Последствия для прогноза. Вовлечение RV в острый инфаркт миокарда является независимым предиктором серьезных осложнений и внутрибольничной смертности 3,4, а также долгосрочной заболеваемости. 4,6 Хотя внутрибольничный прогноз после инфаркта ЛЖ напрямую связан с фракцией выброса постинфарктного ЛЖ, поражение правого желудочка радикально изменяет эту линейную зависимость из-за областей, специфически предоставляемых RCA (Таблица). 7
RV MI приводит к уменьшению наполнения RV, что выражается в плохой преднагрузке левого желудочка независимо от величины сохраненной систолической функции левого желудочка. Кроме того, ишемия в проводящих путях нарушает нормальный ритм и контроль ритма всего сердца. Высокие степени атриовентрикулярной блокады были зарегистрированы у 50% пациентов с ИМ с вовлечением RV, по сравнению с 13% без RV. 2
Сочетание пониженной предварительной нагрузки и нарушения нормального пути сердечной проводимости приводит к высокой степени осложнений. В эпоху реваскуляризации с помощью тромболизиса общая внутрибольничная смертность для пациентов с ИМ, перенесших ИР, составляет 31%, по сравнению с 6% для пациентов с ИМ, перенесших ИМ, без участия ИР. Вовлечение RV в нижний инфаркт миокарда связано со значительно более высокой частотой серьезных осложнений во время пребывания в стационаре, включая кардиогенный шок, атриовентрикулярную блокаду, потребность в стимуляции и фибрилляцию желудочков. 3,4. После выписки, вовлечение RV в нижний инфаркт миокарда независимо предсказывает необходимость постоянной стимуляции в течение 3 лет наблюдения. 4
Даже в эпоху ЧКВ поражение РВ при остром нижнем инфаркте миокарда все еще является независимым маркером увеличения смертности. 6 Несмотря на одинаковую частоту процедурного успеха, у пациентов с ИМ, перенесших ИР, общий высокий уровень побочных явлений в стационаре (15%) выше, чем у пациентов с передним или нижним инфарктом миокарда (от 5% до 8%). Кроме того, инфаркт, связанный с правым желудочком, связан с 5-кратным увеличением 30-дневной смертности.
Управление. Частота возникновения кардиогенного шока у пациентов с ИМ ниже 11%. 4 Оксигенация должна быть оптимизирована с помощью дополнительного кислорода, и внутривенный доступ должен быть получен с помощью двух катетеров с большим диаметром отверстия в ожидании возможного требования большого объема жидкости.
Получить ЭКГ как можно скорее. Если обнаружен паттерн нижнего инфаркта, получите вторую ЭКГ с правосторонними отведениями V3R через V6R искать доказательства наличия Р.И. Первоначальная ЭКГ также должна быть исследована на наличие признаков атриовентрикулярной блокады и значительной брадикардии. Следует назначить антиагрегант, и пациент должен быть оценен на наличие противопоказаний к антикоагуляции.
Основой лечения является немедленная реваскуляризация, предпочтительно первичной ЧКВ. Полная реваскуляризация RCA, включая его основные артериальные ветви, была связана с более благоприятным исходом. Реперфузия основного RCA, а также всех ветвей RV и LV, по сравнению с реперфузией только основного RCA и его ветвей в левый желудочек, была связана с лучшим восстановлением функции RV (67% против 32%) и более низким 30. дневная смертность (3,9% против 23%). 6
Два аспекта терапии инфаркта миокарда отличаются от лечения инфарктов левого желудочка. Во-первых, из-за потери функции RV от 33 до 50% пациентов имеют недостаточную преднагрузку ЛЖ. 7 В отличие от модели гипотонии с низким выходом при инфаркте ЛЖ с сопутствующим легочным венозным застоем, который требует разумного использования небольших объемов жидкости, для гипотонии при инфаркте ЛЖ вследствие неадекватной преднагрузки ЛЖ могут потребоваться большие объемы жидкости для поддержки. Следует избегать нитратов, которые являются сильными венозными дилататорами, которые традиционно используются для облегчения симптомов в грудной клетке, чтобы предотвратить дальнейшее падение преднагрузки и сердечного выброса.
Во-вторых, учитывая роль RCA в поддержании пути сердечной проводимости, инотропная и хронотропная дисфункция может потребовать вмешательства.7 Если большие объемы жидкости были даны без значительного улучшения симптоматической гипотонии, может быть начата инотропная поддержка с добутамином для оптимизации сократимости сердца улучшить выход. При наличии симптоматической синусовой брадикардии может потребоваться внутривенное введение атропина. Если симптоматическая брадикардия связана с блокадой атриовентрикулярного узла, для поддержания адекватного сердечного выброса может потребоваться чрескожная стимуляция.
Узловые блокирующие агенты, такие как β-блокаторы, следует использовать с осторожностью. Если пациент страдает тахикардией без признаков кардиальной дисфункции на ЭКГ, не следует отказываться от β-блокаторов. Однако любое свидетельство высокой степени атриовентрикулярной блокады исключает использование таких агентов.
РЕЗУЛЬТАТ ЭТОГО СЛУЧАЯ
Катетеризация сердца выявила 80% стеноза проксимального RCA. Повреждение виновника было нерегулярным и нагруженным острым тромбом. Также были видны эмболии в дистальной задней нисходящей артерии и дистальной заднелатеральной ветви. Тромб был удален с последующей ангиопластикой и размещением голого металлического стента в проксимальном RCA. Эхокардиограмма на следующий день показала тяжелый гипокинез всей нижней стенки левого желудочка, распространяющейся на вершину, и фракции выброса ЛЖ 50%.
Пациент был выписан с назначением клопидогрела, аспирина, лизиноприла, метопролола и аторвастатина, и было запланировано последующее наблюдение за услугами по реабилитации сердца.
| Таблица — Регионы, перфузированные RCA | |||
| RCA сегмент | Перфузионный регион | Результаты ЭКГ | Клинические данные |
| проксимальный | Синоатриальный узел, предсердная свободная стенка | Синусовая брадикардия, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия | Брадикардия, нерегулярный ритм |
| средний | Боковая, задняя, нижняя свободная стенка RV | Высота сегмента ST в JVD, V3R через V6р | гипотония |
| Дистальный | AV-узел | AV блок | |
| RCA, правая коронарная артерия; RV, правожелудочковый; JVD, расширение яремных вен; AV, атриовентрикулярный. | |||
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Wellens HJ. Инфаркт правого желудочка. N Engl J Med 1993; 328: 1036-1038.
2. Braat SH, de Zwaan C, Brugada P, et al. Поражение правого желудочка при остром инфаркте миокарда нижней стенки выявляет высокий риск развития атриовентрикулярных узловых нарушений проводимости. Am Heart J. 1984; 107: 1183-1187.
3. Chockalingam A, Gnanavelu G, Subramaniam T, et al. Инфаркт миокарда правого желудочка: проявление и острые исходы. ангиология. 2005; 56: 371-376.
4. Zehender M, Kasper W, Kauder E, et al. Инфаркты правого желудочка как независимый предиктор прогноза после острого инфаркта миокарда нижнего отдела. N Engl J Med. 1993; 328: 981-988.
5. Турхан Х., Йилмаз М.Б., Йеткин Е. и др. Диагностическая ценность деривации aVL для вовлечения правого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда нижнего отдела. Энн Неинвазивный Электрокардиол. 2003; 8: 185-188.
6. Ассали А.Р., Теплицкий I, Бен-Дор I и др. Прогностическая значимость инфаркта правого желудочка в группе острого инфаркта миокарда для современной чрескожной реперфузионной терапии. Am Heart J. 2007; 153: 231-237.
7. Хоран Л.Г., Цветы НК. Инфаркт правого желудочка: особые требования ведения. Я Fam врач. 1999; 60: 1727-1734.
По материалам сайта: www.patientcareonline.com
