Топография сердца
Сердце окружено серозной оболочкой, которая имеет два листка: висцеральный и париетальный. Висцеральный листок серозной оболочки лежит непосредственно на сердечной мышце и называется эпикардом. Париетальный листок — перикард (околосердечная сумка) — образует для сердца замкнутую полость — полость перикарда, заполненную небольшим количеством серозной жидкости *. Эпикард снаружи и перикард изнутри покрыты мезотелием.
* (При воспалительных явлениях (перикардит) в полости перикарда может скапливаться большое количество жидкости, что затрудняет работу сердца. )
Сердце с околосердечной сумкой лежит в переднем средостении. Границы сердца на передней стенке грудной клетки проецируются следующим образом: верхняя граница соответствует горизонтальной линии, соединяющей хрящи третьих ребер; правая граница проходит на 2-3 см правее правого края грудины; верхушка сердца находится в пятом межреберном промежутке на 1 см кнутри от среднеключичной линии; левая граница идет дугообразно от хряща III левого ребра к верхушке сердца; нижняя граница расположена по линии, которая соединяет основание мечевидного отростка с верхушкой сердца (рис. 231).
Рис. 231. Проекция контуров сердца и передних краев плевральных мешков на переднюю грудную стенку. а — дуга аорты; б — легочный ствол; в — левый желудочек; г — правый желудочек; д — левая плевра; е — правая плевра; ж — правое ушко; з — верхняя полая вена. Цифрами обозначены ребра
Места выслушивания тонов клапанов сердца. Тоны двустворчатого клапана выслушиваются на верхушке сердца, а трехстворчатого — у основания мечевидного отростка *. Тоны полулунных клапанов аорты выслушиваются во втором правом межреберье у грудины, тоны полулунных клапанов легочного ствола — во втором левом межреберье у грудины.
* (Места выслушивания клапанов сердца не совпадают с их проекцией на переднюю грудную стенку, поскольку прослушиваются не сами клапаны, а звуковые явления (тоны, шумы), которые возникают в результате движения клапанов, а они лучше прослушиваются на некотором отдалении от клапанов, по ходу тока крови. )
Топография сердца — Клиническая анатомия сердца
Страница 43 из 58
ГЛАВА IX
ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА
Сердце располагается в нижнем отделе переднего средостения в перикарде между листками медиастинальной плевры. В англо- американской литературе нижний отдел переднего средостения именуется средним средостением. Однако советские анатомы и топографоанатомы не выделяют среднего средостения. Нижняя поверхность сердца лежит на диафрагме. В редких случаях как дефект развития наблюдаются другие местоположения сердца (см. главу X).
По отношению к средней линии тела сердце располагается несимметрично — большей частью (около 2/з) слева от нее и меньшей (около 13) — справа. Продольная ось сердца, проведенная от середины основания его к верхушке, идет косо сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Сравнительно редко обнаруживается расположение сердца справа — декстрокардия. Она может быть приобретенной, вызванной резким смещением сердца вправо (спайки и др.) и врожденной, являющейся обычно проявлением обратного расположения внутренностей (см. главу X). Угол между продольной осью тела и продольной осью сердца колеблется у разных людей в значительных пределах — от 35 до 65° (И. Н. Бычков). Наиболее часто угол между указанными осями составляет 50—55°.
В полости перикарда сердце как бы подвешено на крупных сосудах, входящих в него и выходящих из него. Поэтому основание сердца является наименее подвижной его частью; верхушка сердца, наоборот, смещается в более свободном нижнем отделе средостения. Положение сердца у живого человека меняется под влиянием ряда физиологических и патологических условий, возрастных факторов, а также зависит от формы грудной клетки. Положение сердца у разных людей в пределах одинаковых возрастных групп различно. На основании рентгенологических и анатомических исследований выделяют 3 основных положения сердца: поперечное, косое и вертикальное (рис. 102).
При поперечном положении сердце лежит в средостении более горизонтально. Угол между его продольной осью и продольной осью тела составляет 55—65°, площадь соприкосновения с грудиной сравнительно большая, форма сердца круглая. В таких случаях диафрагма стоит высоко. Такое положение сердца чаще встречается у людей с широкой грудной клеткой.
Рис. 102. Виды положения сердца (схема), а — вертикальное; б — косое; в — поперечное.
При вертикальном положении сердца угол между продольными осями сердца и тела небольшой — 35—40°, к задней поверхности грудины прилежит меньший участок сердца, предсердия находятся более кзади и кверху, сердце в целом имеет узкую овальную форму. Отмечается низкое стояние диафрагмы. Вертикальное положение сердца наблюдается у людей с узкой и длинной грудной клеткой. Как у мужчин, так и у женщин одинаково часто встречается поперечное, косое и вертикальное положение сердца.
Возрастные различия в положении сердца весьма значительны. У детей до 1 года жизни обычно наблюдается поперечное положение сердца. Вертикальное в этом возрасте встречается крайне редко. К 6 годам сердце часто принимает косое положение. После 6 лет устанавливается положение сердца такое же, как у взрослых. При этом в каждом возрастном периоде сердце может иметь различное положение, нехарактерное для данного возраста.
СКЕЛЕТОТОПИЯ СЕРДЦА
Определение границ сердца у живого человека производится методом перкуссии, рентгенографии и томографии. При этом на переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам (метод получения ортодиаграммы сердца).
При рентгенологическом исследовании сердца с сагиттальным заднепередним направлением лучей видны крупные сосуды и отделы передней поверхности сердца (рис. 103, а). На рентгенограмме сердце в такой проекции представляется в виде густой тени, резко отграниченной от светлых легочных полей. Сверху тень сердца сливается с тенью сосудов его корня, нижняя граница закрыта тенью печени и диафрагмы. В целом контур сердца имеет конусообразную форму и состоит из ряда дуг: справа из 2, слева из 3.
Правая верхняя дуга тени сердца соответствует восходящей части аорты. Вторая, нижняя дуга более выпуклая, чем первая, образуется правым предсердием и частично внизу правым желудочком (на протяжении 1,5—2 см).
На левом контуре сердца верхнюю дугу составляет дуга аорты в месте перехода ее в нисходящую часть. Этот отдел контура сердца представляется довольно выпуклым. Вторая дуга левого края тени сердца соответствует правому артериальному конусу, легочному стволу и ушку левого предсердия. Нередко эта дуга на рентгенограмме определяется плохо и сливается со следующей 3-й дугой. Последняя образуется левым желудочком. Данный контур сердца является наиболее значительным.
При рентгеноскопии в первом косом направлении (рис. 103,6) (больного помещают правым плечом вперед) видны левое легочное поле, затем сердце, ретрокардиальное пространство, образуемое обоими легкими и средостением. Вправо от него определяются позвоночник и левое легочное поле. Тень сердца и крупных сосудов в этом положении ограничена сложным контуром. Сверху хорошо заметен сосудистый пучок в виде конусообразной тени. Передний контур его образован восходящей частью аорты и легочного ствола, задний — нисходящей частью аорты и верхней полой веной. Ниже сосудистого пучка определяется тень сердца. Задний контур его представляется в виде небольшой дуги, образованной в верхней части левым, а в нижней — правым предсердием. В углу между диафрагмой и правым предсердием иногда видна нижняя полая вена. Если обследуемый стоит по отношению к направлению лучей под углом 45°, то граница между предсердиями соответствует середине заднего контура сердца. При увеличении этого угла (повороте больного правым плечом кзади) будет увеличиваться контур левого предсердия и уменьшаться правого.
Передний контур тени сердца определяется также в виде дуги, образованной в верхней части краем правого, в нижней левого желудочков. При повороте обследуемого правым плечом кзади передний контур тени сердца будет все более ограничиваться краем правого желудочка, в то время как тень левого будет постепенно уменьшаться. Первым косым направлением пользуются при исследовании главным образом левого предсердия и иногда легочного ствола.
При рентгенологическом исследовании сердца во втором косом положении (больного помещают левым плечом вперед) на рентгенограмме видны ретростернальное пространство, далее, тени аорты, обоих предсердий, желудочков и позвоночника.
Передний контур тени сердца, обращенный выпуклостью в позадигрудинное пространство, в верхней части составляется восходящей частью аорты, в средней — краем правого предсердия и в нижней — правым желудочком. При повороте больного из прежнего положения левым плечом кзади будет увеличиваться тень правого желудочка. Задний контур тени сердца, обращенный к позвоночнику, ограничен в верхней части левым предсердием, в нижней — левым желудочком. Между позвоночником (сзади), сердцем (снизу) и аортой (спереди и сверху) образуется светлый участок, который носит название «аортального окна».
Вторым косым направлением пользуются при исследовании аорты и правого желудочка, а также при сравнительном изучении левого и правого желудочков.
При фронтальном направлении лучей отчетливо видны контуры правого и левого желудочков и ретрокардиальное поле.
Перкуторно определяют границу относительной сердечной тупости, дающей представление о проекции всей передней поверхности сердца, и абсолютной сердечной тупости, показывающей лишь участок поверхности сердца, непосредственно прилежащий к грудной стенке. На основании клинических и рентгенологических исследований различают правую, левую и нижнюю границы сердца (рис. 104).
Правая граница сердца, в верхней своей части соответствующая правой поверхности верхней полой вены, проходит от верхнего края II ребра у места прикрепления его справа к грудине до верхнего края III ребра на 1—1,5 см вправо от правого края грудины. Нижняя часть правой границы сердца соответствует краю правого предсердия, который проецируется от III до V ребер в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1—2 см.
На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю. Последняя образована краем правого и частично левого желудочков и идет косо вниз и влево, пересекая границу над основанием мечевидного отростка, к шестому межреберному промежутку слева и, пересекая хрящ VI ребра, в пятый межреберный промежуток.
Рис. 103. Рентгенограммы сердца (из музея кафедры рентгенологии ММСИ пы. Н. А. Семашко).
а — снимок сердца в заднепередней проекции: 1 — переход дуги аорты в ее нисходящую часть; 2 — артериальный конус и легочный ствол; 3 — левое ушко; 4 — левый желудочек; 5 — левый купол диафрагмы; 6 — правое предсердие; 7 — восходящая часть аорты.
Рис. 103. Рентгенограммы сердца (из музея кафедры рентгенологии ММСИ им. Н. Л. Семашко).
б — снимок сердца в 1-м (правом) косом положении: 1 — легочное ноле; 2 — восходящая часть аорты; 3 — легочный ствол; 4 — правый желудочек; 5 — левый желудочек; 6 — правое предсердие;
7 — левое предсердие; 8 — верхняя полая вена; 9 — восходящая часть аорты.
в — снимок сердца во 2-м косом положении; 1 — трахея;
— нисходящая часть аорты;
— левый главный бронх; 4 — левое предсердие; 5 — левый желудочек; 6 — правый желудочек; 7 — правое предсердие; 8 — восходящая часть аорты.
г — снимок сердца в боковой проекции: 1 — ретрокардиальное поле; 2 — сердце; 3 — корень легкого; 4 — позадигрудинное пространство; э — левый купол диафрагмы.
Рис. 104. Проекция сердца на переднюю грудную стенку (схема).
1 — проекция диафрагмы; 2 — правого предсердно-желудочкового клапана; 3 — края правого предсердия; 4 — клапана аорты; 5 — правого края верхней полой вены; 6 — грудина; 7 — проекция дуги аорты; 8 — легочного ствола; 9 — клапана легочного ствола; 10 — левого предсердно-желудочкового клапана;
11 — края левого желудочка; 12 — левого купола диафрагмы; 13 — нижнего края.
Левая граница сердца составляется дугой аорты, легочного ствола, левым сердечным ушком и левым желудочком. Она проходит от нижнего края I ребра у места прикрепления его к грудине слева до верхнего края II ребра на 1 см левее от левого края грудины (соответственно легочному стволу). Продолжение этой линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. Наконец, от нижнего края III ребра на 2—2,5 см влево от левой грудинной линии к пятому межреберному промежутку на 1,5 — 2 см кнаружи от среднеключичной линии левая граница проходит выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому краю левого желудочка.
Хирургическая анатомия сонных артерий. Топография
Правая общая сонная артерия (a. carotis communis dextra) отходит от брахиоцефального ствола (thruncus brachiocephalicus), а левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra) — от дуги аорты. В этой связи левая общая сонная артерия оказывается длиннее правой на 2,5—3 см. На уровне грудино-ключичных сочленений общие сонные артерии выходят на шею. На шее артерии располагаются в большой межфасциальной щели, которая отграничивается с медиальной стороны трахеей и пищеводом, сзади — пред-позвоночной фасцией и передней лестничной мышцей (m. scalenus anterior), латерально и спереди — грудино-ключично-сосцевидной мышцей (m. sternocleidomastoideus).
На шее общие сонные артерии проходят в составе сосудисто-нервного пучка, включающего, помимо общей сонной артерии, внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), блуждающий нерв (n. vagus). Париетальный листок четвертой фасции шеи образует влагалище для сосудисто-нервного пучка, которое соединяется с поперечными отростками позвонков. Влагалище сосудисто-нервного пучка начинается на уровне верхнего края переднего средостения и доходит до основания черепа. Внутри влагалища имеются соединительнотканные перегородки, разделяющие артерию, вену и нерв. В результате этого каждый из элементов пучка имеет собственный фасциальный футляр. Блуждающий нерв проходит в клетчатке сосудистого ложа между фасциальными влагалищами артерии и вены.
К задней стенке сосудистого ложа прилегает пограничный симпатический ствол, отделенный от него предпозвоночной фасцией (fascia praevertebralis).
Как правило, общая сонная артерия ветвей не дает, но в ряде случаев (особенно при высоком варианте бифуркации) от ее верхней части может отходить верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior) — на 0,2-1,5 см ниже бифуркации.
На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на две ветви: внутреннюю и наружную сонные артерии (а. carotis interna et a. carotis externa). Реже бифуркация общей сонной артерии имеет более высокое или низкое расположение и находится на уровне III, IV или VI шейных позвонков. Угол деления общей сонной артерии колеблется от 2 до 74°. Бифуркация общей сонной артерии может располагаться во фронтальной или сагиттальной плоскостях или в плоскости, близкой к ним.
В области бифуркации общая сонная артерия образует ампулообразное расширение, так называемый сонный синус (bulbus caroticus, sinus caroticus). Каротидный синус содержит прессорецепторы: раздражение нервных окончаний каротидного синуса снижает артериальное давление и замедляет сокращения сердца.
Здесь же, в области бифуркации общей сонной артерии. на ее заднемедиальной поверхности у места отхождения внутренней сонной артерии находится сонный гломус (glomus caroticum) (каротидная железа, межсонный клубок). Он представляет собой небольшое плоское образование длиной 2,5 мм и толщиной 1,5 мм, прочно связанное со стенкой сосуда соединительной тканью. По своей функции сонный гломус является специфическим сенсорным органом, содержащим сосудистые хеморецепторы, реагирующие на изменения химического состава крови и тем самым участвующим в регуляции деятельности сердечнососудистой системы.
К каротидному синусу и сонному гломусу подходят нервы от языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus), блуждающего нерва и симпатического ствола. Ветвь языкоглоточного нерва к каротидному синусу называется синус-нервом. Между названными нервами имеются многочисленные связи. В этой же области разветвляется и депрессорный нерв Циона.
В совокупности, каротидный синус и каротидные тельца вместе с подходящими к ним нервами образуют рефлексогенную зону, играющую важную роль в регуляции кровообращения.
Выше бифуркации общей сонной артерии внутренняя сонная артерия отклоняется латерально и кзади и проходит в околопозвоночной клетчатке к наружному отверстию сонного канала (foramen caroticum externum). Наружная сонная артерия идет кнутри и кверху, с небольшим поворотом в медиальную сторону.
Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) является самой большой по диаметру ветвью общей сонной артерии. Внутреннюю сонную артерию принято делить на два отдела: шейный и внутричерепной. Во внутричерепном отделе внутренней сонной артерии различают внутрикостную, кавернозную и интрадуральную части.
Шейный отдел внутренней сонной артерии ветвей не дает. Через наружное отверстие сонного канала внутренняя сонная артерия проникает в сонный канал (canalis caroticum) и через его внутреннее отверстие попадает в полость черепа. Непосредственно на выходе из сонного канала внутренняя сонная артерия окружена пещеристой венозной пазухой (sinus cavernosus). После выхода из сонного канала внутренняя сонная артерия делает S-образный изгиб (сифон) и проходит через твердую мозговую оболочку в субдуральное пространство позади внутреннего отверстия зрительного канала, латеральнее зрительного нерва. От выпуклой части изгиба внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия (a. ophthalmica). При входе в субдуральное пространство внутренняя сонная артерия у внутреннего края переднего клиновидного отростка разделяется на две ветви: переднюю мозговую артерию (a. cerebri anterior) и среднюю мозговую артерию (a. cerebri media). Длина шейного отдела внутренней сонной артерии у взрослого человека составляет 10—11 см, внутрикостной части — 4—5 см, кавернозной части — 5 см, интрадуральной части — 1 см.
Наружная сонная артерия является второй ветвью общей сонной артерии, имеющей, по сравнению с внутренней сонной артерией, меньший диаметр. Однако ее диаметр в начальной части может быть больше диаметра внутренней сонной артерии. Наружная сонная артерия отдает 9 ветвей, в том числе 6 ветвей ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы (m. digastricus) и три ветви выше этой мышцы. На уровне или выше бифуркации от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия. Выше рога подъязычной кости от артерии отходят кпереди язычная артерия (а. lingualis) и лицевая артерия (a. facialis), а кзади — затылочная артерия (a. occipitalis). Дистальнее берут начало задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) и грудино-ключично-сосцевидная артерия (a. sternocleidomastoidea). В начальной части наружной сонной артерии или несколько выше отходит восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens). На уровне шейки нижней челюсти наружная сонная артерия делится на две конечные ветви — верхнечелюстную артерию (a. maxillaris) и поверхностную височную артерию (a. temporalis superficialis).
Сонные артерии имеют сложное взаимоотношение с окружающими структурами. Так, участок левой общей сонной артерии, расположенный в грудной полости, спереди граничит с левой плечеголовной веной (v. brachiocephalica sinistra). Латеральнее и кзади от нее проходит подключичная артерия (a. subclavia), прилегающая к медиастинальному листку плевры. Медиальнее, выше и несколько кзади от этого участка артерии расположена трахея.
На шее общая сонная артерия спереди покрыта передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Однако возможен и вариант анатомического развития, при котором грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает лишь нижнюю треть общей сонной артерии или вообще не покрывает ее. Между этой мышцей и артерией в нижнем отделе шеи проходят верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), грудино-щитовидная мышца (m. sternothyreoideus) и грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus).
По передней стенке артерии поверх ее влагалища идет в косом направлении нижняя ветвь шейной петли — radix inferior ansae cervicalis, образованная передними ветвями I—III шейных нервов. Нижняя ветвь шейной петли соединяется с верхней ветвью (radix superior) шейной петли, отходящей от подъязычного нерва, что и приводит к образованию ansae cervicalis.
В своей средней трети (до бифуркации) общая сонная артерия спереди прикрыта только фасцией. Несколько ниже бифуркации артерии по ее передней поверхности проходят общая лицевая вена (v. facialis communis) и верхняя щитовидная вена (v. thyreoidea superior), впадающие общим устьем или раздельно во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).
Сзади общая сонная артерия прилежит к предпозвоночной фасции. За ней располагаются передняя и средняя лестничные мышцы (m. scalenus anterior et medius), длинная мышца шеи (т. longus colli), а также симпатический ствол.
В нижнем отделе шеи общая сонная артерия лежит впереди позвоночной артерии (a. vertebralis), которая входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка.
Позади общей сонной артерии. у места входа позвоночной артерии в отверстие поперечного отростка, проходит нижняя щитовидная артерия (a. thyreoidea inferior), являющаяся ветвью щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis). Слева, позади общей сонной артерии, несколько ниже отхождения от нее нижней щитовидной артерии, проходит грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), впадающий в место слияния левой подключичной и внутренней яремной вен (венозный угол).
Медиально от общей сонной артерии располагается доля щитовидной железы, отделяющая артерию от шейного отдела пищевода и трахеи.
Область бифуркации общей сонной артерии с медиальной стороны прилежит к гортани позади средней лестничной мышцы (m. scalenus medius). Латерально и несколько спереди от бифуркации проходит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna). Вдоль латеральной поверхности артерии проходит блуждающий нерв.
Далее артерия проходит под шиловидным отростком и m. stylopharyngeus к наружному отверстию сонного канала.
Ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы артерия прикрыта передним краем m. sternocleidomastoideus.
В промежутке от нижнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы до области бифуркации общей сонной артерии переднюю поверхность внутренней сонной артерии перекрещивает подъязычный нерв (n. hypoglossus), грудино-ключично-сосцевидная артерия, затылочная артерия, а выше — задняя ушная артерия.
Под шилоподъязычной мышцей и на передней поверхности внутренней сонной артерии лежит языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus).
В промежутке между подъязычным и языкоглоточным нервами спереди от внутренней сонной артерии располагается глоточное сплетение, состоящее из чувствительных (от языкоглоточного нерва), моторных (от блуждающего нерва) и вегетативных (от симпатического ствола и блуждающего нерва) волокон.
Между начальной частью заднего брюшка двубрюшной мышцы и верхней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы по передней поверхности внутренней сонной артерии идет ствол лицевого нерва (n. facialis). От него отходит по направлению к нижней челюсти краевая ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae).
К задней стенке внутренней сонной артерии на 1—2 см выше ее устья прилежит, перекрещивая артерию, ветвь блуждающего нерва — верхний гортанный нерв (n. laryngeus superius). Его положение варьирует: нерв может проходить позади общей сонной артерии, а иногда перекрещивает внутреннюю сонную артерию высоко на уровне глоточного нервного сплетения.
Спереди внутреннюю сонную артерию перекрещивает множество вен разного калибра, впадающих во внутреннюю яремную вену.
На уровне II и, частично, III шейных позвонков позади внутренней сонной артерии и медиально от блуждающего нерва лежит верхний шейный симпатический узел (ganglion cervicale superior). Ветви верхнего отдела узла (n. carotis internus) образуют вокруг внутренней сонной артерии сплетения (plexus caroticus internus и plexus cavernosus), которые распространяются по ходу артерии в полость черепа.
