Неуместная синусовая тахикардия (IST), впервые описанная в 1979 г. (1), представляет собой быстрый сердечный ритм, возникающий из синусового узла, нормального первичного кардиостимулятора сердца. То есть сердечный ритм возникает из нормального местоположения, но с неоправданно высокой скоростью. Обычно пациентами с IST являются молодые женщины, занятые в сфере здравоохранения. Точная причина этого неизвестна. Обычно пациенты с IST обращаются за медицинской помощью в первую очередь в подростковом, двадцатилетнем или тридцатилетнем возрасте. Пациенты обычно имеют симптомы сердцебиения и / или учащенное сердцебиение. Сопутствующие симптомы могут включать боль в груди, пульсацию в шее, одышку, головокружение, усталость, потливость и т. Д. Они обычно чувствуют, как бьется сердце в течение дня. У некоторых пациентов присутствуют антитела, которые связываются с активирующими их бета-рецепторами сердца (2).
Диагностика ИСТ
IST — это диагноз исключения. Почти всегда синусовая тахикардия уместна. Поэтому причины соответствующей синусовой тахикардии должны быть сначала исключены:
- малокровие
- феохромоцитома
- гипертиреоз
- Объем истощения
- лихорадка
- Тревожное расстройство
- лекарственные препараты
- кардиомиопатия
Если эти причины были исключены, то IST можно оценить с помощью 24-часового холтеровского монитора. Пациенты с IST обычно имеют среднесуточную частоту сердечных сокращений, превышающую 100 ударов в минуту. Что еще более важно, пациенты с IST не осознают существенного замедления сердечного ритма, когда они ложатся. Это отличает их от пациентов с сопутствующими нарушениями ортостатической гипотензии или синдрома постуральной ортостатической тахикардии. Пациенты с IST также обнаруживают небольшое замедление сердечного ритма во время сна. При стресс-тесте по протоколу Брюса у пациентов с IST частота сердечных сокращений обычно превышает 130 на первой стадии теста. Пациенты с IST могут иметь аномалии как самого синусового узла, так и вегетативных нервов, идущих в синусовый узел, или обоих (3,4).
Обратимые причины ИСТ
Пациенты часто спрашивают, что они могут сделать, чтобы помочь учащенному сердцебиению. Некоторая выгода может быть достигнута, избегая алкоголя, кофеина и противозастойных средств, но этого редко достаточно, чтобы значительно уменьшить симптомы. Иногда лекарства, такие как симпатомиметики или стимуляторы, могут быть остановлены, и частота сердечных сокращений станет нормальной.
Работа IST
Пациенты с историей IST должны быть осмотрены кардиологом или, что еще лучше, электрофизиологом. Типичное обследование пациентов с IST включает проведение эхокардиограммы, чтобы исключить структурное заболевание — это практически нормально. Если присутствует кардиомиопатия, то быстрый сердечный ритм необходим для обеспечения сердечного выброса в организме. Пациенты, которые рассматриваются на предмет IST, должны сдать анализы крови или мочи, чтобы исключить анемию, гипертиреоз и феохромоцитому. Лекарства также могут вызывать сердечный ритм (гидралазин или другие сосудорасширяющие препараты, слишком большое замещение гормонов щитовидной железы, симпатомиметики при астме или ХОБЛ, антихолинергические препараты при синдроме раздраженного кишечника, стимуляторы, назначаемые при ADD). Затем необходим тест наклона стола, чтобы исключить вегетативные расстройства, которые могут имитировать IST: синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS) или ортостатическая гипотензия. Это расстройство включает в себя ненормальный контроль артериального давления, и быстрый сердечный ритм необходим из-за гипотонии, возникающей, когда пациент стоит и в венах ног образуется кровь. В конце концов, исследование EP может потребоваться для исключения тахикардии, возникающей вблизи синусового узла, но не из самого синусового узла (5).
Прогноз ИСТ
Прогноз у пациентов с IST отличный: он не укорачивает жизнь и не вызывает смерть, инсульт или инфаркт миокарда. Это практически никогда не приводит к тахикардиомиопатии — поэтому, если это происходит, вероятность состоит в том, что тахикардия возникает из предсердного очага, а не синусового узла. Тем не менее, IST обычно продолжает беспокоить пациента, пока что-то не будет сделано. Многие пациенты сначала ждут и видят подход к своему IST. Однако по прошествии месяцев и лет почти у каждого пациента появляется больше симптомов, которые затем начинают мешать работе и другим видам деятельности, необходимым для нормального качества жизни этих молодых пациентов. Эти пациенты почти всегда обращаются за помощью для этого условия.
Варианты лечения IST
Поскольку IST не сокращает жизнь, лечение этого не предотвращает катастрофу и продлевает жизнь. Поэтому единственной причиной для лечения IST является облегчение симптомов. У пациентов с IST есть четыре основных варианта терапии: ничего не делать для предотвращения или лечения IST, принимать лекарства, делать процедуру абляции или операцию на открытом сердце. Практически, пациенты, нуждающиеся в операции на открытом сердце по другой причине, или пациенты с серьезными симптомами, которые потерпели неудачу при любой другой терапии, могут иметь хирургический подход к своему IST, но это довольно редко. В остальном он живет с IST, принимает лекарства от сердечного ритма или делает абляцию для лечения.
Жизнь с IST (без терапии)
Это хороший вариант для пациентов с незначительными симптомами. Однако для большинства пациентов их симптомы в конечном итоге становятся достаточно надоедливыми, поэтому они ищут какую-то форму терапии.
Лекарства сердечного ритма
Лекарства сердечного ритма должны предоставляться непрерывно, чтобы предотвратить симптомы IST. Около половины пациентов с IST отвечают на бета-блокаторы. Другие могут реагировать на дилтиазем или верапамил. Традиционные антиаритмические препараты, такие как флекаинид, редко работают. Новый препарат Ивабрадин доступен в Европе и Канаде, но не в США. Когда лекарства работают, пациент принимает их в течение нескольких лет, пока симптомы полностью не исчезнут. Затем можно отменить терапию, чтобы увидеть, присутствует ли IST. Мало что известно о естественной истории этого заболевания.
Абляция для IST
Абляция является вариантом, выбранным большинством пациентов с IST. Поскольку абляция / модификация синусового узла обычно ухудшает симптомы у пациентов с POTS, эти пациенты не являются хорошими кандидатами (6). Лечебная абляция при IST редко проводится даже в большинстве крупных медицинских центров. Поэтому важно найти электрофизиолога, который имеет опыт в этом деликатном типе абляции. Крайне важно иметь подробное и точное отображение происхождения тахикардии. Иногда это сопоставление выполняется путем нахождения самого раннего места активации предсердия (7). Чаще всего процедура внутрисердечного картирования выполняется с использованием системы трехмерного картирования (8). Такая система, как NavX, Ensite или Biosense, неоценима для точного определения местоположения очага предсердия, вызывающего тахикардию. У некоторых счастливых пациентов рядом с синусовым узлом есть раздражающее место, которое можно удалить без риска для нормального синусового узла (5). Однако у большинства пациентов тахикардия возникает из самого синусового узла. У большинства людей тахикардия, ответственная за IST, возникает из части синусового узла, расположенной более черепно, передне и медиально. У этих пациентов эта часть синусового узла, ответственная за более быстрые синусовые тахикардии, удаляется, не затрагивая часть синусового узла, отвечающую за нормальный синусовый ритм. У этих пациентов обычно очень быстрая тахикардия, улучшенная или устраненная без повреждения основной части синусового узла. У других пациентов происхождение синусовой тахикардии происходит от основной части синусового узла. Эти пациенты подвержены риску разрушения / повреждения основного синусового узла, вызывающего синдром слабости синусового узла, для которого требуется кардиостимулятор, если выполняется агрессивная абляция. Однако, если слишком точная абляция не происходит, то тахикардия будет повторяться. Поэтому важно, чтобы пациент и электрофизиолог точно и тщательно перед процедурой сообщали о риске для кардиостимулятора или, с другой стороны, о вероятности необходимости повторной процедуры абляции. Это позволит электрофизиологу адаптировать процедуру к пожеланиям пациента.
Вероятность успеха при абляции IST
Вероятность прекращения процедуры с постоянно более медленным сердечным ритмом трудно оценить. Если замедление является единственной целью, то более 90% успешны в опытных лабораториях EP; однако риск кардиостимулятора высок (более 30%). Если, с другой стороны, пациент действительно не хочет иметь кардиостимулятор, то вероятность успеха ниже (50%), но и риск кардиостимулятора (менее 5%). Риск процедуры, за исключением кардиостимулятора, в опытных руках составляет около 1%. Возможные риски включают незначительные события, такие как кровотечение, инфекция, боль, тошнота / рвота и т. Д. ». Более серьезные побочные эффекты включают инсульт, перфорацию сердца, инфаркт миокарда, повреждение кровеносных сосудов, требующих длительного пребывания в больнице, операции на открытом сердце или даже смерть. Существует также риск повреждения правого диафрагмального нерва, который проходит вдоль внешней части правого предсердия рядом с местом, где должна быть выполнена абляция. Наконец, существует риск сужения верхней полой вены, вызывающий синдром SVC. Даже при абляции 50% пациентов чувствуют себя лучше с кардиостимулятором или без него.
Криоабляция для ИСТ
Криоабляция предлагает несколько преимуществ по сравнению с радиочастотной абляцией вблизи синусового узла. Прежде всего, диафрагмальный нерв обычно находится рядом с местом, где требуется абляция. При радиочастотной абляции существует риск травмирования или разрушения диафрагмального нерва. Поскольку правый диафрагмальный нерв отвечает за 55% легочной функции, это приводит к значительным нарушениям у пациента. В некоторых случаях нерв восстанавливается, а в других — нет. Другая проблема с ВЧ-абляцией вблизи синусового узла состоит в том, что эффект ожога не может быть определен без его выполнения. Если во время радиочастотного поражения синусовый узел поврежден, а частота сердечных сокращений падает, радиочастотная энергия может быть немедленно остановлена. Однако температура в очаге поражения может продолжать оставаться высокой, и очаг поражения продолжает расти до 12 секунд. Это может быть слишком поздно для восстановления некоторых функций синусового узла, и требуется постоянный кардиостимулятор.
При криоабляции риск необратимого повреждения диафрагмального нерва меньше. Кроме того, если используется криоабляция, сайт тахикардии можно охладить, чтобы увидеть, как он воздействует на сам синусовый узел, прежде чем произойдет полное поражение. Если при охлаждении возникает внезапная брадикардия, область может быть разогрета, и частота сердечных сокращений возвращается к предыдущему значению.
Обзор статей
Ли Р. и Шинбейн Дж. Неуместная синусовая тахикардия: диагностика и лечение. Кардиол Клиник 1997; 15: 599-605
Хороший общий обзор IST из центра, пионера модификации синусового узла
Шен В. Как лечить больного с неуместной синусовой тахикардией. Ритм сердца 2005; 2: 1016-1019
Обзор лечения IST от автора, который не верит в модификацию синусового узла
По материалам сайта: www.heartracing.com
