Управление сердечной недостаточностью

Профессиональные справочные статьи предназначены для использования медицинскими работниками. Они написаны британскими врачами и основаны на научных данных, британских и европейских руководствах. Вы можете найти Хроническая сердечная недостаточность статья более полезная или одна из наших статьи о здоровье.

Управление сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность может быть компенсирована и стабильна с небольшим количеством признаков и исходных симптомов или декомпенсирована с недавним клиническим ухудшением и физическими признаками нарушения перфузии и оксигенации.

В случаях декомпенсации всегда учитывайте как первоначальную этиологию сердечной недостаточности, так и возможные причины любого ухудшения, такого как:

• Дальнейшее / ухудшение ишемии.
• Инфаркт миокарда (ИМ).
• Дополнительная клапанная или диастолическая дисфункция.
• Инфекции.
• Аритмии — обычно мерцательная аритмия (ФП).
• Электролитный дисбаланс.
• Ухудшение сопутствующих заболеваний — например, анемия, дисфункция щитовидной железы, заболевание легких, дисфункция почек, диабет.
• Новые лекарства.

Обучение пациентов и самообслуживание

Обучение пациентов и их семей, а также тренинг по уходу за собой эффективны для улучшения приверженности, контроля симптомов, функциональных возможностей и благополучия. Темы должны включать:

• Природа и причина появления симптомов.
• Доступные методы лечения, скорее всего,>

Специализированная медсестра при сердечной недостаточности

Медсестры по поводу сердечной недостаточности по месту жительства являются важным дополнением к самообслуживанию, а также мостом к вторичной помощи. Направление тех, у кого сердечная недостаточность от умеренной до тяжелой степени, в такую ​​службу улучшает управление симптомами, уменьшает количество госпитализаций, а также помогает при необходимости перейти на паллиативный подход.

Модификация образа жизни

Поощряйте пациента, который является курильщиком, бросить курить; оказывать поддержку в прекращении курения.

Диета и потребление жидкости

• Консультировать пациентов относительно правильного питания и помочь пациентам с ожирением снизить вес. Пациенты с кахектической болезнью (потеря веса в течение шести месяцев ≥6% от прежней стабильной массы тела) должны оцениваться диетологом.
• Предложите пациентам избегать продуктов с высоким содержанием соли и не добавлять соль в пищу. Потребление соли не должно превышать 2-3 г в день. Рассмотрим умеренное ограничение натрия при тяжелой застойной сердечной недостаточности (CCF); позаботьтесь о том, чтобы альтернативы с низким содержанием соли не использовались слишком часто, поскольку они могут быть очень богаты калием, что может быть проблемой для пациентов, принимающих ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или спиронолактон.
• Консультировать пациентов с тяжелой CCF, особенно в сочетании с гипонатриемией, разумно ограничить потребление жидкости. Будьте осторожны, чтобы избежать чрезмерного обезвоживания, особенно у пожилых пациентов, получающих высокие дозы диуретиков.
• Пациенты могут участвовать в мониторинге удержания жидкости путем регулярного взвешивания. В случае внезапного, неожиданного увеличения веса ≥2 кг за три дня следует обратиться за советом. Некоторым пациентам может быть полезна возможность варьировать их диуретическую дозу на основе регулярных весов. Собственное взвешивание дополняет постоянный контроль веса в хирургии ГП, а также в амбулаторных и стационарных отделениях больницы.

Алкоголь может действовать как отрицательный инотроп и повышать артериальное давление и риск аритмий. Ограничьте потребление алкоголя с максимальным потреблением рекомендуемых безопасных пределов алкоголя. Консультировать воздержание, если есть алкогольная кардиомиопатия.

Поощрение аэробных упражнений, предпочтительно в рамках контролируемой программы реабилитации сердца, оказало положительный эффект [1].

Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (NYHA)> [2]. Кислород может потребоваться для класса III и рекомендуется (с медицинской помощью в полете) для класса IV. Высокие высоты и поездки в очень жаркие и влажные районы не должны поощряться у пациентов с симптомами, которые могут не адаптироваться легко.

Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA) не должно быть уведомлено о частном использовании автомобиля, но водители LGV дисквалифицируются, если они симптоматичны [3].

Секс и репродуктивное здоровье

• Нет конкретных ограничений для сексуальной активности, хотя существует небольшой риск декомпенсации у лиц с NYHA класса III-IV.
• Консультировать пациентов, что такие симптомы, как одышка, сердцебиение и стенокардия, вряд ли могут возникнуть в связи с сексом, если с подобными симптомами испытывают умеренные упражнения (например, достаточно быстро подниматься по лестнице).
• Сексуальные проблемы часто встречаются у пациентов с сердечной недостаточностью, связанной с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, побочными эффектами лечения (например, бета-блокаторами) и психологическими факторами:

• Сублингвальный глицерилтринитрат может использоваться профилактически против одышки и боли в груди во время секса, но нитраты никогда не должны сочетаться с ингибиторами фосфодиэстеразы, такими как силденафил.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы в настоящее время не рекомендуются для применения у лиц с прогрессирующей сердечной недостаточностью.

• Беременность рискует усугубить сердечную недостаточность из-за увеличения объема крови и сердечного выброса, и многие соответствующие лекарства противопоказаны при беременности. Потенциально плодовитым женщинам с сердечной недостаточностью следует проконсультироваться в дородовом периоде, чтобы сделать осознанный репродуктивный выбор.

Психическое здоровье и благополучие

Депрессия очень распространена при сердечной недостаточности, встречается как минимум у 1 из 5 пациентов и на гораздо более высоких уровнях у пациентов с прогрессирующим заболеванием. Скрининг и соответствующее лечение должны быть минусами> [4].

иммунизация

Следует проводить ежегодную вакцинацию против гриппа и однократную пневмококковую вакцинацию.

Обычно используемые препараты [4, 5]

Рекомендации Национального института здравоохранения и здравоохранения (NICE) 2018 года по лечению сердечной недостаточности:

• Диуретики следует регулярно использовать для облегчения застойных симптомов и задержки жидкости у людей с сердечной недостаточностью и титровать (вверх и вниз) в соответствии с необходимостью после начала последующей терапии сердечной недостаточности.
• Блокаторы кальциевых каналов: избежать Верапамил, дилтиазем и дигидропиридиновые препараты короткого действия у людей с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса.
• Примите решение о назначении амиодарон по согласованию со специалистом.
• Предложить ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-блокатор, лицензированный для сердечной недостаточности людям с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса.
• Рассмотрим антагонист рецептора ангиотензина-II лицензирован для сердечной недостаточности в качестве альтернативы ингибитору АПФ для людей с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и невыносимыми побочными эффектами с ингибиторами АПФ.
• Не отказывайтесь от лечения бета-блокатор исключительно из-за возраста или наличия заболевания периферических артерий, эректильной дисфункции, диабета, интерстициальной болезни легких или хронической обструктивной болезни легких. Вводите бета-адреноблокаторы «начинай с нуля, иди медленно». Оцените частоту сердечных сокращений и клиническое состояние после каждого титрования. Измерьте артериальное давление до и после каждого увеличения дозы бета-блокатора.
• Предложить антагонист минералокортикоидных рецепторов, в дополнение к ингибитору АПФ (или БРА) и бета-адреноблокаторам людям с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, если у них по-прежнему наблюдаются симптомы сердечной недостаточности.
• Дополнительные варианты лечения специалиста включают ивабрадин, сакубитрил валсартан, гидралазин в сочетании с нитратом, а также дигоксин.
• Антикоагулянтыдля людей с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией. У людей с сердечной недостаточностью в синусовом ритме антикоагуляция должна рассматриваться для тех, у кого в анамнезе тромбоэмболия, аневризма левого желудочка или внутрисердечный тромб.
• Прививки: предлагайте людям с сердечной недостаточностью ежегодную вакцинацию против гриппа. Предложите людям с сердечной недостаточностью вакцинацию против пневмококковой инфекции (требуется только один раз).

См. Также отдельную статью «Острый отек легких».

Ингибиторы АПФ

• Все Пациенты с фракцией выброса левого желудочка (LVEF) 40% или менее, независимо от тяжести симптомов, должны получать ингибитор АПФ, если не противопоказано или не допускается.
• Это объясняется тем, что ингибиторы АПФ, как было показано, улучшают желудочковую функцию и самочувствие пациентов, снижают смертность и госпитализацию во многих крупных клинических испытаниях и указываются на всех стадиях систолической дисфункции левого желудочка (LVSD).
• Противопоказания включают ангионевротический отек, двусторонний стеноз почечной артерии, гиперкалиемию (> 5 ммоль / л), тяжелую почечную недостаточность (сывороточный креатинин> 220 мкмоль / л) и тяжелый аортальный стеноз.
• Проверьте УП и функцию почек до начала лечения, а затем через 1-2 недели лечения или коррекции дозы.
• Титровать дозу можно через 2-4 недели, пров> [6].
• Симптоматическая недостаточность обычно требует петлевых диуретиков, таких как фуросем> [5].
• Ev> [7]. Основным препятствием для этой практики являются предшествующие давние противопоказания к применению бета-адреноблокаторов при сердечной недостаточности и обеспокоенность по поводу сложности введения бета-адреноблокаторов у таких пациентов. Их можно безопасно начинать / титрировать в сообществе у пожилых пациентов и других пациентов с относительными противопоказаниями — например, диабет, легкая гипотензия и фиксированная обструкция дыхательных путей.
• Астма, сердечная блокада второй или третьей степени, синдром слабости синусового узла (без кардиостимулятора) и синусовая брадикардия ([8]
• Кандесартан и валсартан теперь лицензированы для этого указания. Они не вызывают хронического кашля> [9]. Относительное снижение риска на 27% наблюдалось при сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности (42%). Снижение также наблюдалось в показателях смертности от любой причины (24%), сердечно-сосудистой смерти (24%) или госпитализации по любой причине (23%).
• Гиперкалиемия представляет собой потенциальный риск, но не была замечена в условиях испытаний. Это чаще встречается в клинической практике, особенно у пожилых пациентов или пациентов с плохой почечной функцией. Комбинация ингибитора АПФ и антагониста альдостерона увеличивает риск тяжелой гиперкалиемии, поэтому требуется тщательный мониторинг.
• Измерьте почечную функцию и UEs через одну неделю и четыре недели после начала / увеличения дозы. Это следует повторять ежемесячно в течение первых трех месяцев, а затем, по крайней мере, два раза в год на поддерживающей терапии.
• Там, где возникает болезненность или увеличение груди, переключитесь со спиронолактона на эплеренон.

Ивабрадин

Ивабрадин — препарат, который ингибирует канал If в синусовом узле [10]. Единственный известный фармакологический эффект — замедление сердечного ритма у пациентов с синусовым ритмом. Не замедляет желудочковый ритм при ФП.

• Было показано, что снижение сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 18% [11].
• Это также улучшило функцию левого желудочка и качество жизни.

Сакубитрил валсартан [12]

NICE рекомендует сакубитрил валсартан в качестве варианта лечения симптоматической хронической сердечной недостаточности с уменьшенной фракцией выброса, только у людей с симптомами NYHA класса II до IV и с LVEF 35% или менее, и которые уже принимают стабильную дозу ингибиторов АПФ или ангиотензина -II блокаторы рецепторов. Лечение сакубитрилом валсартаном должно начинаться специалистом по сердечной недостаточности, имеющим доступ к многопрофильной бригаде по сердечной недостаточности. В исследовании PARADIGM-HF сакубитрил валсартан был статистически значимо более клинически эффективным, чем эналаприл, при снижении количества госпитализаций и улучшении как общей смертности, так и сердечно-сосудистой смертности.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью не было показано, что стратегия контроля ритма превосходит стратегию контроля частоты сердечных сокращений> [13].

Опиаты или опиоиды (морфин или диаморфин)

• Опиаты, такие как морфин, могут быть полезны для некоторых пациентов с острым отеком легких, поскольку они уменьшают беспокойство и снимают дистресс, связанный с одышкой.
• Считается также, что опиаты являются венодилататорами, снижающими давление наполнения сердца, преднагрузку и застой в легких. Они также могут снизить симпатическую тягу.
• Однако опиаты также вызывают тошноту и угнетают дыхательный ритм, потенциально увеличивая потребность в инвазивной вентиляции.

Препараты для лечения сердечно-сосудистой патологии

Антикоагулянты

Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью чаще страдают от инсультов и эмболий. Пероральная антикоагуляция рекомендуется пациентам с сердечной недостаточностью и постоянным, постоянным или пароксизмальным ФП без противопоказаний к антикоагуляции. Рекомендуется также для людей с внутрисердечным тромбом или с признаками системной эмболии.

У пожилых пациентов с симптоматической хронической сердечной недостаточностью, вызванной ишемической болезнью сердца, вторичная профилактика статинами может уменьшить количество госпитализаций.

Препараты, которых следует избегать> [14].



• Кортикостеро> [15].
• Сердечная ресинхронизирующая терапия (ЭЛТ) полезна у пациентов с легкой формой (NYHA> [16]. ЭЛТ могут быть минусами> [17].
• Внезапная сердечная смерть при сердечной недостаточности В исследовании приняли участие 2521 пациент с неишемической дилатационной кардиомиопатией или ишемической сердечной недостаточностью и без предшествующей симптоматической желудочковой аритмии. Они имели фракцию выброса ≤35% и были в функциональном состоянии NYHA> [18]. Это преимущество было дополнительным по сравнению с обычным лечением.
• Трансплантация сердца может быть минусом> [19].

Лечение после выписки при хронической сердечной недостаточности

После выписки из больницы пациенты с сердечной недостаточностью могут быть обследованы либо через амбулаторную службу в клинике, либо через службу на дому [20]. Обе модели лечения в основном полагаются на назначение специализированной медсестры, страдающей сердечной недостаточностью, для оказания медицинской помощи, предназначенной для оптимизации медикаментозной терапии, содействия самостоятельному уходу (например, жидкому и диетическому питанию), обеспечения средств для раннего выявления клинического ухудшения и применения более подходящего последующее наблюдение в соответствии с потребностями каждого пациента.

Клинический сервис

• Это предполагает создание специальной клиники сердечной недостаточности, которая обычно располагается в амбулаторном отделении больницы.
• После госпитализации наблюдение в клинике сердечной недостаточности под руководством медсестры может улучшить выживаемость и самообслуживание у пациентов с сердечной недостаточностью, а также уменьшить количество случаев, повторных госпитализаций и дней в больнице.

Домашний сервис

• «Пособие по сердцу» — это программа реабилитации, состоящая из пособия по самопомощи, поддерживаемого фасилитатором [21].
• Домашняя программа для пациентов с низким и средним риском не уступает традиционной программе на базе центра [20]. Тем не менее, расходы на проезд несет медицинская служба (в отличие от пациента), а индивидуальные социальные характеристики влияют на готовность принять участие в программе.

Гибридный сервис

Состоит из дома и последующего наблюдения в клинике.

• Прогноз в целом плохой, примерно 50% людей с сердечной недостаточностью умирают в течение пяти лет после постановки диагноза [22].
• Уровень смертности в Великобритании, похоже, улучшается. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что шестимесячная смертность среди людей с сердечной недостаточностью улучшилась с 26% в 1995 году до 14% в 2005 году [23].
• Прогноз для людей с сердечной недостаточностью и сохранением LVEF немного лучше прогноза для людей с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (HF-REF).
• Риск внезапной смерти при сердечной недостаточности снизился с улучшением лечения и последовательного введения лекарств [24].

Спасибо, мы только что отправили электронное письмо с опросом, чтобы подтвердить ваши предпочтения.

Дальнейшее чтение и ссылки

Вопросы сердечной недостаточности; Ассоциация сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов

Hunt SA, Abraham WT, Chin MH и др .; Сфокусированное на 2009 г. обновление включено в Руководство ACC / AHA 2005 г. по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: доклад Целевой группы Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации кардиологов по практическим руководствам: разработано в сотрудничестве с Международным обществом по сердечно-сосудистым заболеваниям и трансплантация легких. Циркуляционный. 2009 (14): e391-479. Epub 2009 26 марта.

Ежегодные отчеты Национального аудита сердечной недостаточности; Национальный институт исследований сердечно-сосудистых исходов

Сагар В.А., Дэвис Э.Дж., Бриско С. и др .; Физическая реабилитация при сердечной недостаточности: систематический обзор и метаанализ. Открытое сердце. 2015 янв. 282 (1): e000163. doi: 10.1136 / openhrt-2014-000163. eCollection 2015.

Ведение хронической сердечной недостаточности; Шотландская межвузовская сеть руководящих принципов — SIGN (2016)

Faris RF, Flather M, Purcell H, et al; Диуретики при сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev. 2012 Feb 152: CD003838. doi: .CD003838.pub3.

Шах С.М., Кэри И.М., DeWilde S и др .; Тенденции и несправедливость в назначении бета-блокаторов при сердечной недостаточности. Br J Gen Pract. 2008 дек58 (557): 862-9.

Zannad F, McMurray JJ, Krum H и др .; Эплеренон у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и легкими симптомами. N Engl J Med. 2011 (1): 11-21. Epub 2010 ноябрь 14.

Kitai T, Tang WW; Последние достижения в лечении сердечной недостаточности. F1000Res. 2015 дек 184. pii: F1000 Факультет Rev-1475. doi: 10.12688 / f1000research.7022.1. eCollection 2015.

Swedberg K, Komajda M, Bohm M и др .; Ивабрадин и результаты при хронической сердечной недостаточности (SHIFT): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2010 сент. 11376 (9744): 875-85.

Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH и др .; Наперстянка для лечения сердечной недостаточности у пациентов с синусовым ритмом. Кокрановская база данных Syst Rev. 2014 апр. 284: CD002901. doi: .CD002901.pub3.

Gislason GH, Rasmussen JN, Abildstrom SZ и др .; Увеличение смертности и сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов при хронической сердечной недостаточности. Arch Intern Med. 2009 (2): 141-9.

Частичная левая вентрикулэктомия (процедура Батиста); NICE Руководство по интервенционной процедуре,

Tang AS, Wells GA, Talajic M и др .; Сердечно-ресинхронизирующая терапия при легкой и умеренной сердечной недостаточности. N Engl J Med. 2010 (25): 2385-95. Epub 2010 ноябрь 14.

Барди Г.Х., Ли К.Л., Марк Д.Б. и др .; Амиодарон или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор при застойной сердечной недостаточности. N Engl J Med. 2005 (3): 225-37.

Jolly K, Taylor R, Lip GY и др .; Бирмингемское реабилитационное исследование максимизации поглощения (BRUM). Техника оценки здоровья на дому. 2007 сентябрь 11 (35): 1-118.

Сердечная недостаточность — хроническая; NICE CKS, (только для Великобритании)

Mehta PA, Dubrey SW, McIntyre HF и др .; Улучшение выживаемости через 6 месяцев после диагностики сердечной недостаточности в последнее десятилетие: популяционные данные из Великобритании. Сердце. 2009 Nov95 (22): 1851-6. Epub 2009 8 июля.

Shen L, Jhund PS, Petrie MC и др .; Снижение риска внезапной смерти при сердечной недостаточности. N Engl J Med. 2017 (1): 41-51. doi: 10.1056 / NEJMoa1609758.

По материалам сайта: Patient.info