Хрипы при дыхании
В дыхательных путях могут возникать шумы, имеющие патологическое происхождение. Такие шумы, более известные под названием хрипов, могут быть выявлены в любой области дыхательной системы: в легких, трахее, бронхах, и так далее.
Хрип как симптом болезни
Хрип – это характерное проявление большинства болезней или патологических изменений в дыхательной системе. Среди таковых:
- бронхиальная астма ;
- анафилаксия (аллергические реакции моментального типа);
- ХОБЛ ;
- бронхо- и легочная пневмония. бронхит. трахеит. туберкулез ;
- инфаркт легкого, рак, отек легкого. бронхоэктазы и другие заболевания.
Причины возникновения хрипов
Механизм возникновение хрипов, а также места и интенсивность их проявления различаются в зависимости оп причин возникновения данного симптома. Шумы в дыхательных органах появляются в результате двух основных патологических процессов:
- сужение просветов в бронхах в результате воспалительных изменений или спазмов в них;
- просвет респираторного тракта забит слизисто-гнойными субстанциями разной степени вязкости и плотности, а, значит, во время вдоха-выдоха эти массы будут в постоянном движении.
Характерные особенности шумов
Только специалисту под силу распознать, к какому типу хрипов относится те или иные шумы.
Влажные хрипы
Так называемые влажные хрипы – это результат скопления мокроты (слизи жидкой консистенции) в бронхах. Определить их тип врач может после аускультации: когда через мокроту проходит поток воздуха, в ней образуются пузырьки, которые постоянно лопаются. Такой «массовый взрыв» и провоцирует образование влажных хрипов. В основном это проявление возникает при вдохе, реже его удается распознать при выдохе воздуха из легких.
Размер пузырьков воздуха может быть разным. Это напрямую зависит от массы скопившейся слизи, диаметра бронхов и объема самой полости. Соответственно, различают мелко-, средне- и крупнопузырчатый влажный хрип.
Бронхопневмонии. инфаркту легкого, бронхиолиту свойственны мелкопузырчатые шумы, похожие на шум пенящейся газировки.
Средние пузырьки образуются в результате бронхоэктаза или гиперсекреторного бронхита. На слух такие хрипы напоминают звук продувания в жидкость воздуха через соломинку. Такие же хрипы могут свидетельствовать о мелких абсцессах в легких (бронхах), сопровождающих развитие пневмонии, или прослушиваться на первой стадии отека легкого. Разновидность среднепузырчатых шумов – так называемые «трескучие», они проявляются вследствие размыкания стенок бронхиол и ацинусов, сомкнутых на выдохе окружающей тканью. Такой симптом позволяет диагностировать, например, пневмосклероз или фиброз легких.
Крупнопузырчатый или «клокочущий» хрип проявляется, когда слизь скапливается в крупных бронхах, трахее или в больших полостях патологического происхождения. Такой шум слышен на аускультации при прохождении воздуха через органы на вдохе. Заметим, что услышать клокочущий хрип можно даже без помощи фонендоскопа, их бывает слышно даже на некотором расстоянии. Такие симптомы характерны для поздних стадий отека легкого. Также подобные скопления в трахее или бронхах могут образовываться у пациентов, которые имеют ослабленный (или отсутствующий) кашлевой рефлекс.
Сухие хрипы
Второй тип хрипов – сухие. Среди них выделяют «свистящие» и «жужжащие».
Шум в виде свиста – это признак астматического приступа. Такие шумы производят бронхи в результате неравномерного сужения просветов при бронхоспазме.
«Жужжание» при дыхании наблюдается у тех пациентов, у которых в просветах бронхов из-за воспаления образуются нитевидные слизистые перемычки.
Лечение хрипов при дыхании
Чтобы избавить пациента от хрипов, необходимо в первую очередь грамотное лечение заболевания, являющегося причиной их появления. Методы лечения существенно отличаются при различных заболеваниях и типах шумов. Чаще всего назначаются следующие виды медикаментозной терапии:
- для разжижения мокроты, упрощения ее отхождения применяют муколитики;
- устранение спазмов и расслабление стенок бронхов – задача, которая под силу ингаляционным бета-адреномиметикам;
- воспалительный процесс в органах дыхания, вызванный бактериальной инфекцией – показание для назначения антибиотиков.
Дифференциальная диагностика при влажных хрипах в легких.
Хрипы (rhonchi).
Дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносном пространстве дыхательных путей легких. Образуются при наличии в бронхах, легочных альвеолах или патологических полостях (каверны, бронхоэктазы и др.) жидкого содержимого: при нарушении бронхиальной проходимости (в результате спазма бронха, набухания его слизистой оболочки, частичной закупорки мокротой, опухолью); при расправлении спавшейся паренхимы легкого в зоне ее структурных изменений или сдавления. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.
Хрипы выявляют и исследуют путем аускультации грудной клетки в процессе дыхания больного. Больной, если позволяет его состояние, находится в положении стоя или сидя и при необходимости меняет положение тела. Выслушивание легких производят посегментно, симметрично с каждой стороны, при произвольно углубленном дыхании с перерывами (во избежание развития у больного гипокапнии (вследствие гипервентиляции), последовательно применяя вначале стетоскопическую, а затем фонендоскопическую головку стетофонендоскопа. Исследование дополняют аускультацией легких в разных режимах дыхания, до и после кашля, а при необходимости также до и после введения фармакологических средств, влияющих на механизмы образования хрипов.
По протяженности выслушивания над легочными полями хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ограниченным участком в проекции одного сегмента или доли легкого, рассеянными — над несколькими отдельными участками одного или обоих легких, и распространенными — над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. Хрипы характеризуют по их калибру, тембру, звучности (отмечая однородность или неоднородность калибра и звучности в местах выслушивания), количеству (единичные, множественные, обильные) и оценивают изменение этих характеристик под влиянием глубины дыхания, кашля, перемены положения тела.
Влажные хрипы чаще всего обусловлены скоплением в дыхательных путях либо в сообщающихся с ними патологических полостях жидкости (экссудата, транссудата, бронхиального секрета, крови). Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, очень редко они бывают слышны и на выдохе. Во время вдоха воздух, проходя через жидкость, образует пузырьки, разрывы которых на поверхности жидкости порождают шум, слышимый при аускультации как хрипы — незвучные или звучные, со звонким тембром. Последние образуются, например, в резонирующих полостях, особенно гладкостенных, в очаге, располагающемся вблизи газовой, пузыря желудка или в уплотненной паренхиме легкого. Звучные хрипы лучше слышны при аускультации фонендоскопической, а незвучные — стетоскопической головкой. В зависимости от размеров полостей, в которых влажные хрипы образуются, они различаются по калибру как крупно-, средне или мелкопузырчатые.
Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в альвеолах, терминальных бронхиолах и мельчайших бронхах при наличии в них жидкости. В наддиафрагмальных участках легких мелкопузырчатые хрипы выявляются иногда лишь при глубоком вдохе, приводящем к значительному смещению диафрагмы. Это необходимо учитывать при выслушивании лежачих больных, у которых объем дыхательных движений диафрагмы уменьшен.
Среднепузырчатые влажные хрипы указывают на наличие жидкости в бронхах среднего калибра или мелких полостях (при эктазии дистальных мелких бронхов). На слух эти хрипы воспринимаются как шум лопающихся пузырьков воздуха, продуваемого через жидкость с помощью очень тонкой соломинки. К разряду среднепузырчатых влажных хрипов относят и большинство так называемых трескучих хрипов — обычно звучных, напоминающих хруст при подкожной крепитации или треск разрываемой ткани. Механизм образования трескучих хрипов не связан со вспениванием жидкости при прохождении через нее воздуха. Эти хрипы обусловлены разлипанием на вдохе стенок дыхательных бронхиол и альвеолярных ходов, которые на выдохе сжаты окружающей тканью (например, при пневмосклерозе, фиброзе или неполном компрессионном ателектазе).
Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость, содержащуюся в бронхах крупного калибра, трахее и крупных патологических полостях. Они напоминают звук, возникающий от продувания воды воздухом через толстую соломинку или даже через трубчатый стебель камыша — клокочущие хрипы. Крупнопузырчатые хрипы чаще, чем мелко — и среднепузырчатые, хорошо прослушиваются и на выдохе, клокочущие хрипы в крупных бронхах, трахее нередко слышны на расстоянии от больного и часто более выражены на выдохе.
Определение и дифференцирование влажных хрипов разного калибра и звучности обычно затруднений не вызывают. Иногда мелкопузырчатые влажные хрипы сходны с крепитацией, которая напоминает нежный треск, возникающий на высоте вдоха. Трескучие хрипы следует различать с шумом трения плевры, который в отличие от хрипов обычно слышен как на вдохе, так и на выдохе и нередко выслушивается при закрытой голосовой щели на фоне дыхательных движений диафрагмы, производимых путем попеременного втягивания и выпячивания живота.
Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, могут определяться также при бронхиолите и в начальной фазе аускультативных проявлений альвеолярного отека легких — так называемые застойные хрипы. При бронхопневмонии хрипы локализованные (обычно в проекции сегмента), множественные или обильные, выслушиваются в основном на вдохе, звучность их зависит от степени уплотнения легкого и она тем большая, чем ближе расположен очаг к грудной стенке; обильность и звучность иногда незначительно изменяются после глубокого дыхания и кашля. При бронхиолите мелкопузырчатые хрипы незвучные, рассеянные, обычно сочетаются с сухими свистящими хрипами, их количество и звучность значительно изменяются после кашля. Застойные хрипы выслушиваются в наиболее низко расположенных отделах легких, что зависит от положения больного, их локализация изменяется при перемене положения тела (симптом переливания). Эти хрипы не исчезают после глубокого дыхания, хотя количество их может несколько уменьшиться.
Среднепузырчатые влажные хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите (рассеянные, неоднородные по звучности и калибру, значительно изменяющиеся после кашля), при отеке легких и при пневмонии с множественными мелкими абсцессами. В последнем случае хрипы определяются над очагом притупления перкуторного звука, локализованы и обычно выслушиваются наряду с обильными мелкопузырчатыми хрипами. При отеке легких среднепузырчатые хрипы более звучные, распространенные, выслушиваются над обоими легкими больше сзади (в положении больного сидя) или преимущественно латерально с той стороны, на которой лежит больной. Среднепузырчатые звучные хрипы, выслушиваемые над периферическими участками легких в пределах границ сегмента или доли (с одной или с двух сторон), характерны для мелких бронхоэктазов в очагах пневмосклероза.
Среднепузырчатые хрипы с трескучим тембром, определяемые над границей плеврального выпота, чаще всего обусловлены компрессионным ателектазом и возникают в его краевой зоне, где легкое спадается не полностью, в таких случаях они выявляются как нежный треск (так называемые субкрепитирующие хрипы), выслушиваются только при глубоком вдохе, их количество пропорционально глубине вдоха. Локальные трескучие звучные хрипы в местах притупленного перкуторного звука выслушиваются над очагами пневмосклероза, фиброза легких. При диффузном интерстициальном легочном фиброзе, иногда при саркоидозе трескучие хрипы имеют распространенный характер, выслушиваются над обширными симметричными участками грудной клетки обычно как множественные: как правило, они однородны по звучности и калибру и почти не изменяются при кашле, глубоком дыхании и перемене положения тела.
Крупнопузырчатые влажные хрипы наряду со среднепузырчатыми и трескучими хрипами выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого, крупные бронхоэктазы). В этих условиях крупнопузырчатые хрипы с большим постоянством выявляются в утренние часы и отличаются значительной изменчивостью после кашля. Клокочущие хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких и выслушиваются на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов, нередко заглушая их, а также при скоплении бронхиального секрета или жидкости в главных бронхах и трахее у больных с ослабленным кашлевым рефлексом, в частности при коме.
26. Дифференциальная диагносика при кровохарканье. Выделение кровянистоймокроты называется гемоптоэ, а окрашенной или содержащей прожилки крови — гемофтизом. Между гемоптоэ и гемофтизом существует количественное различие. О гемоптоэ говорят тогда, когда мокрота содержит много крови или откашливается чистая кровь. Если же слизистая, слизисто-гнойная, наконец, гнойная мокрота пронизана кровянистными нитями, наполнена комочками, просто окрашена кровью — говорят о гемофтизе. Все болезни, вызывающие гемофтиз, могут привести к гемоптоэ. При наличии легочного кровотечения его иногда приходится дифференцировать с желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимся рвотой с примесью крови. В таких случаях необходимо помнить, что легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и не свертывающейся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении чаще выделяются сгустки темной крови по типу "кофейной гущи", смешанной с кусочками пищи, кислой реакции, желудочно-кишечным кровотечением. Кровохарканье и легочное кровотечение (в отличие от желудочного кровотечения), как правило, не сопровождается явлениями шока или коллапса. Угроза жизни в таких случаях обычно связана с нарушением вентиляционной функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути.
Одной из причин легочного кровотечения могут быть болезни органов кровообращения. Обильное гемоптоэ при митральных стенозах обусловлено гипертензией малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен, при аневризмах аорты — перфорацией в трахею и главные бронхи, чаще левый. Рецидивирующие легочные кровотечения присущи врожденным порокам сердца с дефектом перегородки, комплексу Эйзенменгера.
Все геморрагические диатезы нередко проявляются кровохарканьем. Особое место занимает болезнь Ослера-Рандю, при которой наблюдаются легочные кровотечения из видимых эндоскопически варикозно расширенных вен слизистой оболочки трахеи, бронхов и артериовенозных аневризм. Следует помнить и о легочной форме эндометриоза (гемоптоэ синхронно с менструацией).
Чаще же всего причиной кровохарканья и легочного кровотечения служат легочные заболевания в широком понимании этого термина. Вот как R. Ferlinz (1974) определяет дифференциальный ряд заболеваний, типируемых гемофтизом и гемоптоэ: трахеобронхиты, туберкулез, рак легкого, аденомы бронха, бронхоэктазы, лобарные пневмонии, инфаркт легкого, все формы геморрагического диатеза, аспергиллемы, застойное легкое, синдром Гудпасчера, синдром Вегенера, узелковый периартериит, пневмокониозы, легочный эндометриоз, кисты легкого, «сотовое» легкое, идиопатический легочный гемосидероз. Это, так сказать, общий перечень причинных факторов.
Анамнез болезни, объективный статус и рентгенография органов грудной клетки играют важную роль в дифференциальной диагностике. В первую очередь следует выяснить, находится ли источник кровохарканья в лёгких или кровохарканье связано с синуситом, предыдущим кровотечением из носа или дёсен. При отсутствии затенения на рентгенограмме органов грудной клетки причиной кровохарканья обычно бывают хронический бронхит или бронхоэктазы. Следует учитывать, что причинами кровохарканья могут быть митральный стеноз, эмболия лёгочной артерии, опухоль с эндобронхиальным ростом и нарушения гемокоагуляции. Локальное затенение на рентгенограмме органов грудной клетки обычно связано с пневмонией, туберкулёзом, раком или инфарктом лёгкого. Диффузное затенение на рентгенограмме органов грудной клетки обычно вызывает левожелудочковая недостаточность или пневмония. Необходимость в дальнейших исследованиях или бронхоскопии отсутствует, если больной моложе 50 лет, не курит, при рентгенографии органов грудной клетки изменений не выявлено и установлено, что причиной кровохарканья послужила инфекция.
Хрипы в легких и груди. О чем они говорят?
Именно хрипы в легких помогают врачу при определении точного диагноза. Эти дыхательные шумы могут образовываться только при наличии какого-либо патологического процесса в области дыхательных путей. Различают два вида хрипов — сухие и влажные.
В дыхательных путях или полостях при заболевании находится жидкость. Иногда это может быть даже кровь. При вдыхании воздух вспенивает эту жидкость, и мы слышим хрипы в легких. Лучше всего их слышно именно при сильном вдохе. Их также разделяют на несколько подвидов, каждый из которых характеризует соответствующее заболевание. Есть крупно-, средне -, и мелкопузырчатые хрипы. По мелкопузырчатым хрипам можно диагностировать начальную форму развития отека легкого или пневмонии. Особенно четко они слышны именно над пораженным легким. Если произошел небольшой абсцесс, образовалась полость в легком, хрипы будут средними. При серьезных формах абсцессов, кавернах и полостях крупного размера хрипы будут особенно сильными.
Чтобы прослушать сухие хрипы в легких, необходимо прислушиваться не к вдоху, а, наоборот, к выдоху. При этом присутствует свое характерное звучание, по которому этот вид хрипов просто отличить. Многие именуют их не иначе, как «музыкальные». Они характеризуют развитие таких заболеваний, как бронхиальная астма и бронхит. Их особое звучание и появление объясняется накоплением мокроты в просветах бронхиального дерева. Подобные хрипы в легких наиболее распространены. Но в тройку лидеров также выбивается хрип злостного курильщика, только что прошедшего несколько пролетов по лестничной клетке. Следует упомянуть и о некоторых других возможных причинах возникновения хрипов.
При обструкции грудной области, а именно бронхов, инородным телом или опухолью могут возникать локализованные хрипы в грудной клетке. Случается подобное довольно редко, но все же бывает — и человеку нужно быть готовым к данной ситуации. Здесь раздумий быть не может. Пациенту необходима немедленная врачебная помощь и счет может идти даже на минуты. Поэтому при различных аллергических реакциях и подозрении на попадание инородного тела в дыхательные пути необходимо немедленно вызвать скорую помощь.
Хрипы в груди возможны при воспалении надгортанного клапана. Его увеличение приводит к частичному перекрытию голосовой щели. Характерные звуки в области груди допустимы в случае воспаления дыхательных путей, эмфиземы, круп-респираторно-вирусной инфекции у детей и раке легкого.
Хрипы могут быть самыми разнообразными, громкими или тихими, визжащими или мелодичными. Человек обычно не перестает хрипеть даже после тщательного откашливания. Выслушивание хрипов должен проводить только специалист. Он и определит, к какому именно заболеванию они относятся. Если это пневмония, пациенту пропишут антибиотики. Будет назначена соответствующая терапия для стимулирования иммунитета. Если хрипы в груди говорят о развитии отека легкого, следует устранять все застойные явления. При этом врач назначит препараты с мочегонным эффектом, а также лекарства, увеличивающие мышечный метаболизм сердца. Сложные абсцессы требуют комплексных методов лечения, иногда даже хирургического вмешательства.
Если хрипы в грудной клетке очень сильные, прерывистые и частые, значит, у человека затруднено дыхание и ему немедленно требуется медицинская помощь. Особенно часто подобные состояния бывают после перенесенного только что сильного стресса или напряжения. В основе здесь лежит эмоциональный фактор. Поэтому пациенту необходимо придать удобное положение, лучше уложить на постель и дать успокоительное. Как правило, подобные приступы быстро проходят. При необходимости больного подключат к аппарату искусственного дыхания, дадут все необходимые препараты, открывающие дыхательные пути и сделают анализ крови.
Отдельно следует сказать о приступах астмы. Здесь также часто присутствуют хрипы. Если вдруг во время сильного приступа они исчезают — это очень опасно. Возможно, произошло сужение дыхательных путей или полное их закрытие. Применяйте ингалятор. Если не помогает, немедленно звоните в скорую.
