KENNETH S. YEW, CAPT, MC, USN, Университет медицинских наук в форме, Бетесда, Мэриленд
Эрик Ченг, MD, MS, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, кафедра неврологии, Лос-Анджелес, Калифорния
Я Fam врач. 2009 Июл 1; 80 (1): 33-40.
Информация для пациентов: см. Соответствующий раздаточный материал по инсульту и преходящей ишемической атаке, написанный авторами данной статьи.
Разделы статьи
Инсульт может быть классифицирован как ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние. Пробуждение или внезапное возникновение очагового неврологического дефицита является отличительной чертой диагностики ишемического инсульта. Наиболее распространенными симптомами ишемического инсульта являются трудности с речью и слабость на одной половине тела. Существует множество имитаторов удара; Двумя наиболее распространенными являются приступ после приступа и гипогликемия. Взятие подробного анамнеза и выполнение вспомогательного тестирования обычно исключают мимику инсульта. Нейровизуализация необходима для дифференциации ишемического инсульта от внутримозгового кровоизлияния, а также для диагностики других объектов, помимо инсульта. Выбор нейровизуализации зависит от его доступности, пригодности для лечения острых инсультов и наличия противопоказаний для пациента. Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего сопровождается сильной головной болью и может потребовать анализа спинномозговой жидкости, когда нейровизуализация не является окончательной. Публичное просвещение о распространенных симптомах инсульта необходимо для того, чтобы пациенты как можно скорее начали оказывать неотложную медицинскую помощь после начала инсульта.
Симптомы инсульта могут иногда вводить в заблуждение и неверно истолковывать врачи и пациенты. Семейные врачи находятся на переднем крае в своих сообществах, чтобы распознать и лечить острые цереброваскулярные заболевания. Точная и быстрая оценка цереброваскулярных заболеваний повысит право пациентов на получение острой терапии от инсульта.
СОРТИРОВАТЬ: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Пациенты с внезапным началом очагового хронического неврологического дефицита должны быть обследованы на предмет инсульта.
Имитация инсульта должна быть исключена путем анамнеза и диагностического тестирования.
Инструменты диагностики, такие как Распознавание инсульта в шкале неотложной помощи, могут помочь в диагностике инсульта.
Все пациенты с инсультом должны иметь срочную нейровизуализацию с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
Пациенты и члены семьи должны быть осведомлены о симптомах инсульта и необходимости срочной оценки.
A = постоянный, качественный, ориентированный на пациента ev>.
СОРТИРОВАТЬ: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательств | Рекомендации |
|---|---|---|
Пациенты с внезапным началом очагового хронического неврологического дефицита должны быть обследованы на предмет инсульта.
Имитация инсульта должна быть исключена путем анамнеза и диагностического тестирования.
Инструменты диагностики, такие как Распознавание инсульта в шкале неотложной помощи, могут помочь в диагностике инсульта.
Все пациенты с инсультом должны иметь срочную нейровизуализацию с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
Пациенты и члены семьи должны быть осведомлены о симптомах инсульта и необходимости срочной оценки.
A = постоянный, качественный, ориентированный на пациента ev>.
Инсульт может быть суб> 2. Оставшиеся 13% инсультов являются геморрагическими при интрацеребральном или субарахном> 2. Обычное средство суб> 5. В таблице 1 перечислены подтипы инсульта по распределению сосудов. 6 Причиной субарахноидального кровоизлияния является аневризма. приблизительно в 85 процентах случаев 7 с более редкими причинами составляют остальное.
Оксфордширский ишемический инсульт Подтипы и клинические особенности
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательств | Рекомендации |
|---|---|---|
Тотальный инфаркт передней циркуляции (TACI)
Сочетание новой высшей мозговой дисфункции (например, дисфазии, дискалькулии, зрительно-пространственного расстройства); одноименный дефект поля зрения и ипсилатеральный моторный и / или сенсорный дефект, затрагивающий две области лица, руки или ноги
Лакунарный инфаркт (LACI)
Чисто моторные или чисто сенсорные симптомы, сенсомоторный инсульт или атаксический гемипарез; синдромы «лицо-рука» и «рука-нога» включены
Частичный инфаркт переднего кровообращения (PACI)
Пациенты, имеющие только два из трех компонентов TACI, с одной только более высокой церебральной дисфункцией или с двигательным / сенсорным дефицитом, более ограниченным, чем те, которые классифицированы как LACI (например, ограниченные одной конечностью или лицом и рукой, но не всей рукой)
Инфаркт задней кровообращения (POCI)
Любое из следующего: ипсилатеральный паралич черепных нервов с контралатеральным двигательным и / или сенсорным дефицитом; двусторонний моторный и / или сенсорный дефицит; расстройство сопряженного взгляда; дисфункция мозжечка без атаксического гемипареза; изолированный одноименный дефект поля зрения
Информация из справки 6.
Оксфордширский ишемический инсульт Подтипы и клинические особенности
| Подтип инсульта | Клинические признаки |
|---|---|
Тотальный инфаркт передней циркуляции (TACI)
Сочетание новой высшей мозговой дисфункции (например, дисфазии, дискалькулии, зрительно-пространственного расстройства); одноименный дефект поля зрения и ипсилатеральный моторный и / или сенсорный дефект, затрагивающий две области лица, руки или ноги
Лакунарный инфаркт (LACI)
Чисто моторные или чисто сенсорные симптомы, сенсомоторный инсульт или атаксический гемипарез; синдромы «лицо-рука» и «рука-нога» включены
Частичный инфаркт переднего кровообращения (PACI)
Пациенты, имеющие только два из трех компонентов TACI, с одной только более высокой церебральной дисфункцией или с двигательным / сенсорным дефицитом, более ограниченным, чем те, которые классифицированы как LACI (например, ограниченные одной конечностью или лицом и рукой, но не всей рукой)
Инфаркт задней кровообращения (POCI)
Любое из следующего: ипсилатеральный паралич черепных нервов с контралатеральным двигательным и / или сенсорным дефицитом; двусторонний моторный и / или сенсорный дефицит; расстройство сопряженного взгляда; дисфункция мозжечка без атаксического гемипареза; изолированный одноименный дефект поля зрения
Информация из справки 6.
Клинический диагноз
ИСТОРИЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
История и физикальное обследование остаются столпами диагностики инсульта. Наиболее распространенной исторической особенностью ишемического инсульта является его острое начало; Наиболее частыми физическими признаками ишемического инсульта являются очаговая слабость и нарушение речи. 8 Наиболее распространенные и надежные симптомы и признаки ишемического инсульта перечислены в таблице 2. 4, 8, 9 Врачи первичной медицинской помощи, практикующие в неотложных ситуациях, имели 92% чувствительность для диагностики инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА) в исследовании диагностической точности на уровне сообщества10. Общая точность диагноза инсульта у врача от средней до хорошей, с меньшей достоверностью у менее опытных или менее уверенных в себе исследователей.
Наиболее распространенные симптомы и признаки инсульта и их надежность
| Подтип инсульта | Клинические признаки |
|---|---|
Субъективная слабость руки †
Субъективная слабость ног †
Самостоятельно сообщаемое нарушение речи
Субъективная лицевая слабость
Умеренный до превосходного (0,42 до 1,00) 4, 9
От удовлетворительного до превосходного (0,40 до 0,84) 4, 9
Дисфазия или дизартрия
Умеренный до превосходного (0,54 до 0,84) 4, 9
От удовлетворительного до превосходного (от 0,29 до 1,00) 4, 9
Гемипаретическая или атаксическая походка
Плохо до отлично (от 0,13 до 1,00) 4, 9
Нарушение движения глаз
От удовлетворительного до превосходного (от 0,33 до 1,00) 9
Дефект поля зрения
Плохо до отлично (от 0,16 до 0,81) 4, 9
* — статистика Каппа: от 0 до 0,20 = плохое согласие; От 0,21 до 0,40 = справедливое соглашение; От 0,41 до 0,60 = умеренное согласие; От 0,61 до 0,80 = хорошее согласие; 0,81 до 1,00 = отличное согласие.
† — отмечается как «потеря мощности». 4
‡ — отмечается как «потеря ощущений». 4
Информация из ссылок 4, 8 и 9.
Наиболее распространенные симптомы и признаки инсульта и их надежность
| Симптом или знак | Распространенность (%) 8 | Соглашение между экспертами (каппа *) 4 |
|---|---|---|
Субъективная слабость руки †
Субъективная слабость ног †
Самостоятельно сообщаемое нарушение речи
Субъективная лицевая слабость
Умеренный до превосходного (0,42 до 1,00) 4, 9
От удовлетворительного до превосходного (0,40 до 0,84) 4, 9
Дисфазия или дизартрия
Умеренный до превосходного (0,54 до 0,84) 4, 9
От удовлетворительного до превосходного (от 0,29 до 1,00) 4, 9
Гемипаретическая или атаксическая походка
Плохо до отлично (от 0,13 до 1,00) 4, 9
Нарушение движения глаз
От удовлетворительного до превосходного (от 0,33 до 1,00) 9
Дефект поля зрения
Плохо до отлично (от 0,16 до 0,81) 4, 9
* — статистика Каппа: от 0 до 0,20 = плохое согласие; От 0,21 до 0,40 = справедливое соглашение; От 0,41 до 0,60 = умеренное согласие; От 0,61 до 0,80 = хорошее согласие; 0,81 до 1,00 = отличное согласие.
† — отмечается как «потеря мощности». 4
‡ — отмечается как «потеря ощущений». 4
Информация из ссылок 4, 8 и 9.
Врачи должны быстро оценить людей с подозрением на острый ишемический инсульт, потому что острые методы лечения инсульта имеют более узкий временной интервал эффективности, чем методы лечения инфаркта миокарда. Шкала инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS11, 12; доступна по адресу https://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf) должна была быть выполнена за пять-восемь минут.
Точное время появления симптомов имеет решающее значение для определения права на тромболизис. Тем не менее, исследование, проведенное сообществом, показало, что эксперты согласились с минутой менее чем в 50% случаев 4, предполагая необходимость подтверждения времени появления симптомов у свидетеля или известного события.
Надежное различие между внутримозговым кровоизлиянием и ишемическим инсультом может быть сделано только посредством нейровизуализации. Оба объекта характеризуются острым проявлением очаговых симптомов. Люди с внутримозговым кровоизлиянием могут иметь постепенное ухудшение симптомов после внезапного начала, отражая увеличение размера гематомы. Люди с кровоизлиянием также могут иметь пониженный уровень сознания.
Субарахноидальное кровоизлияние отличается от внутримозгового кровоизлияния и ишемического инсульта. Самым распространенным симптомом, описанным пациентом, является «худшая головная боль в моей жизни». Симптомы могут также включать рвоту, судороги, менингизм и снижение уровня сознания13. У людей с субарахноидальным кровоизлиянием могут не проявляться очаговые признаки, поскольку кровотечение происходит снаружи мозг, за исключением случаев, когда аневризма кровоточит в очаговом месте, таком как аневризма задней коммуникационной артерии, сжимающей третий черепной нерв.
ВАЛИДИРОВАННЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ ПОДДЕРЖКИ РЕШЕНИЙ
NIHSS является одним из наиболее распространенных>, 14 и прогностических значений.11 Текущее значение gu> Таблица 3 описывает рабочие характеристики для нескольких значений val>, 9, 15–19. Общие признаки в инструментах диагностики инсульта включают острое начало односторонней слабости или онемения и речи нарушение 8, 15 — 19 Один из проверенных инструментов, шкала распознавания инсульта в отделении неотложной помощи (ROSIER), добавляет дефекты поля зрения при осмотре.8 Большинство этих инструментов были разработаны для догоспитальной помощи, но врачи отделения неотложной помощи используют шкала ROSIER правильно классифицировала 90 процентов всех пациентов в валидационном исследовании последовательных пациентов, наблюдаемых в Соединенном Королевстве, на уровне сообществ.8 Врачи, использующие ROSIER, пропустили пациентов с ишемическими поражениями задней или лакунарной области, что подчеркивает необходимость более тщательного обследования, чем масштаб в одиночку. Не было проведено ни одного испытания, чтобы продемонстрировать улучшение результатов лечения пациентов с использованием подтвержденной шкалы инсульта в сравнении с общим клиническим впечатлением. На практике, поскольку большинство этих инструментов демонстрируют хорошую клиническую точность, врач должен ознакомиться с одним из них, чтобы подтвердить общее клиническое впечатление от инсульта.
По материалам сайта: www.aafp.org
| Симптом или знак | Распространенность (%) 8 | Соглашение между экспертами (каппа *) 4 |
|---|---|---|
