Артериальная гипертония риск

Научные работы врачей

Артериальная гипертензия (АГ)

Артериальная гипертензия (АГ)

Не смотря на то, что во всем мире ведется активное изучение артериальной _гипертензии (гипертонии), причины эссенциальной артериальной гипертензии до сих пор не установлены и в настоящее время считается, что это заболевание многофакторное, т.е. у него много причин. Большое значение имеет наследственная предрасположенность. Доказано повышение тонуса мелких артерий в ответ на длительное психоэмоциональное напряжение. Существует теория, что повышенное потребление соли приводит к увеличению объема циркулирующей крови. Ожирение практически всегда сопровождается повышением артериального давления. Более того, в некоторых исследованиях показано, что снижение массы тела на 10 кг приводит к снижению давления минимум на 10 мм рт ст.

На сегодняшний день выделяют три степени АГ. За нормальное артериальное давление принят уровень ниже 130/85 мм рт ст. Уровень артериального давления 130-139/85-89 считается повышенным нормальным:

1 степень АГ: 140-159/90-99; 2 степень АГ: 160-179/100-1094; 3 степень АГ: более 180/110;

Диагноз артериальной гипертензии ставится при обнаружении артериального давления выше 140/90 мм рт ст. не менее двух раз при повторных визитах к врачу. Артериальное давление измеряется в положении сидя. У пожилых рекомендуется измерение АД и в положении стоя. Приборы для измерения давления в медицинских учреждениях всегда проверяются и калибруются. Необходимо делать это периодически и с домашними измерителями АД .

Кроме степени АГ в диагнозе указывается еще степень риска. При определении степени риска учитывается очень много факторов: пол, возраст, цифры холестерина в крови, ожирение, наличие заболеваний с АГ у родственников, курение, малоподвижный образ жизни, поражение органов мишеней. Органами-мишенями называются те органы, которые при артериальной гипертензии страдают в первую очередь. Это сердце. головной мозг, почки, сетчатка глаза и сосуды. Сердце. Так как нагрузка на сердечную мышцу при АГ увеличивается, происходит компенсаторная гипертрофия (увеличение) толщины мышцы сердца левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка считается более важным фактором риска чем сахарный диабет, повышение холестерина в крови и курение. В условиях гипертрофии сердце нуждается в повышенном кровоснабжении, а резерв при АГ сокращается. Поэтому у больных с гипертрофией стенки левого желудочка сердца чаще развиваются инфаркт миокарда. сердечная недостаточность, нарушения ритма или наступает внезапная коронарная смерть.

Мозг. Уже на ранних стадиях АГ кровоснабжение головного мозга может снижаться. Появляется головная боль, головокружение, снижение работоспособности, шум в голове. В глубоких отделах мозга при длительном течении АГ происходят маленькие инфаркты (лакунарные), из-за нарушенного кровоснабжения масса мозга может уменьшаться. Это проявляется интеллектуальным снижением, нарушениями памяти, в далеко зашедших случаях деменцией (слабоумием).

Почки. Происходит постепенный склероз сосудов и тканей почек. Нарушается их выделительная функция. В крови повышается количество продуктов обмена мочевины, в моче появляется белок. В конечном итоге возможна хроническая почечная недостаточность.

При АГ выражаются также практически все сосуды. В зависимости от наличия этих факторов риск бывает 1, 2 или 3 степени:

1степень риска (низкий риск) означает, что вероятность сердечно- сосудистых осложнений у этого пациента составляет менее 15% в течение ближайших 10 лет; 2степень риска (средний риск) предполагает вероятность осложнений 15-20% в течение 10 лет; 3степень риска (высокий риск) — 20-30%; 4степень риска (очень высокий риск) предполагает вероятность осложнений более 30% в течение ближайших 10 лет;

Лечение артериальной гипертензии

В случае впервые выявленной артериальной гипертензии необходимо провести подробное исследование для исключения других болезней, которые могли вызвать повышение артериального давления. оценить факторы риска. При АГ первой степени и низких степенях риска назначают немедикаментозное лечение. В первую очередь это изменение образа жизни.Уменьшение употребления поваренной соли до 4,5 г в сутки. Прекратить или хотя бы уменьшить потребление алкоголя до 20-30 г чистого этанола в день для мужчин, что соответствует 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива и 10-20 г чистого этанола для женщин. Отказ от курения. Снизить вес тела. Исследования показывают, что при снижении веса тела на 10 кг артериальное давление снижается на 10 мм рт ст. В пище должно присутствовать много фруктов, овощей, продуктов, богатых калием, кальцием, магнием, морепродуктов. Доказано положительное влияние физической нагрузки на течение артериальной гипертензии. Если степень АГ выше первой, или при первой степени АГ не удается достигнуть нормализации АД немедикаментозным путем, назначается медикаментозное лечение.

Цель лечения АГ — максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, что достигается снижением артериального давления до целевых цифр — менее 130/90 и коррекцией других факторов риска. Используется шесть основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы альфа-1-адренэргических рецепторов и блокаторы рецепторов ангиотензина П. Все они имеют свои показания, противопоказания и назначать их должен только врач с учетом возраста, степени и риска АГ сопутствующих заболеваний. Препарат должен не только снижать уровень АД. но и облегчать состояние. Если одного препарата недостаточно, могут назначаться комбинации из двух и более препаратов. Пациент не должен забывать, что лечение артериальной гипертензии длительное, практически пожизненное. Если пациент не принимает препараты вовремя или делает перерывы в лечении, он усугубляет свое состояние.

Артериальная гипертензия у больных с высоким сердечно-сосудистым риском: приоритеты в выборе фармакотерапии

РЕКЛАМА

Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, приводящим к поражению органов-мишеней и высокой сердечно-сосудистой смертности. Так, по данным Центра профилактической медицины, распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин — 41,1%. Это обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения больных АГ [3].

Современная фармакотерапия АГ должна быть долгосрочной, патогенетически обоснованной, опираться на результаты доказательной медицины и приводить к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Главная долгосрочная цель лечения больных АГ — максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Достижение этой цели возможно путем коррекции модифицируемых факторов риска, лечения ассоциированных клинических состояний и снижения уровня артериального давления (АД). Важной задачей фармакотерапии АГ является достижение целевых значений АД, а именно:

• для общей популяции больных с АГ — < 140/90 мм рт. ст.;
• для больных с АГ, с сахарным диабетом (СД) и протеинурией < 1 г/сут — < 130/80 мм рт. ст.;
• с АГ, CД и протеинурией > 1 г/сут — < 125/75 мм рт. ст.;
• с АГ, хронической почечной недостаточностью (ХПН) — < 120/75 мм рт. ст.

При определении тактики лечения и при выборе антигипертензивных препаратов у больных АГ необходим индивидуализированный подход к каждому конкретному пациенту. При этом важно учитывать множество факторов, таких как степень АГ, наличие модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, поражение органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний, особенности гемодинамики, характер сопутствующих заболеваний и др. [4, 6, 8, 9].

Степень АГ определяют, руководствуясь Рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2004 г. (табл. 1 ). У взрослых лиц старше 18 лет нормальным АД принято считать значения ниже 140/80 мм рт. ст. В зависимости от уровня повышения АД выделяют три степени АГ — I степень (мягкую), II степень (умеренную) и III степень (тяжелую). Если показатели систолического АД и диастолического АД находятся в разных классах, уровень АД данного больного относят к более высокому классу (табл. 1).

К основным факторам риска у больных АГ относят:

• уровни систолического и диастолического АД (АГ степени I–III);
• возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет);
• курение;
• дислипидемия: общий холестерин более 6,5 ммоль/л (250 мг/дл); или холестерин липопротеинов низкой плотности более 4,0 ммоль/л (155 мг/дл); или холестерин липопротеинов высокой плотности менее 1,0 (для мужчин) и 1,2 (для женщин) ммоль/л или менее 40 (для мужчин) и 48 (для женщин) мг/дл;
• раннее развитие сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе (ранее 55 лет у мужчин и ранее 65 лет у женщин);
• абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 102 cм, у женщин > 88 cм);
• C-реактивный белок > 1 мг/дл.

Дополнительными факторами риска являются также нарушение толерантности к глюкозе, низкая физическая активность, повышение фибриногена и др.

Поражение органов-мишеней может быть следующим:

• гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭКГ: индекс Соколова–Лайона > 38 мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс; эхокардиографии: индекс массы миокарда левого желудочка ≥ 125 г/м 2 для мужчин и ≥ 110 г/м 2 для женщин;
• ультразвуковые признаки утолщения артериальной стенки (толщина комплекса интима-медия сонной артерии х 0,9 мм) или наличие атеросклеротических бляшек магистральных сосудов;
• небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин, 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин;
• микроальбуминурия 30–300 мг/сут;
• отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин, ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.

Ассоциированными клиническими состояниями являются:

• цереброваскулярные болезни — ишемический мозговой инсульт, геморрагический мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака;
• заболевание сердца — инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
• поражение почек — диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин; протеинурия (> 300 мг/сут);
• заболевание периферических артерий — расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий;
• гипертоническая ретинопатия — кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва;
• СД — глюкоза крови натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл); глюкоза крови после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

Перед началом лечения необходимо провести стратификацию степени сердечно-сосудистого риска и оценить принадлежность пациента к одной из четырех категорий: низкий, умеренный, высокий, очень высокий риск (табл. 2 ) — и в соответствии с этим выбирать лечебную тактику.

Согласно вышеуказанным критериям, наличие таких ассоциированных клинических состояний, как цереброваскулярные заболевания, ишемическая болезнь сердца (ИБС), ХСН, сосудистые заболевания, заболевания почек и СД, позволяет отнести пациента к категории очень высокого риска.

При АГ любой степени у больных с высоким и очень высоким риском антигипертензивные препараты назначают немедленно в сочетании с немедикаментозными методами коррекции АД и воздействием на корригируемые факторы риска. Антигипертензивная терапия может быть назначена и больным с высоким нормальным АД при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске, в частности у больных с ИБС, СД, цереброваскулярными заболеваниями.

Лечение больных АГ должно быть постоянным. Следует использовать монотерапию индивидуально подобранным препаратом или комбинированную фармакотерапию в адекватных дозах. Недопустим прерывистый или курсовой прием антигипертензивных препаратов. Если в течение года удается контролировать уровень АД на целевых значениях, возможно постепенное снижение дозы или количества антигипертензивных средств.

При оценке эффективности проводимой антигипертензивной терапии необходимо ориентироваться на степень снижения АД и достижение его целевого уровня, благоприятное влияние на состояние органов-мишеней и улучшение прогноза заболевания. Для краткосрочной терапии (1–6 мес от начала лечения) критериями эффективности антигипертензивной терапии являются: снижение систолического АД и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого АД; отсутствие гипертонических кризов; сохранение или улучшение качества жизни; влияние на изменяемые факторы риска. Для среднесрочной терапии (более 6 мес от начала лечения) — достижение целевых значений АД; отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений; устранение изменяемых факторов риска. Для долгосрочной терапии — стабильное поддержание АД на целевом уровне; отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней; компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Фармакотерапия АГ комбинацией лекарственных средств

По механизмам развития и становления АГ является многофакторным заболеванием. С учетом этого проведение комбинированной терапии представляется оправданным и обоснованным подходом, так как позволяет воздействовать на различные патогенетические механизмы развития АГ с помощью лекарственных средств с различным механизмом действия, взаимодополняющих друг друга. Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения двух или более препаратов у большинства пациентов для достижения адекватного контроля АД без ухудшения качества жизни.

В соответствии с традиционным алгоритмом фармакотерапия АГ на начальном этапе может проводиться в виде монотерапии тем или иным антигипертензивным препаратом в минимальной дозе. В последующем дозу его увеличивают или добавляют второй препарат. Однако такой подход не всегда обоснован. У пациентов с АГ II–III степени, а также с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний следует уже на первой ступени фармакотерапии назначать комбинированную антигипертензивную терапию [1, 9].

Показаниями к стартовой комбинированной антигипертензивной терапии (ВНОК, 2004) служат:

• АД 160/100 мм рт. ст. и выше;
• поражение органов-мишеней;
• сердечно-сосудистые и почечные осложнения АГ;
• протеинурия;
• СД;
• почечная недостаточность.

Современная тенденция рациональной фармакотерапии АГ состоит в применении низкодозовых комбинаций антигипертензивных препаратов первой линии вместо монотерапии одним препаратом.

Клинические исследования последних лет показали, что назначение фиксированных комбинаций небольших доз антигипертензивных препаратов, принадлежащих разным классам, более эффективно, чем применение тех же препаратов при монотерапии. Ценными для рационального лечения являются фиксированные комбинированные препараты, для создания которых применяют усовершенствованные лекарственные формы (табл. 3 ).

Преимущества фиксированных лекарственных комбинаций:

• простота назначения и титрования дозы;
• повышение эффективности и более частое достижение целевого АД;
• потенцирование действия за счет воздействия компонентов на разные патогенетические механизмы повышения АД;
• нейтрализация контррегуляторных механизмов, противодействующих снижению АД;
• усиление органопротекторных эффектов;
• уменьшение частоты и ослабление побочных эффектов за счет снижения доз компонентов;
• удобство для пациента;
• улучшение приверженности больного к лечению;
• фармакоэкономические преимущества — уменьшение стоимости лечения;
• исключение возможности назначения нерациональных комбинаций.

Целесообразность использования низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств, особенно у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, нашла отражение в последних Европейских рекомендациях и рекомендациях ВНОК 2004 г. [1, 9].

Особенности фармакотерапии АГ при ИБС. Главной задачей лечения больных АГ с ИБС является максимальное снижение общего риска осложнений (предупреждение инфаркта миокарда, инсульта, поражения органов-мишеней), смертности от этих заболеваний и улучшение прогноза. Это предполагает не только адекватное снижение АД, но и коррекцию других модифицируемых факторов риска, в частности нарушений липидного обмена.

АГ, патогенетически тесно связанная с атеросклерозом, рассматривается одним из основных факторов риска развития ИБС. Контроль АД при ИБС имеет особое значение, поскольку риск развития повторных «коронарных событий» в значительной мере зависит от величины АД.

У больных ИБС со стенокардией напряжения препаратами выбора для коррекции АД являются β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (АК) и ингибиторы АПФ, доказавшие свою эффективность в плане улучшения выживаемости больных. Также могут применяться диуретические лекарственные средства.

Следует учитывать, что у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и имеющих фракцию выброса левого желудочка ниже 40%, из β-адреноблокаторов следует отдавать предпочтение препаратам с вазодилатирующими свойствами (небиволол, карведилол).

У больных ИБС со стабильной стенокардией и без признаков дисфункции левого желудочка могут использоваться как пролонгированные АК дигидропиридинового ряда (ретардные формы нифедипина, амлодипин, лацидипин), так и недигидропиридиновые АК (верапамил, дилтиазем). Однако последние противопоказаны больным с синусовой брадикардией и синдромом слабости синусового узла. В этих случаях предпочтительны ингибиторы АПФ, диуретики и дигидропиридиновые АК.

Ингибиторы АПФ могут назначаться всем больным ИБС, независимо от состояния инотропной функции миокарда, особенно больным, перенесшим инфаркт миокарда [12]. В недавно завершенном исследовании EUROPA (European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) доказана эффективность ингибиторов АПФ периндоприла в суточной дозе 8 мг у больных со стабильной стенокардией в плане снижения относительного риска сердечно-сосудистых осложнений [11].

Одним из подходов к фармакотерапии АГ является воздействие на факторы риска, среди которых важное значение имеют нарушения липидного профиля. В связи с этим особого внимания заслуживают гиполипидемические препараты из группы статинов.

Механизм их действия заключается в том, что они ингибируют активность фермента 3-гидрокси-метил-глутарил-КоА-редуктазы в клетках печени и, таким образом, снижают синтез холестерина в клетках печени. В результате синтезируется больше белка для рецепторов липопротеинов низкой плотности, который раньше подавлялся внутриклеточным холестерином. Количество рецепторов значительно увеличивается, что приводит к повышенному извлечению из крови липопротеинов низкой плотности и их предшественников — липопротеинов очень низкой плотности, так как рецепторы «распознают» апопротеины В и Е, которые присутствуют в тех и других липопротеинах.

Эффективность статинов доказана в долгосрочных мультицентровых клинических исследованиях. Они снижают общий холестерин на 20–40%, холестерин липопротеинов низкой плотности на 25–45%, триглицериды — на 10–20%, несколько повышают холестерин липопротеинов высокой плотности — на 5–8%.

В настоящее время в клинической практике широко используется большое количество как оригинальных препаратов, так и их дженериков, прошедших пострегистрационные испытания и подтвердивших свою эффективность, таких как аторвастатин (Тулип), ловастатин (Холетар) и симвастатин (Атеростат, Вазилип, Симло).

Плеотропные эффекты, выявленные у статинов (влияние на функцию эндотелия, антипролиферативный, антитромботический, противовоспалительный), позволяют по-новому взглянуть на них относительно возможности коррекции различных факторов риска при АГ.

Назначение статинов при АГ высокого риска может оправдывать себя даже у лиц с нормальными показателями липидного спектра. Это подтверждают данные последних крупных исследований, в частности исследование ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) показало, что назначение статинов больным с АГ позволяет улучшить контроль АД и снизить частоту кардиоваскулярных осложнений. Согласно Европейским рекомендациям по применению гиполипидемических средств, среди приоритетов назначения липотропной терапии фигурируют лица с повышенным АД, имеющие высокий риск развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений [9].

Статины обладают собственным статистически значимым антигипертензивным действием. При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии больным АГ в сочетании с дислипопротеинемией назначение статинов приводит к дополнительному снижению систолического и диастолического АД и позволяет лучше контролировать АГ. Статины достоверно снижают сердечно-сосудистый риск как за счет улучшения показателей липидного профиля, так и за счет дополнительного снижения уровня АД и плеотропных эффектов.

При АГ в сочетании с ИБС следует избегать назначения препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией и ортостатической гипотонией, в частности a-адреноблокаторов.

Особенности фармакотерапии АГ при ХСН. Общность патогенеза АГ и ХСН определяет фармакотерапевтические подходы к лечению больных АГ, осложненной развитием ХСН. Препаратами выбора для проведения фармакотерапии АГ у больных в сочетании с ХСН являются ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, диуретики [5].

Ингибиторы АПФ могут назначаться всем больным ХСН, особенно больным, перенесшим инфаркт миокарда. В многочисленных исследованиях достоверно доказана способность препаратов этой группы повышать выживаемость больных с дисфункцией левого желудочка и ХСН, снижать риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти на 20%.

С антигипертензивной целью у больных ХСН возможно использование β-адреноблокаторов бисопролола, карведилола и метопролола, эффективность и безопасность которых у больных ХСН достоверно доказана в ходе крупных клинических исследований.

При необходимости могут быть назначены пролонгированные АК дигидропиридинового ряда. Недигидропиридиновые АК не используются из-за возможности ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов ХСН. При асимптомном течении ХСН и дисфункции левого желудочка рекомендованы ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы.

Особенности фармакотерапии АГ при сосудистых заболеваниях мозга. АГ является одной из ведущих причин развития хронических форм недостаточности кровоснабжения головного мозга, геморрагического и ишемического инсультов за счет выраженных изменений структуры и функции сосудистой системы головного мозга. Контроль АД является необходимым требованием при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта ишемического и геморрагического типов. АД должно снижаться постепенно с учетом индивидуальной переносимости, избегая эпизодов гипотонии. Особый контроль целесообразен в ночные часы. Доказана значимость адекватного снижения АД, в первую очередь систолического, для снижения риска инсульта. Подавляющему большинству больных для этого требуется назначение комбинированной терапии.

Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и АК пролонгированного действия. Положительное влияние ингибиторов АПФ на мозговое кровообращение и структурные изменения сосудов головного мозга продемонстрировано в исследовании PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study). Частота повторных инсультов на фоне терапии периндоприлом снизилась на 28%, частота сердечно-сосудистых осложнений, включающих инсульт, инфаркт миокарда и коронарную смерть, уменьшилась на 26%. Эта терапия позволяет также снизить риск таких серьезных последствий инсульта, как деменция и инвалидность [13].

АК длительного действия превосходят другие средства антигипертензивной терапии по способности снижать риск цереброваскулярных осложнений.

В исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) достоверно доказана способность АРА II лозартана эффективно снижать число инсультов по сравнению с атенололом.

Не следует применять антигипертензивные препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию (a-адреноблокаторы).

Особенности фармакотерапии АГ при заболеваниях почек. Адекватный контроль АД у больных АГ с поражениями почек является решающим фактором замедления прогрессирования ХПН. Особое внимание следует уделять нефропротекции при диабетической нефропатии. У всех пациентов с почечной патологией следует проводить более агрессивную антигипертензивную терапию, добиваться жесткого контроля АД на целевом уровне < 130/80 мм рт. ст. и уменьшения протеинурии или альбуминурии (микро- или макроальбуминурии) до величин, близких к нормальным.

У пациентов с хроническими заболеваниями почек при выборе антигипертензивных препаратов необходимо учитывать их нефропротективное действие, т. е. способность влиять на выраженность протеинурии и замедлять развитие ХПН.

Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ или АРА II благодаря их способности снижать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая играет ключевую роль в развитии и прогрессировании нефросклероза. Ингибиторы АПФ превосходят другие антигипертензивные средства по нефропротективной активности, которая, по крайней мере частично, не зависит от их антигипертензивного эффекта. Благоприятный эффект препаратов этой группы при недиабетической нефропатии, заключается в замедлении темпов снижения скорости клубочковой фильтрации, улучшении фильтрационной функции клубочков. Кроме того, они обладают выраженной антипротеинурической активностью вне зависимости от их антигипертензивного эффекта. Для достижения целевых значений АД при поражениях почек эффективна комбинированная терапия ингибиторами АПФ и диуретиками (при нарушении азотовыделительной функции почек предпочтительны петлевые диуретики).

У больных с поражением почек, особенно при СД, с учетом повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений, показана комплексная терапия, включающая антигипертензивные препараты, статины, антиагреганты и др.

Особенности фармакотерапии АГ при СД. СД и АГ часто сочетаются друг с другом. Распространенность АГ у больных СД 2 типа выше, чем в общей популяции. При СД 2 типа развитие АГ в 80% случаев предшествует развитию заболевания. Наиболее часто у этих больных выявляется «эссенциальная» гипертония, которая является проявлением синдрома инсулинорезистентности. Наличие АГ значительно увеличивает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при СД 2 типа. Повышенное АД ассоциируется с 2–3-кратным увеличением абсолютного риска сердечно-сосудистой смертности у больных с СД 2 типа по сравнению с лицами без диабета. Больные СД, даже без клинических проявлений атеросклероза, по риску развития осложнений приравниваются к больным с установленным диагнозом ИБС [2].

Важную роль в прогрессировании СД 2 типа играет ожирение, поэтому большое значение приобретают рекомендации по здоровому образу жизни: соблюдение низкокалорийной диеты, ограничение потребления поваренной соли.

Поскольку наличие АГ увеличивает уже исходно повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений при СД, то необходимо более жестко контролировать уровень АД и стремиться к достижению целевых значений. Для больных СД установлен целевой уровень АД < 130/80 мм рт. ст.

Выбор антигипертензивных препаратов имеет особое значение, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства. Необходимо учитывать спектр его побочных действий, воздействие на углеводный и липидный обмен, а также наличие сопутствующих сосудистых осложнений у больного. Поэтому антигипертензивные препараты при лечении больных СД должны отвечать повышенным требованиям, а именно:

• обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов;
• не нарушать углеводный и липидный обмены;
• обладать кардиопротективным и нефропротективным действием;
• не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений СД.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл и др.) оказывают нефропротекторный эффект, снижая протеинурию и стабилизируя фильтрационную функцию почек. Этот эффект носит специфический характер, т. е. связан с непосредственным воздействием препарата на почечный фильтр. Нефропротективный эффект ингибиторов АПФ проявляется не только при наличии АГ, но и при нормальном уровне АД, что подтверждает его специфичность.

Единственным противопоказанием для применения ингибиторов АПФ у больных СД является двусторонний стеноз почечных артерий. Это осложнение нужно иметь в виду у больных СД 2 типа с генерализованным атеросклерозом.

АРА II (лозартан, валсартан, телмисартан и др.) по фармакологическим эффектам схожи с ингибиторами АПФ. Они также являются препаратами выбора у больных с СД благодаря нефропротективным свойствам, особенно при СД 2 типа.

АК не оказывают неблагоприятного воздействия на углеводный и липидный обмены и они широко применяются у больных СД и АГ. Предпочтение следует отдавать АК группы верапамила и дилтиазема, которые обладают способностью уменьшать протеинурию. Можно назначать также дигидропиридиновые АК пролонгированного действия (амлодипин, фелодипин, исрадипин и др.). Доказаны эффективность и нефропротективные свойства нифедипина ГИТС (Осмо-Адалата) у больных АК в сочетании с СД. Нифедипин короткого действия может оказывать неблагоприятное воздействие на сердце (синдром обкрадывания и аритмогенный эффект) и почки, усиливая протеинурию.

Препараты центрального действия агонисты I₁ -имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) являются перспективной группой антигипертензивных средств для применения у больных СД. Это связано с тем, что:

• во-первых, активация симпатической нервной системы играет немаловажную роль в патогенезе АГ, особенно у больных СД 2 типа с выраженной инсулинорезистентностью, поскольку гиперинсулинемия сама по себе сопровождается симпатической активацией;
• во-вторых, есть данные, что стимуляторы имидазолиновых рецепторов не оказывают отрицательного воздействия на обмен глюкозы и липидов и даже могут положительно влиять на эти виды обмена, поскольку способны стимулировать синтез инсулина;
• в третьих, они не вызывают синдрома отмены и не дают других многочисленных побочных эффектов, в отличие от своих предшественников, таких как клонидин, метилдопа.

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) обладают спектром нежелательных метаболических эффектов: нарушают толерантность к углеводам, повышают инсулинорезистентность, обладают гиперлипидемическим эффектом. Нарушение толерантности к углеводам появляется через 2-3 года от начала постоянного лечения этими препаратами. При назначении этих препаратов больным СД возможно потребуется увеличение дозы сахароснижающих средств. Кроме того, тиазидные диуретики ухудшают фильтрационную функцию почек, снижая скорость клубочковой фильтрации.

Тиазидоподобные препараты. такие как индапамид (Арифон) и ксипамид (Аквафор), не влияют на углеводный и липидный обмен, что делает безопасным их прием у больных СД. Они существенно отличаются от тиазидных диуретиков по своим свойствам. Индапамид в средней терапевтической дозе действует как гипотензивный препарат за счет сосудорасширяющего эффекта и не оказывает диуретического действия. Он при длительной терапии не влияет на углеводный и липидный обмен, не ухудшает функцию почек и даже способен снижать микроальбуминурию, что делает его безопасным для лечения АГ у больных СД. Ксипамид, как и индапамид, не ухудшает почечной гемодинамики и нейтрален в отношении углеводного и липидного обмена. Препараты не ухудшают фильтрационную функцию почек, в связи с чем могут применяться у больных с ХПН.

β-адреноблокаторы. Неблагоприятные метаболические эффекты β-адреноблокаторов связаны с блокадой β₂ -адренорецепторов. У больных без СД могут увеличивать риск его развития. При лечении АГ в сочетании с СД следует отдавать предпочтение кардиоселективным адреноблокаторам атенололу, метопрололу, бетаксололу и др. Препаратом выбора у больных АГ и СД является небиволол (Небилет), который помимо высокой кардиоселективности обладает свойством стимулировать выработку оксида азота, являющегося мощным вазодилататором. Кроме того, небиволол не оказывает влияния на углеводный и липидный обмен.

α-адреноблокаторы (празозин, доксазозин) обладают рядом преимуществ перед другими антигипертензивными препаратами в отношении их метаболических эффектов: они не нарушают липидный обмен, уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижая уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и триглицеридов, повышают чувствительность тканей к действию инсулина. Однако использование их в клинической практике лимитируется высоким риском развития ортостатической гипотонии, которая может осложнять течение СД вследствие развития автономной полинейропатии.

У больных АГ и СД 2 типа с высоким нормальным АД возможно достижение целевого уровня АД на фоне монотерапии. Препаратами выбора служат ингибиторы АПФ, АРА II или антагонисты имидазолиновых рецепторов. Однако большинству больных АГ в сочетании с СД для достижения целевого АД требуется комбинированная терапия с использованием препаратов, снижающих активность РААС. Наиболее рациональными являются сочетания ингибиторов АПФ (АРА II) с тиазидоподобным диуретиком или ингибиторов АПФ (АРА II) с недигидропиридиновым АК [14, 15].

Наличие микроальбуминурии у больных СД 1 и 2 типов является показанием для антигипертензивной терапии, вызывающей блокаду РААС, вне зависимости от уровня АД, т. е. назначения АРА II или ингибиторов АПФ, в том числе в сочетании с тиазидоподобными диуретиками в малых дозах.

Особенности фармакотерапии АГ при метаболическом синдроме. Метаболический синдром (синдром инсулинорезистентности, синдром X, синдром нарушенного образа жизни) — симптомокомплекс метаболических и гемодинамических нарушений, основными клиническими проявлениями которого являются ожирение, нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа, дислипопротеинемия и АГ.

Основными требованиями, предъявляемыми к антигипертензивному гипотензивному препарату у пациентов с метаболическим синдромом, являются: высокая антигипертензивная эффективность, «метаболическая нейтральность», органопротективные свойства. Основные классы современных препаратов для лечения АГ удовлетворяют в большей или меньшей степени всем перечисленным требованиям [7, 10].

Ингибиторы АПФ являются приоритетной группой антигипертензивных средств у пациентов с метаболическим синдромом. В многочисленных исследованиях было показано их органопротективное действие у этой категории больных, которое сочеталось с метаболической нейтральностью. Кроме того, при их назначении достоверно снижается риск развития СД 2 типа.

АРА II по своему терапевтическому действию, показаниям и противопоказаниям близки к ингибиторам АПФ. Эта группа препаратов также может быть рекомендована для лечения больных с метаболическим синдромом.

У больных с метаболическим синдромом применение диуретиков является патогенетически оправданным, так как в патогенезе АГ при этом состоянии немаловажную роль играет задержка жидкости. В то же время известно диабетогенное действие мочегонных препаратов, их неблагоприятное влияние на углеводный и липидный обмены. Применение диуретиков у больных с метаболическим синдромом стало возможным после создания новых препаратов данного класса, не нарушающих обмен глюкозы и липидов. В нашей стране таким препаратом является индапамид. При назначении в дозе до 2,5 мг/сут он является метаболически нейтральным. Еще более безопасным в плане влияния на углеводный и липидный обмены считается индапамид ретард в дозе 1,5 мг.

β-адреноблокаторы длительное время ограниченно применялись у больных с метаболическим синдромом, так как при их назначении вследствие блокады β₂ -адренорецепторов отмечалось нарушение углеводного обмена. В то же время назначение высокоселективных β₁ -адреноблокаторов, таких как метопролол, бисопролол, небиволол, для лечения АГ при метаболическом синдроме патогенетически оправданно, так как в генезе АГ определенную роль играет активация симпатической нервной системы. Небиволол помимо высокой β₁ -селективности обладает очень важным дополнительным преимуществом — стимулирует выработку эндогенного оксида азота — мощного вазодилататора, поэтому небиволол можно считать одним из наиболее предпочтительных β-адреноблокаторов для лечения пациентов с метаболическим синдромом.

АК являются препаратами выбора у больных с метаболическим синдромом. Преимуществом данного класса препаратов является их высокая антигипертензивная эффективность, отсутствие серьезных побочных эффектов и негативного влияния на углеводный и липидный обмен. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия, таким как амлодипин, фелодипин, лацидипин, или использовать длительно действующие формы нифедипина.

α-адреноблокаторы. несмотря на неоспоримые преимущества в отношении влияния на метаболические нарушения: способность снижать инсулинорезистентность, улучшать углеводный и липидный обмен, — в настоящее время относятся к антигипертензивным препаратам, назначения которых лучше избегать, так как ряд исследований выявил повышение риска сердечно-сосудистых осложнений при их назначении.

Препараты центрального действия — агонисты I₁ -имидазолиновых рецепторов — помимо высокой антигипертензивной эффективности обладают способностью повышать чувствительность тканей к инсулину, что делает их одними из приоритетных в лечении АГ на фоне метаболического синдрома.

Таким образом, фармакотерапия АК у больных с высоким сердечно-сосудистым риском должна позволять эффективно контролировать уровень АД на целевых значениях; быть комплексной, направленной на коррекцию модифицируемых факторов риска и лечение ассоциированных клинических состояний; опираться на результаты доказательной медицины и приводить к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Литература

1. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (второй пересмотр)// Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004 (приложение).
2. Дедов И. И. Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия. Универсум Паблишинг. М. 2000. 240 с.
3. Оганов Р. Г. Масленникова Г. Я. Развитие профилактической кардиологии в России// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 3. С. 11–14.
4. Ольбинская Л. И. Морозова Т. Е. Фармакотерапия гипертонической болезни: руководство. М. Издательский дом «Русский врач», 2002. 128 с.
5. Ольбинская Л. И. Сизова Ж. М. Хроническая сердечная недостаточность. М. Реафарм, 2001. 344 с.
6. Фармакотерапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для врачей/ под ред. академика РАМН Л. И. Ольбинской. М. Медицина, 2006.
7. Чазова И. Е. Мычка В. Б. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия// Сердце. 2003. Т. 2. № 3 (9).
8. De Baker G. Ambrosioni E. Borch-Johnsen et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice// Eur Heart J. 2003; 24: 1601–1610.
9. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee// J. Hyperts. 2003; 21: 1011–1053.
10. Ford E. S. Giles W. H. Dietz W. H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 287: 356–9 (2002).
11. Gomma A. Н. and Fox K. on behalf of the EUROPA Investigators. The EUROPA trial: design, baseline demography and status of the substud: Cardiovasc Drug Ther 2001; 15: 169–179.
12. Gomma A. H. Henderson J. Purcell H. et al. The clinical application of ACE inhibitors in coronary artery disease// Br J Cardiol. 2002; 9: 158–162.
13. PROGRESS Collaborative group. Effects of a perindopril-based blood pressure lowering regimen on cardiac outcomes among patients with cerebrovascular disease// Eur Heart J. 2003; 24: 475–484.
14. Sowers J. R. Epstein M. Frohlich E. D. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease. An Update. Hypertension 2001; 37: 1053–1059.
15. Zanchetti A. Ruilope L. M. Antihypertensive treatment in patients with type-2 diabetes mellitus: what guidance from recent controlled randomized trials?// J Hypertens. 2002; 20: 2099–2110.

Л. И. Ольбинская, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Т. Е. Морозова. доктор медицинских наук, профессор

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Оценка риска при артериальной гипертензии и современные аспекты антигипертензивной терапии

Ивашкин В.Т. Кузнецов Е.Н.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда, и главной причиной цереброваскулярных заболеваний (в частности, мозгового инсульта). В России доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в общей смертности составляет 53,5%, при этом 48% этой доли приходится на случаи, обусловленные ИБС, и 35,2% – на цереброваскулярные заболевания. Важно отметить, что в популяции трудоспособного возраста сосудистые заболевания головного мозга выявлены у 20% лиц, из которых 65% страдает АГ, а среди больных с нарушением мозгового кровообращения более 60% имеет мягкую АГ. Инсульты в России возникают в 4 раза чаще, чем в США и странах Западной Европы, хотя среднее артериальное давление (АД) в этих популяциях различается незначительно (ВОЗ/МОАГ, 1993) [1]. Отсюда понятна важность ранней диагностики и лечения АГ, что позволяет предупредить или замедлить развитие органных поражений, и улучшить прогноз больного.

Как указано в Докладе Комитета экспертов ВОЗ “Борьба с артериальной гипертонией” (1996), обследование больного с впервые выявленным повышением АД включает следующие задачи:

• Подтвердить устойчивость повышения АД;

• Оценить общий сердечно-сосудистый риск ;

• Выявить наличие органных поражений или сопутствующих заболеваний;

• По мере возможности установить причину заболевания.

Таким образом, процесс диагностики АГ состоит из достаточно простого первого этапа – обнаружение повышенного АД и более сложного следующего – выявление причины заболевания (симптоматическая гипертония) и определение прогноза заболевания (оценка вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, оценка других факторов риска ) [1].

До недавнего времени диагноз АГ ставился в тех случаях, когда при повторных измерениях систолическое АД (САД) было не менее 160 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) – не менее 95 мм рт.ст. (ВОЗ, 1978). Эти рекомендации основывались на результатах поперечного (одномоментного) обследования больших групп населения. АГ при этом определяли как состояние, при котором уровень АД превышает средние значения этого показателя в данной возрастной группе на величину, большую удвоенного стандартного отклонения.

В начале 90-х годов критерии АГ были пересмотрены в сторону их ужесточения. По современным представлениям, АГ – стойкое повышение САДі140 мм рт.ст. или ДАДі90 мм рт.ст. (табл. 1) [2].

У людей с повышенной эмоциональностью в результате стрессовой реакции на измерение могут быть зарегистрированы завышенные цифры, не отражающие истинного состояния. В результате возможна ошибочная диагностика АГ. Для избежания подобного состояния, получившего название синдрома “белого халата”, разработаны правила измерения АД. АД следует измерять в положении больного сидя, после 5 мин отдыха, 3 раза с интервалом 2–3 мин. Истинное АД вычисляется как среднеарифметическое между двумя наиболее близкими значениями.

АД ниже 140/90 мм рт. ст. принято условно считать нормальным, однако такой уровень АД нельзя считать оптимальным . если учитывать вероятность последующего развития ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний. Оптимальный с точки зрения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний уровень АД удалось установить после завершения нескольких длительных исследований, включавших большие группы населения. Наиболее крупным из таких проспективных исследований было 6-летнее исследование MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1986). В исследовании MRFIT приняли участие 356 222 мужчины в возрасте от 35 до 57 лет без инфаркта миокарда в анамнезе. Анализ полученных данных показал, что 6-летний риск развития фатальной ИБС наименьший среди мужчин с исходным ДАД ниже 75 мм рт. ст. и САД ниже 115 мм рт.ст. Смертность от ИБС повышена при уровнях ДАД от 80 до 89 мм рт.ст. и САД от 115 до 139 мм рт. ст. которые условно считаются “нормальными”. Так, при исходном ДАД 85–89 мм рт. ст. риск развития фатальной ИБС на 56% больше, чем у лиц с ДАД ниже 75 мм рт. ст. При исходном САД 135–139 мм рт. ст. вероятность смерти от ИБС на 89% выше, чем у лиц с САД ниже 115 мм рт. ст. Поэтому нет ничего удивительного, если в будущем критерии диагностики АГ будут еще более ужесточены [2].

Тактика ведения пациента при выявлении у него повышенных цифр АД подробно разбирается в VI докладе Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению и лечению высокого АД (JNC-VI, 1997 г.) (табл. 2).

Аналогичные рекомендации по наблюдению за больными после первого измерения АД дает и Комитет экспертов ВОЗ по контролю за АД (1996). В зависимости от конкретной ситуации (уровено АД в прошлом, наличие органных поражений и других сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска) план наблюдения за АД должен быть скорректирован.

Установление окончательного диагноза АГ с классификацией по уровню АД, определение риска развития сердечно-сосудистых осложнений на основании вовлеченности в патологический процесс органов-мишеней и наличия других факторов риска означает начало лечения больного. Так как этот процесс может оказаться растянутым во времени, в ряде случаев (тяжелая АГ, многочисленные факторы риска и другие обстоятельства) диагностика и лечение идут параллельно [1].

Целью современной антигипертензивной терапии являются кардио- и вазопротекция, ведущие к снижению частоты осложнений и смерти. Большое значение имеет ранняя диагностика АГ с целью оказания эффективного воздействия до того, как возникнут изменения в органах-мишенях [2].

При обнаружении повышенных значений АД пациенту даются рекомендации по изменению образа жизни . которые являются первым шагом терапии АГ (табл. 3) [2, 3].

По данным исследования TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study, 1993), при соблюдении рекомендаций, приведенных в табл. 3, у больных гипертонической болезнью (ГБ) без применения лекарственных препаратов удалось довольно существенно снизить АД (в среднем на 9,1/8,6 мм рт. ст. по сравнению с 13,4/12,3 мм рт. ст. среди больных, получавших дополнительно один из эффективных агтигипертензивных препаратов). Как показало исследование TOMHS, в результате изменения образа жизни можно не только снизить АД, но вызвать обратное развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ.) . Так, в контрольной группе больных ГБ за 4,4 года наблюдения масса миокарда ЛЖ уменьшилась на 27±2 г, тогда как в группах больных, которые дополнительно получали антигипертензивные препараты, – на 26±1 г. [2].

В докладе JNC-VI указывается, что ограничиться изменениями образа жизни допустимо лишь у лиц с АД менее 160/100 мм рт.ст. у которых нет ни поражений органов-мишеней, ни сердечно-сосудистых заболеваний, ни сахарного диабета. Во всех других случаях следует назначать антигипертензивные препараты в сочетании с изменением образа жизни. У больных с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или сахарным диабетом антигипертензивные препараты рекомендуется назначать даже при уровне АД в пределах 130–136/85–89 мм. рт. ст. (табл. 4) [4].

Кроме изменения образа жизни и медикаментозной терапии необходимо упомянуть о немедикаментозной терапии. которая включает нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, поведенческую терапию с использованием метода биологической обратной связи, мышечную релаксацию, акупунктуру, электросон и физиологические биоакустические воздействия (музыка) [1].

При хорошем эффекте от применения антигипертензивного препарата многие больные продолжают вести прежний образ жизни, считая более простым прием одной таблетки пролонгированного препарата утром, чем соблюдение рекомендаций, лишающих “радостей жизни”. Необходимо проводить беседы с пациентами, разъясняя, что при изменении образа жизни со временем возможно снижение доз принимаемых препаратов.

Необходимо отдельно остановиться на вопросе об уровне АД, к которому следует стремиться при лечении АГ . До середины 1980-х годов существовало мнение, что снижать АД у лиц пожилого возраста с АГ не только не обязательно, но это может вызвать нежелательные последствия. В настоящее время убедительно продемонстрирован положительный результат лечения АГ у лиц пожилого возраста. В исследованиях SHEP, STOP-Hypertension, MRC было убедительно показано снижение заболеваемости и смертности у этих больных [5–7].

Ситуации, когда врач вынужден допустить повышенный уровень АД у больного ГБ, встречаются сравнительно нечасто и, как правило, относятся к больным с длительным и тяжелым заболеванием. В подавляющем большинстве случаев ГБ следует стремиться снизить АД до уровня ниже 135–140/85–90 мм рт. ст. У больных моложе 60 лет с мягкой гипертензией. а также у больных, страдающих сахарным диабетом или заболеванием почек, АД необходимо поддерживать на уровне 120–130/80 мм рт. ст. [3]. Однако бескомпромиссная “нормализация” АД может оказаться неблагоприятной у пожилых пациентов и при различных формах недостаточности местного кровообращения (церебрального, коронарного, почечного, периферического), особенно если гипертензия носит отчасти компенсаторный характер. Статистически это описывают как йотообразную зависимость сосудистых осложнений от уровня АД [8]. В данной возрастной группе более выражены атеросклеротические изменения, и при резком снижении АД возможно усиление ишемии (например, ишемические инсульты на фоне клинически значимого атеросклероза сонных артерий). Давление у таких больных следует снижать постепенно, оценивая общее самочувствие и состояние регионарного кровотока. Принцип “не навреди” у таких пациентов особенно актуален. Кроме того, необходим учет сопутствующей патологии . например, назначение антагонистов кальциевых каналов (а не b-блокаторов) при признаках облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей; уменьшение дозировки препаратов, выводимых почками, при наличии признаков почечной недостаточности и т.д.

При выборе препаратов следует, по возможности, отдавать предпочтение тем, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни больного и которые можно принимать 1 раз в день. В противном случае весьма вероятно, что бессимптомный больной ГБ не станет принимать лекарственный препарат, ухудшающий его самочувствие. Современный антигипертензивный препарат должен обладать достаточной длительностью действия, стабильностью эффекта, минимумом побочных действий. Не следует забывать о его цене.

Соотносительная ценность препаратов определяется на современном этапе тщательно поставленными мультицентрическими исследованиями, критериями служат абсолютные показатели: снижение смертности от сердечно-сосудистых болезней (с учетом общей смертности), число несмертельных осложнений, объективные показатели влияния на качество жизни пациентов и на течение сопутствующих болезней [8].

Антигипертензивными препаратами, пригодными как для длительной монотерапии, так и для комбинированной терапии, считаются:

• тиазидные и тиазидоподобные диуретики; • тиазидные и тиазидоподобные диуретики;

• b-адреноблокаторы;

• ингибиторы АПФ;

• антагонисты АТI-рецепторов для ангиотензина II;

• антагонисты кальция;

• a₁ -адреноблокаторы.

Все перечисленные препараты могут быть использованы для начала монотерапии АГ. Кроме того, необходимо упомянуть о появившейся в последнее время группе блокаторов имидазолиновых рецепторов (моксонидин) . близких по действию к агонистам центральных a₂ -адренорецепторов, однако в отличие от последних они лучше переносятся и благоприятно влияют на углеводный обмен, что особенно важно у больных с сахарным диабетом.

Петлевые диуретики довольно редко применяются для лечения ГБ. Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен), прямые возодилататоры (гидралазин, миноксидил) и симпатолитики центрального и периферического действия (резерпин и гуанетидин), а также агонисты центральных a₂ -адренорецепторов, имеющие множество побочных проявлений, в последние годы используются лишь в комбинации с другими антигипертензивными препаратами [2].

Расширение спектра антигипертензивных средств позволило некоторым авторам выдвинуть концепцию индивидуализированного выбора средств первого ряда в лечении АГ [9, 10]. Следует отметить, что решающее значение имеет не “сила” действия препарата, так как вопреки бытующему мнению новые антигипертензивные средства существенно не превосходят диуретики и b-адреноблокаторы по антигипертензивной активности . Учитывая сходную эффективность антигипертензивных препаратов, при их выборе следует принимать во внимание прежде всего переносимость, удобство применения, влияние на гипертрофию ЛЖ, функцию почек, обмен веществ и т.п. При назначении лечения необходимо также учитывать аллергологический анамнез.

В соответствии с современными требованиями к антигипертензивной терапии необходим также индивидуальный подбор препарата с учетом факторов риска . В прошлые годы, вплоть до начала 90-х, гипертонию рассматривали лишь как проблему снижения давления. Сегодня гипертонию следует рассматривать и лечить в едином комплексе с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [11].

Факторы, влияющие на прогноз при АГ ( м.таб .5 [12]

I. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

1. Используемые для стратификации риска при АГ:

• уровни систолического и диастолического АД (степень I–III);

• мужчины > 55 лет;

• женщины > 65 лет;

• курение;

• уровень общего холестерина > 6,5 ммоль/л;

• сахарный диабет;

• семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз:

• сниженный холестерин ЛПВП;

• повышенный холестерин ЛПНП;

• микроальбуминурия при сахарном диабете;

• нарушение толерантности к глюкозе;

• ожирение;

• “сидячий” образ жизни;

• повышенный уровень фибриногена;

• социально-экономическая группа высокого риска;

• этническая группа высокого риска;

• географический регион высокого риска.

II. Повреждение органов-мишеней (ПОМ):

• гипертрофия ЛЖ (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенограмма);

• протеинурия и/или небольшое повышение креатинина плазмы (1,2–2 мг/дл);

• УЗИ- или рентгеновские признаки атеросклеротической бляшки (сонные подвздошные и бедренные артерии, аорта);

• генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки.

III. Ассоциированные клинические состояния (АКС)

Цереброваскулярные заболевания:

• ишемический инсульт;

• геморрагический инсульт ;

• транзиторная ишемическая атака.

Заболевание почек:

• диабетическая нефропатия;

• почечная недостаточность (креатинин плазмы > 2 мг/дл).

Заболевание сосудов:

• расслаивающая аневризма;

• клинические проявления поражения периферических артерий.

Выраженная гипертензивная ретинопатия:

• геморрагии и экссудаты;

• отек соска зрительного нерва.

Наличие у больного нескольких факторов риска увеличивает опасность развития сердечно-сосудистых осложнений. Особенно резко риск возрастает при сочетании гипертензии. ожирения, гиперхолестеринемии и гипергликемии, известных как “смертельный квартет” (табл. 5).

Сопоставление уровней АД и факторов, влияющих на прогноз при АГ, позволяет врачу определить риск осложнений у больных с повышенным АД, что является важным обстоятельством в выборе схемы и сроков начала лечения [1]. Однако даже при таком взвешенном и сбалансированном подходе к лечению АГ далеко не у всех больных монотерапия позволяет нормализовать АД. При неэффективности проводимой антигипертензивной терапии следует поменять принимаемый препарат или перейти от моно- к комбинированной терапии. При выборе лекарственных препаратов для комбинированной терапии АГ важно учитывать дополнительные фармакологические свойства этих препаратов, которые могут быть полезными для лечения сопутствующих заболеваний или синдромов (табл. 6) [2].

Говоря об адекватности антигипертензивной терапии, нельзя не остановиться на современных методах контроля ее эффективности. В последние годы все шире в медицинскую практику входят системы мониторирования АД . Компактные носимые мониторы, работающие на основе метода Короткова и/или с использованием осциллометрического метода, позволили врачам контролировать не только АД в ночные часы (такую возможность дают и прикроватные мониторы), но и в привычных для больного условиях, при физической и умственной нагрузке. Кроме того, накопившийся опыт позволил разделить больных в зависимости от характера суточных колебаний АД на группы, в которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений достоверно отличался.

• Dippe s –лиц с нормальным ночным снижением АД (на 10–22%) – 60–80% больных с эссенциальной АГ (ЭАГ). В данной группе риск развития осложнений наименьший.

• Non-dippe s –лиц с недостаточным снижением АД (менее чем на 10%) – до 25% больных ЭАГ.

• Over-dipper ,ил extreme-dippers – лица с чрезмерным ночным падением АД (более чем на 22%) – до 22% больных ЭАГ.

• Night-peake s –лиц с ночной гипертензией. у которых ночное АД превышает дневное – 3–5% больных ЭАГ.

Нарушенный циркадный ритм АД при ЭАГ отмечается у 10–15%, а при симптоматических АГ и некоторых других состояниях (синдром апноэ во время сна, состояние после пересадки почек или сердца, эклампсия, диабетическая или уремическая нейропатия, застойная сердечная недостаточность, распространенный атеросклероз у пожилых, нормотоники с отягощенной наследственностью по АГ, нарушение толерантности к глюкозе) – у 50–95% больных, что позволяет использовать суточный индекс АД (или степень ночного снижения АД) в качестве важного диагностического и прогностического критерия [13].

Совокупный анализ национальных проектов и отдельных исследований, проведенных в последние 5 лет, позволил J. Staessen и соавт. (1998) предложить следующие нормативы средних величин АД по данным суточного мониторирования (табл. 7).

С учетом высокой согласованности результатов отдельных национальных исследований предложенные величины могут быть приняты за базовые и в других странах.

В настоящее время продолжаются крупномасштабные исследования на группах здоровых добровольцев по уточнению уровней среднесуточного, среднедневного и средненочного АД, соответствующих норме [4].

Кроме средних цифр АД не менее важным показателем эффективности проводимой терапии является временной индекс . который указывает в каком проценте времени от общей длительности мониторирования уровень АД был выше нормальных величин. В норме он не превышает 25%.

Однако у некоторых больных с тяжелой АГ не удается полностью нормализовать АД, уровень которого снижается, но не достигает нормы, и временной индекс остается близким к 100%. В таких случаях для определения эффективности терапии, кроме показателей среднесуточного, среднедневного и средненочного АД, можно пользоваться индексом площади . который определяется как площадь на графике повышенного АД над уровнем нормы. По выраженности снижения индекса площади в динамике можно судить об эффекте антигипертензивной терапии [13–14].

В заключение отметим, что арсенал современных антигипертензивных препаратов, позволяющих быстро снизить и эффективно контролировать уровень АД, на сегодняшний день достаточно велик. По результатам многоцентровых исследований, b-адреноблокаторы и диуретики снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений и увеличивают продолжительность жизни больных. Конечно же, предпочтение отдается селективным пролонгированным b₁ -адреноблокаторам и тиазидоподобному диуретику индапамиду, обладающим значительно меньшим влиянием на липидный и углеводный обмен. Имеются данные о положительном влиянии на продолжительность жизни применения ингибиторов АПФ (эналаприл) . Данные о результатах использования антагонистов кальция неоднородны, некоторые многоцентровые исследования еще не завершены, но уже сегодня можно сказать, что предпочтение отдается пролонгированным препаратам. Окончательный анализ проводимых в настоящее время многоцентровых исследований позволит в ближайшие годы определить место каждой группы антигипертензивных препаратов в терапии АГ.

Литература

1. Арабидзе Г.Г. Белоусов Ю.Б. Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. – М. 1999; 40.

1. Арабидзе Г.Г. Белоусов Ю.Б. Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. – М. 1999; 40.

2. Сидоренко Б.А. Преображенский Д.В. Краткий справочник по лечению гипертонической болезни. М. 1997; 9–10.

3. Сидоренко Б.А. Алексеева Л.А. Гасилин В.С. Гогин Е.Е. Чернышева Г.В. Преображенский Д.В. Рыкова Т.С. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. М. 1998; 11.

4. Рогоза А.Н. Никольский В.П. Ощепкова Е.В. Епифанова О.Н. Рухинина Н.К. Дмитриев В.В. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (Методические вопросы). 45.

5. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. et al. Morbidity and mortality in the Swedish trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281–5.

6. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: Principal results. Br Med J 1992; 304: 405–12.

7. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991; 265: 3255–64.

8. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М. 1997; 400 с.

9. Kaplan N. Clinical hypertension. Williams and Wilkins. 1994.

10. Laragh J. Modification of stepped care approach to antihypertensive therapy. Am.J.Med. 1984; 77: 78–86.

11. Кобалава Ж.Д. Терещенко С.Н. Как жить с артериальной гипертонией? – Рекомендации для больных. М. 1997; 9.

12. Методические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 1999, ВОЗ/МОАГ. J. Hipertens 1999; 17: 151–83.

13. Ольбинская Л.И. Мартынов А.И. Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М. Русский врач. 1998; 99.

14. Горбунов В.М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления (рекомендации для врачей). Кардиология1997; 6: 83–4.

Эналаприл – Энап (торговое название)

Возможности комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией и ИБС

Гипертония — артериальная гипертензия 3 риск 3