Патогенез отека сердца

Стандартный

Андреа Д. Томпсон

, Доктор медицинских наук, факультет внутренней медицины, отдел сердечно-сосудистой медицины, Мичиганский университет;

, Доктор медицины, Мичиган Медицина в Университете Мичигана

Отек — это отек мягких тканей из-за увеличения интерстициальной жидкости. Жидкость состоит преимущественно из воды, но протеин и жидкость, богатая клетками, могут накапливаться при наличии инфекции или лимфатической обструкции.

Отек может быть генерализованным или локальным (например, ограниченным одной конечностью или частью конечности). Это иногда появляется внезапно; больные жалуются на то, что конечность внезапно отекает. Чаще всего отек незаметно развивается, начиная с увеличения веса, опухших глаз при пробуждении по утрам и тугих туфель в конце дня. Медленно развивающийся отек может стать массивным, прежде чем пациенты обращаются за медицинской помощью.

Патогенез отека сердца

Сам по себе отек вызывает мало симптомов, кроме иногда ощущения стеснения или полноты; другие симптомы обычно связаны с основным расстройством. Пациенты с отеком вследствие сердечной недостаточности (частая причина) часто имеют одышку при физической нагрузке, ортопноэ и пароксизмальную ночную одышку. Пациенты с отеком вследствие глубокого венозного тромбоза (ТГВ) часто испытывают боль.

Патогенез отека сердца

Отек из-за расширения объема внеклеточной жидкости часто зависит. Таким образом, у амбулаторных пациентов отек в ступнях и голенях; у пациентов, нуждающихся в постельном режиме, развиваются отеки на ягодицах, половых органах и задних бедрах. У женщин, которые лежат только на одной стороне, может развиться отек в зависимой молочной железе. Лимфатическая обструкция вызывает отек дистальнее места обструкции.

патофизиология

Отек возникает в результате увеличения движения жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное пространство или уменьшения движения воды из интерстиция в капилляры или лимфатические сосуды. Механизм включает одно или несколько из следующего:

Повышенное капиллярное гидростатическое давление

Снижение плазменного онкотического давления

Увеличенная капиллярная проницаемость

Обструкция лимфатической системы

Как грипп> вазопрессин (АДГ) системы, в результате почечная задержка натрия. Увеличивая осмоляльность, почечная задержка натрия вызывает задержку воды почками и помогает поддерживать объем плазмы. Повышенная задержка натрия в почках также может быть основной причиной перегрузки жидкости и, следовательно, отека. Чрезмерное потребление экзогенного натрия также может способствовать.

Реже отек возникает из-за уменьшения движения жидкости из интерстициального пространства в капилляры из-за отсутствия адекватного онкотического давления плазмы, как при нефротическом синдроме, энтеропатии с потерей белка, печеночной недостаточности или голодании.

Повышенная проницаемость капилляров возникает при инфекциях или в результате токсинов или воспалительных повреждений стенок капилляров.

Лимфатическая система отвечает за удаление белка и лейкоцитов (вместе с небольшим количеством воды) из интерстиция. Лимфатическая обструкция позволяет этим веществам накапливаться в интерстиции.

Генерализованный отек чаще всего вызвано

Заболевания почек (особенно нефротический синдром)

Локализованный отек чаще всего вызвано

ТГВ или другое венозное расстройство или венозная обструкция (например, опухолью)

Общие причины перечислены по первичному механизму (см. Таблицу «Некоторые причины отека»).

Некоторые причины отека

Повышенное гидростатическое давление, перегрузка жидкости

Правосторонняя сердечная недостаточность (первичная или вторичная по отношению к левосторонней болезни или к констриктивному перикардиту), непосредственно повышающая венозное давление

Симметричный, зависимый, безболезненный, язвенный отек, часто с одышкой при физической нагрузке, ортопноэ и пароксизмальной ночной одышкой

Обычно, хрустит легкое, S3 или S4галопом или и тем, и расширением яремной вены, гепатоюгулярным рефлюксом и признаком Куссмаула

Рентгенография грудной клетки и ЭКГ

Беременность и предменструальное состояние

По истории

препарати (например, миноксидил, NSA> эстрогены, флудрокортизон, дигидропир> дилтиазем, другие блокаторы кальциевых каналов)

Симметричный, зависимый, безболезненный, обычно мягкий отек

Ятрогенный (например, чрезмерное в / в жидкости)

Видимо по истории и истории болезни

Повышенное гидростатическое давление, венозная обструкция

Острый язвенный отек в одной, обычно нижней конечности, обычно с болью; иногда знак Хомана (боль в икре, когда ступня сплетена)

Краснота, тепло и нежность; возможно менее выраженный, чем при инфекции мягких тканей

Иногда предрасполагающий фактор (например, недавняя операция, травма, иммобилизация, гормональная замена, рак)

Хронический отек в одной или обеих нижних конечностях, с коричневатым обесцвечиванием, дискомфортом, но без выраженной боли, а иногда и с кожными язвами

Часто связано с варикозным расширением вен

Внешняя венозная компрессия (опухоль, тяжелая матка или выраженное абдоминальное ожирение)

Безболезненный, медленно развивающийся отек

Если опухоль сдавливает верхнюю полую вену, обычно лицевое полнокровие, расширенные вены шеи и отсутствие венозных пульсовых волн над обструкцией

УЗИ или КТ при подозрении на опухоль

Длительное отсутствие насосной активности скелетных мышц на венах конечностей

Длительная неподвижность (например, лежа в кровати или на длительный рейс авиакомпании)

Безболезненный, симметричный, зависимый отек

Снижение онкотического давления плазмы?

Диффузный отек, часто значительный асцит, а иногда периорбитальный отек

24-часовой сбор мочи для проверки потери белка

Анализ плазменного белка

Проверка на причину

Снижение синтеза альбумина (например, при заболеваниях печени или недоедании)

Часто со значительным асцитом

Причины, часто очевидные по истории

Если причиной является хроническое заболевание печени, часто желтуха, ангиомы паука, гинекомастия, ладонная эритема и атрофия яичек

Сывороточный альбумин, печеночные пробы, PT / PTT

Увеличенная капиллярная проницаемость

Ангионевротический отек (аллергический, идиопатический, наследственный)

Внезапный, очаговый, асимметричный, независимый, розовый или кожный отек, который иногда неудобен

Травма (например, 20% TBSA) требует гриппа> ожогов, химикатов, токсинов, тупой травмы)

По истории

Тяжелый сепсис (вызывает утечку эндотелия сосудов)

Очевидный синдром сепсиса с лихорадкой, тахикардией, очаговой инфекцией

Безболезненный, симметричный отек

Исследования изображений по мере необходимости

Инфекция мягких тканей (например, целлюлит, некротический миофасциит)

Если из-за целлюлита, как правило, более красный и более болезненный и нежный, чем из-за ангионевротического отека, и более ограниченный, чем из-за ТГВ

С некротическими инфекциями, сильной болью, конституциональными симптомами

Иногда УЗИ, чтобы исключить ТГВ

Ятрогенный (например, после вскрытия лимфатических узлов в хирургии рака или после лучевой терапии)

Этиология обычно очевидна по истории

Первоначально язвенный отек с последующим развитием фиброза

Часто начинается в детстве, но для некоторых типов, только позднее

Может быть семейным

История нахождения в эндемичной области в развивающейся стране

Обычно очаговый отек, иногда с участием половых органов

Микроскопическое исследование мазка крови

* Большинству пациентов с генерализованным отеком требуются CBC, электролиты, BUN, креатинин, тесты функции печени, измерение уровня сывороточного белка и анализ мочи (для проверки протеинурии).

† Снижение онкотического давления в плазме часто вызывает вторичную задержку натрия и воды, что приводит к перегрузке жидкости.

ТГВ = тромбоз глубоких вен; S3 = 3-й сердечный звук; S4 = 4-й сердечный звук.

оценка

История нынешней болезни должны включать местоположение и продолжительность отека, а также наличие и степень боли или дискомфорта. Пациентов женского пола следует спросить, беременны ли они, и кажется ли, что отек связан с менструальными периодами. Наличие пациентов с хроническим отеком ведет журнал увеличения веса или потери является ценным.

Обзор систем должны включать симптомы причинных расстройств, включая одышку во время физической нагрузки, ортопноэ и пароксизмальную ночную одышку (сердечная недостаточность); воздействие алкоголя или гепатотоксинов, желтуха и легкие кровоподтеки (заболевание печени); недомогание и анорексия (рак или заболевание печени или почек); и иммобилизация, травма конечности или недавняя операция (ТГВ).

Прошлая история болезни должны включать любые расстройства, о которых известно, что они вызывают отеки, включая сердечные, печеночные и почечные расстройства и рак (включая любые связанные операции или лучевую терапию). История должна также включать предрасполагающие условия для этих причин, включая стрептококковую инфекцию, недавнюю вирусную инфекцию (например, гепатит), хроническое злоупотребление алкоголем и гиперкоагуляционные расстройства. История болезни должна включать конкретные вопросы о препаратах, которые, как известно, вызывают отек (см. Таблицу «Некоторые причины отека»). Пациентов спрашивают о количестве натрия, используемого при приготовлении пищи и за столом.

Физическое обследование

Область отека идентифицируется и исследуется на предмет степени, тепла, эритемы и нежности; отмечена симметрия или ее отсутствие. Отмечается наличие и степень точечной коррозии (видимые и ощутимые углубления, вызванные давлением пальцев исследователя на отечную область, которая вытесняет интерстициальную жидкость).

При общем осмотре кожа проверяется на наличие желтухи, синяков и ангиом паука (что свидетельствует о заболевании печени).

Легкие исследуются на предмет тупости при перкуссии, пониженных или преувеличенных звуков дыхания, трещин, хрипов и трения плевральной трения.

Высота внутренней яремной вены, форма волны и рефлюкс не отмечены.

Сердце прощупывается от острых ощущений, толчка, парастернального подъёма и асинхронного ненормального систолического выпячивания. Аускультация для громкого легочного компонента 2-го тона сердца (P2), 3-й (S3) или 4-й (S4) тоны сердца, шумы, перикард или стук; все предполагают сердечное происхождение.

Живот обследуют, пальпируют и перкуссируют на предмет асцита, гепатомегалии и спленомегалии, чтобы проверить наличие нарушения печени или сердечной недостаточности. Почки пальпируются, а мочевой пузырь перкуссируется. Аномальная масса живота, если она имеется, должна пальпироваться.

Некоторые данные вызывают подозрение в более серьезной этиологии отека:

По материалам сайта: www.merckmanuals.com

Написать ответ