Нора И. Осемене, RPh, MS, PharmD
Доцент кафедры фармации и кафедры
Техасский южный университетский колледж фармацевтики и медицинских наук
Хьюстон, Техас
Фарм США. 2013; 38 (1): ТГ1-HS5.
АННОТАЦИЯ: Неврологические осложнения ишемического инсульта остаются основной причиной инвалидности в Соединенных Штатах. Достижение церебральной реперфузии в течение 90 минут после инсульта остается оптимальной возможностью предотвратить неврологическое ухудшение и облегчить большинство неврологических осложнений. Исследования также подтверждают возможность продления периода реперфузии до 4,5 часов. Реабилитация остается краеугольным камнем для улучшения исходов последствий инсульта, а фармакологические агенты полезны при лечении нервно-мышечных, когнитивных и расстройств настроения с последствиями инсульта. Будущие методы лечения и реабилитации включают средства и методы, которые будут влиять на нейродегенерацию, достигать нейропротекции для уменьшения размера инфаркта и предотвращать или улучшать развитие неврологических последствий инсульта.
Инсульт — это очаговое церебральное инсульт, которое часто приводит к неврологическим и медицинским последствиям с долгосрочными последствиями для качества жизни, заболеваемости и смертности. Инсульт остается третьей по значимости причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в Соединенных Штатах. Ишемический инсульт, вызванный эмболическими событиями, связанными с атеросклерозом, представляет собой большинство инсультов (85%), а остальное — геморрагический инсульт. Кардиоэмболический инсульт составляет 30% всех ишемических инсультов, в то время как мелкие и крупные сосудистые окклюзионные и атеросклеротические заболевания составляют 25% каждый. 1
Во время ишемического инсульта закупоренный сосуд часто является главной мозговой артерией. Поврежденная область в мозге состоит из центральной центральной области с ишемическими повреждениями и окружающих областей полутени. Ткани головного мозга в ядре лишены кислорода из-за снижения кровотока и перфузии. Кислородное голодание клеток головного мозга вызывает необратимое повреждение и гибель клеток из-за некроза, хотя некоторые клетки погибают от апоптоза, запрограммированной гибели клеток. 2 Клетки в полутени часто лишены кислорода, но многие по-прежнему сохраняют целостность мембраны, избегая некротизации и смерти. Тяжесть и продолжительность ишемии, влияющей на клетки в области полутени, определяют, выживет ли клетка или умрет. 3 Своевременная реперфузия с использованием терапевтического, интервенционного или спонтанного восстановления представляет собой лучший способ спасти область полутени головного мозга и предотвратить гибель клеток. Стоит отметить, что реперфузия и восстановление кровотока в церебральной полутени сами по себе могут привести к травме из-за резкого увеличения количества активных форм кислорода, таких как провоспалительные нейтрофилы, которые проникают и усугубляют ишемическое повреждение в тканях полутени. 4
Геморрагический инсульт возникает в результате внутримозгового кровоизлияния в субарахноидальном пространстве. Причины включают в себя аневризму головного мозга или пороки развития атриовентрикулярного отдела в дуральном пространстве, кровотечение из опухоли, гематологические нарушения, васкулит и злоупотребление препаратами. Смертность от геморрагического инсульта очень высока, и у выживших может быть минимальный или очень тяжелый дефицит. Общая стоимость лечения инсульта в 2008 году составила 34,3 млрд. Долларов США. 5 Пятьдесят процентов этой суммы были связаны с потерей производительности из-за инвалидности, вызванной инсультом, включая гемипарез, неспособность ходить, афазию, расстройства настроения и институционализацию. 6 Инсульт является основной причиной длительной неамбулаторной и полной инвалидности в США. 5
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Неврологический Ухудшение
Неврологическое ухудшение является обычной чертой инсульта, затрагивающей половину всех пациентов с проявленными осложнениями в течение 24 часов после приступа инсульта. 7 Острые, они включают отек мозга; ишемическое прогрессирование с рекрутингом и повреждением окружающих тканей головного мозга; кровоизлияние в мозг от скопления мелких петехиальных кровоизлияний; и гематомы, судороги и смерть. 7 Несколько факторов могут способствовать неврологическому ухудшению; главной из них является задержка начала реперфузионной терапии или неспособность терапии адекватно восстановить реперфузию в пораженных зонах и / или возникновение реокклюзии. 8
Нервно-мышечная дисфункция
Нервно-мышечная дисфункция поражает многих пациентов с инсультом, вызывая такие нарушения, как апраксия, болевые синдромы, спастичность конечностей и недержание. Апраксия — это нарушение умелых движений, вызванное слабостью, акинезией, ненормальным тоном или осанкой, тремором или хореей, интеллектуальным ухудшением, плохим пониманием или отказом от сотрудничества. Апраксия может повлиять на рот, лицо и веки. 9 Болевые синдромы — это мышечно-скелетная боль у пациентов с инсультом, вызванная слабым двигательным контролем, возникающая в результате взаимодействия как неврологических, так и мышечно-скелетных последствий, таких как неправильная биомеханика конечностей и походки. Боль может затронуть плечи, бедра, мышцы и другие части тела. Гемипаретическая боль в плече (HSP) является инвалидизирующей, сильной болью, часто возникающей на стороне, пораженной гемиплегией или параличом. 10 HSP часто сопровождается ограничением объема движений в плече. Центральная постинсультная боль (CPSP) трудно поддается лечению. Эта боль описывается как усиление дистресса в ответ на неприятные раздражители, такие как укол. Спастичность конечности — это последствия инсульта и заболевание двигательного нейрона, которое вызывает повышенную устойчивость к растяжению мышц. Часто пораженная конечность вначале находится в безвольном состоянии, а затем становится спастической. 9
Недержание мочевого пузыря или кишечника влияет на качество жизни пациентов, перенесших инсульт, и часто является важным показателем плохих результатов, инвалидности и необходимости институционализации. 11 Факторы, способствующие недержанию мочи после инсульта, включают прямые повреждения и разрушение центров мочеиспускания в головном мозге, вызывающие гиперрефлексию мочевого пузыря и срочность. Нормальная функция мочевого пузыря может быть нетронутой после инсульта, но у пациентов, которые не могут самостоятельно пользоваться комодом, развивается дефицит, нарушающий подвижность и познание. Это обычное явление у лиц старше 75 лет с сопутствующей дисфагией и проблемами со зрением. 9 Недержание кишечника и / или мочевого пузыря у пациента, перенесшего инсульт, может указывать на негативный прогноз, если он наступает спустя много времени после инсульта. 12
Когнитивные нарушения
Инсульт отрицательно влияет на когнитивные способности пациентов, от потери памяти до дисфункции в умении рассуждать, говорить и решать проблемы. Когнитивная дисфункция может проявляться в виде упадка организованных мыслей, что приводит к ухудшению речи и неспособности выполнять надлежащую последовательность слов и скомпрометированную способность понимать написанные и произнесенные слова, а также к потере памяти. 13 Пациенты с инсультом испытывают различные уровни потери памяти, но пожилые люди более склонны к серьезной потере памяти или, в крайних случаях, к слабоумию. Анозогнозия — это когнитивная дисфункция, которая проявляется в недостаточном понимании или понимании последствий инсульта, вызванного повреждением путей для правильной передачи информации с влиянием на когнитивные функции. 14 Афазия — это нарушение способности говорить, которым страдает треть пациентов с острым инсультом. 15 Может произойти спонтанное разрешение афазии, хотя половина инфицированных пациентов все еще испытывает проблему в течение длительного времени после инсульта. Апраксия речи — расстройство моторного программирования, приводящее к искажениям, заменам и упущениям. 9
Психиатрические расстройства
Эмоциональные проблемы часто поражают пациентов с инсультом. Среди них такие расстройства настроения, как депрессия, беспокойство, эмоциональная нестабильность, кризисная реакция и усталость после инсульта. 16 Усталость после инсульта связана с подавляющим чувством и / или повышенным ощущением физического и / или умственного напряжения у пациентов, у которых в остальном нет серьезных неврологических или функциональных нарушений. 17 Многие факторы способствуют развитию эмоциональных проблем у пациентов с инсультом. Физиологические причины включают разрушение нейронных путей в центрах нейроматурации при прямом повреждении от инсульта. Вторичные факторы, которые могут вызывать эмоциональные расстройства, включают инвалидность, потерю способности к самообслуживанию, ограниченные коммуникативные способности, усугубляемые нарушениями речи и познания, а также отсутствие социальной поддержки.
ВАРИАНТЫ УПРАВЛЕНИЯ
Различные методы используются для управления, сдерживания и ограничения неврологических осложнений от инсульта. Ключевые вопросы, которые необходимо решить, всегда связаны с наилучшей терапией, отбором пациентов и внедрением эффективных параметров мониторинга. Оба нефармакологических и фармакологических методов являются подходящими.
Нефармакологическое лечение
Методы реабилитации: Реабилитационные вмешательства должны начаться вскоре после инсульта, чтобы быть эффективными. Доступен широкий спектр терапевтических методов, и выбор должен быть адаптирован к конкретным дефицитам, потребностям и реакции пациента. 18 Методы реабилитации движения полезны, и они направлены на улучшение нервной пластичности и нервно-мышечной дисфункции. Эти методы являются специфическими для конкретной задачи и используют модели движения для улучшения состояния тела в целом, включая беговые дорожки с поддержкой веса тела, роботизированные ортезы для верхних и нижних конечностей, технологии виртуальной реальности и функциональную программируемую электромиостимуляцию. Реабилитационное лечение спастики первоначально нацелено на пораженную конечность, используя пассивное растяжение и диапазон двигательных упражнений конечности. Шина и правильное расположение могут улучшить спастичность конечностей. 19 Поведенческие методы управления используются в реабилитации при недержании. Среди них побуждение мочеиспускания и переподготовка мочевого пузыря. 11,12
Речевая и языковая терапия (СЛТ) является рекомендуемой терапией для пациентов с афазией. 20,21 Интенсивная СЛТ в течение короткого периода времени дает лучшие результаты, чем менее интенсивная терапия. Интенсивный SLT включает в себя тренировку, в которой используются частые высокоинтенсивные и длительные упражнения. Эффективность интенсивной реабилитации речи подтверждается несколькими исследованиями. 20,21 Новые методы лечения, такие как индуцированная ограничением терапия, подавление невербального общения и транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) в областях коркового языка, показали себя многообещающими. 22-24
Включение восстановительной терапии на более поздних этапах реабилитации оказалось полезным. Восстановительные методы лечения включают факторы роста, клеточную терапию, электромагнитную стимуляцию, стратегии, основанные на приборах, а также целенаправленные и повторяющиеся вмешательства на основе обучения. Психотерапия используется для эмоциональной реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Эти методы включают мотивационное интервьюирование и когнитивно-поведенческую терапию. 18
Фармакологическое лечение
Тромболитическая терапия, чтобы остановить неврологическое ухудшение: Профилактика и улучшение неврологических последствий инсульта требует раннего и быстрого восстановления кровотока в пораженных церебральных кровеносных сосудах и реперфузии тканей головного мозга. Тромболитическая терапия с использованием внутривенного рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) в течение 4,5 часов после появления симптомов является предпочтительной и рекомендуемой в настоящее время терапией руководств Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта (AHA / ASA). 25,26 Использование rtPA ассоциируется с наилучшим возможным результатом, если пациенты получают терапию в течение 90 минут, и было показано, что польза сохраняется более года. Основным побочным эффектом лечения с помощью внутрибрюшинного кровотечения является внутричерепное кровотечение; как таковые, следует применять несколько текущих процедур мониторинга, включая неврологические обследования каждые 15 минут при введении лекарства и каждые 30 минут после этого. Внутричерепное кровоизлияние следует подозревать, если у пациентов развивается сильная головная боль, острая гипертензия, ухудшение неврологического дефицита, тошнота, рвота или снижение уровня сознания. Введение rtPA следует прекратить, как только появятся какие-либо симптомы внутричерепного кровоизлияния, и следует провести тщательное неврологическое обследование. Кроме того, рекомендации AHA / ASA поддерживают терапию rtPA до того, как станут доступны результаты исследований коагуляции, за исключением случаев, когда у пациента имеется нарушение свертываемости крови или подозревается тромбоцитопения. Пациенты с эпилепсией могут получать терапию rtPA после того, как результаты визуализации показывают, что неврологический дефицит обусловлен только церебральной ишемией. 27,28 Получение информированного согласия от пациентов или их семей не является обязательным до начала лечения rtPA, но семьи должны быть проинформированы о рисках, преимуществах и альтернативах лечению с помощью rtPA. 25
Другие тромболитические агенты не показали успеха, подобного успеху rtPA. Стрептокиназа вызывает более высокую частоту кровотечений, в то время как ретеплаза, урокиназа и анистреплаза имеют чрезмерную частоту кровотечений у пациентов в клинических испытаниях. 29-31 Хотя тенектеплаза и десмотеплаза показали положительные результаты в нескольких исследованиях, они не рекомендуются для терапии первой линии. 10,26,32 Вторичная профилактическая профилактика антиагрегантными препаратами, такими как аспирин, может быть начата через 24 часа после применения rtPA и завершения оценки церебральной визуализации кровоизлияния. Применение антикоагулянтов не рекомендуется при остром ишемическом инсульте в надежде предотвратить рецидив, ограничить неврологическое ухудшение или улучшить результаты.
Антиагреганты могут использоваться в течение длительного времени после инсульта, чтобы предотвратить рецидив. Антиагреганты могут оказывать благотворное влияние при вторичной профилактике; К ним относятся тиклопидин 250 мг / день перорально; пероральная нагрузочная доза клопидогрела 300 мг с последующим пероральным введением 75 мг / день; и комбинация дипиридамол / аспирин (200 мг дипиридамола / 25 мг аспирина) по 1 капсуле / день перорально. 25
Лечение нервно-мышечной дисфункции
Нервно-мышечную дисфункцию, такую как апраксия, можно лечить с помощью допаминергических антиспастических агентов и ингибиторов антихолинэстеразы. Для спастичности начальное лечение нефармакологическое, но часто необходима дополнительная терапия баклофеном, тизанидином, дантроленом или клоназепамом. Пациентам, которые не достигли адекватного ответа, могут потребоваться имплантаты с баклофеновой помпой и инъекции ботулотоксина типа А. 8 Стратегии лечения болевых синдромов включают использование анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), если нет противопоказаний. Агрессивная терапия включает использование инъекций кортикостероидов, смешанных с лидокаином, для местного введения в субакромиальную бурсу или другие пораженные участки. Следует рассмотреть возможность введения более низкой дозы кортикостероида у пациентов с диабетом для предотвращения гипергликемии. 10,33,34 CPSP управляется с помощью антидепрессантов, включая амитриптилин и нортриптилин, и противоэпилептических средств, таких как габапентин, прегабалин, карбамазепин и опиоиды. 35-38. Лечение постинсультного недержания мочи и кишечника включает использование лекарственных препаратов, таких как оксибутинин, которые помогают остановить неослабные сокращения мышц детрузора и задержать мочеиспускание. 11
Варианты терапии для когнитивных проблем
Существуют ограниченные варианты лечения анозогнозии, которые включают использование антидепрессантов, таких как нортриптилин и флуоксетин, для предотвращения ухудшения состояния пациента и достижения лучших результатов. 39 Восстановление языковой способности зависит от восстановления реперфузии в ишемической области полутени инсульта, устранения отека и улучшения метаболизма в пораженных тканях головного мозга. Механизмы восстановления мозговых процессов для улучшения афазии могут происходить самопроизвольно или подкрепляться успешной реперфузией. Кроме того, сообщалось, что препараты, которые усиливают языковую функцию посредством повторного подключения нейротрансмиттерной активности, такие как донепезил, могут быть полезными. 40
Лечение психических расстройств
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) остаются терапией первой линии для лечения депрессии после инсульта. Метаанализ нескольких исследований показал, что антидепрессанты могут эффективно улучшить симптомы депрессии и помочь пациентам, перенесшим инсульт, достичь лучших результатов реабилитации и функционального восстановления. 41,42 ТАБЛИЦА 1 суммирует варианты фармакологического лечения. 43
Потенциальные лекарства, которых следует избегать у пожилых людей
Основываясь на критериях пива Американского общества гериатрии 2012 года, поставщики должны проявлять осторожность при выборе и использовании лекарств для лечения пациентов ≥65 лет. 44 Соответственно, бензодиазепины, такие как клоназепам, могут не подходить для применения у пожилых людей из-за высокой частоты неблагоприятных исходов. Аналогичным образом, НПВП следует использовать только на краткосрочной основе, а трициклические антидепрессанты следует применять с осторожностью и контролем.
БУДУЩИЕ ТЕНДЕНЦИИ
Будущее лечение осложнений после инсульта может быть сосредоточено на защите сосудов головного мозга, чтобы уменьшить размер инфаркта инсульта и стимуляцию центральной нервной системы, чтобы способствовать нейропротекции и улучшить результаты инсульта. Агенты, способные уменьшать размер инфаркта инсульта, включают статины, блокаторы рецепторов ангиотензина (например, кандесартан, аторвастатин), миноциклин, ингибиторы холинэстеразы и метилфенидат. Наконец, было показано, что амантадин улучшает речевую реабилитацию. 45,46
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Инсульт остается основной причиной заболеваемости, смертности и инвалидности. Воздействие на результаты инсульта требует срочного устранения тромботических закупорок в мозговых артериях и восстановления кровотока и реперфузии, чтобы ограничить повреждение тканей головного мозга. Ишемический инсульт сопровождается неврологическими осложнениями, которые могут требовать как фармакологического лечения, так и методов интенсивной реабилитации, адаптированных к потребностям и реакции пациента.
По материалам сайта: www.uspharmacist.com
