ЗАДАЧА. Целью данного исследования было оценить способность контрастно-усиленной КТ обнаруживать острый инфаркт миокарда (ИМ), который систематически не оценивался. На контрастной спиральной КТ грудной клетки мы ретроспективно выявили 18 пациентов (10 женщин, 8 мужчин; средний возраст 66 лет) с начальным ИМ. Каждому пациенту в течение 1 месяца после перенесенного инфаркта миокарда была проведена КТ грудной клетки с одним контрастом с усилением контраста.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Острый инфаркт миокарда обнаруживается на контрастной КТ грудной клетки как область пониженного усиления миокарда левого желудочка в специфическом распределении коронарной артерии.
Контрастная КТ грудной клетки в настоящее время не является общепринятым клиническим методом для оценки инфаркта миокарда (ИМ). Исторически, длительное время сканирования приводило к тому, что КТ мало пригодна для оценки бьющегося сердца. Тем не менее, КТ нашла ведущую роль в диагностике субъектов, у которых клинические проявления совпадают с симптомами ИМ, такими как тромбоэмболия легочной артерии и расслоение аорты [1]. Усовершенствования в технологии спиральной КТ позволяют лучше оценивать работу сердца, в частности, за счет сокращения времени сканирования, более точной синхронизации контрастного болюса и уменьшения артефактов движения [2].
В условиях классических симптомов острого ИМ, быстрый правильный диагноз обычно подтверждается типичными электрокардиографическими изменениями и повышением сердечных ферментов. Однако проявление острого ИМ часто бывает нетипичным, особенно у женщин [3]. Атипичные проявления, такие как тошнота, рвота, обморок или «разрывая» боль в груди, дают существенный дифференциальный диагноз [4]. КТ обычно используется в отделении неотложной помощи для оценки других диагнозов с симптомами, похожими на симптомы острого ИМ [2].
Мы столкнулись с несколькими пациентами с острым инфарктом миокарда, которые были обследованы с контрастной КТ по другим показаниям. Результаты КТ показали область уменьшенного усиления миокарда левого желудочка в распределении коронарной артерии инфаркта. Способность спиральной КТ обнаруживать ИМ систематически не оценивалась. Поэтому целью этого исследования была оценка способности контрастно-усиленной КТ выявлять острый инфаркт миокарда.
У каждого пациента первоначальный диагноз острого инфаркта миокарда был подтвержден, когда записка в таблице лечащим врачом или кардиологом документировала диагноз, и уровни сердечных ферментов были повышены (N = 14) или изменения ЭКГ в соответствии с инфарктом миокарда присутствовали (N = 11) Клиническое местоположение ИМ определяли путем объединения совокупных данных по результатам катетеризации сердца (N = 12), эхокардиография (N = 14), ядерная кардиология (N = 2) и ЭКГ (N = 11) Результаты катетеризации сердца, когда они были доступны, были решающим выбором для определения местоположения инфаркта миокарда.
Каждый случай был сопоставим по возрасту и полу с контрольной группой, которая перенесла контрастную спиральную КТ в течение того же периода, по любым признакам. Контроли были случайным образом выбраны из журнала КТ. Все контрольные группы, чьи диаграммы показывали историю ИМ, были исключены, оставив 19 контрольных, 11 женщин и 8 мужчин, со средним возрастом 66 (диапазон 35–93) лет.
КТ для изучения случаев и контролей были получены с использованием одноканального спирального КТ-сканера (HiSpeed, General Electric Medical Systems), за исключением одного контроля, который был отсканирован на сканере 4-MDCT (LightSpeed plus, General Electric Medical Systems). Все КТ выполняли в направлении черепакаудада с коллимацией в диапазоне от 3 до 5 мм, шагом в диапазоне от 1 до 2 и введением 150 мл неионного контрастного вещества со скоростью 3 мл / с с эмпирической задержкой в 15–30 с в зависимости от клинических показаний к КТ.
Два опытных стипендиата-кардиоторакальных рентгенолога и старший врач-рентгенолог совместно рассмотрели компьютерную томографию грудной клетки и решили разногласия путем консенсуса. Предыдущий опыт с КТ миокарда включал начальную тренировку с несколькими случайно отмеченными случаями подтвержденного ИМ, обнаруженного на КТ. Чтобы сохранить объективность, студент-медик загрузил компьютерную томографию на цифровую рабочую станцию и отобразил случаи и элементы управления в случайном порядке. Она записала интерпретацию рецензентов, но не участвовала в рецензии и не давала никаких отзывов. Рецензенты были слепы к клиническим данным и групповому распределению.
Усиление миокарда левого желудочка визуально оценивали как нормальное или уменьшенное. Расположение уменьшенного усиления миокарда левого желудочка было субъективно разделено на три области в соответствии с территориями крупных коронарных артерий [5]: межжелудочковая перегородка, апико-передняя стенка и латеро-задняя стенка. Усиление миокарда левого желудочка измеряли в единицах Хаунсфилда путем получения областей интереса (ROI) в миокарде перегородки, апо-передней и латерально-задней стенках левого желудочка. Чтобы избежать ошибочного измерения единиц Хаунсфилда, мы поместили область интереса от любого артефакта в миокарде левого желудочка, но как можно ближе к измеряемой анатомической области. КТ сканировали на рабочей станции со стандартным предварительно заданным окном мягких тканей. Регулировка ширины и уровня окна иногда выполнялась во время просмотра изображений для дальнейшей оценки визуально отмеченных различий в затухании. Изображения часто увеличивали перед установкой области интереса на миокард, чтобы минимизировать измерение артефакта и избежать включения усиленной крови в желудочковую полость или эпикардиальный жир, особенно для апекса, который часто был тонким. Если артефакт присутствовал, было получено в среднем от двух до трех отдельных областей интереса. У пациентов, у которых не было обнаружено визуального уменьшения усиления миокарда, ROI был помещен в каждую из трех областей миокарда, которые были наиболее лишены артефакта. Каждую КТ оценивали по степени усиления контраста путем усреднения единиц Хаунсфилда для ROI крови в полости левого желудочка и в аорте.
Восемьдесят три процента (15/18) пациентов имели очаговое уменьшение увеличения миокарда левого желудочка на 20 Н или более в распределении коронарной артерии при остром инфаркте миокарда. У 50% (9/18) область снижения усиления миокарда также была визуально обнаружена. Местом расположения ИМ у этих пациентов была латерально-задняя стенка (N = 6) (фиг. 1A, 1B и 2A, 2B), перегородка (N = 4) и переднезадняя стенка (N = 3) (фиг. 3А, 3В). У этих девяти пациентов среднее ослабление инфарктного миокарда составило 50 H (диапазон 8–87 H) по сравнению со средним ослаблением 118 H (диапазон 66–147 H) для неинфарктных областей миокарда. Тридцать три процента (6/18) пациентов имели уменьшение усиления миокарда левого желудочка на 20 Н или более в месте ИМ, которое определялось количественно, но не визуально. Местом расположения ИМ в этой группе была латерально-задняя стенка (N = 3) или переднезадняя стена (N = 3) (фиг. 4А, 4В). У этих шести пациентов среднее ослабление инфарктной области составило 74 H (диапазон 15–114 H) по сравнению со средним ослаблением 124 H (диапазон 100–144 H) в неинфарктных областях.
У 17% (3/18) пациентов ИМ не был выявлен на КТ. У одного из них было слабое усиление крови в полости левого желудочка и в аорте со средним усилением контраста 90 H. Из 19 контролей все, кроме одного, были правильно идентифицированы как здоровые (без ИМ). Один контроль был неправильно идентифицирован как имеющий септальный инфаркт миокарда.
Чувствительность КТ для выявления начального острого ИМ в этой серии составила 83% (15/18), специфичность — 95% (18/19), положительное прогностическое значение — 94% (15/16), а отрицательное прогностическое значение значение было 86% (18/21).
Среднее контрастное усиление крови в левом желудочке и аорте у 15 пациентов, у которых ИМ был выявлен на КТ, составило 287 Н (диапазон 170–380 Н); для девяти визуально выявленных случаев — 275 Н (диапазон 181–381 Н); и для шести случаев, обнаруженных только количественно, 300 H (диапазон 177–350 H). Среднее усиление крови в левом желудочке и аорте для трех случаев ИМ, не выявленных на КТ, составило 226 Н (диапазон 90–350 Н). Соответствующее усиление среднего контраста для 19 контролей составило 243 Н (диапазон 339–187 Н). Средний интервал от ИМ до КТ у девяти из 18 пациентов, у которых ИМ были визуально обнаруживаемыми, составлял 8 дней (диапазон 1–26; медиана 5 дней); для пациентов с ИМ, выявленными только количественно, 11 дней (диапазон 3–21; медиана 12 дней); и для трех из 18, чьи ИМ не были обнаружены на КТ, 6 дней (диапазон 3–10; медиана, 4 дня).
Показаниями к проведению КТ грудной клетки у пациентов с ИМ были подозрения на легочную эмболию (N = 7), подозревается аневризма или расслоение аорты (N = 6), злокачественная опухоль (N = 3) и другие (N = 2)
Эта серия показала, что начальный острый инфаркт миокарда обнаруживается на контрастной КТ грудной клетки как фокусная область уменьшенного усиления миокарда левого желудочка в специфическом распределении коронарной артерии. Это открытие является клинически значимым, поскольку контрастная КТ грудной клетки выполняется для таких показаний, как подозрение на легочную эмболию и расслоение аорты, которые имеют клинические особенности, которые перекрывают признаки острого ИМ [4]. Атипичные симптомы проявляются у 20–60% пациентов с острым инфарктом миокарда [4]; эта тенденция особенно актуальна для женщин [3, 6]. Если острый инфаркт миокарда очевиден на КТ, диагноз может быть предложен, что приведет к соответствующей сортировке пациента.
Увидев несколько случайных случаев, мы узнали, что острый ИМ может быть обнаружен на контрастно-усиленной КТ как уменьшенное усиление миокарда левого желудочка в распределении коронарной артерии клинического инфаркта. Поскольку время КТ сканирования уменьшилось, качество и сроки улучшения контрастности улучшились [2]. В конце 1970-х и начале 1980-х годов в исследованиях на животных использовалась компьютерная томография для выявления экспериментально индуцированного ИМ [7–9]. Хотя эти исследования были первым указанием на то, что КТ может быть полезна в диагностике острого ИМ, результаты этих экспериментальных исследований на животных не привели к клинической практике. С появлением спиральной КТ оценка перфузии миокарда может сыграть клиническую роль. Недавно Пол и соавт. [10] и Hilfiker et al. [11] показали единственный случай ИМ, обнаруженный на MDCT. В этой ретроспективной серии мы собирались систематически оценивать способность КТ выявлять острый инфаркт миокарда у большей группы пациентов.
Мы разработали это исследование как ретроспективную серию «случай-контроль» для изучения большего числа пациентов, потому что пациенты с острым ИМ редко подвергаются КТ грудной клетки с контрастным усилением. Относительно высокая чувствительность и специфичность этой серии могут отличаться в клинических условиях, в которых КТ редко проводится у пациентов с острым ИМ. Хотя мы не смогли исключить пациентов, у которых ранее был «молчаливый» инфаркт миокарда, нашей целью было изучение группы пациентов с начальным острым инфарктом миокарда — создать относительно однородную популяцию. Это исследование было пилотным, и мы не знали с уверенностью, как острый инфаркт миокарда появится на КТ. Поэтому мы не включили более сложную группу пациентов с повторным инфарктом. Следовательно, наш набор данных имел мало переменных и его было легко анализировать. Исследовательская группа была случайно перемешана с примерно равным количеством контролей, чтобы обеспечить наивысшую урожайность и помочь избежать существенного смещения отбора.
КТ традиционно не используется для оценки миокарда, поэтому все КТ, включенные в это исследование, были получены для других показаний. Часто исследования проводились через много дней после острого инфаркта миокарда. Мы установили произвольный интервал в 1 месяц между острым инфарктом миокарда и КТ для набора нашей исследовательской группы. Мы понимаем, что этот произвольный интервал может быть не идеальным, потому что миокард может самопроизвольно перфузироваться. Мы также понимаем, что мы могли засвидетельствовать задержку гиперчувствительности миокарда в качестве позднего проявления инфаркта [12]. Задержка гиперчувствительности является признаком МРТ нежизнеспособного миокарда при остром инфаркте миокарда [12]. Подобное явление наблюдалось в исследованиях на животных, проведенных Newell et al. [7]. Наша серия не была предназначена для обнаружения этого явления.
Количественное измерение различий в затухании миокарда имело важное значение для выявления ИМ на КТ у одной трети (6/18) пациентов этой серии. Мы эмпирически выбрали количественное снижение 20 Н в качестве показателя значительного уменьшения усиления миокарда для этого пилотного исследования, но необходима дальнейшая оценка, чтобы определить оптимальное снижение усиления, которое будет использоваться для диагностики ИМ.
Наш дизайн исследования имеет несколько ограничений. Поскольку этот обзор был ретроспективным, клиническая информация была взята из документированных диаграмм, которые часто являются неполными. В клинической медицине диагноз острого ИМ часто бывает субъективным, когда он основан на классических симптомах [4]. Из-за дизайна ретроспективного исследования мы должны были полагаться исключительно на объективные результаты в качестве доказательства острого ИМ. Другим ограничением является небольшой размер выборки нашего населения, что не позволяет нам делать широкие выводы.
Разнообразные протоколы КТ и исключительное использование спиральной КТ с одним детектором в нашем исследовании являются техническими ограничениями. Хотя в течение большей части периода исследования 2001–2002 годов в нашем учреждении было доступно только одноканальное спиральное КТ-оборудование, технология быстро меняется. Из-за артефакта движения и плохого усиления контраста мы исключили из рассмотрения три случая и ошибочно не смогли исключить один случай с плохим усилением, которое привело к ложноотрицательному результату. Мы ожидаем, что использование мультидетекторных сканеров улучшит диагностический результат. Кроме того, при рутинном использовании MDCT многоплоскостные преобразования могут быть выполнены с минимальным артефактом, что может позволить нам оценить нижнюю стенку сердца.
Таким образом, эта серия показывает, что острый инфаркт миокарда обнаруживается на контрастной КТ грудной клетки в виде снижения усиления левого желудочка в специфическом распределении коронарной артерии, связанного с клиническим инфарктом. КТ грудной клетки проводится по показаниям, таким как подозрение на легочную эмболию и расслоение аорты, которые имеют клинические особенности, сходные с симптомами острого ИМ. Если данные, свидетельствующие об остром инфаркте миокарда, очевидны на КТ, этот диагноз может быть предложен, что приведет к соответствующей сортировке пациента. Хотя наши результаты являются многообещающими, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить клиническую роль и оптимальный метод КТ при оценке пациентов с ИМ.
Адресная переписка с Л. Б. Харамати ([электронная почта защищена]).
По материалам сайта: www.ajronline.org
«>
