Тахикардия
Симптомы тахикардии
Основные симптомы тахикардии сердца: учащение сокращений сердца в интервале 90-120 и даже до 150-160 ударов сердца в минуту; повышенное ощущение сердцебиения; тоны сердца звучат интенсивнее; возможность прослушивания функционального систолического шума. Симптомы тахикардии могут быть легко определены при измерении пульса. При возникновении проблемы нужно пройти медицинское обследование. Дополнительные симптомы тахикардии: пульсация крупных сосудов на шее; головокружение; обмороки; беспокойство.
Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия — это синусовый ритм с ЧСС более 100 мин-1. У молодых ЧСС может достигать 200 мин-1. однако у лиц старшего возраста она обычно не превышает 150 мин-1. Синусовый узел располагается в боковой стенке правого предсердия. В норме частота возбуждения синусового узла зависит от симпатической и парасимпатической стимуляции. Синусовая тахикардия часто служит лишь симптомом иных заболеваний, метаболических нарушений или действия лекарственных средств. Причиной синусовой тахикардии могут быть: боль, тревожность, физическая нагрузка, лихорадка, гиповолемия, шок, сердечная недостаточность, ожирение, беременность, тиреотоксикоз, бери-бери, анемия, гиперкапния, употребление кофеина, никотина, атропина и катехоламинов, а также при синдроме отмены алкоголя, лекарственных средств и наркотиков.
Синусовая тахикардия может быть физиологической и патологической. Физиологическая синусовая тахикардия представляет собой приспособительную реакцию, направленную на поддержание сердечного выброса, а патологическая возникает при нарушении симпатической либо парасимпатической иннервации, а также при патологии собственно синусового узла. Клинические проявления синусовой тахикардии зависят от наличия других заболеваний сердца. Так, при тяжелом коронарном атеросклерозе, дисфункции левого желудочка и пороках сердца синусовая тахикардия может переноситься очень плохо и вызывать жалобы на сердцебиение, одышку и боль в груди.
Причины тахикардии и классификация
Содержание
Классификация тахикардии
Выделяют физиологическую и патологическую тахикардию. Физиологическая возникает при нормальной работе сердца в качестве адекватной реакции организма на определенные факторы. Ее причинами могут быть физическая нагрузка, волнение. Патологическая форма тахикардии развивается в покое в результате врожденных или приобретенных заболеваний сердца и других органов.
В зависимости от источника электрических импульсов выделяют следующие виды тахикардии:
- синусовую (из синусового узла);
- эктопическую, или пароксизмальную, куда относятся наджелудочковая и желудочковая формы тахикардии.
При обследовании обязательно определяют причины заболевания. Это необходимо для того чтобы решить, как лечить тахикардию. Иногда необходимо лечение сопутствующих патологий, из-за которых в сердце поступает рефлекторная импульсация. При некоторых видах пароксизмальной тахикардии применяют оперативное лечение (катетерную абляцию). Таким образом, лечение должно быть направлено на причину тахикардии.
Причины синусовой тахикардии
Синусовая тахикардия характеризуется увеличением ЧСС до 120-220 ударов в минуту, постепенным началом и правильным сердечным ритмом. Все причины синусовой тахикардии делятся на интракардиальные (сердечные) и экстракардиальные (внесердечные). К сердечным этиологическим факторам чаще всего относятся:
- острая или хроническая сердечная недостаточность;
- дисфункция левого желудочка;
- инфаркт миокарда;
- миокардиты инфекционно-токсического, ревматического и другого генеза;
- тяжелая стенокардия;
- кардиомиопатии;
- пороки сердца;
- кардиосклероз;
- адгезивный или экссудативный перикардит;
- бактериальный эндокардит.
Среди внесердечных причин синусовой тахикардии выделяют:
- неврогенные;
- эндокринные;
- инфекционно-воспалительные;
- лекарственные и токсические факторы.
Неврогенная тахикардия обусловлена дисфункцией подкорковых структур и коры головного мозга, а также нарушениями работы вегетативной нервной системы. Причиной этих нарушений могут быть неврозы, аффективные психозы, нейроциркуляторная дистония. Нейрогенной тахикардии чаще всего подвержены люди молодого возраста, имеющие лабильную нервную систему.
Выраженная синусовая тахикардия может быть обусловлена эндокринными заболеваниями, такими как тиреотоксикоз, опухоль надпочечников с увеличением выработки адреналина (феохромоцитома), синдром Иценко-Кушинга. Другой причиной тахикардии является лихорадка, возникающая при инфекционно-воспалительных заболеваниях (пневмония, ангина, сепсис, туберкулез). Считается, что увеличение температуры тела на 1 градус приводит к повышению частоты сердечных сокращений на 10 ударов в минуту.
Фармакологическая синусовая тахикардия возникает при длительном или неадекватном приеме симпатомиметиков (норадреналина, адреналина), ваголитиков (атропина), глюкокортикостероидов, эуфиллина, диуретиков, гормонов щитовидной железы, гипотензивных средств, кофеина. Кроме того, выраженная тахикардия наблюдается при интоксикациях алкоголем, никотином, нитратами и другими токсичными веществами. Некоторые препараты могут вызывать рефлекторную тахикардию, повышая тонус симпатической нервной системы.
К другим экстракардиальным причинам тахикардии относятся анемия, острая сосудистая недостаточность (коллапс, обморок, шок, острая кровопотеря), гипоксемия, острый болевой синдром (печеночная и почечная колики).
Причины пароксизмальной тахикардии
В норме ритм сердца регулируется синусовым узлом. В результате различных патологических факторов могут формироваться эктопические очаги возбуждения или повышается автоматизм существующих в норме узлов. Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапно возникающим и так же внезапно прекращающимся приступом сердцебиения с частотой сокращений 150-300 ударов в минуту. Продолжительность пароксизмов колеблется от нескольких секунд до нескольких суток. Как правило, возникновению приступа тахикардии предшествует экстрасистолия.
Причины наджелудочковой тахикардии
В молодом возрасте внезапная тахикардия нередко имеет функциональный характер. Причиной являются стрессовые физические или психические реакции. В результате стресса увеличивается выброс адреналина и норадреналина, важную роль играет повышенная чувствительность к этим веществам. В возникновении наджелудочковых форм тахикардии имеет значение состояние нервной системы. Пусковым фактором для развития тахикардии становятся нейроциркуляторная дистония, неврастения, контузии, климакс. Пароксизмы могут вызываться рефлекторными влияниями органов желудочно-кишечного тракта, диафрагмы, почек, желчного пузыря. Реже рефлекторное воздействие на сердце могут оказывать легкие, плевра, позвоночный столб, половые органы, поджелудочная железа.
Наджелудочковая тахикардия может быть обусловлена применением некоторых лекарственных препаратов: хинидина, новокаинамида. Особого внимания заслуживает передозировка сердечными гликозидами, вызывающая тяжелую пароксизмальную тахикардию, которая более чем в половине случаев заканчивается летально. Развитие пароксизмов при действии этих веществ связано с изменением концентрации калия в клетках и внеклеточной среде.
Другими причинами пароксизмальной тахикардии могут быть тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь, тяжелые инфекции. Приступ тахикардии может возникнуть во время операции на сердце, катетеризации его полостей, в результате применения электроимпульсной терапии. Иногда пароксизм может служить предвестником фибрилляции желудочков.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, развивающаяся у детей и молодых людей, иногда становится проявлением синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Этот синдром связан с врожденной аномалией проводящей системы сердца, при которой между предсердиями и желудочками имеются дополнительные пути проведения. Дополнительные соединения лежат вне атриовентрикулярного узла. В результате происходит ускорение возбуждения желудочков, и при некоторых обстоятельствах развивается вышеописанный механизм re-entry.
Пароксизмальная предсердная тахикардия обусловлена наличием очага эктопического ритма в миокарде предсердий. Предсердная тахикардия может быть идиопатической и органической. При идиопатической форме причинами являются:
- повышенная активность симпатической нервной системы;
- рефлекторные влияния внутренних органов;
- гормональные нарушения;
- злоупотребление алкоголем и никотином.
Органическая форма может быть вызвана уже указанными выше изменениями сердечной ткани.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия обычно вызвана тяжелыми органическими поражениями сердца. Это могут быть:
- коронарный атеросклероз, приводящий к формированию в миокарде эктопического очага возбуждения с высокой степенью автоматизма;
- инфаркт миокарда;
- постинфарктная аневризма и кардиосклероз;
- миокардит;
- врожденные и приобретенные пороки сердца.
Хотя причины тахикардии могут быть различными, механизм ее возникновения примерно одинаков. Обычно главным звеном становится повторный вход волны возбуждения в участок миокарда (механизм re-entry и micro re-entry) и циркуляция импульса. Такое возможно при неодинаковой скорости распространения электрических импульсов в двух параллельных волокнах и односторонняя блокада на пути одного из них. Такая ситуация может возникать при патологических процессах, изменяющих электрофизиологические свойства миокарда.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия менее опасна и легче переносится, чем желудочковая, так как чаще вызвана экстракардиальными причинами или приходящими изменениями в сердце. Желудочковая форма тахикардии опасна развитием трепетания и фибрилляции желудочков, что без срочной дефибрилляции является причиной летального исхода.
Неотложные кардиологические состояния ► Тахиаритмии
Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии: тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса ОК8 (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом 9К8 на ЭКГ (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса: антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме P/V; желудочковые тахикардии).
Неотложная помощь
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, при угрозе прекращения кровообращения либо при повторных пароксизмах тахиартимий с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение (экстренную госпитализацию).
1. При прекращении кровообращения — СЛР по рекомендациям “Внезапная смерть”.
2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:
— проводить оксигенотерапию;
— если позволяет состояние больного, то провести премедикацию (фентанил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно);
— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);
— осуществить контроль сердечного ритма:
— провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж):
— если позволяет состояние больного — синхронизировать электрический импульс при ЭИТ с зубцом К на ЭКЛ
— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке:
— наносить разряд в момент выдоха пациента;
— соблюдать правила техники безопасности;
— Нет эффекта — повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда:
— Нет эффекта — повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
— Нет эффекта — ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия. ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях — и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:
— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
— Нет эффекта — ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком:
— Нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком:
— Нет эффекта — через 2 мин Верапамил 2,5-5 мг внутривенно:
— Нет эффекта — через 15 мин Верапамил 5-10 мг внутривенно;
— может быть эффективно сочетание введения АТФ или Верапамила с вагусными приемами:
— Нет эффекта — через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
— новокаинамид (п. 3.1);
При высокой исходной ЧСЖ: сначала внутривенно 0,25-0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин — 1000 мг новокаинамида. Для снижения ЧСЖ:
— дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо Верапамил 10 мг внутривенно медленно или 80 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) внутривенно и Верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
— ЭИТ(п.2);
— при невозможности ЭИТ — снижение ЧСЖ с помощью дигоксина (строфантина) и (или) Верапамила (п. 3.2);
— для восстановления синусового ритма может быть эффективен новокаинамид после предварительного введения 0,5 мг дигоксина (строфантина).
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома ИПУ:
— внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг). или ритмилен 150 мг. или аималин 50 мг: либо ЭИТ;
— сердечные гликозиды. блокаторы р-адренорецепторов, антагонисты кальция (Верапамил, дилтазем) противопоказаны!
3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии:
— внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или аймалин, или ритмилен (п. 3.4).
3.6. При такиаригпмии на фоне СССУ для снижения ЧСЖ:
— внутривенно медленно 0.25 мг дигоксина (строфантина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
— лидокаин 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг:
— Нет эффекта — ЭИТ (п. 2). либо новокаинамид. либо амиодарон (п. 3.4);
— Нет эффекта — ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно очень медленно:
— Нет эффекта — ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин);
— Нет эффекта — ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии.
— ЭИТ либо внутривенно медленно ввести 2 г магния сульфата (при необходимости магния сульфат вводят повторно через 10 мин).
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеэа с широкими комплексами 9К5 на ЭКГ (если нет показаний к ЭИТ) ввести внутривенно лидокаин (п. 3.7). нет эффекта — АТФ (п. 3.1) либо ЭИТ, нет эффекта — новокаинамид (п. 3.4) или ЭИТ (п. 2).
4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения:
— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
— синдром МАС;
— острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);
— артериальная гипотензия;
— нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;
— ожоги кожи при проведении ЭИТ:
— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.
Примечание. Неотложное лечение аритмий следует проводить только по показаниям, приведенным выше.
По возможности следует воздействовать на причину развития аритмии и поддерживающие ее факторы.
Экстренная ЭИТ при ЧСЖ меньше 150 в 1 мин обычно не показана.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению синусового ритма целесообразно снизить ЧСЖ.
При наличии дополнительных показаний перед введением антиаритми ч еских средств следует применять препараты калия и магния.
При пароксизме мерцания предсердий может быть эффективно назначение 200 мг фенкарола внутрь.
Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-соединения обычно является замещающим, и применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.
Оказывать неотложную помощь при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии следует с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших ему раньше.
