Нарушения сердечного ритма и проводимости
Единой, удовлетворяющей всем требованиям клиницистов классификации аритмий сердца в настоящий момент не существует. Наиболее удобной для практического использования представляется разделение аритмий сердца на аритмии, связанные с нарушением импульсообразования, и аритмии, связанные с нарушением проведения импульса.
Все аритмии сердца также классифицируют по этиопатогенетическому признаку:
функциональные – возникающие при отсутствии заболеваний сердца. Функциональные аритмии являются следствием нарушения вегетативной регуляции сердца и часто именуются дисрегуляторными. Подавляющее большинство функциональных аритмий – центральнообусловленные или неврогенные;
органические – возникающие при заболеваниях сердца. К этому виду аритмий принадлежат аритмии, возникающие при поражении клапанного аппарата и коронарных артерий сердца, самого миокарда, проводящих путей, а также аритмии, возникающие при повреждении структур сердца вследствие интоксикации и применения лекарственных препаратов.
Примечание
Не все аритмии являются патологическими с физиологической точки зрения. К таковым относятся, например, медленные замещающие ритмы, возникающие при снижении автоматизма СА-узла и предохраняющие сердце от асистолии, или синусовая тахикардия, возникающая при недостаточности кровообращения и являющаяся частью компенсаторной реакции, направленной на поддержание минутного объема кровообращения.
Аритмии, связанные с нарушением импульсообразования
Аритмии, связанные с нарушением импульсообразования, разделяют по топическому признаку: номотопические аритмии и эктопические аритмии.
Номотопические аритмии сердца
При номотопических аритмиях расстройство темпа и ритма генерации импульсов происходят в самом СА-узле: синусовая брадикардия; синусовая тахикардия; синусовая аритмия. Некоторые специалисты к номотопическим аритмиям относят также синдром слабости синусового узла. Это отнесение имеет некоторую долю условности, поскольку СССУ не ограничивается только патологическими изменениями функции СА-узла (см. ниже).
Синусовая брадикардия
Возникает вследствие снижения частоты генерации импульсов в СА-узле.
Функциональная синусовая брадикардия возникает при повышении парасимпатического тонуса (вагусные брадикардии), наиболее частые причины:
расстройство высшей нервно-гормональной регуляции с преобладанием вагусных тенденций;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
холецистит;
применение некоторых лекарственных препаратов с отрицательным хронотропным действием (сердечных гликозидов, бета-блокаторов и проч.);
повышение внутричерепного давления;
как вариант нормы – у спортсменов и лиц, длительное время испытывающих значительные физические нагрузки.
Органическая синусовая брадикардия. наиболее частые причины:
поражение миокарда;
токсическое воздействие на СА-узел лекарственных препаратов;
общая интоксикация.
Жалобы пациента с синусовой брадикардией: на слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, на головные боли, тяжесть в голове, головокружения, боли за грудиной, на предобморочные и обморочные состояния.
Диагноз синусовой брадикардии ставится по следующему критерию: по наличию положительного мономорфного зубца Р перед каждым желудочковым комплексом. Это возможно только при электрокардиографическом исследовании. При общем осмотре только частота сердечного ритма менее 40 в минуту может давать основание для сомнения в диагнозе, поскольку синусовая брадикардия с частотой ниже этого показателя наблюдается редко.
Дифференциальная диагностика функциональной и органической синусовых брадикардий представлена в таблице.
Синусовая тахикардия
Функциональная синусовая тахикардия возникает при повышении тонуса симпатической нервной системы. Наиболее частые причины функциональной синусовой тахикардии:
тиреотоксикоз;
расстройства высшей нервно-гормональной регуляции, характеризуемые симпатико-адреналовыми кризами.
Органическая синусовая тахикардия возникает при снижении систолического выброса вследствие органических поражений миокарда. В ранних стадиях тахикардия имеет компенсаторный характер, направленный на поддержание минутного объема. Длительно существующая органическая синусовая тахикардия приводит к ухудшению кровоснабжения миокарда за счет укорочения периода диастолы. Поэтому в более поздних стадиях тахикардия утрачивает свой компенсаторный характер и становится патологической.
Диагноз синусовой тахикардии ставится по следующему критерию: при наличии положительного мономорфного зубца Р перед каждым желудочковым комплексом. Это возможно только при электрокардиографическом исследовании.
Примечания
1. Следует иметь в виду, что при высокой частоте сердечных сокращений зубец Р может наслаиваться на зубец Т, имитируя пароксизмальную наджелудочковую тахикардию. Дифференцированию этих двух видов тахикардий может помочь рефлекторная стимуляция вагуса. При синусовой тахикардии ритм замедляется, и зубцы Р и Т разобщаются.
2. Вторую часть диагностических мероприятий при синусовой тахикардии составляет выяснение ее этиопатогенетических механизмов, то есть отнесение синусовой тахикардии к функциональной или органической.
Критерии диагноза органической синусовой тахикардии:
одышка;
ритм галопа;
увеличение размеров сердца;
данные Эхо-КГ.
Критерии диагноза функциональной синусовой тахикардии:
предположительно диагноз функциональной синусовой тахикардии можно ставить при отсутствии признаков органической, приведенных выше;
наибольшую трудность составляет, как правило, отграничение неврогенной синусовой тахикардии от синусовой тахикардии при легкой форме тиреотоксикоза, когда отсутствуют другие составляющие классической Мерзебургской триады – зоб и пучеглазие. В таблице, приведенной ниже, указаны признаки, которые могут помочь в начальной дифференциальной диагностике природы функциональной синусовой тахикардии.
Синусовая аритмия
Синусовой аритмией называют нерегулярный синусовый ритм с разницей между интервалами RR более 0,15 секунды.
Функциональная синусовая аритмия вызвана вегетативной дистонией, связана с фазами дыхания – дыхательная синусовая аритмия. Характеризуется учащением сердечного ритма на вдохе и урежением на выдохе.
Органическая синусовая аритмия вызвана поражением СА-узла, не зависит от фаз дыхания – недыхательная синусовая аритмия.
Диагноз синусовой аритмии ставится по ЭКГ путем сопоставления продолжительности интервалов RR. Дифференцировать функциональную синусовую аритмию от органической можно путем записи ЭКГ на фоне задержки дыхания. Функциональная аритмия (в отличие от органической) при задержке дыхания исчезает.
Синдром слабости синусового узла
Как уже было отмечено выше, СССУ входит в категорию номотопических аритмий условно, поскольку включает в себя, помимо угнетения автоматизма СА-узла, еще и комплекс нарушений ритма и проводимости. СССУ принадлежит к наименее изученным сердечным аритмиям. Разделяют две формы СССУ:
первичная форма
развивается вследствие органического поражения СА-узла и/или окружающего его миокарда. Наиболее частые причины первичного СССУ – ИБС и токсическое воздействие на СА-узел;
вторичная форма
обусловлена внешними воздействиями на СА-узел. Наиболее частой причиной вторичного СССУ является вегетативная дисрегуляция сердца с преобладанием вагусных воздействий.
NB! По последним данным, выделяют еще одну форму СССУ – идиопатическую, именуемую как предсердная болезнь.
СССУ, вне зависимости от формы, клинически и электрокардиографически проявляется в трех видах:
синусовая брадикардия;
синдром «брадитахикардия» (синдром Шорта) – исходно редкий ритм с пароксизмами наджелудочковых тахиаритмий;
синатриальная блокада или отказ СА-узла.
Жалобы пациента: на слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке; головокружение; предобморочные и обморочные состояния; кратковременные отключения сознания; приступы сердцебиения; приступы Морганьи – Эдемса – Стокса (см. главу «Основные принципы диагностики и лечения неотложных состояний в кардиологии»).
• Диагностика и дифференциальная диагностика первичного и вторичного СССУ:
регистрация ЭКГ – многократная, серийная;
суточное мониторирование ЭКГ;
электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца – эндокардиальное, чреспищеводное;
пробы с атропином.
Примечание
Электрофизиологическое исследование сердца дает наиболее полное представление о состоянии автоматизма СА-узла. ЭФИ с эндокардиальным расположением электродов является инвазивной процедурой и доступно только в крупных специализированных центрах. Чаще используется чреспищеводное ЭФИ, или чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (см. главу «Инструментальная диагностика в кардиологии»).
Самым важным методом оценки автоматизма СА-узла является определение времени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). Для измерения этого показателя сердцу навязывают искусственный ритм с частотой, на 5–10 ударов превышающей собственную частоту сердечных сокращений, затем стимуляцию прекращают. Показатель ВВФСУ – интервал между последним искусственным и первым самостоятельным возбуждением предсердий (продолжительность постстимуляционной паузы). В зависимости от плана исследования можно измерить ВВФСУ при более высоких частотах стимуляции. В норме ВВФСУ не превышает 1,6 секунды.
Если на любом этапе исследования ВВФСУ превышает нормальные значения, это свидетельствует о снижении автоматизма СА-узла.
ЭФИ сердца позволяет дифференцировать первичный СССУ от вторичного. При вторичном СССУ подкожное введение атропина во время исследования приводит к нормализации ВВФСУ и учащению собственного ритма.
При отсутствии возможности проведения ЭФИ для разграничения первичного и вторичного СССУ можно использовать пробу с атропином. Если при введении 1 мл 0,1 % атропина собственный ритм учащается не менее чем до 90 уд./мин, это свидетельствует в пользу вторичного СССУ.
Определение «внутренней» частоты сердечных сокращений является более точным способом дифференцирования первичного и вторичного СССУ. Вначале проводят вегетативную изоляцию сердца путем введения обзидана (из расчета 0,2 мг на 1 кг массы тела) и через 10 минут вводят атропин (из расчета 0,04 мкг на 1 кг веса) в течение 4 минут. Еще через 5 минут устанавливается так называемая собственная частота сердечной активации, которая в норме рассчитывается по формуле:
118,1 – (0,57 ×возраст) ± 14–18 %
Снижение собственной частоты сердечной активации свидетельствует о первичном СССУ.
Эктопические аритмии сердца
При эктопических аритмиях источник генерации импульсов располагается вне СА-узла. В свою очередь эктопические аритмии делятся на пассивные и активные:
пассивные эктопические аритмии
возникают при снижении автоматизма СА-узла и являются замещающими. Это медленный ритм АВ-соединения или отдельные выскальзывающие сокращения из АВ-соединения; медленный идиовентрикулярный ритм;
активные эктопические аритмии
возникают при наличии конкурентной нормальному автоматизму СА-узла активности очагов импульсообразования. Это ускоренные эктопические ритмы (предсердный, АВ-соединения, желудочковый); экстрасистолия и парасистолия; наджелудочковые тахиаритмии (мерцательная аритмия, предсердная и АВ-пароксизмальные тахикардии); желудочковые тахиаритмии (желудочковая пароксизмальная тахикардия, мерцание и фибрилляция желудочков).
Экстрасистолия и парасистолия
• Вопросы терминологии
Экстрасистола – преждевременное сокращение сердца, вызванное импульсом, возникшим вне СА-узла.
Парасистола – преждевременное сокращение сердца, вызванное импульсом, возникающим в очаге, отличном от СА-узла, и имеющим собственный ритм, независимый от базового ритма (NB! Дифференциация экстрасистол и парасистол практического значения не имеет, поскольку в обоих случаях диагностическая тактика и лечение одинаковы).
Интервал сцепления – интервал между окончанием комплекса основного ритма и началом внеочередного комплекса.
Компенсаторная пауза – удлинение интервала R—R после внеочередного сокращения.
Вставочные (интерполированные) экстрасистолы – экстрасистолы без компенсаторной паузы и с интервалом сцепления, равным интервалам R—R основного ритма (то есть вставочные экстрасистолы являются равноудаленными от смежных комплексов основного ритма).
Залп экстрасистол (пробежка тахикардии) – свыше 3–4 преждевременных сокращений подряд.
Частые экстрасистолы – не менее 10 % общего количества сердечных сокращений.
Очень частые экстрасистолы – более 3–4 экстрасистол в 1 минуту.
Аллоритмия (ритмированная экстрасистолия) – разновидность экстрасистолии, при которой внеочередные комплексы следуют после одного (бигеминия), двух (тригеминия), трех (квадригеминия) и т. д. комплексов основного ритма.
• Классификация:
по этиопатогенетическому признаку
функциональные;
органические;
по локализации гетеротопного очага
желудочковые;
по количеству функционирующих эктопических очагов
мономорфные (монофокусные, моноформные);
полиморфные (полифокусные, полиформные);
по количеству следующих друг за другом экстрасистол
одиночные;
парные, или дуплеты (две подряд);
групповые (3–4 подряд).
Критерии диагноза
1. Жалобы пациента на перебои в работе сердца, ощущение толчков, замирания сердца, пустоты в груди (жалобы могут отсутствовать).
2. При физикальном осмотре: аускультация сердечных тонов – сближенные сокращения сердца с последующей длинной паузой, усиление первого тона внеочередного сокращения, пальпация пульсовой волны – сближенные пульсовые волны с последующей паузой, выпадение пульсовых волн.
3. Подтвердить наличие экстрасистолии и классифицировать ее возможно только при ЭКГ-исследовании, а также при суточном мониторировании ЭКГ. В некоторых клинических ситуациях необходимо ЭКГ-исследование с нагрузкой (особенно если экстрасистолия возникает при физической нагрузке – экстрасистолия напряжения).
4. Все экстрасистолы (за исключением вставочных) имеют укороченный интервал сцепления и компенсаторную паузу. Вставочные экстрасистолы имеют предсердно-желудочковый комплекс, отличный от комплексов основного ритма.
5. Наджелудочковые экстрасистолы имеют неизмененный комплекс QRS и отличаются от комплексов основного ритма изменениями зубца Р. Предсердные экстрасистолы, в зависимости от удаления эктопического очага от СА-узла, могут иметь отрицательный зубец Р (нижнепредсердные экстрасистолы). У экстрасистол из АВ-узла зубец Р может сливаться с комплексом QRS или наслаиваться на сегмент RSТ в виде отрицательной волны. При невозможности топической диагностики экстрасистолы обычно ограничиваются термином «наджелудочковая экстрасистола».
6. Политопные наджелудочковые экстрасистолы имеют разные по форме и полярности зубцы Р и интервалы РQ. Интервалы сцепления политопных наджелудочковых экстрасистол отличаются друг от друга.
7. Желудочковые экстрасистолы имеют следующие признаки:
отсутствие зубца Р;
резкое уширение и деформация комплекса QRSТ, дискордантность максимального зубца комплекса QRS с сегментом RSТ и зубцом Т.
8. Политопные желудочковые экстрасистолы имеют разные по форме и полярности зубцы Р и интервалы РQ. Интервалы сцепления политопных наджелудочковых экстрасистол различаются между собой.
9. При проведении суточного мониторирования ЭКГ среднестатистическая норма количества экстрасистол составляет до 200 наджелудочковых и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки.
ГРАДАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛИЙ
(B. Lown, W. Wolf, 1977)
Низкие градации (низкий и средний риск внезапной смерти):
редкие монотопные экстрасистолы – менее 30 за час
частые монотопные экстрасистолы – более 30 за час
Высокие градации (высокий риск внезапной смерти):
пробежки тахикардии
ранние экстрасистолы (типа R на Т)
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ (J. Bigger, 1983)
Безопасные
любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца
Потенциально опасные
желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическими поражениями сердца
Опасные для жизни (злокачественные)
эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые аритмии, сопровождаемые нарушениями гемодинамики, фибрилляция желудочков
Разграничение функциональных и органических экстрасистол базируется на тщательном сборе анамнеза и исключении/ подтверждении органического заболевания сердца всеми доступными методами. Предварительно дифференцировать экстрасистолы по этиопатогенетическому признаку можно, руководствуясь ниже приведенными признаками.
Ориентировочные признаки функциональных экстрасистол:
молодой возраст пациента;
наличие неврологической симптоматики – психоэмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, слезливость, ипохондрия;
связь экстрасистол с эмоционально-психическим состоянием (экстрасистолия эмоций);
периферические признаки вегетативной дистонии;
экстрасистолия покоя;
характер экстрасистол – для функциональной экстрасистолии характерны (в порядке убывания) желудочковые экстрасистолы, предсердные экстрасистолы, экстрасистолы из АВ-узла, ритмированные экстрасистолы, сочетание наджелудочковых и желудочковых экстрасистол;
появление или учащение экстрасистол при проведении вагусных проб;
исчезновение или уменьшение количества экстрасистол при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение;
исчезновение или уменьшение количества экстрасистол после подкожного введения 1 мл 0,1 % раствора атропина.
Примечание
Следует иметь в виду, что колебания вегетативного тонуса могут являться провоцирующим фактором возникновения экстрасистол при органическом поражении сердца.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия – это приступ сверхчастых сокращений сердца (от 150–160 до 200–220 в минуту, иногда и более), внезапно возникающий и внезапно прекращающийся с восстановлением в большинстве случаев правильного ритма. Длительность приступа пароксизмальной тахикардии варьирует от нескольких минут до нескольких суток. С электрофизиологической точки зрения пароксизмальная тахикардия есть не что иное, как экстрасистолы, следующие друг за другом с большой частотой.
Приступ пароксизмальной тахикардии отличается от пробежки количеством внеочередных сокращений. Приступом считается следование подряд не менее 5 экстрасистол. Если продолжительность приступа превышает 1 минуту, его называют устойчивым.
• Классификация:
предсердная;
атриовентрикулярная – реципрокная (с повторным входом возбуждения), реципрокная с наличием дополнительных путей проведения импульса от предсердий к желудочкам (скрытый синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта);
желудочковая.
Примечания.
1. Первые две формы пароксизмальных тахикардий не всегда можно отличить даже при ЭКГ-исследовании. Поэтому Комитетом экспертов ВОЗ в 1978 году в спорных случаях рекомендовано обозначать их одним термином – «наджелудочковая пароксизмальная тахикардия».
2. Выделение форм атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии имеет исключительно академическое значение, так как диагностируют и лечат их одинаково.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
Этиопатогенетически наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, как и все аритмии, разделяют на функциональные и органические. По мнению некоторых авторов, большинство наджелудочковых пароксизмальных аритмий является функциональными (чаще неврогенными). Особенно часто экстракардиальный характер носит реципрокная АВ-тахикардия. Предсердные пароксизмальные тахикардии, напротив, в большинстве наблюдений носят органический характер.
• Диагностика
1. Чаще всего пароксизм наджелудочковой тахикардии запускает экстрасистола. Пациенты обычно описывают начало приступа следующим образом: внезапный сильный толчок и затем сильное сердцебиение («сердце скачет»). Пароксизмы могут сопровождаться головокружением, полуобморочными состояниями, общей слабостью, дискомфортом за грудиной. В финале приступа или тотчас после его окончания многие отмечают усиление перистальтики кишечника («бурлит живот») с позывами на дефекацию и обильное мочеотделение (феномен спастической мочи – urina spastica).
2. Физикальное и инструментальное обследование вне приступа могут выявить органическое поражение сердца или признаки невроза, вегетативной дистонии, помогающие в дифференцировании функциональных и органических тахикардий. При жалобах пациента на приступы сердцебиения обязательным является ЭКГ-обследование пациента, включающее не только однократную регистрацию ЭКГ, но и серийные ЭКГисследования и суточные мониторинги ЭКГ.
3. Во время приступа наджелудочковая пароксизмальная тахикардия клинически проявляется следующими признаками:
частота сердечных сокращений обычно выше 160 в минуту (чаще всего около 200 в минуту);
ритм носит строго регулярный характер. При предсердной тахикардии допустимы спонтанные эпизодические выпадения пульса;
венный и артериальный пульс синхронны;
феномен спастической мочи;
редко сопровождается выраженными гемодинамическими расстройствами;
вагусные пробы прекращают приступ или замедляют частоту сердечных сокращений.
4. ЭКГ-признаки:
узкий комплекс QRS (менее 0,1 с);
обычный по форме комплекс QRS (отсутствие деформации).
Примечание.
Комплекс QRS при наджелудочковой тахикардии может деформироваться в следующих случаях:
исходное нарушение внутрижелудочковой проводимости;
синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта;
развитие функциональной блокады во время приступа.
В этих ситуациях нелегко разграничить наджелудочковую и желудочковую тахикардии. В первых двух из вышеперечисленных ситуаций помочь может анализ ЭКГ, снятой в межприступный период, а при отсутствии таковой – анализ клинических признаков. Отличить наджелудочковую тахикардию с развившейся функциональной блокадой от тахикардии желудочковой можно по клиническим данным, а также по следующим признакам:
уширение комплекса QRS при функциональной блокаде редко превышает 0,12 секунды в отличие от желудочковой тахикардии, когда комплекс уширен значительно (0,14 секунды и более);
при желудочковой тахикардии электрическая ось сердца резко отклонена влево.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
В подавляющем большинстве возникновение желудочковых пароксизмальных тахикардий обусловлено тяжелыми органическими заболеваниями сердца.
Желудочковую пароксизмальную тахикардию без признаков органического поражения сердца выделяют отдельно как идиопатическую форму нарушений ритма сердца и называют первичной электрической болезнью сердца или электрической нестабильностью миокарда. Выделяют два типа идиопатической желудочковой пароксизмальной тахикардии:
непрерывно рецидивирующая
характеризуется короткими приступами (5–15 комплексов), чередующимися с разнообразными желудочковыми экстрасистолами;
устойчивая
характеризуется приступами устойчивой тахикардии. Субъективно переносится легче, чем непрерывно рецидивирующая, и по мнению некоторых специалистов имеет более благоприятный прогноз.
• Диагностика
1. Жалобы могут отсутствовать или носить неопределенный характер: головокружение, пустота в груди, полуобморочные состояния и обмороки («тахикардитический нокдаун») или неожиданные падения без потери сознания («дроп-атаки»). Если пациент ощущает начало и окончание приступа, необходимо обучить его и его близких умению подсчитать и оценить ритмичность пульса во время приступа.
2. Физикальное и инструментальное обследование вне приступа могут выявить органическое поражение сердца. При отсутствии такового и наличии вышеуказанных жалоб обязательным является ЭКГ-обследование пациента, включающее не только однократную регистрацию ЭКГ, но и серийные ЭКГ-исследования и суточные мониторинги ЭКГ для выявления идиопатической желудочковой пароксизмальной тахикардии.
3. Во время приступа желудочковая пароксизмальная тахикардия клинически проявляется следующими признаками:
частота сердечных сокращений обычно не превышает 160 в минуту;
ритм носит несколько нерегулярный характер;
характерна атриовентрикулярная диссоциация, при осмотре проявляющаяся в виде редкого венного и частого артериального пульса;
периодически возникающие «гигантские» волны венного пульса при совпадении систол предсердий и желудочков, совпадающие с «пушечным» первым тоном аускультации сердца;
в подавляющем большинстве наблюдений сопровождается расстройствами гемодинамики;
вагусные пробы купирования тахикардии неэффективны.
4. ЭКГ-признаки:
широкий комплекс QRS (свыше 0,12–0,14 с);
деформация комплекса QRS.
5. Затяжные пароксизмы желудочковой тахикардии в большинстве случаев приводят к развитию тяжелых гемодинамических нарушений, связанных с асинхронизмом сокращений предсердий и желудочков и возникновением так называемой внутренней тампонады сердца. Падение систолического выброса обусловливает развитие двух основных синдромов: церебрального (потеря сознания, эпилептиформные судороги) и кардиального (отек легких, острая коронарная недостаточность, коллапс, шок). Пароксизм желудочковой тахикардии нередко переходит в фибрилляцию желудочков.
6. После приступа желудочковой тахикардии нередко возникает так называемый посттахикардитический синдром Cossio: депрессия сегмента RST и/или инверсия зубца Т. Эти изменения, отмечаемые электрокардиограммой, проходят спустя несколько часов или дней после приступа.
Сердечно-сосудистая система
Функциональные заболевания
Функциональные заболевания (вегетососудистые, или нейроциркуляторные дистонки) — пестрая группа синдромов, разнообразных как по этиопатогенезу, так и по своим клиническим проявлениям, в основе функциональной патологии сердечно-сосудистой системы лежат невротические расстройства, нарушения эндокринной и гуморальной регуляции. Различают гипертонические, гипотонические, кардиологические, аритмические в смешанные варианты нейроциркуляторных дистоний.
Гомеопатическим средствам при лечении больных с функциональными расстройствами принадлежит видная роль. Особое значение приобретает использование конституциональных средств, содержащих в своем патогенезе и сердечно-сосудистые нарушения.
Ignatia 6, 12, 30. Невротическая кардиалгия и одышка, сердцебиения, экстрасистолия у эмоционально лабильных женщин с истерической акцентуацией характера при наличии, психотравмирующей ситуации и соответствии конституционального типа.
Platina 6,12,30; Боли в области сердца, на фоне выраженного эгоцентризма, изменчивого настроения, других признаков истерического невроза.
Spigelia 3, 3, 6. Ноющие или колющие боли в области верхушки сердца, психогенная тахикардия.
Nux moschata 3, 6. Невротическая кардиалгия и тахикардия, сочетающиеся с аэрофагией (гастрокардиальный синдром).
Moschus 3, 6. Тахикардия, возбуждение, невротическая одышка, наклонность к обморокам у лиц с истерическим неврозом.
Cactus х3, 3. Сжимающие боли в области сердца, тахикардия, беспокойство, особенно при положении на левом боку.
Actea racemosa х3, 3, 6. Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы в периоды гормональной перестройки у женщин.
Pulsatilla х3, 3, 6. Дистония гипотонического характера, на фоне нарушений менструального цикла и венозной недостаточности у женщин соответствующего конституционального типа.
Camphora х3. Дистония с тенденцией к гипотоническим кризам.
Camphora monobromata х3, 3. При артериальной гипотонии с головными болями на фоне депрессивных состояний (чаще у молодых девушек).
Veratrum album х3, 3, Во время гипотонического криза, когда появляется «холодный пот на лбу».
Arnica х3, 3, 6. При функциональных расстройствах, появляющихся при физических нагрузках.
При функциональных расстройствах на фоне повышенной возбудимости вегетативной нервной системы целесообразно дополнительно назначить Acidum phosphoricum 3, 6; Magnesia phosphorica 3, 6; Kalium phosphoricum 6, 12, 30.
Функциональным нарушениям; сердечно-сосудистой системы нередко сопутствует хронический тонзиллит, в связи с чем могут быть показаны дополнительные гомеопатические назначения.
Аритмии
Аритмии, часто встречающиеся в общей врачебной практике, наблюдаются при различных заболеваниях и состояниях (нервно-рефлекторные нарушения, болезни сердечно-сосудистой системы, нарушения эндокринной и гуморальной регуляции, кислотно-основного состояния, побочные эффекты лекарственной терапии и т. д.). Аритмии весьма разнообразны по клинической и прогностической оценке. Несмотря на все увеличивающийся арсенал антиаритмических лекарственных средств, проблема лечения больных с аритмиями полностью не решена. В связи с этим не следует игнорировать возможность гомеопатического лечения некоторых аритмий.
Lilium tigrinum х3, 3. Средство для купирования пароксизма мерцания предсердий и профилактики его рецидивов (характерный симптом: «ощущение, будто сердце сжато холодным обручем» — Ж. Шаретт).
Apocynum cannabinum х2, х3. Используется при постоянной форме мерцательной аритмии у больных с недостаточностью кровообращения.
Naja 6. Аритмия на фоне болей в области сердца, с удушьем и страхом смерти (при тяжелых органических заболеваниях миокарда).
Crataegus х2, 3. Одно из популярных антиаритмических средств. В. И. Варшавский у пожилых людей рекомендует сочетать его с Sambucus х2.
Kalmia latifolia х3, 3. При синусовой брадикардии, синоаурикулярной и антривентрикулярной блокадах, у больных с органической патологией сердечной мышцы.
Gelsemium 3, 6. При функциональной брадикардии с экстрасистолией покоя. Желание ходить. При движении экстрасистолы исчезают.
Arsenicum album 6; Arsenicum iodatum 6, 12; Chininum arsenicosum 6, 12. Аритмии при поражении мышцы сердца.
Digitalis х2, х3, 3. Брадикардия с экстрасистолией при недостаточности кровообращения.
Iberis х3, 3. Нарушения ритма, возникающие в основном при физических нагрузках.
Arnica х3, 3. «Все аритмии требуют арники как лекарства мышечной перегрузки» (В. И. Варшавский).
Заболевания эндокарда
Острые эндокардиты (ревматический, бактериальный, волчаночный и др.) требуют госпитализации больных и современной интенсивной терапии. В связи с этим гомеопатические подходы к лечению таких больных представляют лишь исторический интерес. Гомеопатические средства могут назначаться лишь в качестве дополнения к основным препаратам (антибиотики, гормональные и нестероидные антивоспалительные средства) в периоды уменьшения их дозы или отхода от них, а также с симптоматической целью.
Arsenicum album 3, 6; Calcium arsenicosum 3, 6; Antimonium arsenicosum 3, 6. При периодической лихорадке, жгучей боли в области сердца, особенно ночью и в покое, при загрудинной боли типа стенокардии, жажде, улучшении от тепла.
Rhus toxicodendron 3,6, 12. По Ж. Шаретту, может назначаться больным с подострым и хроническим течением ревматизма, так как имеет прямое отношение к фиброзным тканям. При ощущении, «будто сердечная мышца устала», при онемении в левой руке и плече.
Aconitum х3, 3. Ранее применялся в острой стадии ревматизма с лихорадкой, острыми болями в области сердца и ухудшением в ночное время. Существовало мнение, что аконит предупреждает развитие клапанных поражений сердца (Р. Юз). Может использоваться при затухании острых явлений для «улучшения работы сердца, регулирования нарушенного ритма, регуляции дыхания» (В. И. Варшавский).
Bryonia х3, 6. Используется с противовоспалительной целью, при вовлечении в ревматический процесс серозных оболочек, при «мышечном» ревматизме (боли усиливаются при движении), иридоциклите.
Cactus x1, х3. При сердцебиении, сжимающих болях в области сердца, при ухудшении в положении на левом боку.
Kalmia х3, 3. Используется в стадии начинающегося склероза, при нарушении проводимости, брадикардии.
Spigelia х3, 3, 6. При острых болях колющего и режущего характера в области сердца, наклонности к тахикардии.
Iberis х3, 3. При сердцебиении в сочетании с головокружением и колющими болями в области сердца, ощущением тяжести в левой руке.
Arnica х3, 3 назначается в соответствии с патогенезом данного средства, имеющим отношение к перенапряжению и утомлению органов.
Пороки сердца
По современным представлениям, в формировании клапанного ревматического порока сердца имеют значение три группы патофизиологических механизмов:
1) активный ревматический процесс, в том числе латентный, вялотекущий;
2) специфическая реакция соединительнотканных структур;
3) отложение и организация фибрина в зоне клапанного поражения.
К сожалению, ревматологи редко используют возможности гомеопатического воздействия на ревматический процесс.
1. Arsenicum album 3, 6; Mercurius solubilis 6; Rhus toxicodendron 3, 6, 12; Aconitum 3; Bryonia 3, 6. Выбор того или иного антивоспалительного средства проводится индивидуально с учетом конституциональных признаков. Возможно чередование препаратов или их комбинация: Mercurius solubilis 6, Rhus toxicodendron 3, Arnica 6.
2. Silicea 6, 12; Calcarea fluorica 6; Acidum fluoricum 6, 12, 30; Graphites 6, 12, 30.
Выбор средств также индивидуален, по ходу лечения один препарат может заменяться другим.
3. Bothrops 12, 30; Mellilotus officinalis 3, 6 — средства для понижения свертываемости крови.
Каждый из препаратов назначается последовательно в разные дни в течение длительного времени. Целесообразно гомеопатические средства сочетать с введением бициллина. Терапия дополняется Arnica 3, 6, 12.
Гомеопатические препараты в ревматологии могут применяться также при возникновении и для профилактики аллергических реакций на медикаментозную терапию.
Заболевания миокарда
В эту группу болезней относят миокардиты, миокардиодистрофии, кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная), миокардиосклерозы. Выбор гомеопатических средств при лечении заболеваний сердечной мышцы производится не столько в зависимости от нозологической формы патологии, сколько от клинических проявлений болезни и индивидуальных особенностей больных.
Arsenicum album 6; Calcarea arsenicosum 3, 6; Chininum arsenicosum 3, 6. При тяжелых воспалительных и дистрофических изменениях миокарда вследствие инфекционных заболеваний, при преобладании жгучих болей за грудиной, тяжести в области сердца, сердцебиений, одышки, истощения.
Apocynum x1, х2, х3, 3. При нарушении гемодинамики и застойной недостаточности кровообращения.
China х3, 3. При поражении миокарда вследствие инфекции, тиреотоксикоза анемии, на фоне истощения, ночных потов, шума в ушах, чувствительности к холоду и ветру. «Хина — самое действенное средство при истощении в связи с потерей органических соков» (Ж. Шаретт).
Phosphorus 6. Дистрофия миокарда на почве общих обменных заболеваний, патологии печени и почек у лиц вялых, пастозных, с желтоватым цветом лица.
Spongia 3, 6. При дистрофии миокарда вследствие тиреотоксикоза, авитаминозов, нарушений питания.
Rhus toxicodendron 3, 6. Миокардиодистрофия у спортсмена как результат чрезмерных физических нагрузок.
Actea racemosa х3, 3, 6; Lachesis 6. При климактерической миокардиодистрофии.
Arnica х3, 3, 6. При признаках повреждения сердечной мышцы, чувстве разбитости и переутомлении.
Camphora x1, х2, х3; Crataegus x1, х2, х3. При явлениях сосудистой недостаточности.
См. также «Аритмии», «Недостаточность кровообращения».
Заболевания перикарда
Принципы лечения больных перикардитами в целом аналогичны таковым при плевритах.
При вовлечении перикарда у больных активным ревматизмом, что проявляется сильными грызущими болями за грудиной и появлением шума трения перикарда, показана Bryonia х3. Когда происходит выпот в перикард, назначают Apis х3, 3 одновременно с Belladonna 6, 12. В последующем лечение дополняют Arsenicum album 6; Arsenicum iodatum 6 (при затянувшемся перикардите, жгучих; болях в области сердца, ночных потах). По наблюдениям Р. Юза, при ревматических перикардитах эффективен Colchicum х3, 3.
При рассасывании экссудата с целью профилактики развития спаечного процесса и исхода в констриктивный (адгезивный) перикардит целесообразно длительно давать Silicea 6, 12; Calcarea fluorica 6, Acidum fluorica 6, 12, 30, заменяя по ходу лечения один препарат другим.
Ишемическая болезнь сердца
ИБС остается центральной проблемой современной медицины. Несмотря на значительные успехи фармакотерапии этой категории больных, их количество не убывает. В связи с этим было бы неверным игнорировать и гомеопатические подходы к профилактике и лечению этой «болезни века».
Aconitum x1, х3, 3. При типичном приступе стенокардии с чувством страха смерти, одышкой, тахикардией.
Magnesium phosphoricum х3, 3 (trit), 6. Приступ стенокардии, возникшей под влиянием холодного ветра.
Arsenicum album 6. Повторяющиеся преимущественно ночью жгучие боли за грудиной, с одышкой, сердцебиением, адинамией.
Acidum hydrocyanatum 3, 6. Ночные приступы стенокардии с иррадиацией в спину, с бледностью, холодным потом, падением артериального давления.
Veratrum viride х3, 3. Стенокардия с похолоданием конечностей, «холодным потом на лбу».
Sambucus х2, х3, 3. Загрудинные боли с одышкой, аритмией.
Cuprum 6; Cuprum arsenicosum 6. Спазматическая боль в области сердца с ощущением «вылитой на голову холодной воды» (Ж. Шаретт).
Glonoinum (нитроглицерин) х3, 3, 6. Стенокардические боли, гиперемия лица, разлитая пульсация, головная боль. Комбинация: Cuprum 6, Glonoinum х3 по 10 капель во время приступа и перед выходом на улицу.
Tabacum 3, 6. Резкие сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, страх, холодный пот, головокружение, тошнота.
При менее резких болях в области сердца, близких к кардиалгии, дают Cactus х3, 3; Spigelia 3, 6; Crataegus х2, х3; Actea racemosa 3. Комбинация: Cuprum 6, Iberis х3, Cactus х3, 3 назначается по 10 капель на прием.
При стенокардии вследствие рефлексов со стороны желудочно-кишечного тракта показаны Nux vomica 3, 6; Carbo vegetabilis 6, 12.
С целью замедления развития атеросклероза можно использовать ряд препаратов.
Aurum 3,6; Aurum muriaticum 6; Aurum iodatum 6 — для лиц с подавленным настроением, замкнутых, с ухудшающейся памятью.
Glonoinum 3, 6. Приступообразная пульсирующая головная боль, шум в голове и ушах, после перегревания и пребывания на солнце.
Adrenalinum 6, 12. При кризах с гиперемией лица, болью в области сердца, ухудшением зрения, рвотой, брадикардией.
Gelsemium 6. Криз с дрожью, тахикардией, мышечной слабостью.
Mellilotus alba х3. Повышение артериального давления, ощущение биения в висках, носовое кровотечение.
Coffea х3, 3, 6. Криз с головной болью, бессонницей вследствие чрезмерного нервного возбуждения и умственного переутомления.
Все препараты в момент криза назначают в низких разведениях, повторно каждые 5—10 мин, в последующем — в высших разведениях 2–3 раза в день (для профилактики повторных кризов).
Для курсового лечения рекомендуются другие препараты.
Baryta carbonica х3, 3 (trit) 6, 12, 30. Назначается пожилым гипертоникам, молчаливым, безразличным к окружающему, любящим тепло.
Baryta muriatica 3,6,12,30. Подходит более молодым пациентам, подвижным, эмоциональным.
Baryta iodata 3 (trit), 6, 12. У лиц с мозговым атеросклерозом, у гипертоников, недавно перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
Magnesium phosphoricum х3, 3 (trit), 6, 12. Благоприятно влияет на головные боли у гипертоников, спастические боли в животе.
Aurum iodatum 3,6,12. Применяется при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов.
Strontiana carbonica 3, 6, 12. При шейном остеохондрозе, сопутствующем гипертонической болезни, с выраженными затылочными болями («шейная гипертония»).
Plumbum 3, 6, 12. При высокой стойкой гипертонии, преимущественно почечного происхождения.
Lachesis 6. Артериальная гипертензия климактерического периода.
Actea racemosa 3, 6, 12, 30. Неустойчивое артериальное давление на фоне климакса.
Phosphorus 3, 6, 12; Kalium phosphoricum 3, 6, 12. При далеко зашедшей гипертонии, с общей слабостью, потерей трудоспособности, ослаблением памяти, нарушением сна.
Arnica х3, 3, 6. Для улучшения функции гипертрофированного сердца. При кровоизлияниях в сетчатку глаза. При свежих кровоизлияниях — также Crotalus 6, 12.
Заболевания периферических сосудов
Pulsatilla 3, 6. Ранние признаки венозной недостаточности у женщин соответствующего конституционального типа.
Calcarea fluorica 3, 6. При варикозном расширении и недостаточности клапанного аппарата вен нижних конечностей.
Aesculus х3, 3, 6. Варикозное расширение вен в сочетании с геморроем, остеохондрозом позвоночника, «ощущением полноты и пульсации в различных органах» (Ж. Шаретт).
Vipera verus 6,12. Тромбофлебит на фоне варикозного расширения вен.
Graphites 3, 6. Варикозное расширение вен и лимфостаз у тучных, периварикозные экземы на фоне запоров и гипотиреоза.
Sepia 6, 12. Варикозное расширение вен на фоне гинекологических заболеваний, висцероптоза и наклонности к депрессии.
Hamamelis х3, 3. При кровоточивости варикозных узлов.
Bothrops 12. Снижает свертываемость крови, поэтому используется при тромбофлебитах, трофических язвах нижних конечностей.
Silicea 3,6; Sulfur 3,6. Длительная венозная недостаточность с выраженными кожными изменениями.
Apis х3, 3, 6, 12, 30. Острый тромбофлебит с выраженным отеком, жгучей болью, ухудшающейся от тепла.
Belladonna х3, 3, 6. Тромбофлебит с ограниченной резкой местной гиперемией; рожистое воспаление.
Carbo vegetabilis х3, 3, 6. Торпидные варикозные язвы с жгучими болями на фоне венозного застоя у пожилых, при тяжелом общем состоянии и упадке сил, с разнообразной висцеральной патологией. «Карбо вегетабилис дан нам для того, чтобы мы никогда не приходили в отчаяние, каким тяжелым бы ни было положение больного».
Secale cornutum 3, 6, 12. Облитерирующий эндартериит с ощущением жжения и зябкости пораженной конечности. Болезнь Рейно (30 разведение).
Cuprum 3, 6; Cuprum arsenicosum 3, 6. Жгучие спастические боли, уменьшающиеся ночью; от тепла. Болезнь Рейно.
Plumbum metallicum 6, 12, 30. При атеросклеротическом поражении периферических артерий в сочетании с артериальной гипертонией, полиневритами. Геморрагический заскулит.
Недостаточность кровообращения
Острые и хронические формы сердечной недостаточности, как правило, с эффектом лечатся современными салуретиками, периферическими вазодилататорами и сердечными гликозидами. В некоторых случаях используются и гомеопатические средства. При передозировке сердечных гликозидов и появлении вследствие этого аритмий можно назначать гомеопатический Digitalis (х3, 3), действующий по основному закону гомеопатии. Рекомендуются также препараты:
Apocynum cannabinum х2, х3, 3. При правожелудочковой сердечной недостаточности с асцитом.
Antimonium arsenicosum 3, 6. При застойных явлениях в легких, влажных хрипах, одышке, кашле с выделением мокроты.
Camphora х2, х3, 3. При гипотонии и наклонности к коллапсу.
Veratrum viride х3. При острой сосудистой недостаточности.
Acidum hydrocyanatum 3, 6. Сердечная астма с падением артериального давления.
Phosphorus 6. При недостаточности кровообращения, застойной печени, с дистрофическими изменениями в органах и тканях.
Solidago virga х3; Lycopodium 6, 12. «Дренажные» средства, используемые для усиления диуреза.
Аритмии, тахикардии и функциональные шумы у новорожденных
Аритмии
Аритмии у детей очень часты и во многих случаях представляют явление физиологическое. Чаще всего неправильности пульса наблюдаются у детей 12-14 лет, реже всего в период 5-6 лет. Ясно и резко выражена у детей дыхательная аритмия. Она не сопровождается никакими ощущениями и является следствием рефлекса с вдыхательных мышц грудной клетки на блуждающий нерв и сердце. Этот рефлекс может быть подавлен атропином, хлороформом. У очень маленьких детей может быть аллоритмия и не связанная с дыханием.
Синусовая тахикардия у детей встречается часто. Она легко появляется после телесного напряжения, в начале острых лихорадочных заболеваний, при токсических состояниях. Электрокардиограмма при этом характеризуется только укорочением периода Т-Р (диастолы), сближением Р с Т.
Синусовая брадикардия возникает при поражении узла Кисз-Флека или при повышении тонуса вагуса. На электрокардиограмме отмечается удлинение Т-Р, иногда и Р-Q.
Возникновение экстрасистол связано с наличием локализованного повреждения в проводниковой системе или с резким сдвигом в тонусе внесердечных нервов. Характерным их признаком на электрокардиограмме будет появление компенсаторной паузы. Экстрасистолы чаще всего встречаются желудочковые, реже предсердные. Они не сопровождаются субъективными ощущениями. Они могут быть и функционального характера, имея в основе токсическое происхождение, встречаясь при заболеваниях желчного пузыря, желудка, в период полового созревания. Но чаще всего они органического характера, указывают на поражение миокарда. Экстрасистолы легко различаются по электрокардиограмме. На желудочковой отсутствует зубец Р, комплекс QRS расширен, интервал S-T мал, зубец Т уширен и имеет обратное направление к главному зубцу. При экстрасистоле левого желудочка зубец R в первом отведении направлен вниз, а в третьем отведении вверх, при правожелудочковой экстрасистоле, наоборот, в первом отведении зубец R направлен вверх, в третьем вниз. Предсердные экстрасистолы дают зазубренный зубец Р, иногда раздвоенный, положительный или отрицательный, нормальное P-Q, интервал Т-Р несколько удлинен.
Предсердно-желудочковые экстрасистолы характеризуются преждевременным началом, отрицательным Р, предшествующим, совпадающим или следующим за QRS.
Лечение аритмий должно быть различное, смотря по их генезу. Неорганические аритмии устраняются простым урегулированием образа жизни, назначением водолечебных процедур, брома, валерианы, атропина. При экстрасистолии хороший эффект получается от хинидина (0,05-0,1) или от курса лечения хинином (0,1-0,3 в течение 10 дней).
Тахикардии
Пароксизмальные тахикардии встречаются иногда у детей после 3 лет жизни при некоторых желудочно-кишечных расстройствах, но чаще всего они органического характера (при ревматизме и острых детских инфекциях). В основе их лежит повышение возбудимости симпатических нервов или снижение возбудимости блуждающего нерва. Для них характерно внезапное резкое учащение сердечной деятельности до 180-250 ударов в минуту. На электрокардиограмме отмечается укорочение интервала Т-Q, наслоение Р на Т предшествующего сокращения, деформация Т. Прогноз зависит от длительности приступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Купируют приступ покой, хинидин, инъекции глюкозы, ацетилхолина.
Непароксизмальные тахикардии могут наблюдаться при наличии увеличенных трахеобронхиальных желез, при возбуждении, напряжениях. При инфекциях тахикардия также выражена сильно, особенно при скарлатине. При сильной тахикардии наступает и эмбриокардия с исчезновением разницы между I и II тоном.
При препятствии к передаче импульса от узла Кисз-Флека до волокон Пуркинье может развиться частичная или полная блокада сердца при наличии стойких изменений воспалительного или дегенеративного характера или на почве токсемии. На электрокардиограмме будет отмечаться удлинение интервала P-Q и выпадение одного из сокращении желудочка при достижении определенной степени ухудшения проводимости, т. е. изолированный зубец Р без желудочкового комплекса QRS. Атриовентрикулярная блокада может наблюдаться в любом возрасте. Чаще всего неполная блокада бывает при наличии повышенного тонуса блуждающего нерва при дифтерии, брюшном тифе, пневмонии. При нарушении проводимости между синусовым узлом и предсердиями возникает синусо-аурикулярная блокада с выпадением сокращений всего сердца. Блокада ножек пучка Гиса или концевых его разветвлений наблюдается при поражении миокарда и дает тахикардию, глухость I тона его раздвоение. На электрокардиограмме зубец Р выражен, интервал QRS расширен, зубец Т направлен в сторону, противоположную зубцу R, зубец R часто зазубрен. С мерцанием и трепетанием предсердии также приходится встречаться у детей, но менее часто, чем у взрослых.
Полная блокада встречается редко, неполная — чаще. Эти формы, легко определяемые электрокадиографически, надо отличать от функциональных брадикардий при тяжелых расстройствах питания, интоксикациях, желтухах и пр.
Ритм галопа может встречаться при анемиях и кахексиях, но чаще всего он бывает проявлением миокардита. Чаще всего приходится наблюдать пресистолическую форму: проявлением более тяжелого поражения сердечной мышцы является протодиастолический ритм галопа. Пилокарпин задерживает появление этого ритма, адреналин и атропин содействуют его появлению.
Функциональные шумы
Особенности растущего организма благоприятствуют появлению различного рода функциональных шумов. Они редки, хотя возможны в течение первых лет жизни, резко учащаются после 10-12 лет, особенно при нарушении равновесия в центральной нервной системе и при пониженном питании. В возрасте 4-8 лет они отмечаются всего у 10% детей, к периоду же 12-16 лет частота их достигает 30-50%. Все функциональные шумы всегда систолические, нежные, с минимальной проводимостью, непостоянные, меняющиеся, с необычной локализацией — либо у легочной артерии, либо у верхушки сердца. Чтобы их констатировать, необходимо выслушивать сердце при стоячем и лежачем положении больного, в покое и после нагрузки, при максимальном вдохе и выдохе. По механизму происхождения их можно разделить на кардиальные и экстракардиальные шумы, а также на шумы, зависящие от изменения состава и скорости кровотока, от сдавления сосудов и от изменения тонуса мышц клапанов или папиллярных мышц.
Экстракардиальные, или сердечно-легочные, шумы выслушиваются над левым желудочком в области сердечного ушка. Они непостоянные, усиливаются при вдохе, ослабляются при выдохе, усиливаются при возбуждении, перемене положения, ослабевают при надавливании стетоскопом. Происходят они от аспирирования воздуха при систоле в края легких, прилегающие к сердцу. К внесердечным шумам относятся и шумы при наличии рахитически деформированной грудной клетки, увеличении вилочковой железы, трахеобронхиальных желез.
Шумы, зависящие от изменения состава и скорости кровотока. встречаются у детей с резко выраженной анемией и понижением вязкости крови, а также при инфекционных заболеваниях. Наиболее отчетливо они слышны на легочной артерии, часто сопровождаются шумом волчка.
Шумы от сдавления или узости легочной артерии встречаются у плоскогрудых детей, при высоком стоянии диафрагмы, при наличии увеличенных бронхопульмональных желез. Они выслушиваются во втором межреберье слева, не зависят от дыхания, усиливаются при возбуждении, ослабевают при лежачем положении и при надавливании на глазные яблоки. Эти шумы непостоянны, временами исчезают, появляются при лихорадочных заболеваниях и пр. Наиболее вероятная причина их появления — относительная узость легочной артерии, ее сдавление, но возможны и другие причины.
Атонические шумы более постоянны, чем все вышеназванные, выслушиваются чаще всего у верхушки сердца. В лежачем положении они сильнее, чем в стоячем. При возбуждении или повышении требований к сердцу они ослабляются или даже исчезают. Чаще всего встречаются у детей с пониженным питанием и пониженным общим тонусом. Наиболее вероятная причина их появления — пониженный тонус папиллярных мышц, растяжение фиброзного кольца, неспособность к полному замыканию клапанов. Эта группа шумов может сопровождаться и незначительным увеличением размеров сердца. Атонии сердечной мышцы часто сопутствует и сосудистая гипотония, что проявляется пониженным кровенаполнением сосудов, низким кровяным давлением, склонностью к головокружениям. При атонических шумах назначение наперстянки ведет к исчезновению шумов.
Юношеское сердце. У детей подросткового возраста можно отметить довольно часто некоторое расширение размеров сердца, ослабление I тона, неустойчивость пульса при наличии общей бледности, склонности к цианозу. Скорее всего эти явления со стороны сердечно-сосудистой системы представляют отражение сдвигов со стороны нервной системы. Наличие дисгармонии роста всего тела и сердца, неблагоприятные условия обстановки (перегрузка, неблагоприятные условия питания и гигиены) на фоне лабильности нервно-регуляторных механизмов могут содействовать развитию временной функциональной слабости сердечно-сосудистого аппарата.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Михаил Маслов
