Родственные термины:
Скачать в формате PDF
Об этой странице
Узнайте больше о Killip Class
Острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда
Хроническая сердечная недостаточность
Wu и коллеги 274 описали результаты для пациентов с ИМСП, которые были включены в базу данных NRMI-2 и имели CHF при поступлении (Killip класс II или III). В общей сложности 36 303 из 190 518 пациентов с ОИМ (19,1%) имели ХСН при поступлении; 70,6% были в классе Killip II и 29,4% были в классе Killip III. Пациенты с ХСН реже получали фибринолитическую терапию или проходили первичную ЧТКА. CHF при поступлении был сильным независимым предиктором внутрибольничной смерти (скорректированное отношение шансов 1,68; 95% ДИ 1,62–1,75).
Хасдай и его коллеги 367 объединили данные четырех крупных рандомизированных исследований фибринолитической терапии при ИППП, чтобы описать частоту, сроки и последствия легкой и умеренной ХСН у пациентов с ИМСП. За исключением пациентов с кардиогенным шоком, у 17 949 из 61 041 (29,4%) пациентов была слабая или умеренная ХСН. Среди когорты с легкой и умеренной ХСН 8,7% имели ХСН только в начале исследования, 57,6% имели ХСН только после поступления, а 33,7% имели ХСН в начале исследования и после поступления. Частота смерти была одинаковой для пациентов без ХСН и пациентов с ХСН на исходном уровне, которые разрешились после госпитализации. Пациенты с ХСН, которые сохранялись от исходного уровня или развивались после поступления, имели в четыре раза больший риск смерти через 30 дней (8% против 2%).
Существуют доказательства того, что пациенты с ИМСПП, осложненным ХСН, получают пользу от ранней реваскуляризации Анализ израильской базы данных сравнил результаты 629 пациентов с ИМТП, которые были представлены при КИЛЛ II или III степени. 368 Смертность через 6 месяцев была ниже среди пациентов, перенесших операцию PTCA или CABG в течение 30 дней, по сравнению с пациентами, которым проводилось неинвазивное лечение (11,6% против 27,4%; отношение шансов 0,40; 95% ДИ от 0,24 до 0,64; п 274 Таким образом, Практические рекомендации ACC / AHA рекомендуют первичную ЧКВ для пациентов с тяжелой ХСН или отеком легких (класс Киллипа III), когда симптомы появляются в течение 12 часов. 71 Первичная ЧКВ считается разумной (рекомендация класса IIa) для пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, постоянными ишемическими симптомами, гемодинамической или электрической нестабильностью через 12-24 часа после появления симптомов. 71
Важно признать, что ХСН также является важным прогностическим фактором у пациентов с нестабильной стенокардией или NSTEMI. 369 Среди когорты из 13 707 пациентов с подтвержденным диагнозом ОКС без предшествующей ХСН или кардиогенного шока на момент поступления в больницу, ХСН (Killip класс II или III) присутствовал при поступлении в больницу у 1778 пациентов (13%), и ХСН развилась позже во время госпитализации у дополнительных 869 пациентов (6,3%). 369 Частота возникновения ЗСН была одинаковой у пациентов с ИМСП (15,6%) или НСТЭМИ (15,7%), но реже у пациентов с нестабильной стенокардией (8,2%). CHF во время госпитализации был связан с четырехкратным увеличением общих показателей внутрибольничной смертности во всех трех подгруппах ACS. Кумулятивная 6-месячная смертность была выше среди пациентов, у которых ХСН развилась во время госпитализации (25,3%), чем среди пациентов с ХСН при поступлении (20,7%) или пациентов без ХСН (5,9%).
Считается, что ингибиторы АПФ, эплеренон и β-адренергические антагонисты улучшают долгосрочную выживаемость пациентов с ИМ, осложненным ХСН. 370 Исследование AIRE показало, что рамиприл, начатый через 3–10 дней после острого инфаркта миокарда, снизил смертность от всех причин на 27% у пациентов с ИМСП или НСТЭМИ и клиническими или рентгенологическими данными о ХСН. 307 В исследовании EPHESUS были рандомизированы пациенты с STEMI или NSTEMI и EF левого желудочка менее 40%, получавшие эплеренон или плацебо через 3–14 дней после острого инфаркта миокарда. 315 Девяносто процентов пациентов имели ЗСН, что подтверждается наличием легочных хрипов, третьим тоном сердца или ev> 371. В течение среднего периода наблюдения в 16 месяцев смертность от всех причин в группе эплеренона составила 14,4%. и 16,7% в группе плацебо (ОР 0,85; 95% ДИ от 0,75 до 0,96; п = .008). 315
В исследование BHAT, в котором рандомизировали пациентов, получавших пропранолол или плацебо через 5–21 день после острого инфаркта миокарда, было включено 710 пациентов, у которых в анамнезе была ХСН до включения в исследование. 372 После среднего периода наблюдения в 25 месяцев пропранолол снижал общую смертность на 27% и внезапную смерть на 47%. Ретроспективный анализ исследования AIRE был проведен для определения влияния β-блокады на исходы у пациентов с острым ИМ, осложненным ХСН. 373 лечение β-блокаторами было независимым предиктором снижения риска общей смертности (отношение рисков 0,66; 95% ДИ от 0,48 до 0,90). Исследование CAPRICORN показало, что карведилол, начатый через 3–21 день после ИМ, снизил смертность от всех причин на 33% у пациентов с EF левого желудочка 40% или менее. 302 К сожалению, пациенты с острым инфарктом миокарда, осложненным ХСН, реже получают β-блокатор, чем пациенты без ХСН. 374
Исходя из вышеизложенных данных, Практические рекомендации ACC / AHA включают восемь рекомендаций класса I для пациентов с ИМСПП, осложненным легочной гиперемией 71: (1) Артериальное насыщение кислородом, превышающее 90%, должно поддерживаться с помощью дополнительного кислорода. (2) Морфина сульфат следует давать. (3) Пациенты с систолическим артериальным давлением 100 мм рт. Ст. И выше должны получать ингибитор АПФ, начиная с титрования низкой дозы препарата короткого действия, такого как каптоприл. (4) Пациенты с систолическим артериальным давлением 100 мм рт. Ст. И выше должны получать нитраты. (5) Петлевой диуретик следует назначать пациентам с перегрузкой объемом. (6) Хотя β-блокада должна быть начата до выписки из больницы, β-блокаторы не следует назначать остро пациентам с «явной сердечной недостаточностью, о которой свидетельствует легочная гиперемия или признаки низкого выхода крови». (7) Пациенты, уже получающие Ингибитор АПФ с EF левого желудочка менее 40% и симптоматической ХСН или диабетом должен получать длительную блокаду альдостерона, за исключением случаев гиперкалиемии (уровень калия в сыворотке крови выше 5,0 мэкв / л) или значительной дисфункции почек (креатинин сыворотки крови выше 2,5 мг / дл). у мужчин или более 2,0 мг / дл у женщин) присутствует. (8) Эхокардиография должна быть выполнена в срочном порядке, чтобы оценить функцию левого и правого желудочка и исключить механическое осложнение.
Принимая во внимание тот факт, что в соответствующие клинические испытания были включены пациенты как с ИМБП, так и с НСТЭМИ, логично, что лечение пациентов с ИБСНПЗ с ХСН должно соответствовать рекомендациям по практике, которые обсуждались для пациентов с ИМБПС с ХСН. На рисунке 31-14 представлен алгоритм экстренного лечения ИМ, осложненного ХСН или гипотонией.
Рисунок 31-14. Алгоритм экстренного лечения осложненного инфаркта миокарда (ИМ). АПФ, ангиотензинпревращающий фермент; АД, артериальное давление; Внутривенно; САД, систолическое АД; SL, сублингвально; STEMI, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
(Данные из Руководства 2000 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи: часть 7, эпоха реперфузии: раздел 1, острые коронарные синдромы (острый инфаркт миокарда). Циркуляция 2000; 102 [Suppl I]: I-172 – I-203. ) Copyright © 2000
По материалам сайта: www.sciencedirect.com
