Проверено и исправлено 26
ОБЗОР
- смертность до отказа ЛЖ
- RV лучше подходит для перегрузки по объему, чем оставленный из-за соответствия и тонкой стенки, но когда PVR увеличивается по любой причине -> RV расширяется
- когда расширение увеличено до максимума -> изменение градиента межжелудочковой перегородки с аномальным движением перегородки, повышением предсердного давления и TR
- в конечном итоге это приводит к общему снижению левосторонней преднагрузки -> системной коронарной перфузии и системной гипотонии.
- этот процесс называется «автоагрессия»
ПРИЧИНЫ
- Перегрузка объем / давление: LVF, PE, ARDS, эмболия околоплодными водами
- механический: MV
- сепсис
- сердечные: кардиомиопатии, ОРВД, разрыв ТВ, трикуспидальная или легочная регургитация
- Респираторные: легочное сердце, OSA, ХОБЛ
- мышечная болезнь
- нервно-мышечные; полиомиелит, боковой амиотрофический склероз, мышечная дистрофия
- соединительная ткань: SLE, CREST, RA, печеночный порто-легочный синдром
- сердечные: LVF, внутрисердечный шунт, кардиомиопатии
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- низкий сердечный выброс
- гипотония
- увеличение печени
- повышенная JVP (часто трудно оценить у пациентов с МВ, большой габитус, ХОБЛ)
- периферический отек (может иметь или не иметь это)
РАССЛЕДОВАНИЯ
- CXR: расширение RV на боковой, помогает в оценке легочной причины PHTN
- ECHO: TR, размер полости по длинной оси, кинетика перегородки по короткой оси, апекс теряет треугольную форму, площадь RVED / площадь LVED (> 0,6 или> 1), нижний гипокинез, размер RV по сравнению с размером LV, потеря инспираторного коллапса IVC, дилатация ПА
- катетеризация правого сердца: повышенное давление
- BNP: коррелирует со степенью сердечной недостаточности и отслеживает реакцию на лечение (трудно интерпретировать у критически больных из-за сопутствующих заболеваний сердца и легких)
УПРАВЛЕНИЕ
- нарушить цикл автообострения
- уменьшить постнагрузку (увеличивает EF)
- оптимизация предварительной нагрузки (сложно судить о повышенном предсердном давлении) -> использовать изменения объема
- избежать гипоксии и гиперкарбии
- правильно титровать PEEP
- избегать высоких ТВ
- Последовательные контролируемые жидкости претендентов
- один раз не остановка громкости
- если объем перегружен, уменьшите преднагрузку (например, ограничение жидкости и соли, диуретики, заместительная почечная терапия)
- последовательное ЭХО, правый сердечный катетер или ПКК могут быть полезны при титровании жидкости
Механическая вентиляция и PEEP
- Распространение альвеолярного давления, передаваемого через легочный капиллярный слой -> определяет давление открытия легочного клапана
- также PEEP определяет предварительную нагрузку из-за передаваемого давления на RV
- низкий телевизор
- PEEP ограничит улавливание газа
Инотропы и вазопрессоры
- нет селективного правого сердечного инотропа
- бета-агонисты, кальциевые сенсибилизаторы и ингибиторы фосфодиэстеразы
- должно уменьшить постнагрузку или в противном случае увеличится сократительная способность и потребление O2 миокарда
- левосимендан: показан для уменьшения PVR и улучшения функции RV
- норадреналин, фенилэфрин и вазопрессин: улучшают постнагрузку и, следовательно, коронарную перфузию, но при неправильном использовании увеличат потребление O2 в миокарде
- милринон и амринон: повышенная сократимость благодаря не-бета-адренергическому механизму -> не увеличивает потребность миокарда в кислороде, может быть распылена с помощью простагландина I2 -> снижает PVR
- простагландины (INH, IV, SC): повышенное высвобождение NO
- НЕТ: легочный вазодилататор, оксигенация и PVR улучшаются, но смертности нет, отскок легочной гипертонии наблюдается
- силденафил: пероральные препараты, фермент фосфодиэстераза
- милринон (ингибитор ФДЭ-III): уменьшает ПВР, может быть введен в / в или распылен
- системные вазодилататоры: SNP, GTN, гидралазин -> стоимость = снижение коронарной перфузии
- рекомбинантный BNP: несеритид, уменьшает преднагрузку и постнагрузку -> улучшение Q без инотропии (повышенная смертность + почечная недостаточность)
Хирургическое вмешательство и поддержка RV
- бивентрикулярная стимуляция
- RVAD (LVAD, если LVF является причиной RVF)
- ЭМО
- пересаживать
РЕЗЮМЕ ЛЕЧЕБНЫХ ВАРИАНТОВ
- O2
- механическая вентиляция — агрессивно лечить гиперкарбию, ацидоз (все увеличивают PVR)
- Избегание гипотермии (увеличение PVR)
- бронходилататоры
- жидкость / объем
- вазодилататоры + инотропы
- Силденафил 50-100 мг ПО до операции
- вдыхаемый оксид азота 20-40 промилле (хорошо при шунтировании, не вызывает системную гипотензию, поскольку инактивируется при связывании с Hb)
- милринон (болюс 50 мкг / кг -> 0,8 мкг / кг / мин)
- dipir>
Ссылки и ссылки
-
Lahm T, McCaslin CA, Возняк TC, Ghumman W, Fadl YY, Obe>
По материалам сайта: litfl.com
