Школа для больных с артериальной гипертонией
И.Е.Чазова. член-корр. РАН, профессор, доктор мед. наук, директор института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава РФ, главный специалист кардиолог Минздрава РФ
Занятие 4.
Методы профилактики артериальной гипертонии.
Занятие 5.
Артериальная гипертония: когда и кому на помощь должны приходить лекарства?
Школа артериальной гипертонии
Давление крови во многом определяет нашу жизнь. От его зачастую неощутимых колебаний зависит, как долго и насколько ярко мы её проживем, сумеем ли невзирая на возраст сохранить бодрость духа и тела, ясность мысли, силы и желание трудиться не покладая рук. Но признаемся честно: большинство из нас очень мало знают об этом «сером кардинале», тайно распоряжающемся нашими судьбами. Малая информированность об артериальной гипертонии ведет к недооценке тяжести заболевания, к низкой обращаемости за помощью к врачам на ранней стадии болезни, когда еще можно избежать серьезных осложнений. Это приводит к недостаточно эффективному лечению: нормализовать уровень артериального давления удается только у 17% женщин, а у мужчин этот показатель еще ниже — менее 6%! Поэтому, чтобы победить болезнь, необходимо иметь знания о причинах ее возникновения, проявлениях и способах борьбы с нею.
Что такое гипертония, как её распознать и чем она опасна?
А ртериальной гипертонией называют стойкое повышение кровяного давления равное 140/90 мм.рт.ст. и выше. Большинство людей, имеющих повышенное давление, могут даже не подозревать об этом – у них не ухудшается самочувствие, они не наблюдают у себя никаких тревожных симптомов. В этом и заключается коварство гипертонии, её ещё называют «тихим убийцей». Болезнь может не проявляться годами, а затем внезапно привести к сосудистым катастрофам: инсульту, инфаркту миокарда, сердечной или почечной недостаточности. Единственный достоверный способ распознать гипертонию – это измерять артериальное давление.
Что вызывает гипертонию?
Причиной стабильного повышения артериального давления могут быть различные факторы, на некоторые из них мы повлиять не можем (наследственность, возраст, влияние окружающей среды). Но большинство факторов риска поддаются коррекции, вот лишь некоторые из них:
-
Психосоциальные факторы:Стресс – основная причина артериальной гипертонии, различные виды стресса увеличивают артериальное давление. Особое значение этот фактор имеет для жителей городов. Отсутствие физической активности: у лиц, ведущих сидячий образ жизни риск развития артериальной гипертонии на 50% выше по сравнению с теми, кто ведет активный образ жизни. Избыточный вес: Каждый лишний килограмм добавляет в среднем, 1-2 мм.рт.ст. Есть о чем подумать… Сохраняйте свой вес в норме, для мужчин это: рост (см) -100 см, а для женщин: рост (см)-110см. Курение и злоупотребление алкоголем: Происходит сужение сосудов и их повреждение, как результат – повышение артериального давления, инсульт, инфаркт, смерть.
Методы профилактики артериальной гипертонии
Борьба со стрессом
Избежать многих конфликтных ситуаций практически невозможно, но научиться правильно к ним относиться и нейтрализовать можно. Попытки бороться со стрессом посредством курения или «заедания» обречены на провал, этим Вы только усугубите проблему. Вам поможет:
-
противострессовое дыхание. медленно вдыхайте через нос, на пике вдоха на мгновенье задержите дыхание, затем очень медленно выдыхайте. Повторите упражнение 3 – 5 раз. При задержке дыхания после глубокого вдоха эритроциты в крови обильно снабжаются кислородом. Сердце и мозг получают кровь, значительно обогащённую кислородом – это помогает снять напряжение и усталость. Самомассаж: начните с растирания височной области, ушей, лица, постепенно переходите к разминанию области шеи, рук, туловища и обязательно помассируйте подошвы ног — очень важную рефлексогенную зону. Ежедневный самомассаж полезен для здоровья. И ещё один способ снятия стресса – танцы. Включите любимую музыку и танцуйте 10 – 30 минут в своё удовольствие.
Физическая активность
Повседневная физическая активность сама по себе способна снизить артериальное давление на 10 – 20 мм.рт.ст. и помогает снизить вес тела – а это очень полезно для снижения риска развития артериальной гипертонии. Возьмите себе за правило каждый день делать гимнастику в течение 15 – 30 минут, ходить пешком. 10000 шагов (около 5 км) — это ежедневная гигиеническая норма движения. И помните, что нагрузка должна быть регулярной, хорошо переносимой. Эпизодические интенсивные нагрузки опасны для здоровья.
Школа здоровья для больных как фактор повышения эффективности контроля артериальной гипертонии
Номер журнала: ноябрь 2006
А.М. Калинина
ГНИЦ профилактической медицины Росздрава, Москва
Эффективный контроль артериальной гипертонии (АГ) предполагает не только правильность медикаментозных врачебных назначений (подбор препарата, дозы, режима приема и пр.), но и коррекцию основных факторов риска, тесно связанных с поведенческими привычками пациента [11].
По данным эпидемиологических репрезентативных исследований [13], установлено, что в нашей стране около 40 % взрослого населения имеют повышение АД, причем основная масса (до 70 %) этих лиц имеют мягкую АГ, около половины не знают о своем заболевании [7, 13, 14]. Большинство лиц с АГ имеют неблагоприятные факторы риска, негативно влияющие на прогноз развития и течения заболевания. Только около 7-10 % больных АГ находятся под наблюдением врача (на диспансерном наблюдении), однако и у этих больных часто сохраняются высокие уровни факторов риска, не достигается целевое АД, что неблагоприятно для прогноза [10, 14]. Иными словами, цели эффективного контроля АГ, согласно национальным рекомендациям [11], у большинства больных не достигаются.
Многочисленными исследованиями, изучавшими вопросы причин неадекватного контроля АГ в реальной практике, показано, что основным препятствием к повышению качества медицинской профилактической помощи является низкая приверженность пациентов с АГ к выполнению врачебных назначений [2, 4, 6, 15].
Научные исследования последних лет, направленные на изучение факторов повышения приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений [1, 2, 6-8, 10, 13, 14], показали, что одним из основных методов, повышающих полноту и точность выполнения пациентами врачебных назначений, является обучение пациентов. Наряду со сторонниками такого подхода существует и мнение, что обучение повышает лишь информированность пациентов, но не ведет к реализации полученных знаний на практике [5]. В этой связи встают вопросы о том, кто, чему и как проводит это обучение и какова эффективность обучения пациентов в отношении достижения ключевой цели контроля АГ, а именно снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Что такое школа здоровья с точки зрения медицинской помощи?
С формальной точки зрения, школа здоровья для пациентов с АГ – это медицинская профилактическая услуга [12], которая включена в отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» [3]. Эта профилактическая услуга (код 04.015.01: 04 – услуги по профилактике; 015 – кардиология; 01 – школа для больных с АГ) регистрируется в официальной учетно-отчетной медицинской документации (ф. 140/у-02 «Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией» [11] и ф. 30 «Отчет о деятельности ЛПУ», раздел 10, код 4809).
Порядок организации школы регламентируется приказом МЗ РФ №4 от 21.01.03 [11]. Необходимым условием организации школ является наличие в учреждении обученного персонала и методическое обеспечение, включенное в организационно-методическое письмо Минздрава России от 02.08.02 «Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» [16].
Обучение пациентов позволяет расширить сферу влияния врача от лечения болезни к профилактике. При таком подходе медицинский контроль над заболеванием дополняется контролем факторов нездоровья, обусловленных образом жизни пациента, его привычками, особенностями поведения, влияющими на здоровье и течение заболевания [1, 8, 16].
При формировании обучающих технологий важно понимать, зачем и чему нужно обучать пациентов, так как информированное, осознанное и активное участие пациента в лечебном и профилактическом процессе является основой успешного контроля за здоровьем и болезнями [2, 16].
Профилактическое консультирование – взаимоотношения врача и пациента
Опыт развития методологии обучения пациентов позволил сформулировать понятие и концепцию профилактического консультирования, которая не только эффективно информирует, но и обучает пациентов [1, 8, 14]. При профилактическом консультировании речь идет не только о медицинских вопросах контроля над заболеванием, в сферу влияния врача вступает образ жизни пациента. В этой связи важна межличностная основа профилактического консультирования – если понимать ценности, потребности, мироощущение людей, то можно достичь не только эффективного информационного, но и мотивационного влияния. Обеспечить реализацию этих теоретических основ на практике на индивидуальном уровне бывает трудно. Школа здоровья, обращаясь к проблемам здоровья группы пациентов, помогает для каждого из них выделить индивидуальные приоритеты, что важно для поддержания намерений пациентов к оздоровлению поведенческих привычек. Именно школы для пациентов позволяют использовать не только информационные, но и мотивационные технологии обучения, реализовать психологические подходы к формированию мотивации на практике, обеспечить так необходимую многим больным социальную поддержку.
Школа здоровья является по сути технологией группового профилактического консультирования, успеху которого способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи или бросить курить и др.). Вместе с тем, советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудно выполнимых, громоздких рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующие усилий, ограничений в действиях и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы выдачей письменными рекомендациями, памятками.
Основная цель профилактического консультирования – повышение приверженности пациентов к лечению и формирование мотивации к оздоровлению. Эта непростая задача во многом зависит от личности самого врача, а порой и от его настроения, самочувствия и других особенностей.
Согласно современным представлениям школа здоровья для пациентов с АГ должна отражать сферу интересов пациента, однако речь не идет о том, чтобы основную ответственность за контроль над заболеванием переложить на плечи пациента и/или его родственников. Первичная ответственность, безусловно, остается за медработниками – врачами и медицинскими сестрами [1, 2, 14].
Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей являются именно медицинские работники [14, 15]. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были не только хорошо информированы сами о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения.
Вместе с тем необходимо понимать, что пациенты – это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое замечание вызывает естественную в этой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому неправильно данный совет, авторитарная рекомендация или недостаточно обоснованная необходимость перемен скорее всего пациентом не будет воспринята или не будет выполнена. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности, рекомендаций по отказу от вредных привычек или по изменению этих привычек) отвечают, что его советы неубедительны [14, 15].
Известно, что в основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменениям. С этих позиций советы врача превентивного характера (советы по образу жизни, привычкам и т. п.) часто не воспринимаются пациентом, так как являются для него неосознанной потребностью. Как сделать эту потребность осознанной? Какие доводы привести, чтобы пациент задумался и принял правильное и действенное решение? В этом сложность профилактического консультирования. Даже если врач твердо уверен в необходимости оздоровительных действий со стороны пациента (например, бросить курить), то последнего необходимо мотивировать на такой шаг. Это очень непростое дело. Пациент должен осознать и ощутить потребность сделать этот шаг.
Процесс изменения поведения любого человека – сложный и не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости «искусственно» изменить жизненные привычки и поведение взрослых людей, которые практически всегда не ощущаются пациентом как дискомфорт. Более того, иногда вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовлетворение потребности (покурить-расслабиться, пообщаться, поесть – снять стресс и пр.).
Согласно известной теории изменений поведения (модель изменения поведения Дж. Прочаска), условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и новых привычек [17]. Каждая стадия может быть различной продолжительности, возможен как поступательный переход, так и регрессия [17], однако в зависимости от этих стадий тактику врачебного консультирования следует дифференцировать.
1. Непонимание проблемы. Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления).
В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы заболевания без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).
2. Принятие решения. Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят постепенный вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы.
На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важна не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи, например при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Тогда совет, подкрепленный конкретной помощью, будет с большей вероятностью успешнее.
3. Начало действий. Пациент решил начать новый образ жизни, изменить привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и пр.
Очень важный этап, когда решение принято. Уже не требуется объяснять и аргументировать. Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае. Школы здоровья, обучение в группе позволяет обеспечить также необходимую социальную поддержку.
4. Срыв действий. Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или сохранить регулярность лечения.
Это необязательный этап, но очень важно постоянно иметь в виду возможность срыва и ограждать пациента от него. Эта непростая задача требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта и умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы. Именно в этой ситуации важна социальная поддержка, которая может быть обеспечена в школе здоровья.
Какова эффективность школ здоровья
для пациентов с АГ?
Любая медицинская услуга, в т. ч. и школа, как медицинская профилактическая услуга, оценивается по многокомпонентному принципу и включает три ключевые направления [2, 6, 7, 14]: оценку медицинской (клинической) эффективности; оценку медико-социальной эффективности (может быть оценена в отдаленные сроки, не менее года) и экономической эффективности, применение которой требует специальных экономических расчетов (затраты-эффективность, стоимость болезни и пр.).
Изменение информированности, умений, навыков и повышение мотивации пациентов к оздоровлению является результативностью обучения, т. е. непосредственным результатом того, чему обучали. Вместе с тем эти параметры считаются показателями, предшествующими эффективности, так как характеризуют процесс формирования приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений и как обязательное следствие – улучшение показателей здоровья и снижения риска ССО, что и является основной целью контроля АГ.
При оценке школ здоровья необходимо учитывать неоднородность контингента больных с АГ в популяции как с позиции медицинских характеристик (течение заболевания, тяжесть и др.), так и с позиции таких социальных особенностей, как осведомленность о заболевании, обращаемость за медицинской помощью, потребность в получении советов врача по лечению и оздоровлению, а также готовность следовать этим советам. В этой связи при оценке школ необходим дифференцированный подход именно с учетом особенностей контингентов больных с АГ.
В настоящее время уже накоплен опыт оценки эффективности школ здоровья в различных контингентах пациентов с АГ и в различных организационных моделях деятельности. Так, обучение пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении по месту жительства [10, 14], показало, что по сравнению с обычным наблюдением позволяет достичь стойкого снижения поведенческих факторов риска, в частности обусловленных привычками питания, двигательной активностью, курением.
В результате обучения повышается приверженность пациентов к приему антигипертензивных препаратов, выполнению комплексных врачебных рекомендаций [10, 14, 15]. Обучение сопровождалось увеличением вдвое числа больных, достигших целевого АД, чего не отмечено при обычном динамическом наблюдении [10, 14]. В группе обученных пациентов стойко снижалось число случаев временной нетрудоспособности, частота госпитализаций. Позитивный эффект образовательной технологии отмечен не только относительно повышения уровня знаний и навыков самоконтроля и оздоровления поведенческих привычек, но и относительно снижения суммарного риска ССО и снижения вдвое частоты инфарктов миокарда и инсультов. Обучение пациентов комплексу медицинского контроля АГ в школах здоровья экономически целесообразно, так как позволяет получить сокращение затрат на болезнь [2, 6].
Известно, что большинство больных с АГ в популяции имеют мягкую и умеренную степень повышения АГ. Течение данного заболевания при этом, как правило, малосимптомно и часто сочетается с низкой приверженностью пациентов к выполнению врачебных назначений. Именно в этой категории пациентов, как указано выше, часто отсутствует намерение (мотивация) к изменению собственных привычек питания, курения и прочих, влияющих на течение заболевания, и поэтому именно в данной категории важно оценить реалистичность применения обучения как технологии, повышающей приверженность к выполнению врачебных назначений.
Показано, что в результате обучения пациентов с мягкой АГ, активно выявленных при профилактическом обследовании, также повышается их медицинская активность, позволяющая снизить уровни основных факторов риска, связанных с повседневными привычками питания, двигательной активностью, курением и т. п. [7].
Таким образом, апробация образовательной медицинской профилактической технологии, направленной на многофакторную профилактику АГ, убедительно продемонстрировала, с одной стороны, реалистичность ее выполнения на практике, с другой стороны, показала эффективность в различных контингентах больных с АГ. Полученные данные являются основанием для рекомендации более широкого внедрения образовательной технологии многофакторной профилактики АГ в практику здравоохранения, что позволит улучшить прогноз и качество жизни больных, снизить экономические потери общества в связи с осложнениями этого заболевания.
Литература
1. Голубев А.Д. Зиньковская Т.М. Завражных Л.А. Обучение больных пожилого и старческого возраста как основной фактор коррекции сердечно-сосудистых и обменных нарушений // Актуальные вопросы внутренней патологии. Н. Новгород, 2001. С. 101-103.
2. Калинина А.М. Еганян Р.А. Стоногина В.П. и др. Оценка эффективности школ здоровья для больных с артериальной гипертонией как профилактической медицинской услуги в первичном звене здравоохранения: пособие для врачей. МЗ РФ. 2003, 18 с.
3. Классификатор сложных и комплексных медицинских услуг (приказ Минздрава России № 268 от 16.07.2001 «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации»).
4. Кобалава Ж.Д. Котовская Ю.В. Артериальная гипертония в вопросах и ответах: справочник для практикующих врачей. М. 2002.
5. Конради А.О. Соболева А.В. Максимова П.А. и соавт. Обучение больных гипертонической болезнью – бессмысленная трата времени или реальный инструмент повышения качества контроля заболевания // Артериальная гипертензия. 2002. № 8. Т. 6. С. 217-220.
6. Концевая А.В. Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных с артериальной гипертонией / Автореф. дисс…. канд. мед. наук. Иваново, 2005, 24 с.
7. Лахман Е.Ю. Школа здоровья как метод вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения / Автореф. дисс… канд. мед. наук. Иваново, 2005, 22 с.
8. Михайлова Н.В. Калинина А.М. Олейников В.Г. и др. Школа здоровья для пациента – важнейший фактор качества медицинской помощи // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2004. № 2. С. 3-10.
9. Ощепкова Е.В. О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации» // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. № 1. С. 3-7.
10. Петричко Т.А. Эффективность структурированной обучающей программы в профилактике осложнений АГ путем модификации факторов риска / Автореф. дисс…. канд. мед. наук. Хабаровск, 2002, 28 с.
11. Приказ МЗ РФ № 4 от 24.01.2003 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации».
12. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. Основные термины и понятия / под ред. А.И. Вялкова, Р.Г. Оганова. М. 2001.
13. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки) / Автореф. дисс. …докт. мед. наук. М. 1999.
14. Шапиро И.А. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реформ здравоохранения / Автореф. дисс… докт. мед. наук. М. 2002, 45 с.
15. Шапиро И.А. Калинина А.М. Профилактическая медицинская помощь больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях Хабаровского края: состояние и перспективы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. № 1. С. 16-22.
16. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией: информационно-методическое пособие для врачей / под ред. Р.Г. Оганова. М. 2002.
17. Prochaska J.O. and DiClemente.C.C. Toward a comprehensive model of change, in Treating Addictive Behaviors. Miller R. and Heather N. (eds). Plenum Press, New York, 1986.
