарат «EUB-405 Plus» «Hitachi», Япония

2.3. Статистический анализ

Статистический анализ данных проводился при помощи программы

3. Результаты и их обсуждение

3.1. Исходная характеристика госпитализированных пациентов

Таблица 3. Частота встречаемости ТКМП и ФП у пациентов с TT (n/N\%)

Годы ТТК ФП

2001 5,0% (19/379) 4,0% (14/379)

2002 4,5% (15/334) 2,7% (9/334)

2003 8,9% (30/338) 8,0% (27/338)

2001 — 2003 6,1% (64/1051) 4,8% (50/1051)

*п — число пациентов с ТКМП и ФП при ТТ, N — число госпитализированных пациентов с ТТ в год

(возраст, пол, этиология и длительность ТТ, а также сопутствующие сердечнососудистые заболевания)

Таблица 4. Частота встречаемости ФП у мужчин и женщин с ТТ

Пациенты с ТТ Пациенты с ФП Распространенность ФП, %

Мужчины 170 9 5,3%

Женщины 881 28 3,2%

Всего 1051 37 3,5%

3.1.2. Изучение клинической структуры и факторов риска тяжёлого

течения ТКМП

Критериями включения пациентов явились:

3. Возраст от 18 до 80 лет.

В исследование не включались больные, имеющие хотя бы один из перечисленных критериев исключения:

2. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе

4. Деструктивный вариант ТТ — (подострый, послеродовой тиреоидиты и др.).

5. Деменция и другие ментальные расстройства, затрудняющие продуктивный контакт

6 Злоупотребление алкоголем и другие токсикомании.

7. Отказ от участия в исследовании.

Показатель ТКМП 1 (N=53) ТКМП 2 (N=219) Значение критерия* Р

Женский пол: п, % 39,73,6% 163,74,8% 0,04 р=0,845

Возраст при манифестации ТТ, Ме [25.75) 37 [32;48] 50141 ;59] 3237,0 р

Возраст при госпитализации, Ме [25,75] 42 [35:53] 55 [47;63] 2824,5 р

Этиологический диагноз — БГ: п, % 47; 88,7% 172; 78,9% 2,59 р=0,108

Эндокринная офтальмопатия’ л, % 36; 76,6% 96; 55,5% 6,86 р-0,009

Диффузный зоб п, % 41; 77,4% 152; 69,7% 1,17 р=0,279

Узловой зоб п, % 6,11,3% 34,15,6% 0,60 р=0,438

Многоузловой зоб п, % 6, 11,3% 31, 14,2% 0,29 р=0,589

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения’ п,% 0-3 мес. 12; 22,6% 24; 11,4% 11,59 р=0,009

4 мес.- год 26; 48,8% 80; 36,5%

более года 15,28,3% 114; 52,1%

Рецидивы ТТ п, % 6; 12,8% 41; 23,7% 2,63 р=0,104

Курение’ п, % 17,6,3% 68, 25% 0,02 р=0,885

Стенокардия напряжения в анамнезе п, % 4; 7,6% 56; 25,6% 8,01 р-0,005

Нарушения ритма в анамнезе’ п, % 2, 3,8% 29,13,3% 3,79 р-0,050

ХСН в анамнезе (Классификация Стражеско-Василенко)’ п, % отсутствует 50, 94,3% 194, 89,0% 2,08 р=0,353

1 стадия 3, 5,7% 17; 7,8%

2А стадия 0 7; 3,2%

АГ в анамнезе, п, % 6:11,3% 80; 36,5% 12,54 р

На момент манифестации ТТ и госпитализации пациенты с тяжелым

течением ТКМП были старше пациентов с легким течением ТКМП — 50 [41; 59] го 37 [32; 48] и 55 [47, 63] ГО 42 [35, 53] «7=3237,0, р

Показатель ЭОП (-) (N=88) ЭОП (+) (N=132) Значение критерия* Р

Женский пол: п, % 62,70,5% 100; 75,8% 0,76 р=0,382

Возраст на момент манифестации БГ, Ме 25; 751 49 5 [40,58,5] 44 134; 521 4361,0 р=0,002