Обзор застойной сердечной недостаточности (ЗСН)

Стандартный

Симптомы, причины, диагностика, лечение и преодоление

Больше в здоровье сердца

Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) — это термин, используемый для описания того, что происходит, когда сердце не может перекачать достаточное количество крови для удовлетворения потребностей организма. (Не следует путать с остановкой сердца, при которой сердце перестает биться полностью.) ЗСН — это просто неадекватное функционирование сердечной мышцы. Состояние может быть либо острым, то есть оно происходит быстро, либо хроническим, что означает, что оно возникает в течение длительного времени.

Симптомы ХСН могут включать усталость, отек ног и одышку (особенно при физической нагрузке). CHF может быть диагностирован на основе анализа ваших симптомов, анализов крови, УЗИ сердца и рентгенографии. Лечение может варьироваться в зависимости от основной причины и может включать диету, физические упражнения, антигипертензивные препараты, разбавители крови и такие препараты, как Entresto, специально разработанные для лечения сердечной недостаточности.

В тяжелых случаях может потребоваться имплантируемое сердечное устройство для улучшения силы или ритма сердца. В худшем случае может потребоваться пересадка сердца.

Симптомы ХСН могут варьироваться в зависимости от места повреждения сердца, широко описанного как левосторонняя сердечная недостаточность, правосторонняя сердечная недостаточность или бивентрикулярная недостаточность.

Отказ левой стороны

Левая сторона сердца отвечает за прием обогащенной кислородом крови из легких и перекачку ее в остальную часть тела.

Если сердце падает на левой стороне (называемое сердечной недостаточностью левого желудочка), оно возвращается в легкие, лишая остальную часть тела кислорода, в котором оно нуждается.

Левосторонняя сердечная недостаточность либо вызвана систолической дисфункцией, то есть когда сердце не откачивает кровь так, как должно, либо диастолической дисфункцией, при которой сердце не наполняется кровью так, как должно.

Характерные симптомы левосторонней сердечной недостаточности включают в себя:

  • Усталость
  • Головокружение
  • Одышка, особенно лежа на спине или во время нагрузки
  • Сухой взлом или хрип
  • Хрипы и треск в легких
  • Аномальные «скачущие» тоны сердца (ритм галопа)
  • Ночная одышка (пароксизмальная ночная одышка)
  • Прохладная температура кожи
  • Синеватые оттенки кожи из-за недостатка кислорода (цианоз)
  • неразбериха

Правосторонний отказ

Правая сторона сердца отвечает за поступление крови с низким содержанием кислорода из организма и перекачку ее в легкие для насыщения кислородом.

Если правая сторона сердца выходит из строя (известная как правожелудочковая сердечная недостаточность), сердце не может наполниться достаточным количеством крови, в результате чего кровь попадает обратно в вены.

Right-s> cor pulmonale), при котором расширение или недостаточность правого желудочка приводит к застою кровообращения в легких, а также в остальной части тела.

Характерные симптомы правосторонней сердечной недостаточности включают в себя:

  • Усталость
  • Слабость
  • Одышка, особенно при физической нагрузке
  • Накопление гриппа> тахикардия)
  • Боль в груди или давление
  • Головокружение
  • Хронический кашель
  • Частое ночное мочеиспускание (никтурия)
  • Накопление гриппа> асцит)
  • Увеличенная печень
  • Тошнота
  • Потеря аппетита

Бивентрикулярная недостаточность

Бивентрикулярная сердечная недостаточность включает в себя недостаточность как левого, так и правого желудочков сердца. Этот тип чаще всего встречается в клинической практике и проявляется симптомами, характерными как для левой, так и для правой сердечной недостаточности.

Одной из общих черт бивентрикулярной сердечной недостаточности является плевральный выпот, сбор жидкости между легким и грудной стенкой.

Хотя плевральный выпот может возникать при правосторонней сердечной недостаточности и в меньшей степени при левосторонней сердечной недостаточности, он гораздо более характерен, когда вовлечены обе стороны. Симптомы плеврального выпота включают в себя:

  • Острая боль в груди
  • Одышка, особенно при физической активности
  • Хронический сухой кашель
  • лихорадка
  • Затрудненное дыхание в положении лежа
  • Трудно сделать глубокий вдох
  • Стойкие икоты

осложнения

ХСН является потенциальным осложнением многих заболеваний и расстройств. Тем не менее, развитие ХСН может стимулировать дальнейшие осложнения, увеличивая риск заболеваний, инвалидности и смерти. Характерные осложнения ХСН включают в себя:

  • Венозная тромбоэмболия, который представляет собой сгусток крови, который образуется, когда кровь начинает накапливаться в вене. Если сгусток разорвется и попадет в легкое, это может вызвать легочную эмболию. Если он сломается и попадет в мозг, это может вызвать инсульт.
  • Почечная недостаточность, это может произойти, когда снижение кровообращения позволяет накоплению отходов в организме. Если это серьезно, может потребоваться диализ или пересадка почки.
  • Повреждение печени. Это обычно происходит при прогрессирующей правосторонней сердечной недостаточности, когда сердце не снабжает печень кровью, необходимой для ее функционирования, что приводит к портальной гипертонии (высокое кровяное давление в печени), циррозу и печеночной недостаточности.
  • Повреждение легких, в том числе эмпиема (скопление гноя), пневмоторакс (коллапс легкого) и легочный фиброз (рубцевание легкого), которое является распространенным осложнением плеврального выпота.
  • Повреждение сердечного клапана, это может произойти, когда ваше сердце работает больше, чтобы качать кровь, вызывая ненормальное увеличение клапанов. Длительное воспаление и повреждение сердца могут привести к серьезной аритмии, остановке сердца и внезапной смерти.

Причины ХСН включают в себя ишемическую болезнь сердца, высокое кровяное давление, болезнь сердечных клапанов, инфекцию, чрезмерное употребление алкоголя или предыдущий сердечный приступ.

Застойная сердечная недостаточность (часто называемая просто сердечной недостаточностью) поражает около 6 миллионов американцев и является основной причиной госпитализации людей старше 65 лет. Более 650 000 новых случаев диагностируется каждый год.

Слово «застой» относится к скоплению жидкости в венах и тканях легких и других частях тела. Именно этот застой вызывает многие характерные симптомы ХСН.

ЗСН вызывается любым количеством состояний, которые повреждают сердечную мышцу, называемой кардиомиопатией. Общие причины включают в себя:

  • Ишемическая болезнь сердца (CAD), при котором артерии, которые снабжают сердце кровью и кислородом, становятся суженными или закупоренными
  • Инфаркт миокарда (MI), также известный как сердечный приступ, при котором коронарная артерия блокируется, что приводит к голоду и убивает ткани сердечной мышцы
  • Перегрузка сердца (в том числе сердечная недостаточность с высоким выходом), при которой сердце перегружено такими состояниями, как гипертония, заболевание почек, диабет, болезнь сердечных клапанов, врожденный порок сердца, болезнь Педжета, цирроз или множественная миелома
  • Инфекции, которая включает вирусные инфекции, такие как вирус кори (краснуха) или вирус Коксаки В. Другой причиной являются системные вирусные инфекции, такие как ВИЧ, которые могут вызывать прогрессирующее повреждение сердечной мышцы. Не вирусные заболевания, такие как болезнь Шагаса, также могут вызывать сердечную недостаточность.
  • Долгосрочное злоупотребление алкоголем или препаратами, включая злоупотребление метамфетамином или кокаином
  • Противораковые химиотерапевтические препараты как даунорубицин, циклофосфамид и трастузумаб
  • Амилоидоз, состояние, при котором амилоидные белки накапливаются в сердечной мышце, часто в связи с хроническими воспалительными нарушениями, такими как волчанка, ревматоидный артрит и воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)
  • Обструктивное апноэ во сне, форма апноэ во сне, считающаяся независимым фактором риска развития ХСН в сочетании с ожирением, гипертонией или диабетом
  • Токсическое воздействие вести или кобальт

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность — это стадия, на которой состояние сердца стабильное. Хроническая сердечная недостаточность может иногда прогрессировать до острой декомпенсированной сердечной недостаточности (СДВГ), при которой симптомы ухудшаются и увеличивают риск дыхательной недостаточности.

ADHF, если часто вызывается провоцирующим событием, таким как:

  • Инфаркт
  • Пневмония
  • Неконтролируемая или ухудшающаяся гипертония
  • Гипертиреоз (повышенная активность щитовидной железы)
  • Тяжелая анемия
  • Аритмия (нарушение сердечного ритма)

Если есть подозрение на застойную сердечную недостаточность, ваш врач поставит диагноз на основании анализа ваших симптомов, физического осмотра, анализов крови, визуализационных тестов и другой диагностики, предназначенной для измерения функции сердца. Неудача будет затем классифицирована по степени серьезности, чтобы направить соответствующий курс лечения.

Физическое обследование

После проверки ваших симптомов и истории болезни ваш врач проведет медицинский осмотр, чтобы определить симптомы, свидетельствующие о ХСН. Это будет включать, среди прочего, обзор вашего:

  • Кровяное давление
  • Частота сердцебиения
  • Тоны сердца (для проверки ненормальных ритмов)
  • Звуки легких (для оценки заторов, хрипов или выпота)
  • Нижние конечности (чтобы проверить признаки отека)
  • Яремная вена на шее (чтобы проверить, вздулась ли она или нет)

Лабораторные тесты

Существует ряд анализов крови, используемых для диагностики ХСН, некоторые из которых могут определить причину дисфункции. Они могут включать полный анализ крови (для проверки на анемию), С-реактивный белок (для обнаружения признаков инфекции) и тесты функции печени, почек или функции щитовидной железы (чтобы определить, задействованы ли другие системы органов и почему) ,

Возможно, наиболее важным тестом является тест натрийуретического пептида B-типа (BNP), который обнаруживает специфический гормон, выделяемый сердцем в ответ на изменения кровяного давления. Когда сердце находится в состоянии стресса и работает больше, чтобы качать кровь, концентрация BNP в крови начнет расти.

Тест BNP является одним из краеугольных камней диагностики сердечной недостаточности. Однако увеличение значений BNP не обязательно соответствует серьезности состояния.

В большинстве лабораторий BNP менее 100 пикограмм на миллилитр (пг / мл) может окончательно исключить ЗСН в 98 процентах случаев.

Высокие уровни BNP гораздо менее убедительны, хотя уровни выше 900 пг / мл у взрослых старше 50 лет позволяют точно диагностировать ХСН примерно в 90 процентах случаев.

Тесты изображений

Основным средством визуализации для диагностики ХСН является эхокардиограмма. Эхокардиограмма — это форма ультразвука, которая использует отраженные звуковые волны для создания в реальном времени изображений бьющегося сердца. Эхокардиограмма используется для определения двух диагностических значений:

  • Объем удара (SV): количество крови, выходящей из сердца с каждым ударом
  • Конечный диастолический объем (EDV): количество крови, поступающей в сердце при расслаблении

Сравнение SV и EDV можно затем использовать для расчета фракции выброса (EF), значение которой описывает эффективность накачки сердца.

Обычно фракция выброса должна составлять от 55 до 70 процентов. Сердечная недостаточность обычно диагностируется, когда EF падает ниже 40 процентов.

Другая форма визуализации, известная как ангиография, используется для оценки сосудистой структуры сердца. Если подозревается заболевание коронарной артерии, в коронарную артерию вводится узкий катетер для введения контрастных красителей для визуализации на рентгеновском снимке. Ангиография чрезвычайно полезна при выявлении блокировок, которые могут повредить сердечную мышцу.

Рентгенография грудной клетки сама по себе может помочь выявить кардиомегалию (увеличение сердца) и свидетельство расширения сосудов в сердце. Рентген грудной клетки и ультразвук также могут быть использованы для диагностики плеврального выпота.

Другие тесты

В дополнение к BNP и эхокардиограмме можно использовать другие тесты, чтобы подтвердить диагноз или определить причину дисфункции. Они включают:

  • Электрокардиограмма (ЭКГ), используемая для измерения электрической активности сердца
  • Тест на нагрузку на сердце, который измеряет работу вашего сердца, когда он находится под нагрузкой (обычно во время бега на беговой дорожке или педалирования в стационарном цикле)

Классификация CHF

Если сердечно-сосудистые заболевания поставлены окончательно, ваш кардиолог классифицирует неудачу на основании анализа вашего физического обследования, результатов лабораторных исследований и визуализации. Целью классификации является направление соответствующего курса лечения.

Существует несколько систем классификации, на которые может положиться врач, в том числе система функциональной классификации, выпущенная Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA), или система постановки CHF, выпущенная Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA).

Функциональная классификация NYHA подразделяется на четыре класса в зависимости от вашей физической активности и появления симптомов.

  • Класс I: никаких ограничений в любой деятельности и никаких симптомов от обычной деятельности
  • Класс II: умеренное ограничение активности и отсутствие симптомов при легкой нагрузке
  • Класс III: заметное ограничение активности и симптомов в любое время, кроме отдыха
  • Класс IV: дискомфорт и симптомы в покое и при активности

Система постановки ACC / AHA позволяет лучше понять, какие медицинские вмешательства должны осуществляться на каких этапах.

  • Стадия A: стадия «предсердечной недостаточности», в которой нет функциональных или структурных расстройств сердца, но есть явный риск их возникновения в будущем
  • Стадия B: структурное заболевание сердца, но без симптомов в состоянии покоя или активности
  • Стадия С: стабильная сердечная недостаточность, которую можно лечить с помощью медицинского лечения
  • Стадия D: прогрессирующая сердечная недостаточность, нуждающаяся в госпитализации, пересадке сердца или паллиативной помощи

Система ACC / AHA особенно полезна — каждый этап соответствует определенным медицинским рекомендациям и вмешательствам.

Лечение застойной сердечной недостаточности направлено на уменьшение симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания. Это также требует лечения основной причины неудачи, будь то инфекция, расстройство сердца или хроническое воспалительное заболевание.

Лечение будет в значительной степени направлено на стадию развития ЗСН и может включать изменения образа жизни, медикаменты, имплантированные устройства и операции на сердце.

Изменения в образе жизни

Одним из первых шагов в управлении CHF является внесение изменений в вашу жизнь, чтобы улучшить свое питание и физическую форму и исправить вредные привычки, которые способствуют вашей болезни. В зависимости от стадии ЗСН вмешательства могут быть относительно простыми для осуществления или могут потребовать серьезной корректировки вашего образа жизни.

Уменьшить потребление натрия

Это включает в себя не только соль, которую вы добавляете в пищу, но и типы продуктов с высоким содержанием натрия. Чем меньше соли в вашем рационе, тем меньше будет задержка жидкости. Большинство врачей рекомендуют не более 2000 миллиграммов в день из всех источников.

Ограничить потребление жидкости

Это может варьироваться в зависимости от тяжести вашего состояния, но, вообще говоря, вы должны ограничить количество жидкости не более 2 литров (8,5 чашек) в день.

Достичь и поддерживать здоровый вес

Если у вас избыточный вес, вам, возможно, придется поработать с диетологом, чтобы сначала определить свой идеальный вес и ежедневное потребление калорий, а затем разработать безопасную и устойчивую диету с низким содержанием натрия.

Прекрати курить

Там нет безопасного количества курения. Курение способствует развитию атеросклероза (затвердению артерий), заставляя ваше сердце работать гораздо тяжелее, чем обычно.

Регулярно заниматься спортом

Вам нужно найти план упражнений, который вы можете выдержать и развивать, чтобы стать сильнее. Попробуйте начинать не менее 30 минут упражнений три раза в неделю, включая кардио и силовые тренировки. Работа с личным тренером может помочь обеспечить надлежащую программу тренировки, которая не обременяет вас и не оставляет вас без проблем.

Уменьшить потребление алкоголя

Хотя случайное употребление алкоголя может не причинить вам вреда, умеренное употребление алкоголя может иногда осложнять левостороннюю сердечную недостаточность, особенно у людей с алкогольной кардиомиопатией. Поговорите со своим врачом о соответствующих пределах в зависимости от характера и тяжести вашей ЗСН.

лекарственные препараты

Существует ряд лекарств, которые обычно назначают для улучшения работы вашего сердца. Они включают:

  • диуретики (водные таблетки) для уменьшения количества гриппа> гипонатриемия)
  • бета-блокаторы, которые продолжают оставаться неотъемлемым компонентом в лечении ХСН

препарати, которых следует избегать

Существует ряд лекарств, которые вам, возможно, следует избегать, если у вас сердечная недостаточность, которая может либо подорвать терапию, либо способствовать застою сердца.

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как Вольтарен (диклофенак), Адвил (ибупрофен) или Алев (напроксен), могут ускорить задержку жидкости. Вместо этого используйте Тайленол (ацетаминофен).
  • Некоторые антиаритмические препараты (особенно препараты, блокирующие натриевые каналы) могут усиливать проблемы с сердечным ритмом у людей с ХСН.
  • Блокаторы кальциевых каналов также могут вызывать аритмию, особенно у людей с левосторонней систолической недостаточностью.
  • Заменители соли обычно содержат калий, который способствует аритмии.
  • Антациды часто содержат большое количество натрия и их лучше избегать.
  • Противозастойные средства, такие как псевдоэфедрин, могут повышать кровяное давление и должны использоваться только под руководством вашего врача.

Поскольку другие лекарственные средства (включая кетамин, сальбутамол, тамсулозин и тиазолидиндионы) могут влиять на работу сердца, важно проконсультировать своего врача о любых лекарствах, которые вы принимаете, включая добавки и растительные лекарственные средства.

Имплантируемые устройства

Сердечная недостаточность описывается, когда EF составляет 40 процентов или менее. Это означает, что 40% или менее крови в вашем левом желудочке покидает сердце при каждом ударе сердца.

Если ваш EF падает ниже 35 процентов или вы испытываете тяжелую аритмию в результате CHF, ваш врач может порекомендовать имплантируемое устройство, чтобы уменьшить риск заболевания или смерти. Различные подходы используются для разных условий.

  • Автоматические имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (AICD), похожи на кардиостимуляторы, используются для коррекции аритмий по мере их возникновения.
  • Сердечная ресинхронизационная терапия(ЭЛТ) включает в себя синхронизацию правого и левого желудочков, чтобы они работали более эффективно.
  • Сердечно-сосудистая модуляция (СКК), одобрен в Европе, но не в США, используется для усиления сокращения левого желудочка с синхронизированными всплесками электростимуляции.

Имплантаты обычно устанавливаются под кожу в верхней левой части груди. Перед операцией будет дано лекарство, чтобы вы чувствовали себя сонно и комфортно.

Имплантация устройства не требует операции на открытом сердце, и большинство людей могут вернуться домой в течение 24 часов.

Может быть показано хирургическое вмешательство для устранения основных или способствующих причин сердечной недостаточности. Это может включать в себя восстановление или замену протекающих клапанов сердца или проведение шунтирования коронарной артерии (CABG) для перенаправления кровотока вокруг одной или нескольких заблокированных артерий.

Если произошел сердечный приступ, часто требуется хирургическое вмешательство для устранения выпячивания и истончения левого желудочка, известного как желудочковая аневризма.

Некоторые операции минимально инвазивны — доступ к сердцу через кровеносный сосуд или через грудную клетку без вскрытия грудной клетки — в то время как другие с открытым сердцем.

Если риск смерти высок, а донорское сердце недоступно, можно использовать открытую хирургию для имплантации вспомогательного желудочкового устройства (VAD) в грудную клетку. VAD механически перекачивает кровь из левого желудочка в аорту и питается от внешней батареи, надетой через плечо. Это краткосрочное решение, используемое врачами при ожидании донорского сердца.

Трансплантация сердца, как правило, показана с EF упал ниже 20 процентов, и / или риск смерти в течение одного года высок. Ежегодно во всем мире проводится около 3500 операций по пересадке сердца, более половины из которых проводится в Соединенных Штатах.

Люди, успешно перенесшие операцию по пересадке сердца, могут прожить в среднем еще 15 лет.

Диагноз застойной сердечной недостаточности не означает, что вы умрете или что ваше сердце внезапно остановится. Это просто означает, что ваше сердце не работает так, как должно.

Несмотря на то, что нет никакого лечения CHF, есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы поддержать или улучшить работу вашего сердца.

Взвешивайся ежедневно

Изменения в вашем весе могут быть признаком того, что ваше состояние ухудшается. Начните с знания вашего «сухого веса» (вашего веса, когда в нашем организме нет лишних жидкостей) и ведите ежедневный учет. Позвоните своему врачу, если ваш вес на 4 фунта больше или на 4 фунта меньше, чем ваш сухой вес в течение недели.

Принимайте лекарства ежедневно

Вам необходимо поддерживать постоянную концентрацию лекарств в крови, чтобы поддерживать желаемый эффект. Некоторые лекарства, используемые для лечения ЗСН, имеют короткий период полувыведения (включая Энтресто с периодом полувыведения 10 часов) и должны приниматься в соответствии с назначением, не пропуская никаких доз. Чтобы избежать пропущенных доз, попробуйте запрограммировать напоминания о тревоге на свой мобильный телефон.

Держите Своих Назначений Доктора

Люди, которые остаются под постоянной медицинской помощью, неизменно добиваются большего успеха, чем те, кто этого не делает. Назначение и ведение ваших приемов позволяет вашему врачу вмешаться до того, как проблема со здоровьем станет серьезной или необратимой.

Проверьте Пищевые Этикетки

Натрий скрыт во многих продуктах, которые мы едим. Узнайте, как читать товарные этикетки и выбирать продукты с низким содержанием соли, включая постное мясо, птицу, рыбу, фрукты, овощи, яйца, нежирные молочные продукты, рис, макаронные изделия и сухие или свежие бобы. Избегайте консервированных или упакованных продуктов и помните, что продукты с «пониженным содержанием натрия» могут содержать больше, чем вам нужно.

Найти альтернативные приправы

Вместо приправы, богатой солью или натрием, приправьте еду свежей зеленью, сушеными специями, лимонным соком или ароматизированным уксусом.

Планируйте заранее, когда едите вне дома

Проверьте меню онлайн перед бронированием и позвоните заранее, чтобы обсудить ваши диетические требования, чтобы вы сделали правильный выбор.

Получить помощь, избавляясь от вредных привычек

Выход из "холодной индейки" с сигаретами или алкоголем редко эффективен. Поговорите со своим врачом о средствах для прекращения курения (многие из которых полностью охвачены Законом о доступном уходе). Если у вас есть проблемы с алкоголем, спросите своего врача о группах поддержки или программах лечения алкоголизма.

Попытаться расслабиться

Не лечите свой стресс алкоголем или снотворным. Вместо этого изучите методы снятия стресса, включая упражнения, йогу или медитацию. Если вы не в состоянии справиться с ситуацией, попросите своего врача направить вас к терапевту, который может помочь вам один на один или записаться на групповую терапию.

Слово от Verywell

Переживание застойной сердечной недостаточности обычно меняет вашу жизнь во многих отношениях. Однако, делая здоровые изменения, вы улучшите свое сердце и все другие аспекты своего здоровья. Вы можете жить с CHF много лет. Найдите поддержку от семьи и друзей, которые могут помочь вам нормализовать CHF. Чем больше они понимают ваше состояние, тем лучше они могут помочь вам в достижении ваших терапевтических целей. Попробуйте попросить своего врача о направлении в группу поддержки в вашем районе или свяжитесь с другими людьми через Интернет через сеть поддержки Американской кардиологической ассоциации.

Источники статьи

Аллен, Л .; Георгиад, М .; Reid, K. et al. Выявление пациентов, госпитализированных с сердечной недостаточностью с риском неблагоприятного качества жизни в будущем. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 4: 389. DOI: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.110.958009

Fu, S., Ping, P .; Wang, F et al. Синтез, секреция, функции, метаболизм и применение натрийуретических пептидов при сердечной недостаточности. J Biol Eng. 12; 12: 2. DOI: 10.1186 / с-0

Hunter, B .; Мартиндейл, Дж .; Абдель-Хафез, О. и соавт. Подход к острой сердечной недостаточности в отделении неотложной помощи. Prog Cardiovasc Dis. 60 (2): 178-186. DOI: 10.1016 / j.pcad.

Ибрагим Н. и Джануцци Дж. Будущее биомаркерной терапии сердечной недостаточности после руководящей доказательной терапии с использованием усиленного биомаркером лечения сердечной недостаточности (GUIDE-IT). Curr Heart Fail Rep. 15 (2): 37-43. DOI: 10,1007 / с-0

Yancy, C .; Джессап, М .; Bozkurt, B. et al. Руководство ACCF / AHA по лечению сердечной недостаточности 2013 года: резюме: отчет Американской коллегии кардиологов / Целевая группа Американской ассоциации кардиологов о практических рекомендациях. Циркуляционный. 128: 1810. DOI: 10.1161 / CIR.0b013e31829e8776

По материалам сайта: www.verywellhealth.com

Написать ответ