Сердечный риск (Текст анестезии)

Необходимо оценить базовый функциональный статус, а также такие факторы риска для сердца, как возраст, мужской пол, курение, СД, холестеринемия, HTN, ожирение, малоподвижный образ жизни и ИБС. Базовая ЭКГ должна быть проверена на предмет наличия предыдущих ИМ, ишемических изменений, нарушений проводимости или гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Вопросы, которые необходимо задать: 1) функциональное состояние, 2) история сердечно-сосудистых заболеваний, 3) курение, 4) диабет, 5) холестерин 6) лекарства

Основные факторы риска: недавний инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность и стеноз аорты являются основными предикторами периоперационной смертности

Ишемическая болезнь сердца: 40% взрослых, у которых есть операция, будут или подвержены риску ИБС [Mangano et. и др.]. Клинический анамнез является важной частью оценки — необходимо задать следующие вопросы: 1) функциональное состояние, 2) история сердечно-сосудистых заболеваний, 3) курение, 4) диабет, 5) холестерин и 6) домашние лекарства. 2-3 лестничных пролета предполагают достаточный резерв сердца. Нет никаких доказательств того, что эхокардиография сама по себе добавляет какую-либо значимую информацию к клиническим оценкам и оценкам ЭКГ [Mangano et. и др .; Эрнандес и др.].

Стабильная стенокардия не изменилась за 60 и более дней, однако 70% ишемических эпизодов не связаны со стенокардией (хотя они вызывают боль в груди во время травмы), и до 15% инфарктов миокарда молчат, поэтому отсутствие стенокардии не является надежным позитивным предиктором хорошего результата. Если стенокардия существует, частота сердечных сокращений и артериальное давление, при которых она возникает, являются информативными. Обратите внимание, что повышенная частота сердечных сокращений более вероятно, чем артериальное давление, связано с ишемическим событием — Slogoff et. и др. изучили CCBs, добавленные к бета-блокаде у 444 пациентов, и обнаружили, что в то время как ишемия появилась во время анестезии у 34,5% всех пациентов, ее частота была удвоена (63%), когда частота сердечных сокращений была больше или равна 110 [Slogoff et al].

Пересмотренный сердечный индекс

ФОНСердечные осложнения являются важными причинами заболеваемости после несердечной хирургии. Целью этого проспективного когортного исследования была разработка и проверка индекса риска сердечных осложнений.
МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫМы изучили 4315 пациентов в возрасте старше 50 лет, которым проводились плановые некардиальные вмешательства в учебной больнице третичного уровня. Основным критерием оценки были серьезные сердечные осложнения. Основные сердечные осложнения возникли у 56 (2%) из 2893 пациентов, отнесенных к деривационной когорте. Шесть независимых предикторов осложнений были> Частота серьезных сердечных осложнений с 0, 1, 2 или более или = 3 из этих факторов составляла 0,5%, 1,3%, 4% и 9%, соответственно, в когорте деривации и 0,4. %, 0,9%, 7% и 11% соответственно среди 1422 пациентов в валидации. Анализ кривой рабочих характеристик приемника в группе валидации показал, что диагностические показатели пересмотренного индекса риска для сердца превосходили другие опубликованные индексы прогнозирования риска.
ВЫВОДЫУ стабильных пациентов, перенесших неоперативную крупную несердечную операцию, этот индекс может идентифицировать пациентов с более высоким риском осложнений. Этот индекс может быть полезен для идентификации кандидатов для дальнейшей стратификации риска с помощью неинвазивных технологий или других стратегий управления, а также пациентов с низким риском, которым дополнительная оценка вряд ли будет полезна.

В анамнезе ишемия или болезнь сердца, CHF, CVA, Cr> 2,0, IDDM, операция высокого риска [Lee et al].

0:	0,4% риск сердечных осложнений
1:	0,9% риск сердечных осложнений
2:	7% риск сердечных осложнений
3:	11% риск сердечных осложнений

ACC / AHA и кардиотестирование: обзор

Упражнение Стресс-Тест

Стресс-тест с физической нагрузкой: периоперационный сердечный риск напрямую связан со степенью опасности жизнеспособного миокарда, идентифицированного с помощью визуализации стресса [Beattie et al.].

Электрокардиограмма: общий консенсус заключается в проведении этого теста в течение 30 дней после операции, хотя оптимальное время неизвестно. Ретроспективное исследование 23 036 пациентов из Нидерландов показало, что у пациентов с аномальной ЭКГ чаще встречалась сердечно-сосудистая смерть (1,8% против 0,3%; скорректированное ОШ 4,5) [Noordzij et al.]. Исследование 405 пациентов с основными сосудистыми операциями показало, что критерии напряжения для ГЛЖ (78 пациентов, 19%) и депрессии сегмента ST> 0,5 мм (98 пациентов, 24,2%) на ЭКГ в предоперационном периоде были в значительной степени связаны с послеоперационным инфарктом миокарда / сердечной смертью (ИЛИ 4,2 и 4.7; p Функция покоя ЛЖ

Функция левого желудочка в состоянии покоя: не было подтверждено, что он является предиктором периоперационных ишемических событий [ACC / AHA Gu> Полезность предоперационной ЭКГ

Было много споров о том, должна ли предоперационная ЭКГ быть обязательной, и если да, то для кого. Традиция гласит, что любой мужчина> = 40 лет женского пола> = 50 лет требует ЭКГ. Предлагаются следующие учебные адреса:

Noordzij (23 036 пациентов)

Noordzij et. и др. ретроспективно изучено 23 036 пациентов, которым было проведено 28 457 хирургических процедур с 1991 по 2000 год. Пациенты были обследованы перед операцией по типу операции, сердечно-сосудистым факторам риска и предоперационной электрокардиографии. Для оценки связи между отклонениями ЭКГ и сердечно-сосудистой смертью была применена многомерная логистическая регрессия. У пациентов с патологическими результатами ЭКГ частота сердечно-сосудистой смерти была выше, чем у пациентов с нормальными результатами ЭКГ (1,8% против 0,3%; скорректированное ОШ 4,5, ДИ от 3,3 до 6,0).

У пациентов, перенесших операции с низким или средним (ортопедическим, урологическим) хирургическим вмешательством, разница в частоте сердечно-сосудистой смерти между пациентами с аномалиями ЭКГ и без них составляла от 0,2 до 0,7% без факторов сердечного риска, по сравнению с 1,3 до 1,8% с одним или несколькими (абсолютная разница 0,5%). Напротив, в процедурах со средним высоким или высоким риском увеличение сердечно-сосудистой смерти на основе аномальной предоперационной ЭКГ составляло от 0,5 до 2,7% для пациентов без сердечно-сосудистых факторов риска и от 1,1 до 5,0% для пациентов с одним или несколькими

Относительный риск сердечно-сосудистой смерти (Результаты ЭКГ):
Мерцательная аритмия	4,0
Левый или правый пучок веток	2,0
Гипертрофия левого желудочка	1,8
Преждевременные желудочковые комплексы	2,3
Кардиостимулятор ритм	4,4
Поперечная волна, распространяющаяся вдоль границы двух упругих сред	2,4
STD	2,1
Любая ненормальная ЭКГ	4.5

Относительный риск сердечно-сосудистой смерти (Клиническая история):
Сердечная недостаточность	7,2
Почечная недостаточность (Cr> 2,0)	7,0
Инсульт	3,6
Ишемическая болезнь сердца	3,6
Сахарный диабет	2,0

[Noordzij et. и др. Am J Cardiol 97: 1103, 2006]

Landesberg (405 пациентов, крупные сосудистые операции)

Landesberg et. и др. объединили два проспективных исследования периоперационной инфаркта миокарда у пациентов, перенесших серьезные сосудистые операции в двух университетских больницах, и включили 405 пациентов. Всего произошло 19 послеоперационных сердечных осложнений (две сердечные смерти и 17 инфарктов миокарда). Критерии напряжения для гипертрофии левого желудочка (78 пациентов, 19%) и депрессии сегмента ST более 0,5 мм (98 пациентов, 24,2%) на предоперационной ЭКГ достоверно ассоциировались с послеоперационным инфарктом миокарда или сердечной смертью (отношение шансов 4,2 и 4,7; р = 0,001 и 0,0005 соответственно). В каждой из двух групп исследования предоперационная ЭКГ-аномалия, которая включала в себя критерии напряжения, депрессию сегмента ST или обоих (134 пациента, 33,1%), была более предиктивной послеоперационных осложнений сердца, чем любая другая предоперационная клиническая переменная [Landesberg et. и др. J Vasc Surg 26: 570, 1997]

Лю (513 пациентов с СКС, проспективно)

Лю и др. и др. провел проспективное обсервационное исследование 513 пациентов старше 70 лет, перенесших NCS (плановое и неотложное) в учреждениях UCSF. Связь между нарушениями ЭКГ и послеоперационными сердечными осложнениями определялась многомерной логистической регрессией. 75,2% имели по крайней мере одну аномалию на предоперационной ЭКГ. При многомерном анализе предикторы послеоперационных сердечных осложнений включали ASA> = 3 (OR 2,5 p = 0,007) и историю CHF (OR 2,1, P = 0,034). Наличие аномалий на предоперационных ЭКГ не было связано с повышенным риском послеоперационных сердечных осложнений (OR 0,63, P = 0,26). Потенциальное ограничение исследования заключается в том, что пациенты, которые были запланированы на плановую операцию, могли пройти предоперационную оценку у врачей первичной помощи при подготовке к операции. Авторы косвенно оценили эту возможность, сравнив частоту предоперационных нарушений ЭКГ у тех, кто был запланирован на факультативные занятия, с теми, кто был представлен для срочной / неотложной операции. Результаты Лю показали, что частота предоперационных нарушений ЭКГ существенно не различалась в группе по выбору и неотложной / неотложной помощи у пациентов старше 70 лет, перенесших НКС (73,9% против 82%, P = 0,11). Было только 19 смертей и 52 периоперационных осложнения (недостаточный?). Авторы не стратифицировали пациентов по типу изменений ЭКГ [Liu et al.].

У пациентов с патологической ЭКГ (75,2%) Частота нарушений:
Волны Q	33,9%
Отклонение левой оси	19,3%
Правое отклонение оси	0,4%
ST соединение / депрессия сегмента	17,9%
Изменения зубца Т	36,5%
Гипертрофия левого желудочка	6,9%
Мобитц тип II	0,2%
Левый пучок веток	4,3%
Правый пучок ответвлений	5,3%
Частые преждевременные предсердные комплексы	7,0%
Частые преждевременные желудочковые комплексы	4,3%
Мерцательная аритмия	3,5%
Синусовая тахикардия	3,9%
Синусовая брадикардия	0,4%
Высота сегмента ST	8,3%

ван Клей (2967 пациентов с NCS)

Ван Клей и др. и др. изучил 2967 пациентов с СКС в возрасте> 50 лет из 2 университетских больниц, используя многомерный логистический регрессионный анализ для получения независимых предикторов ПОМИ и внутрибольничной смертности от всех причин. Площадь под РПЦ была оценена для оценки различных моделей. Область ROC модели, которая включала элементы истории болезни пациента, но не ЭКГ, была 0,80. Нарушения ЭКГ, которые были связаны с POMI, были в правой и левой ветвях пучка Гиса. После добавления этих отклонений в регрессионную модель область ROC осталась 0,80. Блоки ветвей связки, идентифицированные на предоперационной ЭКГ, были связаны с ПОМИ и смертью, но не улучшали прогноз за пределами факторов риска, выявленных в анамнезе пациента [van Klei et al.].

Подкаст о периоперационной бета-блокаде: обсуждение с Мартином Дж. Лондоном,

Исследования, показывающие пользу

Мангано и др. и др.

Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование для сравнения влияния атенолола с эффектом плацебо на общую выживаемость и сердечно-сосудистую заболеваемость у пациентов с или с риском развития ишемической болезни сердца, перенесших несердечную хирургию. Наличие заболевания коронарной артерии было показано предыдущим инфарктом миокарда, типичной стенокардией или атипичной стенокардией с положительным стресс-тестом; пациент считался подверженным риску заболевания коронарной артерии, когда у него было как минимум два из следующих сердечных факторов риска: возраст> 65 лет, гипертония, текущее курение, концентрация холестерина в сыворотке> 240 мг на децилитр (6,2 ммоль на литр) и сахарный диабет. Атенолол вводили внутривенно до и сразу после операции и перорально после нее в течение срока госпитализации. Всего было зарегистрировано 200 пациентов. Общая смертность после выписки из больницы была значительно ниже среди пациентов, получавших атенолол, чем среди тех, кто получал плацебо в течение шести месяцев после выписки из больницы (0 против 8 процентов, P Poldermans et. Al.

Другое исследование показало снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности при высоком риске (по крайней мере одно из следующего:> 70 лет, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ЗСН, текущее лечение желудочковой дисритмии, ограниченная физическая нагрузка, эхо добутамина, совместимое с индуцибельной ишемией ) пациентов, перенесших сосудистую хирургию после введения бисопролола (начальная доза бисопролола составляла 5 мг перорально один раз в день, через неделю после начала приема бисопролола, дозу увеличивали максимум до 10 мг один раз в день, если частота сердечных сокращений оставалась выше 60) [Poldermans] — снижение с 34 до 2% у 846 пациентов. Критерии исключения у Полдермана включали предшествующую бета-блокаду, обширные аномалии движения стенки, астма или убедительные доказательства во время стресс-тестирования левой основной или тяжелой ИБС с тремя сосудами.

Испытание POISE: B-блокаторы увеличивают смертность

Несмотря на то, что два исследования показали пользу от периоперационной бета-блокады, в исследовании POISE, которое было более масштабным, этого не произошло — пациенты с ИБС в анамнезе, PVD, CVA, госпитализация по поводу ХСН, перенесшие крупные сосудистые операции, или 3 из 7 (внутригрудные или внутрибрюшинной хирургии, история ХСН, ТИА, СД, Cr> 175 мкмоль / л,> 70, неотложная / неотложная операция), учитывая метопролол ER 100 мг за 2-4 часа до начала. Общая смертность увеличилась с 2,3 до 3,1% за 30 дней. Важным критерием исключения в POISE было «получение β-блокатора или его врач планировал начать один периоперационно» [POISE Study Group; Деверо и др.].

Другие соображения

Если используется, считается, что доза β-блокатора должна быть титрована до 65 ударов / мин [Auerbach JAMA 287: 1435, 2002; Cohn Med Clin NA 87: 111, 2003] и его избегали при астме. Обратите внимание, что POISE исключает пациентов, уже принимающих β-блокаторы. Также было показано, что альфа-2-агонисты уменьшают периоперационные сердечные события после сердечной и несердечной хирургии [Wijeysundera Am J Med 114: 742, 2003; Wallace Anesthesiology 101: 284, 2004], а также обеспечивают обезболивание. Не известно, являются ли эти препараты синергетическими с B-блокаторами

Предоперационное вмешательство: данные?

Данные не показывают какой-либо пользы от предоперационного CABG или чрескожного вмешательства с единственной целью уменьшения сердечных событий — 5859 пациентов, запланированных для сосудистых операций (33% AAA, 67% LE, окклюзионные заболевания сосудов) в 18 медицинских центрах по делам ветеранов, 510 (9 процентов ) были минусы>

Ретроспективный анализ показал пользу выживания в одной подгруппе пациентов с L основным стенозом> 50% (выживаемость 0,84% против выживаемости 0,52%, р Предыдущее ИМ? Как долго ждать?

Данные, которые предполагают ожидание 6 месяцев после ИМ для плановой операции, основаны на нескольких огромных (> 40 000 пациентов), один из которых был в клинике Мейо, и большинство из которых показывают снижение смертности при ожидании через 6 месяцев после ИМ. Обратите внимание, что они относятся к эпохе, предшествующей бета-блокаторам, однако в настоящее время нет более качественных данных, опровергающих эти выводы.

Считается, что восстановление после инфаркта миокарда занимает

6 недель. Тем не менее, исследования 1977-1990 годов, взятые в совокупности, показывают, что следует отложить плановое хирургическое вмешательство через 6 месяцев после инфаркта миокарда.

Имейте в виду, однако, что хотя частота периоперационного ИМ стабилизируется на уровне 5-6% у пациентов с предыдущим ИМ, это в 50 раз превышает риск у пациентов, которые никогда не имели ИМ (общий риск 0,13%) , Большинство периоперационных повторных инфарктов миокарда происходит в течение 72 часов, однако они могут происходить через несколько месяцев после операции.

Для пациентов, прошедших плановые чрескожные процедуры, плановая некардиальная операция должна быть отложена на период времени, в зависимости от того, получили ли они стент с лекарственным покрытием или стент с голым металлом.

Данные по несердечной хирургии и стентированию: адекватны?

Риск тромбоза стента, по-видимому, низок, когда операция откладывается как минимум на 4-6 недель после имплантации BMS. Риск тромбоза стента после имплантации DES остается малоизученным, но может возникать даже у пациентов, которые завершили рекомендуемую продолжительность антиагрегантной терапии (3 месяца для SES и 6 месяцев для PES) и впоследствии подвергаются операции, в большинстве случаев после прекращения приема аспирина и клопидогреля. Если серьезная некардиальная операция планируется в течение 1 месяца и, конечно, в течение 2 недель, обычно следует избегать имплантации стента. Если требуется реваскуляризация, то предпочтительными вариантами могут быть баллонная ангиопластика или коронарное шунтирование. Если операция планируется от 1 до 12 месяцев, особенно при наличии сложной анатомии, то имплантация BMS может быть предпочтительнее. Если операция планируется через 12 месяцев, имплантация DES может быть приемлемым вариантом [Brilakis et al.].

О 45% осложнениях и смертности 20% сообщалось ранее у пациентов, перенесших несердечную операцию после стентирования коронарной артерии. Прекращение приема антиагрегантных препаратов оказало большое влияние на исход. Таким образом, Vicenzi et. и др. провели проспективное многоцентровое обсервационное исследование с заранее определенной терапией гепарином и антиагрегантными препаратами у пациентов, перенесших несердечные процедуры после стентирования коронарной артерии. 103 пациента из трех медицинских учреждений были включены в исследование и получили стенты коронарной артерии в течение 1 года перед несердечной операцией (срочной, полусрочной или плановой). Антиагрегантная медикаментозная терапия не была или кратковременно прервана. Гепарин назначался всем пациентам. Все пациенты находились в отделении интенсивной / промежуточной помощи после операции. Основным результатом была частота осложнений (сердечная, кровотечение, хирургическое, сепсис). Из 103 пациентов 44,7% (95% ДИ. 8) перенесли осложнения после операции; 4,9% (95% ДИ .0) пациентов умерли. Все, кроме двух (только кровотечение), побочные эффекты имели сердечную природу. Большинство осложнений произошло рано после операции. Риск перенести событие был в 2,11 раза выше у пациентов с недавними стентами (данные клиники Майо: голые металлические стенты

Ретроспективное исследование 899 пациентов в клинике Майо показало, что основные неблагоприятные сердечные события (MACE) после некардиальной хирургии (NCS) уменьшались с увеличением времени после установки BMS — 10,5% (90 дней), и что осложнения кровотечения не были связаны с антиагрегантной терапией в пределах неделя операции [

По материалам сайта: www.openanesthesia.org