Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких.
Прочитайте:
1. В/в морфий 1% — 1 мл.
2. В/в капельно нитропруссид натрия 30-50 мг на 200 мл р-ра 5% глюкозы под контролем АД. Вместо нитропруссида натрия можно применять в/в капельно нитроглицерин или изокет — 10 мг на 200 мл 5% глюкозы или физраствора или нитроглицерин 0,0005г под язык через 3-5 мин. под контролем АД.
3. Лазикс 60-80 мг в/в струйно.
4. Ингаляция кислорода.
5. Пеногашение: ингаляция кислорода через 40-70% р-р спирта.
6. После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).
8. Алгоритм оказания неотложной помощи при затянувшемся
ангинозном приступе.
1.Снять ЭКГ.
2.Все больные подлежат госпитализации в специализированные кардиологические отделения (или в палату интенсивной терапии).
3.Необходимо на догоспитальном этапе купировать приступ стенокардии. Наиболее эффективен нитроглицерин (в таблетках 0,5 мг или 1% спиртовый р-р или нитроглицерин(изокет)-спрей 1-3 ингаляции). При отсутствии эффекта повторить через 3-5 минут под контролем АД. По возможности начать
внутривенное введение 10-20мг нитроглицерина на 200мл 5% р-ра глюкозы (ампулы по 1-2мл 1% спиртового р-ра) или изокета под контролем АД. 4.Если стенокардия сохраняется, то внутривенно вводятся наркотические препараты: промедол 1-2%-1мл или морфин 1%-1мл, или фентанил 0,005%) — 1мл.
5. Аспирин 325 мг под язык
6. Гепарин 4 тыс. ЕД в/в
7.Проводить контроль за частотой дыхания. При наличии признаков угнетения дыхательного центра ввести кордиамин 1-2мл в/м или в/в.
Неотложная терапевтическая помощь при угрожающих жизни состояниях: Методическая разработка для преподавателя для проведения практических занятий со студентами
Содержание работы
КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1, №2
Утверждена на методической конференции
кафедр внутренних болезней №1, №2
Зав. кафедрой внутренних болезней №1,
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Составили: доцент Деревянкин Ю.С.,
доцент Головёнкин С.Е.
Красноярск 2001г.
1. Тема занятия: Неотложная терапевтическая помощь при угрожающих жизни состояниях.
2. Форма организации учебного процесса – практическое занятие
3. Значение темы. Правильное лечение острого нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем играет чрезвычайно важное значение для сохранения жизни пациента. Мероприятия неотложной помощи являются составной частью всех видов медицинской помощи: первой медицинской, доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной. Поэтому, знание особенностей оказания неотложной помощи пациентам важнейшая задача студентов-медиков – будущих офицеров запаса.
4. Цели обучения:
4.1 Общая цель: подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах оказания неотложной терапевтической помощи при угрожающих жизни состояниях.
4.2 Учебная цель: ознакомить студентов с вопросами оказания неотложной терапевтической помощи при угрожающих жизни состояниях.
4.3 Психолого-педагогическая цель: развитие ответственности будущего врача за грамотное оказание неотложной терапевтической помощи при угрожающих жизни состояниях.
5. Место проведения занятия: практическое занятие проводится в учебной комнате, курация больных (с синдромо-сходной патологией) – в палатах терапевтических и кардиологических отделений ГКБ № 20. Контроль уровня знаний и подведение итогов занятий осуществляется в учебной комнате.
6. Оснащение занятия: занятие оснащено:
· набором таблиц
— Алгоритм оказания помощи при ОПН
— Алгоритм оказания помощи при отравлениях
— Алгоритм оказания помощи при отёке лёгких
— Алгоритм оказания помощи при кардиогенном шоке
— Алгоритм оказания помощи при гипертоническом кризе
— Алгоритм оказания помощи при ОДН
— Алгоритм оказания помощи при судорожном синдроме
Задача №1
Эталон ответов к билету № 97
^ Эталон ответа к задаче № 1.
1. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IY. Гипертонический криз, ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Отёк лёгких.
2. Лечение неадекватно: неправильно выбраны гипотензивные, фуросемид внутрь действует медленно, верапамил при острой сердечной недостаточности противопоказан, кислород из подушки бесполезен.
3. Требуется более энергичные меры по разгрузке малого круга и снижению АД: пентамин 5% -1мл в/в, нитроглицерин 1 таблетка или изокет-спрей каждые 5-10 минут под контролем АД; нитроглицерин или изокет 0,1% р-р 10 мг на 200 мл 5% глюкозы или физраствора в/в, нитропруссид натрия 30-50 мг на 200 мл р-ра 5% глюкозы в/в, полусидячее или сидячее положение; фуросемид 80 мг в/в. Желательна оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта.
4. На 25% от исходного, учитывая пожилой возраст больного.
5. Астматический вариант инфаркта миокарда.
Эталон ответа к задаче № 2.
Острый внутрисосудистый гемолиз.
В патогенезе посттрансфузионных осложнений, вызванных несовместимостью крови донора и реципиента по системе АВО, ведущую роль играет разрушение (гемолиз) донорских эритроцитов антителами, в результате в крови реципиента происходит накопление свободного гемоглобина, биогенных аминов, тромбопластина и других биологически активных веществ. Наблюдаются нарушения гемодинамики и поражение почек по типу острой циркуляторной нефропатии. Наибольшей нефротоксичностью обладает свободный гемоглобин, который в почечных канальцах превращается в солянокислый гематин. Он накапливается в почечных канальцах вместе с остатками разрушенных эритроцитов. Это часто сочетается со спазмом почечных сосудов. Происходит снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что наряду с некробиотическими изменениями эпителия канальцев является причиной олигоанурии. В патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов первостепенная роль принадлежит ДВС — синдрому. Пусковым моментом его развития является массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов.
Анализ крови и мочи на свободный гемоглобин, билирубин, анализ крови с ретикулоцитами. Перепроверить группу крови и резус – принадлежность.
Глюкокортикоиды 60 — 90 мг в/в, сосудистые препараты (мезатон, допмин), форсированный диурез, плазмаферез, гемотрансфузии размороженных и отмытых эритроцитов, совместимых по АВ0 группе и резусу.
Срок наблюдения за реконвалесцентами 1 год, частота осмотров 1 раз в месяц впервые полгода и раз в 3 месяца – во второй полугодие. Обязательно при каждом осмотре производят анализ мочи, крови, 1 раз в 3 месяца – биохимические исследования крови (креатинин, мочевина, калий, билирубин) и пробу Зимницкого. ЭКГ- контроль, т.к. имеется риск развития гиперкалиемии. С осторожностью назначать препараты калия и калийсберегающие препараты. При анурии или при появлении симптомов уремии (включая перикардит) необходимо своевременное проведение диализа. Необходимо проводить профилактику инфекционных осложнений, в том числе своевременное использование антибактериальных препаратов (наименее нефротоксичных), проводить термометрию в восстановительный период. При проведении рентгенконтрастых исследований рекомендуется превентивное внутривенная инфузия растворов (0,45% натрия хлорид). Перед планируемым оперативным вмешательством обязательно перепроверить группу крови и резус-принадлежность.
Эталон ответа к задаче № 3.
Боковое предлежание плаценты.
Удовлетворительное
Амниотомия. Экстренное кесарево сечение.
Профилактика направлена на предупреждение абортов, адекватное лечение острых и хронических эндометритов, выявление и хирургическая коррекция аномалий развития матки, а также выявление и коррекция различных патологических состояний приводящих к предлежанию плаценты.
4. Эталон ответа по ЭКГ.
Ритм — фибрилляция предсердий, ЧСЖ 45-60 в мин. Острый нижний инфаркт миокарда.
^ 5. Алгоритм оказания неотложной помощи при перитоните.
На догоспитальном этапе:
1. Положение с приподнятой головой (положение Фовлера). Обеспечить кислородотерапию. Голод (не поить, не кормить). Холод на живот.
2. Постоянный зонд в желудок с целью эвакуации застойного содержимого, профилактики аспирационных осложнений.
3. Ввести жаропонижающие средства: цефекон в свечах ректально, применить физические методы охлаждения.
4. Поддержание сердечно-сосудистой деятельности введением сердечных гликозидов: коргликон 0,06% раствор 0,1-0,15 мл/год жизни (не более 0,5-0,8мл) на 10% растворе глюкозы в/в болюсно.
5. Транспортировать в лечебное учреждение.
На госпитальном этапе:
1. Ввести катетер в мочевой пузырь для учёта почасового диуреза.
2. Определить группу и резус-фактор крови больного, клинический, биохимический анализы крови, газы крови, КОС, общий анализ мочи, оценить параметры АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, toC.
3. Провести предоперационную подготовку (в течение 2-4 часов). Экстренная операция: интубационный наркоз с ИВЛ, срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, аппендэктомия, интраоперационный лаваж брюшной полости, декомпрессионная интубация тонкого кишечника, дренирование брюшной полости (по показаниям – лапаростомия).
4. Интенсивная комплексная терапия в раннем послеоперационном периоде.
^ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 98
Задача № 1.
У больного 48 лет жалобы на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил месяц назад. Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка, флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез 700 мл, билирубин крови 30 мкмоль/л. АСТ 0,8 ммоль/мл. АЛТ 1,2 ммоль/мл. Протромбиновое время 50%. Натрий 135 ммоль/л, калий 3,9 ммоль/л. Креатинин 80 мкмоль/л Общий белок 52 г/л.
Ваш полный диагноз?
Какова причина асцита?
Сколько родильница должна находиться на стационарном лечении?
Третичная профилактика (реабилитация) в послеродовом периоде?
^ 4. Расшифровать ЭКГ.
5. Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких.
Эталон ответов к билету № 98
Эталон ответа к задаче № 1.
Алкогольный цирроз печени класса В (или С – недостаточно данных) по Чайлд-Пью с минимальной степенью активности с явлениями печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.
Портальная гипертензия, гипопротеинемия.
Синдромы: печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза (нерезко выраженный).
Пункция брюшной полости – только при отсутствии эффекта или плохой переносимости диуретиков. Заменители плазмы, нативная плазма – при рефрактерном асците (в течение 3-4 недель) и выраженной гипопротеинемии.
Диспансеризация. Запрет алкоголя. Диета. Резкое ограничение лекарственных препаратов, особенно гепатотоксичных. Постоянный прием калийсберегающих мочегонных препаратов: спиронолактон (верошпирон) 25 мг х 4 раза в сут.
Эталон ответа к задаче № 2.
Хронический геморрой в стадии обострения. Острый аноректальный тромбофлебит.
Визуальный осмотр анаректальной области, пальцевое исследование, осмотр ректальным зеркалом, ректороманоскопия.
Больного следует госпитализировать в проктологическое отделение (хирургическое отделение). Назначить постельный режим с приподнятым положением таза. Сделать новокаиновую блокаду анального кольца. В прямую кишку три раза в день свечи с анестезином, белладонной, на область ануса повязку с мазью Вишневского. После снятия острых явлений больной подлежит оперативному лечению – геморроидэктомии.
Наружные геморроидальные узлы покрыты кожей, внутренние — слизистой.
Соблюдение личной гигиены, соблюдение диеты (исключить прием острой, грубой пищи и алкогольных напитков), исключить тяжелый физический труд.
Эталон ответа к задаче № 3.
Поздний послеродовый период, 3-е сутки. Сепсис. ДВС-синдром.
Перевод в ОРИТ, проведение терапии направленной на лечение сепсиса и ДВС-синдрома (антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция, УФО крови, плазмоферез), лапаротомия, экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. Прогноз сомнительный.
Перевод в гинекологическое отделение обязателен.
В стационаре родильница будет находится до момента полного выздоровления – 21 день.
В условиях родильного дома и женской консультации – курсы рассасывающей терапии, физиотерапия, психологические консультации, в последующем – санаторно-курортное лечение.
^ 4. Эталон ответа по ЭКГ.
Ритм — фибрилляция предсердий, ЧСЖ 45- 60/мин. Трансмуральный инфаркта миокарда передней стенки, рубцовая стадия.
5. Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких.
1. В/в морфий 1% — 1 мл.
2. В/в капельно нитропруссид натрия 30-50 мг на 200 мл р-ра 5% глюкозы под контролем АД. Вместо нитропруссида натрия можно применять в/в капельно нитроглицерин или изокет — 10 мг на 200 мл 5% глюкозы или физраствора или нитроглицерин 0,0005г под язык через 3-5 мин. под контролем АД.
3. Лазикс 60-80 мг в/в струйно.
4. Ингаляция кислорода.
5. Пеногашение: ингаляция кислорода через 40-70% р-р спирта.
6. После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).
^ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 99
Задача № 1.
Больной 48 лет доставлен СМП с некупирующимся удушьем. Страдает Бронхиальной астмой более 10 лет. В последние 5 лет принимал ингаляционные глюкокортикоиды.
Около недели назад по поводу ОРВИ принимал аспирин, аскорбиновую кислоту. Приступы удушья участились, а в последнюю ночь удушье стало постоянным. Об-но: состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, цианоз. В легких выдох удлинен, масса сухих хрипов, ЧДД 26 в 1 мин. ЧСС 110 в 1 мин. АД 120/60 мм рт. ст.
Сформулируйте диагноз.
Какова предположительная причина удушья?
Какие исследования надо провести?
