К. Робинс, Г. Лайонс, Суправентрикулярная тахикардия при беременности, BJA: Британский журнал анестезии, Том 92, выпуск 1, страницы 140–143, https://doi.org/10.1093/bja/aeh004
Скачать файл цитирования:
© 2019 Oxford University Press
Мы представляем четыре случая суправентрикулярной тахикардии при беременности различной этиологии. Обсуждаются факторы риска развития суправентрикулярной тахикардии и варианты акушерской анестезиологической помощи во время беременности, родов и при кесаревом сечении. Мы рекомендуем использовать аденозин в качестве терапии первой линии.
Br J Anaesth 2004; 92: 140–3
Принят к публикации:
У женщин репродуктивного возраста наиболее распространенной аритмией является пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (СВТ). SVT при беременности определяется как любая тахиаритмия с частотой сердечных сокращений более 120 ударов в мин -1, 1, требующая предсердной или атриовентрикулярной соединительной ткани для ее инициации и поддержания. Термин пароксизмальный описывает аритмию, которая начинается и заканчивается внезапно.
Повторное вхождение в атриовентрикулярный узел и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта составляют большинство СВТ в этой группе населения, с частотой 1,2 на 1000 человек. Более половины этих пациентов являются симптомами.2 Симптомы одышки, сердцебиения, головокружения, предсинкопа и обморока часто возникают во время нормальной беременности. Присутствие СВТ может вызвать обострение или новое проявление этих симптомов, и, в частности, пациент чувствует себя плохо. Диагноз подтверждается ЭКГ.
Беременность была определена как фактор риска пароксизмальной SVT.3 Сообщалось, что увеличение в основном предсердных или желудочковых сокращений произошло 4. Увеличение частоты аритмий и симптомов во время беременности может быть результатом связанной с этим гемодинамики, гормонального фона. , вегетативные и эмоциональные изменения. Расширенный циркулирующий объем может увеличить раздражительность миокарда, а более быстрая синусовая частота сердечных сокращений может изменить возбудимость тканей, инициируя повторный вход в систему. Было высказано предположение, что эстрогены могут усиливать возбудимость сердца, поскольку они оказывают такое влияние на мышцы матки. Кроме того, эстрогены повышают чувствительность миокарда к катехоламинам за счет увеличения числа альфа-адренергических рецепторов7. Также были предложены окситочные, токолитические и анестезирующие препараты для перипарту. как триггеры для индукции СВТ.
Мы представляем четыре случая материнской SVT, три из которых прошли кесарево сечение. Наша серия случаев позволяет оценить широкий спектр этого расстройства и его влияние на управление.
Отчеты о случаях
29-летний физиотерапевт с ИМТ 29 (рост 1,62 м и полный вес 76 кг) в анамнезе перенес пароксизмальную СВТ в возрасте 14 лет. Она испытала увеличение частоты симптомов во время первой беременности. Симптомы перед беременностью состояли из учащенного сердцебиения каждые 2 месяца, продолжавшегося около 5 минут, но иногда до 20 минут, и заканчивавшегося задержкой дыхания. Более серьезных симптомов, таких как обморок, головокружение, одышка или боли в груди, не возникало. Полные исследования не выявили причин для этих эпизодов, которые никогда не были продемонстрированы электрокардиографией.
Другая история болезни включала удаление кистозной гемангиомы из ее задней ямки за 5 лет до ее беременности. Это было доброкачественное поражение, которое было удалено без осложнений, и МРТ-сканирование не показало рецидива. Феохромоцитома может быть связана с этой опухолью, и уровни катехоламинов были исследованы, чтобы исключить это как причину аритмий.
Во время беременности эти эпизоды увеличивались по частоте, но оставались такими же, состоящими из сердцебиения продолжительностью 5 минут и заканчивавшегося задержкой дыхания. Снова никаких серьезных симптомов не произошло. Один из более длинных эпизодов был задокументирован на ЭКГ в отделении неотложной помощи, показывая SVT со скоростью 188 ударов мин -1.
На 40 неделе беременности признаки белковой гипертонии были отмечены при посещении женской консультации. Из-за опасений, что индукция родов может усугубить ее проблемы с сердцем, было решено доставить ее кесарево сечение позже в тот же день.
Кесарево сечение проходило под комбинированным спинальным эпидуральным наркозом, без осложнений родив здорового ребенка мужского пола. Связанную с позвоночником гипотонию предотвращали путем инфузии эфедрина 30 мг и фенилэфрина 400 мкг в 500 мл физиологического раствора, который начинался сразу после инъекции позвоночника. Синтоцинон 5 раз вводили медленно после родов без проблем. Никаких дальнейших эпизодов СВТ не наблюдалось ни во время операции, ни в ближайшем послеоперационном периоде, и она была выписана домой через 3 дня.
27-летняя женщина с ИМТ 37 (рост 1,65 м и вес 101 кг) была представлена на пятой беременности с историей трех нормальных вагинальных родов и одного самопроизвольного выкидыша в 12 недель. Беременность протекала без осложнений, за исключением эпизода дискомфорта в брюшной полости и «затягивания» через 26 недель, который проходил с применением простых анальгетиков. Она должна была пройти плановое кесарево сечение на 39 неделе беременности для предлежащего предлежания.
Комбинированный спинальный эпидуральный. Эпидуральная пробная доза лидокаина 1 мг / кг исключала внутрисосудистое размещение катетера. Адекватная анестезия была выполнена с помощью позвоночника, и операция началась без осложнений.
Эфедрин 30 мг в 500 мл физиологического раствора вводили для предотвращения постспинальной гипотонии, и дополнительно вводили болюс 6 мг. Вскоре после дальнейшего болюса на ЭКГ была отмечена серия SVT, и она жаловалась на «легкомысленность». Был инициирован массаж каротидного синуса, который завершил событие, и нормальный синусовый ритм был восстановлен. Артериальное давление снизилось до 80/50 мм рт.ст. и был введен болюс фенилэфрина 100 мкг.
Роды здорового ребенка произошли вскоре после этого. 5-й болюс синтоцинона давался без побочных эффектов. Болезни альфентанила были необходимы для боли после родов, но в остальном операция продолжалась без осложнений.
Больше не было никаких эпизодов СВТ или симптомов после операции, и она не могла вспомнить какие-либо предыдущие симптомы ни до, ни во время беременности. Она была выписана через 3 дня после родов без кардиологического наблюдения.
31-летняя женщина с ИМТ 40 (рост 1,58 м и вес, полный срок 100 кг) была представлена на третьей беременности. Она рассказала о воспалительных заболеваниях таза и имела две предыдущие нормальные вагинальные роды. Во время этой беременности у нее была перемежающаяся гипертензия без протеинурии, которая установилась спонтанно. На 28 неделе беременности она была госпитализирована с возможным самопроизвольным разрывом плодных оболочек. Было отмечено, что ее частота сердечных сокращений составляла 152 удара в минуту и нерегулярна, но она была бессимптомной. Она была выписана домой после того, как были разорваны перепонки, и ультразвуковое исследование не выявило проблем с ребенком.
Самопроизвольное начало родов произошло в 38 недель и 2 дня беременности. Она жаловалась на головокружение и вообще плохо себя чувствовала. Было отмечено, что ее частота сердечных сокращений составляет 160 ударов в мин -1, а ЭКГ в 12 отведениях показало наличие SVT. Артериальное давление было стабильным, и СВТ установился медленно. Было решено, что кесарево сечение является наилучшим способом лечения из-за неуверенности в отношении здоровья матери и беспокойства за плод.
Была выполнена комбинированная эпидуральная анестезия позвоночника с использованием 2,5 мл тяжелого бупивакаина 0,5% и диаморфина 0,4 мг, и здоровый ребенок был доставлен без осложнений. Гипотензию лечили сначала фенилэфрином 20 мкг болюсов, а затем инфузией. Синтоцинон 5 ед. Вводили после родов и начинали инфузию 40 ед в 500 мл физиологического раствора. Это вливание было прекращено из-за обострения гипотонии. Синусовый ритм поддерживался на протяжении всего периоперационного периода, а инфузия фенилэфрина была отлучена после операции.
Эхо сердца было выполнено, но отклонений от нормы обнаружено не было.
На допросе она рассказала об эпизодах ощущения плохого самочувствия и периодического головокружения, которое началось во время этой последней беременности. Эпизоды происходили каждые несколько недель и проходили спонтанно через 20 минут — 1 час.
33-летняя женщина с ИМТ 23,5 (рост 1,79 м и вес 75 кг в срок) и пролапс митрального клапана в анамнезе с типичным пароксизмальным СВТ с 13-летнего возраста, представленные на второй беременности. Она принимала верапамил по мере необходимости для эпизодов СВТ. Ее первая беременность прошла без осложнений; у нее была спонтанная вагинальная доставка с эпидуральной анестезией для облегчения боли.
На 37 неделе беременности во время второй беременности она поступила с гриппоподобным заболеванием и чувствовала себя очень плохо. Частота сердечных сокращений составляла более 240 ударов в мин -1, что при массаже каротидного синуса уменьшилось до 190 ударов мин -1. Артериальное давление оставалось стабильным, и ЭКГ в 12 отведениях показала СВТ. Аденозин 6 мг давали в разделенных дозах без эффекта. Введение еще 6 мг болюса быстро вернуло ее обратно в синусовый ритм.
Она была выписана и вернулась на 40 неделе родов, что спонтанно развивалось. Эпидуральная анестезия была расположена без осложнений, и она поставлена вагинально. Синтометрин (эргометрин 0,5 мкг и синтоцинон 5 ед) вводили после родов внутримышечно без побочных эффектов.
обсуждение
Наш показатель симптоматической СВТ во время беременности составляет 1 на 8000, с четырьмя случаями и 31 000 родов в течение 8 лет. Это кажется низким по сравнению с цитируемой заболеваемостью 2, которая может отражать большое количество бессимптомных пациентов. Тем не менее, 1 из 8000 является достаточно распространенным явлением, чтобы представить его большинству анестезиологов в течение их трудовой жизни.
Беременность может предрасполагать и усугублять симптомы пароксизмальной СВТ. Несколько сообщений о случаях8 и ретроспективное исследование 60 пациентов с документированным SVT3 показали, что беременность связана как с повышенным риском, так и с обострением симптомов.
Очевидно, что и мать, и плод находятся в группе риска, когда СВТ возникает во время беременности. В Конфиденциальных расследованиях случаев материнской смерти (CEMD) о материнской смертности не было ни одной смерти матери, но с ними могли быть связаны две смерти910. Существует минимальная информация о заболеваемости, связанной с СВТ во время беременности. Многие истории болезни указывают на благоприятный исход для матери и ребенка после неосложненной СВТ. Тем не менее, неотложное кесарево сечение часто является следствием, увеличивающим материнский риск и, если раньше, повышающим риск для плода. Это продемонстрировано в нашем третьем случае, когда возникла SVT де-Нова, выражая опасения по поводу возможного сердечного события, вызвавшего аритмию, и, учитывая неопределенность, кесарево сечение считалось наиболее безопасным для плода. Поражение сердца может предрасполагать к СВТ, как и у нашего пациента с пролапсом митрального клапана (Случай 4). Это был наш самый тяжелый случай СВТ, требующий фармакологического лечения для прекращения этого события.
Употребление препаратов во время родов или при кесаревом сечении также может ускорить СВТ. Tocolytics11 и окситоцины были замешаны. Наши пациенты получали окситоцики без осложнений. Особое внимание уделялось применению синтоцинона в самых последних документах CEMD.12. Рекомендации заключаются в том, что его следует назначать только в виде болюса максимум 5 ед. И вводить медленно или в виде инфузии, особенно при наличии сердечно-сосудистых нарушений.
Симпатомиметики также являются потенциальными инициаторами тахикардии. Эфедрин, который популярен для лечения гипотонии, связанной с регионарной анестезией, является наиболее вероятной причиной нашего третьего случая. Исследование использования комбинации фенилэфрина и эфедрина для лечения гипотонии после спинальной анестезии при кесаревом сечении показало, что она более эффективна. Комбинация связана с меньшей тахикардией, меньшей тошнотой и улучшением венозного и артериального пупочного рН14. Комбинация устраняет увеличение частоты сердечных сокращений с помощью эфедрина и снижение частоты сердечных сокращений с помощью фенилэфрина и является хорошим выбором, особенно для восприимчивых людей.
Снижение наполнения предсердий, вызванное региональной анестезией, влияет на повышение аритмогенности. 15 Преднагрузка жидкости не только помогает предотвратить уменьшение наполнения предсердий, но также снижает симпатомиметические требования, которые могут вызвать SVT.16. Фенилэфрин может быть полезным препаратом, если гипотония возникает после регионарной анестезии; он повышает тонус блуждающего нерва путем косвенной стимуляции барорецепторных рефлексов и, следовательно, уменьшает возникновение СВТ. Описано использование фенилэфрина для прекращения SVT, возникающего при индукции анестезии, у пациента с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. 17 Для предотвращения наполнения предсердия также важно избежать компрессии аортокавальной области с помощью наклона влево.
Лечение СВТ при беременности также может повлиять на плод. По этой причине фармакологическое лечение лучше всего подходит для пациентов с гемодинамическими изменениями, тяжелыми симптомами или устойчивыми аритмиями. Не фармакологическое лечение, включая вагусные маневры, такие как массаж сонной артерии, маневр Вальсальвы и погружение лица в лед, хорошо переносятся и помогают в диагностике.
Аденозин, встречающийся в природе пуриновый нуклеотид, временно подавляет активность синусового узла и замедляет атриовентрикулярную проводимость и эффективен при прекращении SVT. Он быстро метаболизируется с периодом полувыведения менее 10 с, что делает его идеально подходящим для использования во время беременности. Многочисленные случаи заболевания 18 и ретроспективное исследование 19 показывают, что аденозин безопасен и эффективен. Один из наших случаев лечился аденозином, который стал эффективным только после второго более быстрого болюсного введения, подчеркивая необходимость быстрого введения дозы 6–12 мг. Хотя увеличение внутрисосудистого объема происходит во время беременности, концентрация аденозин-деаминазы, фермента, ответственного за деградацию, снижается, и поэтому дозы 6–12 мг должны быть адекватными. Хотя при применении аденозина во время беременности нет серьезных осложнений, одно сообщение о транзиторной брадикардии плода20 предполагает, что может произойти перенос плаценты. Рекомендуется мониторинг частоты сердечных сокращений плода во время введения аденозина.
Если аденозин не помогает, могут быть показаны другие антиаритмические средства, и риск их использования должен быть сопоставлен с риском продолжения СВТ. Бета-блокаторы широко использовались во время беременности для лечения материнской гипертонии и сердечных проблем и, как правило, хорошо переносятся. 21 Они являются агентами выбора при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, где AV-блокирующие препараты могут приводить к ускорению проводимости. через вспомогательный путь и поддержание аритмии. Верапамил, агент, блокирующий кальциевые каналы, столь же эффективен, как и аденозин, при преобразовании SVT в синусовый ритм. 22 Периферическая вазодилатация и отрицательная инотропия являются нежелательными побочными эффектами. Имеются сообщения о его безопасном применении во время беременности для лечения СВТ23. Дигоксин использовался на всех стадиях беременности для показаний матери и плода, не причиняя вреда. Возможно, лучше всего избегать амиодарона из-за его потенциальных тератогенных эффектов и сообщений о токсичности для плода. , но опять же есть сообщения о его безопасном использовании во время беременности.
Синхронизированная электрическая кардиоверсия может стать необходимой для SVT, резистентного к фармакологической терапии, особенно если развивается гипотензия. Электрический ток постоянного тока использовался на всех этапах беременности без каких-либо существенных осложнений.26 Считается, что величина тока, достигающего плода, незначительна. Тем не менее, была описана транзиторная дисритмия плода 27, и рекомендуется мониторинг частоты сердечных сокращений плода во время материнской кардиоверсии. Имплантируемые устройства были успешно использованы во время беременности при злокачественных тахиаритмиях.28 Как временная, так и постоянная кардиостимуляция использовалась при беременности, хотя в основном для лечения брадиаритмий.
Подводя итог, можно сказать, что СВТ, возникающие во время беременности, родов или при кесаревом сечении, не редкость. Следует избегать определенных лекарств и лечения любых провоцирующих факторов, в частности гипотонии, вызванной региональной анестезией, с использованием преднагрузки жидкости и фенилэфрина. Адено синус это первая линия лечения. Наши случаи подчеркивают необходимость обеспечения доступности антиаритмических препаратов в трудовом отделении.
По материалам сайта: acade.oup.com
