Классификация
Выделяют два основных типа нарушения мозгового кровообращения:
- ишемическое;
- геморрагическое.
В первом случае ведущая роль в развитии заболевания принадлежит нарушению кровотока по артериям вследствие сужения их просвета. Область мозга перестает получать достаточное количество кислорода, и нервные клетки подвергаются некрозу. Этот вид инсульта мозга наблюдается гораздо чаще, примерно в 75% случаев.
При геморрагическом типе развивается кровоизлияние в вещество головного мозга либо в субарахноидальное пространство. При этом помимо непосредственного сдавления нервной ткани, происходит отек окружающих клеток. В результате повышается внутричерепное давление, и мозг смещается относительно средней линии.
Причины
Причины острого нарушения кровоснабжения мозга различаются в зависимости от типа.
Причины инсульта различаются при разных типах нарушения мозгового кровообращения
При геморрагическом инсульте мозга происходит нарушение целостности артерии вследствие ряда факторов:
- аневризматическое расширение и истончение стенки артерии;
- врожденная патология кровеносного русла, называемая артериовенозной мальформацией;
- воспалительные и травматические повреждения внутренней оболочки.
При этом важную роль играет повышенное давление в системе мозгового кровотока.
У больных инсультом ишемической природы в 90% случаев заболевание связано с атеросклерозом. Ситуацию усугубляет образование тромба на поврежденной поверхности внутренней оболочки, а также спазм сосудов. В единичных случаях в качестве причины ишемического повреждения мозга выступает тромбоэмболия их полостей сердца или вен нижних конечностей.
Факторы риска инсульта практически такие же, как и при всех сердечно-сосудистых заболеваниях. К ним относят:
- курение;
- возраст более 45 лет;
- мужской пол;
- повышенное давление;
- атеросклероз;
- наследственность;
- избыточный вес.
Симптомы
Рекомендуем вам почитать:
Инсульт головного мозга сопровождается появлением очаговых и общемозговых симптомов.
К первой группе признаков относят:
- тошноту и рвоту, связанные с раздражением центров в головном мозге;
- головную боль и головокружение;
- нарушение сознания, вплоть до комы, и судорожные припадки;
- тремор конечностей;
- ригидность затылочных мышц, появляющуюся при раздражении паутинной оболочки головного мозга.
Очаговые симптомы, появляющиеся у больных инсультом, включают:
- паралич или парез мышц, которые проявляются нарушением двигательной способности и асимметричностью лица (при поражении мимической мускулатуры);
- психические нарушения, если задействованы лобные доли пациента;
- изменение кожной чувствительности, появление парестезий;
- слуховые и зрительные, а также глазодвигательные (косоглазия, нистагм) нарушения;
- изменение восприятия речи и невозможность произносить связные предложения.
Диагностика
Диагноз инсульта можно заподозрить по характерным клиническим признакам, однако, чтобы определить конкретный вид заболевания и объем поражения головного мозга, необходимо провести обследование пациента:
При КТ можно выявить объем и локализацию внутримозговой гематомы
Лечение
Метод лечения зависит от периода инсульта, его типа и возможностей лечебного учреждения.
Медикаментозная терапия
Так как терапевтическое воздействие принципиально различается при ишемическом и геморрагическом типе нарушения мозгового кровообращения, то начинать его можно только постановки точного диагноза. В противном случае состояние пациента может значительно ухудшиться.
Перед применением лекарственных препаратов, необходимо установить тип инсульта
При ишемическом типе главной задачей является восстановление кровотока в мозговых артериях. Так как чаще всего присутствует тромбоз, то эффективными лекарствами при этом заболевании являются тромболитические препараты (стрептокиназа, актилиза), которые приводят к растворению сгустка крови. Помимо этого можно использовать антикоагулянты (гепарин, варфарин), препятствующие дальнейшему отложению тромботических масс.
Для устранения спазма сосудов эффективно применение блокаторов кальциевых каналов, которые приводят к расслаблению гладкомышечных клеток артерий.
На ранних стадиях геморрагического инсульта, напротив, прибегают к кровоостанавливающей терапии (дицинон). Также назначают препараты для снижения системного (ингибиторы АПФ) и внутричерепного (осмотический диуретик маннитол) давления.
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение является наиболее эффективным при наличии внутримозговой гематомы. Хирург удаляет излившуюся кровь, а при необходимости снижения внутричерепного давления, проводит декомпрессионную трепанацию. Одновременно можно иссечь патологический участок сосудистого русла (клипирование аневризмы или артерио-венозной мальформации).
При ишемическом инсульте выполняют удаление атеросклеротической бляшки, суживающей просвет артерии. Это возможно провести открытым методом, либо миниинвазивным путем. В последнем случае для профилактики повторного зарастания просвета сосуда, устанавливают стент.
Реабилитация
Период реабилитации после инсульта может быть различным, но обычно составляет не менее месяца. Методы лечения в это время направлены на восстановление утраченных функций. Вероятность этого тем выше, чем раньше приняты меры.
Человеку, который перенес инсульт, в обязательном порядке проводят курс массажа и мануальной терапии, лечебной физкультуры и физиотерапевтического воздействия. В результате более чем у 50% пациентов отмечается значительное улучшение состояния. Прогноз заболевания при этом зависит от своевременности проведения лечебных мероприятий и степени повреждения вещества головного мозга.
Острое нарушение мозгового кровообращения – одно из распространенных заболеваний, приводящее к потере трудоспособности молодых пациентов. Чтобы уменьшить риск инсульта, необходимо исключить из жизни неблагоприятные внешние факторы. В особенности это актуально для людей с отягощенной наследственностью. Кроме того, каждый человек должен знать первые симптомы этого заболевания, чтобы вовремя обратиться за специализированной медицинской помощью.
Cубарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальным кровоизлиянием (САК) называют внезапно возникшее излитие крови в пространство между двумя оболочками мозга, в котором в норме циркулирует спинномозговая жидкость. Возникать такое состояние может не только вследствие травмы. но и спонтанно, если у человека имеются предрасполагающие к этому факторы. Лечение должно проводиться в специализированном неврологическом или нейрохирургическом стационаре. Прогноз болезни крайне серьезный.
Субарахноидальное кровоизлияние – это один из подвидов инсульта. его геморрагический вариант. который развивается не из-за каких-либо ранений (это отдельное заболевание), а вследствие разрыва патологически расширенного участка сосуда (аневризмы). Такие аневризмы или другие патологии сосудов, истончающие их стенку, при данном виде инсульта располагаются в пространстве между второй и третьей (внутренней) оболочками мозга.
Излившаяся кровь сворачивается в сгустки. Эти сгустки потребляют на себя специфические белки, являющиеся факторами свертывания крови, в результате чего крови из травмированного сосуда становится трудно остановиться.
Кроме того, излившаяся кровь увеличивает объем субарахноидального пространства, вызывая повышение внутричерепного давления ; она раздражает оболочки мозга, вызывая соответствующие симптомы. А вторичный спазм сосудов. развивающийся вследствие кровоизлияния, приводит к тому, что какой-то участок мозга недополучает кровоснабжения, в результате инсульт геморрагический дополняется ишемическим .
Причины
Выделяют два основных вида субарахноидального кровоизлияния:
- травматическое;
- спонтанное (нетравматическое).
Травматическое кровоизлияние
Развивается вследствие прямого повреждения сосудов, которые покрывают поверхность головного мозга – при переломе костей черепа, сдавлении или ушибе головного мозга. Вариантом травматического САК является кровоизлияние у новорожденных, развившееся в результате патологически текущих родов (то есть родовой травмы).
Факторами риска развития субарахноидального кровоизлияния у новорожденного являются:
- большая головка ребенка;
- узкий таз матери;
- недоношенность;
- переношенная беременность;
- роды стремительные или длительные;
- травматичные акушерские пособия;
- гипоксия плода;
- внутриутробные инфекции;
- врожденной патологии вещества мозга или снабжающих его кровью сосудов.
Спонтанное кровоизлияние
Развивается чаще всего под действием такого предрасполагающего фактора, как резкий подъем артериального давления вследствие:
- подъема тяжести;
- сильного кашля;
- натуживания при дефекации;
- сильного эмоционального напряжения.
Возникает такое кровоизлияние обычно не в нормальных, а патологически измененных сосудах:
- Мешотчатой или расслаивающейся аневризме
- Врожденной патологии сосудов, когда артерия и вена оказываются переплетенными или соединенные патологическим ходом
- Васкулитах;
- Опухолях сосудов;
- Грибковых или токсических воспалениях стенок артерий;
- Болезнях крови
- Васкулопатиях, в том числе отложении в сосудах патологического белка-амилоида;
- Тромбозах вен мозга;
- Серповидно-клеточной анемии.
Спонтанное кровоизлияние может возникнуть также вследствие кровоизлияния в гипофиз, метастаза в головной мозг миксомы сердца, разрыва артерии, огибающей ствол мозга.
Наиболее часто САК происходит при разрыве аневризмы сосуда мозга (около 80% всех спонтанных кровоизлияний). Учитывая тот факт, что аневризма чаще всего формируется вследствие генетических причин, можно сказать, что к развитию кровоизлияния имеется генетическая предрасположенность.
Факторами риска развития САК являются:
- гипертоническая болезнь;
- прием алкоголя;
- курение;
- применение противозачаточных таблеток;
- прием в качестве заместительной терапии глюкокортикоидов или гормонов щитовидной железы .
Виды
С учетом локализации излившейся крови (на основании данных компьютерной, позитронно-эмиссионной или ядерно-магнитной томографии) выделяют такие виды субарахноидального кровоизлияния:
- Базальное кровоизлияние. В этом случае кровь скапливается в подпаутинном (между оболочками) пространстве на нижней поверхности полушарий мозга и в желудочках мозга. Повреждение костей черепа отсутствует.
- Базальное кровоизлияние может быть спонтанным, но чаще его непосредственной причиной или предрасполагающим фактором является травма.
- Перимезэнцефалическое: кровь изливается в пространства, называемые цистернами мозга, расположенные вокруг среднего мозга и моста. Причина такого САК обычно не аневризматическая: имеет место другая патология сосудов.
- На основании затылочной или лобной доли, в результате разрыва аневризмы задней или передней мозговой артерии.
Симптомы
Взрослые отмечают внезапное, без предвестников развитие общих симптомов заболевания:
- резкая, как «удар по голове», головная боль ;
- может быть ощущение пульсирующего образования в области затылка;
- потеря сознания (не всегда);
- возбуждение с последующим угнетением сознания;
- тошнота, рвота (чаще многократная);
- судороги ;
- паралич или парез конечностей;
- повышение температуры тела;
- нарушение движения глазных яблок;
- косоглазие;
- изменение диаметра зрачка (зрачков);
- асимметрия лица;
- нарушения координации;
- снижение температурной или болевой чувствительности.
На первый план выходят именно изменение сознания и судороги, происходящие на фоне повышенного артериального давления. Парезы, параличи, другие очаговые расстройства могут быть и не видны.
О том, чем отличается микроинсульт от обычного читайте здесь .
Диагностика
Диагноз ставится неврологом на основании следующих инструментальных исследований:
- Люмбальной пункции: в ликворе обнаруживаются выщелоченные эритроциты, положительная бензидиновая проба.
- Компьютерной томографии. МРТ в обычном и ангиографическом режимах: позволяют не только обнаружить кровоизлияние, но и аневризму сосуда, разрыв которой привел к болезни.
Лечение
Людей с таким диагнозом обязательно госпитализируют, обеспечивают им постельный режим. Назначаются:
- Препараты, снижающие артериальное давление (сернокислая магнезия, «Нифедипин»);
- В первые двое суток – кровоостанавливающие медикаменты («Аминокапроновая кислота», «Этамзилат»);
- Вводят достаточное количество растворов внутривенно, сочетая их введение с мочегонными препаратами.
При необходимости проводят хирургическое лечение: клипирование аневризмы, внутрисосудистую баллонизацию, окклюзию аневризм спиралями.
Последствия и прогноз
При САК регистрируется высокий уровень смертности (до 50%), несмотря на проводимое лечение. ¼ выживших людей становятся инвалидами, и только у 1/6 больных заболевание заканчивается практически полным выздоровлением.
К профилактическим мероприятиям относят поддержание артериального давления и уровня глюкозы на нормальных цифрах, умеренные физические нагрузки, отказ от вредных привычек.
На видео схематично показан механизм и анатомия субарахноидального кровоизлияния:
Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006
Вернуться к номеру
Патофизиология ишемического и травматического поражения мозга: сходство и различия
Авторы: Helen M. BRAMLETT and W. Dalton DIETRICH, отделение нейрохирургии, медицинская школа университета Майами, Флорида, США
Версия для печати
Резюме / Abstract
На сегодняшний день сведения о патофизиологии ишемии и травмы мозга свидетельствуют о том, что подобные механизмы способствуют нарушению целостности клеток и разрушению тканей. Механизмы повреждения клеток включают следующие этапы: эксайтотоксичность, оксидантный стресс, выработка свободных радикалов, апоптоз и воспаление. Генетические и половые факторы также являются важными медиаторами патологических процессов, присутствующих в обоих случаях повреждения. Тот факт, что эти нарушения возникают в результате разных типов первичного поражения, приводит к разнообразным видам повреждения клеток, а также обусловливает широкий диапазон процессов повреждения. Тяжелая травма головы приводит к первичному повреждению мембраны нервных клеток, структуры белого вещества и сосудистого ложа, а также к запуску механизмов вторичного повреждения. Тяжелый церебральный ишемический инсульт приводит к метаболическому стрессу, ионным нарушениям. В конце концов целый комплекс биохимических и молекулярных изменений приводит к гибели нейронов. Сходство патогенеза этих церебральных повреждений указывает на то, что терапевтическую стратегию, применяемую при ишемиях, можно с успехом использовать у пациентов с травматическим повреждением мозга. В этой статье обобщены и сопоставлены механизмы повреждения мозга после ишемии и травмы, а также обсуждена стратегия нейропротекции, которую можно применить при обоих типах повреждений.
