СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА. Аритмии — это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового ритма изменениями частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, нарушением проводимости. Аритмии разнообразны по происхождению, механизму развития, встречаются во всех возрастных группах, что во многом определяет трудности диагностики и лечебной тактики.
Все причины нарушения ритма и проводимости можно разделить на кардиальные, экстракардиальные и сочетанные. К кардиальным причинам относятся органические заболевания сердца (кардиты, кардиомиопатии, кардиомиодистрофии, врожденные и приобретенные пороки сердца); к экстракардиальным — нарушения иннервации сердца при повреждении ЦНС и вегетативной нервной системы, наследственно детерминированная неполноценность вегетативной регуляции, гуморальное воздействие, психогенные расстройства; к сочетанным — поражение миокарда и возникновение импульсов, идущих к ЦНС из зоны поражения. К возникновению аритмий приводит нарушение условий формирования возбуждения и его проведения в сердце.
Современная классификация механизмов аритмий предусматривает выделение аритмий, связанных с нарушением процессов образования импульсов, проведения возбуждения, и комбинированных аритмий.
Аритмии, вызванные нарушением образования импульсов. Наиболее часто встречающимся нарушением ритма, связанным с нарушением образования импульса, является экстрасистолия — преждевременное сокращение всего сердца или какого-нибудь его отдела по отношению к основному водителю ритма.
Экстрасистолы могут быть синусовыми, предсердными, из АВ-соединения и желудочковыми. Анализ различных характеристик экстрасистолического комплекса позволяет разграничить экстрасистолы по топике. Значительно измененный — расширенный и деформированный — комплекс QRS позволяет диагностировать желудочковую экстрасистолу.
Для желудочковых экстрасистол характерны следующие признаки:
1) широкий, необычной конфигурации комплекс QRS, появляющийся раньше очередного сокращения желудочков;
2) электрические оси комплекса QRS и зубца Т могут быть противоположно направленными;
3) обычно отмечается полная компенсаторная пауза.
Если комплекс QRS не изменен, ставится диагноз суправен-трикулярной экстрасистолы. При расположении измененного (деформация или отрицательная инверсия) зубца Р перед комплексом QRS экстрасистолы, укорочении интервала Р— Q (P—R) ставится диагноз предсердной экстрасистолы. Комплекс QRS может быть нормальным или аберрантным. Интервал между предсердной экстрасистолой и следующим обычным сокращением длиннее, чем интервал между сокращениями при синусовом ритме, почти в два раза, то есть появляется неполная компенсаторная пауза. В редких случаях при позднем появлении предсердной экстрасистолы блокируется выход импульса из синусно-предсердного узла, что сопровождается появлением полной компенсаторной паузы. При отсутствии зубца Рили его расположении вслед за комплексом QRS ставится диагноз атриовентрикулярной экстрасистолы.
ЭКГ при нарушении возбудимости:
Нарушения сердечного ритма
Аритмии – это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального изменениями частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, нарушением проводимости. Аритмии разнообразны по происхождению, механизму развития, встречаются во всех возрастных группах, что во многом определяет трудности диагностики и лечебной тактики.
Все причины нарушения ритма и проводимости можно разделить на^
ЭКГ при нарушении возбудимости
а – синусовая аритмия;
б – предсердная экстрасистола;
в – экстрасистолы из области атриовентрикулярного соединения;
г – левожелудочковая экстрасистола;
д – правожелудочковая экстрасистола;
е – желудочковая форма пароксизмальной тахикардии;
ж – наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии
Анализ различных характеристик экстрасистолического комплекса позволяет разграничить экстрасистолы.
Значительно измененный комплекс QRS (желудочковый комплекс ЭКГ) позволяет диагностировать желудочковую экстрасистолу.
Для желудочковых экстрасистол характерны следующие признаки:
широкий, необычной конфигурации комплекс QRS, появляющийся раньше очередного сокращения желудочков;
электрические оси комплекса QRS и зубца Т могут быть противоположно направленными;
обычно отмечается полная компенсаторная пауза.
Если комплекс QRS не изменен, ставится диагноз суправентрикулярной экстрасистолы.
При расположении измененного зубца Р перед комплексом QRS экстрасистолы, укорочении интервала Р – Q (P – R) ставится диагноз предсердной экстрасистолы. Комплекс QRS может быть нормальным или аберрантным. Интервал между предсердной экстрасистолой и следующим обычным сокращением почти в два раза длиннее, чем интервал между сокращениями при синусовом ритме, т. е. появляется неполная компенсаторная пауза.
В редких случаях при позднем появлении предсердной экстрасистолы блокируется выход импульса из синусно-предсердного узла, что сопровождается появлением полной компенсаторной паузы.
При отсутствии зубца Р или его расположении вслед за комплексом QRS ставится диагноз атриовентрикулярной экстрасистолы.
Классификация экстрасистол
По времени возникновения по отношению к следующему нормальному сокращению выделяются экстрасистолы:
сверхранние: возникают на восходящем колене зубца Г предшествующего синусового сокращения;
ранние: на нисходящем колене зубца Т или сразу за ним;
Желудочковая экстрасистолия (базальные и апикальные желудочковые экстрасистолы)
Левожелудочковые экстрасистолы в типичных случаях имеют форму желудочкового комплекса, напоминающую картину полной блокады правой ножки. Экстрасистолы, исходящие из передних отделов левого желудочка, имеют на ЭКГ форму, типичную для блокады правом ножки и левой задней ветви, а если они исходят из заднелевых отделов, то возникает картина, свойственная блокаде правой ножки и левой передней ветви.
На рисунке приведена ЭКГ больного 66 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, заднедиафрагмальный инфаркт миокарда, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.
На фоне синусового ритма с замедлением атриовентрикулярной проводимости (Р–Q – 0,2 с) зарегистрированы поздние экстрасистолы, возникающие после очередного зубца Р (2-й и 5-й желудочковые комплексы). Они исходят из задних отделов левого желудочка, так как имеют форму блокады правой ножки с отклонением A QRS влево. Третий желудочковый комплекс (следующий после левожелудочковой экстрасистолы) также эктопический. Он представляет собой правожелудочковую экстрасистолу, что видно по отведению V1. В сегменте ST этого комплекса виден очередной зубец Р. Экстрасистолы сопровождаются полными компенсаторными паузами. Таким образом, на данной ЭКГ зарегистрированы политопные лево- и правожелудочковые групповые и единичные поздние экстрасистолы.
Выделяют также базальные и апикальные желудочковые экстрасистолы. При базальных экстрасистолах, исходящих из основания сердца, расширенные, направленные кверху комплексы QRS отмечаются как в правых, так и в левых грудных отведениях ЭКГ. Восходящее колено зубца R при этом напоминает ∆ -волну, что придает экстрасистолическим комплексам сходство с феноменом WPW типа А. Апикальные (верхушечные) экстрасистолические комплексы характеризуются преобладающими зубцами S в правых и левых грудных отведениях.
На рисунке приведена ЭКГ больного 52 лет с диагнозом: хронический обструктивный бронхит. На ЭКГ зарегистрированы апикальные желудочковые интерполированные экстрасистолы типа тригеминии. В постэкстрасистолических комплексах отмечается удлинение интервала Р–Q.
Желудочковые экстрасистолы, возникающие в различных эктопических очагах (т. е. политопные), имеют в одном и том же отведении ЭКГ различную форму. Еще более верным признаком политопной экстрасистолии является неодинаковый интервал сцепления. Эктопические комплексы, имеющие различные экстрасистолические интервалы, можно расценить как политопные, даже если они имеют сходную форму. Наоборот, экстрасистолы, имеющие различную форму желудочковых комплексов, но одинаковый интервал сцепления, могут исходить из одного и того же очага. Такие экстрасистолы называют полиморфными.
Особыми разновидностями экстрасистолии являются реципрокные комплексы и парасистолические экстрасистолы.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
