Инсульт средней мозговой артерии (MCA) описывает внезапное начало очагового неврологического дефицита в результате инфаркта головного мозга или ишемии на территории, поставляемой MCA.
MCA на сегодняшний день является самой большой мозговой артерией и является сосудом, наиболее часто поражаемым цереброваскулярным заболеванием. MCA обеспечивает большую часть наружной выпуклой поверхности мозга, почти все базальные ганглии, а также заднюю и переднюю внутренние капсулы. Инфаркты, возникающие в пределах обширного распространения этого сосуда, приводят к различным неврологическим последствиям. Понимание этих неврологических дефицитов и их взаимосвязь с конкретными территориями MCA давно исследовано.
Исследования также были сосредоточены на корреляции между специфическим неврологическим дефицитом после инсульта MCA и различными результатами и прогнозами. Такие усилия важны для определения того, кому может быть полезна возникающая антитромботическая терапия. Кроме того, эти исследовательские усилия могут впоследствии позволить физиотерапевтам более эффективно нацеливать реабилитационные усилия на правильно отобранных пациентов, которые могут извлечь пользу.
Эта статья больше фокусируется на постакутальном уходе и реабилитации пациентов с инсультом MCA. Тем не менее, доказательная практика оказания помощи при острых инсультах, очевидно, должна быть перенесена в условия реабилитации. Это особенно верно, поскольку пациенты в идеале должны быть допущены в такие учреждения довольно рано после их события. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации являются отличным источником стандартов по лечению инсульта. Сертифицированные центры по лечению инсульта, как оказалось, имеют лучшие результаты с точки зрения заболеваемости, смертности и возможных функциональных результатов по сравнению с теми, кто не имеет такой специализации. [1, 2]
Выбор настроек реабилитации и показания
Знание и использование объективных критериев при рекомендации плана реабилитации, наиболее подходящего для пациента, является обязательным условием. Эта попытка максимизировать функциональный результат и независимость и направить дорогостоящие ресурсы пациентам, которые получат пользу, является очень важной ролью для физиотерапевтов и других специалистов по реабилитации.
Острая, стационарная реабилитация является наиболее интенсивной и дорогостоящей реабилитационной установкой с точки зрения количества часов терапии, предоставляемых каждый день. Сравнение с подострой реабилитацией, обычно предоставляемой в учреждении с квалифицированным сестринским уходом, с точки зрения функционального результата, обсуждается далее в этой статье. Тем не менее, основными критериями для поступления в острой реабилитации являются следующие:
Потенциал для значительного функционального улучшения, требующего по крайней мере 2 терапевтических дисциплин в разумный период
Реалистичный и безопасный план выписки с поддержкой семьи и жильем, который позволяет вернуться в сообщество, а не в специализированное учреждение по уходу или долгосрочную помощь
Медицинская стабильность, готовность и способность участвовать не менее 3 часов терапии / день
Стационарная, подострая реабилитация обычно предлагается в учреждении с квалифицированным сестринским уходом или в больнице для неотложной медицинской помощи. Пациенты с более сложным медицинским обслуживанием, таким как искусственная вентиляция легких или расширенный уход за раной, часто проходят, по крайней мере, первоначальную реабилитацию в долгосрочной больнице неотложной помощи. Как в учреждениях с квалифицированным сестринским уходом, так и в длительной стационарной терапии, как правило, но не всегда, требуется меньше часов терапии в неделю. Такие средства не связаны с минимумом часов терапии в день.
Медицинское обслуживание на дому и амбулаторное лечение предоставляются пациентам после завершения стационарной терапии или тем, у кого меньше нарушений после инсульта.
Противопоказания
Честно говоря, существует очень мало показаний к отсутствию терапии, и есть свидетельства того, что более ранняя мобилизация приводит к лучшему отдаленному исходу у пациента.
В идеале, реабилитация должна начинаться сразу после поступления пациента на инсульт, за исключением дополнительных медицинских проблем, помимо самого инсульта. [3]
Лучшие практики
Руководящие принципы Американской кардиологической ассоциации стали широко используемым стандартом оказания помощи людям с ишемическим и геморрагическим инсультом. Всесторонний обзор этих руководящих принципов выходит за рамки пост-острого удара в этой статье. Тем не менее, некоторые элементы весьма актуальны для реабилитации.
Сертифицированный центр инсульта
Пациентов следует направлять в медицинские центры, назначенные и аккредитованные для междисциплинарной помощи больным, перенесшим инсульт. Было показано, что улучшенные результаты с точки зрения смертности, продолжительности пребывания в больнице, возвращения на родину, функции пациента и стоимости медицинского обслуживания являются лучшими в центрах по уходу, что соответствует рекомендациям Американской кардиологической ассоциации. [4] Эти центры должны отслеживать и документировать согласованную междисциплинарную практику по уходу за больными, перенесшими инсульт, которая, как показано, улучшает результаты. Эта помощь включает, но не исключает следующее:
Надлежащее и целесообразное использование тромболитической терапии *
Профилактика венозной тромбоэмболии
Выписан на антитромботическую терапию *
Антикоагулянтная терапия мерцательной аритмии / трепетания *
Выписан на фоне приема статинов *
Выписан на антигипертензивные препараты или документы, подтверждающие, почему противопоказан
Обучение прекращению курения
Оценивается для реабилитации
* Обозначает уход за ишемическим, но не геморрагическим инсультом.
Тромболитическая терапия должна проводиться очень четко и последовательно, опираясь на экстренную визуализацию и скрининг, чтобы гарантировать, что только пациенты с ишемическим инсультом и без противопоказаний получают такую терапию. После ишемического инсульта пациенты должны быть выписаны из неотложной помощи статинами, антигипертензивными и соответствующими антитромботическими и / или антикоагулянтными лекарственными средствами для предотвращения повторного инсульта. Выбор таких препаратов зависит от наличия сопутствующих заболеваний, включая мерцательную аритмию, ишемическую болезнь сердца, застойную сердечную недостаточность и диабет.
Лечение дисфагии, профилактика и значение аспирационной пневмонии
Не следует недооценивать важность распознавания и упреждающего управления нарушенным глотанием. Дисфагия наблюдается у 42-67% пациентов в течение первых 72 часов после инсульта. [5] В соответствии с рекомендациями по инсульту медперсонал должен выполнить базовый глотательный осмотр, прежде чем пациенту будет предоставлена начальная еда или напиток. [6] Пациенты с признаками дисфагии, включая кашель, изменения голоса, уровень сознания, длительное жевание, должны быть дополнительно обследованы логопедом. Чтобы было ясно, первоначальный процесс проверки не эквивалентен тщательной оценке нарушения глотания.
Модифицированная ласточка бария или видеофлюороскопия используются для определения безопасности любого кормления и, если да, то какая консистенция твердых и жидких веществ подходит. Аспирация определяется как проникновение пищи или слюны за пределы голосовых связок и называется тихой, если у пациента нет таких симптомов, как кашель, когда происходит такое проникновение. Прикроватная оценка дисфагии, безусловно, ограничена тем фактом, что до 40% пациентов, которые делают аспирацию, делают это молча. Соответственно, модифицированная ласточка бария, вероятно, необходима во всех, кроме нескольких случаев, пациентов с подозрением на дисфагию.
Аспирационная пневмония, возникающая в результате проникновения пищи, слюны и желудочной кислоты, имеет очень серьезные последствия, включая высокую смертность, увеличение продолжительности пребывания в стационаре и плохой функциональный результат. [7] Раннее распознавание и лечение состояния с помощью антибиотиков и легочного туалета имеют жизненно важное значение для улучшения выживаемости. Ответственные организмы часто являются анаэробными и поэтому требуют различного охвата антибиотиками, чем типичная внебольничная пневмония. Точная патофизиология все еще остается предметом дискуссий, так как воспаление бронхов, вызванное воздействием желудочной кислоты, а также бактериальной инфекцией, вероятно, вносят свой вклад. [8]
Глубокий венозный тромбоз и легочная эмболия
Легочная эмболия (ПЭ) составляет 10-25% смертности пациентов после инсульта. Кроме того, симптоматический тромбоз глубоких вен (ТГВ) и синдром постфлебита препятствуют восстановлению и функционированию пациентов после инсульта. [9] Профилактика ТГВ и ПЭ достигается путем мобилизации пациентов или фармацевтического вмешательства. Обезвоживание, геморрагический инсульт, тяжесть паралича и возраст — все это дополнительные факторы риска, связанные с повышенной вероятностью ТГВ. [10]
Последние данные показали, что градиентные компрессионные чулки не помогают предотвращать ТГВ и увеличивают вероятность разрушения кожи. [11] Исследования преимуществ пневматических компрессорных устройств пока неубедительны.
Было показано, что ежедневное введение низкодозовых низкомолекулярных гепаринов, вводимых подкожно, снижает частоту возникновения ТГВ по сравнению с нефракционированным гепарином. Частота внутричерепного и значительного внечерепного кровоизлияния, 1%, была равна низкомолекулярному гепарину и нефракционированному гепарину. Расход побочных эффектов на одного пациента, связанный с низкомолекулярным гепарином, также значительно ниже, чем у нефракционированного гепарина у пациентов с ишемическим инсультом. [12]
Рассмотрение профилактики ТГВ у пациентов с геморрагическим инсультом является сложной задачей из-за значительно более высокой частоты ТГВ и риска повторного кровотечения. Антикоагуляция с использованием низкомолекулярного гепарина или нефракционированного гепарина показала лишь небольшое и незначительное снижение как ТГВ, так и смертности. Данные класса IV указывают на то, что наиболее вероятно безопасно начинать применение низкомолекулярного гепарина у пациентов с нерасширяющимся кровотечением через 3-4 дня после геморрагического инсульта.
В текущих исследованиях изучается влияние ранней мобилизации пациентов, перенесших инсульт, с точки зрения профилактики ТГВ и других преимуществ. Нет четких данных, указывающих на адекватную мобильность при принятии решения о том, когда прекратить химиопрофилактику. [13]
В случае неотложной помощи при ишемическом инсульте проводится более пассивное регулирование артериального давления из-за опасностей, связанных с угрозой полутени или области, непосредственно примыкающей к инфарктной ткани мозга. Целевое артериальное давление для острого ишемического инсульта в течение первых 24-72 часов ниже 220/120 мм рт. В случае геморрагического инсульта управление давлением является гораздо более важным и остается важным в долгосрочной перспективе. Как правило, целевой показатель ниже 160/90 мм рт. Ст., Хотя новое исследование показывает преимущества снижения артериального давления еще более агрессивно. [14]
Опять же, в центре внимания этой статьи лечение после инсульта. Через 72 часа разумно и безопасно начинать нормализацию артериального давления, за исключением редкого случая, когда считается, что инсульт вызван гемодинамической нестабильностью. Целевое артериальное давление ниже 140/90 мм рт. Ст., За исключением пациентов с нефропатией или диабетом, для которых целевой показатель ниже 130/80 мм рт. [15]
Пациент должен получать постоянные усилия и образование для достижения и поощрения прекращения употребления табака.
Пациенты должны получать информацию о причинах инсульта, чтобы способствовать поведению, которое поможет предотвратить рецидив. Это образование также потенциально способствует повышению осведомленности общества о признаках и симптомах инсульта с надеждой на более раннее выявление и лечение.
Новые рубежи и место пластичности в реабилитационном континууме
Реабилитация после инсульта часто сосредоточена на компенсаторных стратегиях для восстановления функции, а не улучшения нарушений. [16] Примером является обучение одеванию одной рукой, а не сосредоточение внимания на переобучении гемипаретической верхней конечности пациента. Такой акцент на компенсационных стратегиях возрос с мерами по снижению затрат, которые привели к сокращению сроков реабилитации. [17] Было показано, что эти уменьшенные дни в условиях стационарной реабилитации приводят к худшим результатам выписки. [18] Кроме того, сосредоточение внимания на компенсаторных методах для выполнения функциональных задач за счет терапии, направленной на устранение нарушений, может способствовать «усвоению неиспользования» паретической конечности.
Нейронная пластичность была определена как «любое изменение в структуре или функциях нейрона, которое наблюдается либо непосредственно из измерений отдельных нейронов, либо исходя из мер, предпринимаемых в популяции нейронов». [19] Быстро растущее количество доказательств с использованием моделей как животных, так и человека. показал, что специфическая моторная стимуляция или движение могут вызывать изменения в моторной коре как на клеточном уровне, так и в репрезентативной коре, посвященной движению конечностей или пальцев. [20, 21, 22] Глубокое значение этих базовых результатов исследований вдохновило на применение усилий по восстановлению пациентов с различной неврологической патологией, включая инсульт.
Нейропластическим изменениям способствовали традиционная терапия, фармацевтическая терапия и модальные вмешательства. Затем изменения наблюдаются методами, показывающими новый синаптогенез, а также изменения в генетической экспрессии, функциональной визуализации и вызванной потенциальной активности. Индивидуальная терапия может когда-нибудь опираться на тщательное наблюдение нарушений и функциональных нарушений, а также на информацию, полученную из этих сложных средств непосредственного наблюдения за корковой активностью и изменениями. В настоящее время такие усилия являются чрезмерно дорогостоящими, и использование фундаментальных наук в значительной степени предназначено для академических исследовательских центров. Тем не менее, эти приложения могут помочь даже людям с хроническими нарушениями, намного превышающими то, что раньше считалось возможным при функциональном восстановлении. [4, 23]
Терапевтические вмешательства для лечения гемипареза включали в себя роботизированную стимуляцию, ручную стимуляцию, электрическую стимуляцию и вызванные ограничением движения и / или использование пораженной конечности. Все это, очевидно, кажется противоречащим реабилитации, которая посвящена исключительно методам компенсации для выполнения функциональных задач. Тем не менее, новые терапевтические подходы, по-видимому, имеют потенциал в соединении проблем, основанных на задачах, которые также способствуют восстановлению двигательной и когнитивной функции у выживших после инсульта. [24] Эти усилия полезны для того, чтобы позволить пациентам быть более независимыми, а также могут лучше мотивировать пациентов оставаться вовлеченными и мотивированными для их терапии. Постоянные усилия, направленные на то, чтобы связать и практически использовать растущее понимание нейропластичности и перевести это на улучшение восстановления после инсульта, делают захватывающее будущее в области реабилитации.
Särkämö et al. Обнаружили доказательства того, что у пациентов с инсультом MCA прослушивание музыки в период восстановления может помочь частям мозга, связанным с вербальной памятью, вниманием и речью. В этом исследовании исследователи изучили магнитно-резонансную томографию (МРТ), выполненную во время острой стадии у 49 пациентов с инсультом MCA и 6-месячным постсахаром, в том числе у 16 пациентов, которые слушали любимую музыку во время восстановления, 18 пациентов, которые слушали аудиокниги и 15 пациентов, которые не получали материалов для прослушивания во время выздоровления. [25]
Пациенты в каждой из трех групп после 6-месячного наблюдения обнаружили значительное увеличение объема серого вещества в мозге. Тем не менее, у пациентов с повреждением левого полушария те, кто слушал музыку, показали большее увеличение громкости в частях лобной доли, особенно в левой и правой верхней лобной извилине и в правой медиальной верхней лобной извилине, а также в области лимба, особенно левая вентральная / субгенная передняя поясная извилина и правый вентральный стриатум, чем в двух других группах. По мнению авторов, существует корреляция между изменениями в вышеперечисленных областях лобной доли и улучшением языковых навыков, словесной памяти и способности фокусировать внимание у пациентов, причем корреляция также наблюдается между изменениями в субгенная передняя поясная извилина и улучшение настроения. [25]
Предотвращение осложнений
мышечная спастичность
Спастичность определяется, как правило, зависимым от скорости сопротивлением мышцы пассивному диапазону движения. Это обычное явление после инсульта средней мозговой артерии (MCA), и, если его не проактивно лечить, может привести к серьезным осложнениям, включая контрактуру, боль и повреждение кожи. Контрактура описывает фиксированную потерю амплитуды движений сустава и может возникать из-за патологии сустава, контрактуры кожи после сильных ожогов или, в случае необработанной спастичности, постоянно укороченной мышцы.
Движение с точки зрения как пассивного, так и активного диапазона движения, является наиболее важной мерой для предотвращения потери диапазона движения из-за спастичности. Надлежащее расположение инвалидной коляски также эффективно для уменьшения спастичности. Бодрящий, особенно ночью, обеспечивает непрерывную пассивную дистанцию для плотных, спастических мышц. Это включает в себя серийный кастинг, который позволяет постепенно увеличивать дальность действия в течение нескольких недель. [26]
Пероральные препараты также часто используются для управления спастичностью, включая тизанидин, баклофен, дантролен и бензодиазепины. , Функциональная польза этих лекарств не очень хорошо продемонстрирована, несмотря на их общее использование. Эти препараты часто оказывают по меньшей мере некоторое седативное действие на пациентов, которое следует тщательно взвешивать у пациентов, уже имеющих когнитивные нарушения и усталость после инсульта.
Несколько ботулинических токсинов в настоящее время широко используются для лечения большей очаговой спастичности с помощью инъекций. Исследования относительно пользы таких инъекций не были убедительными в поддержку вмешательства. Это может быть связано с неправильным размещением иглы, что встречается гораздо чаще, чем когда-либо, даже в больших мышцах, таких как икроножная. Более широкое использование ультразвукового исследования скелетно-мышечной системы для определения положения иглы может улучшить результаты, и исследования продолжаются.
Наконец, хирургическая имплантация интратекального насоса баклофена, как было показано, приносит пользу людям с особенно тяжелой спастичностью. [27]
Боль не является чем-то необычным и возникает в результате различной этиологии. Наиболее распространенной является боль в плече пораженной стороны, которая наблюдается у 70-84% пациентов с гемиплегией. [28] Боль в плече, по-видимому, в большей степени коррелирует со спастичностью, чем подвывихом. [29] Анатомия и лечение подвывиха поэтому кратко освещены в следующем разделе. Поэтому лечение спастичности, как описано ранее, является более сложным в зависимости от связанной боли в плече. Использование обезболивающих и спастических препаратов снова необходимо тщательно взвесить, чтобы не нарушить функции и познания пациента.
Отсутствие достаточного диапазона движений плечевого сустава может привести к замерзшему плечу, при котором пациент теряет движение в различных плоскостях. Это позднее и обычно предотвратимое осложнение часто является постоянным и заметно ограничивает долгосрочную функцию пациента. И наоборот, агрессивный диапазон движений также может быть проблематичным из-за измененного лопаточно-плечевого ритма, наблюдаемого у многих пациентов с инсультом.
Поэтому междисциплинарная группа должна сосредоточиться на соответствующем диапазоне движений плечевого сустава, уделяя особое внимание внешнему вращению и поддержанию подвижности лопатки. Семья и другие лица, осуществляющие уход, должны быть осведомлены о возможной травме нестабильного плеча и должны быть обучены тому, как помочь пациенту избежать потенциально вредных движений. В частности, следует избегать движений, которые могут вызывать тягу к суставу, например, когда рука болтается или сталкивается с нагрузкой, возникающей при выполнении упражнений и растяжений над головой. [30]
Центрально-опосредованная боль также наблюдается у 12-25% пациентов с гемиплегией. Это формально описывается как сложный регионарный болевой синдром I типа или рефлекторная симпатическая дистрофия. [28] Наиболее распространенным проявлением является синдром «плечо-кисть», который проявляется как боль в руке и плече, обычно щадя локоть и предплечье. Это явление следует за стадиями развития, с начальной и часто тяжелой аллодинией, сопровождаемой атрофией кожи и мышц и уменьшением объема движений, и, наконец, атрофией и деформацией, в течение нескольких месяцев. Клиническое обследование выявляет боль при сгибании пястной кости и пассивном диапазоне плеча, которая часто быстрая.
Наиболее важными профилактическими методами лечения являются соответствующий диапазон движений и десенсибилизация. [28] Однако, если они по-прежнему становятся менее терпимыми и эффективными, может потребоваться дальнейшая диагностическая обработка, включая трехфазное сканирование кости.
Помимо описанной терапии, лечение включает высокие дозы стероидов с относительно медленным снижением в течение 2 недель. Успешный, обезболивающий, звездчатый ганглионарный блок является терапевтическим и считается стандартом критерия в диагностике комплексного регионального болевого синдрома типа I. Другие препараты, используемые для этой боли, включают габапентин, трициклические антидепрессанты, НПВП, карбамазепин и нифедипин. [26]
Подвывих плеча
Подвывих плеча издавна использовался для описания несоосности головки плеча в гленоидной ямке. В то время как низкое подвывихи является, пожалуй, самым явным проявлением, потенциальные причины многочисленны, как и другие виды смещения.
Измерение нижнего подвывиха не всегда свидетельствует о серьезности подвывиха. [28] Положение и движение лопатки должны быть тщательно оценены и проверены для достижения эффективной терапии. Кроме того, выравнивание позвоночника после инсульта по направлению к стороне пареза также может изменить угол гленоидной ямки относительно плечевой кости.
Крепление и расположение инвалидной коляски для подвывиха плеча — все еще давняя тема дебатов. Эти вмешательства до сих пор не показывают никакой пользы с точки зрения боли или функции, но также не было показано, что они вызывают неблагоприятную контрактуру плеча, согласно недавнему обзору литературы. [31] У пациентов с инвалидной коляской обычно используется поднос для колен или желоба. Бобат, кинезиотап и другие стропы часто используются у пациентов во время походки и стоячей деятельности.
депрессия
Отрицательное долгосрочное и краткосрочное влияние депрессии после инсульта трудно переоценить. Короче говоря, депрессия после инсульта увеличивает смертность и использование медицинских услуг и ухудшает как краткосрочное, так и долгосрочное функциональное восстановление. Кроме того, депрессия была связана с последующей потерей восстановленной функции, и эта потеря часто является постоянной, даже после того, как депрессия устраняется. Тем не менее, исследования в США и за рубежом показывают, что депрессия более распространена после инсульта и недостаточно лечится. Многочисленные инструменты скрининга показали свою надежность в популяции инсультов. [32]
Показано, что сертралин, циталопрам, венлафаксин и нортриптилин эффективно устраняют депрессию после инсульта. [33, 34] Вопрос о том, улучшает ли это лечение смертность, еще предстоит выяснить. Недавние исследования с использованием флуоксетина были менее сфокусированы на депрессии и более сосредоточены на моторном восстановлении. Некоторые из них, в том числе относительно небольшое, но двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, показали значительное улучшение моторного восстановления по сравнению с необработанной когортой. Теоретически считается, что это связано с модуляцией церебральной пластичности. [35]
Недержание мочи
Оптимальное лечение недержания мочи после инсульта должно стать первоочередной задачей для междисциплинарной группы реабилитации. Недержание мочи наблюдается примерно у 44-69% пациентов после инсульта. [36, 37, 38] Многочисленные исследования показали, что постинсультное недержание мочи связано с повышенной смертностью и инвалидностью в острой, послеострой и хронической фазе восстановления после инсульта. [39, 40, 41] Наличие недержания мочи у этой популяции также является основным фактором, определяющим диспансерное расположение пациента. [42] Недержание мочи после инсульта связано с увеличением частоты депрессии, [43] бременем для ухаживающих, [44] риском падения, [45] и снижением качества жизни, о котором, как сообщают сами. [46]
Поскольку причина недержания мочи у выживших после инсульта является многофакторной, стратегии лечения должны быть адаптированы к индивидуальным потребностям пациента. Значительное внимание следует уделить возможным механизмам недержания мочи, включая оценку преморбидного недержания. В настоящее время нет данных, подтверждающих единую оптимальную схему лечения постинсультного недержания мочи. [47] Методы лечения мочевого пузыря, которые являются успешными в популяции без инсульта, часто используются при лечении пациентов с инсультом. В настоящее время недержание мочи после инсульта лечится с помощью поведенческих, фармакологических и хирургических вмешательств. [48, 49]
Поведенческие методы управления включают в себя временное мочеиспускание, маневры Вальсальвы и Креде и упражнения для мышц тазового дна. Устройства для сбора мочи, прерывистая катетеризация и защитная одежда используются для управления сбором и утилизацией мочи. [37] Четвертая Международная консультация по рекомендациям по недержанию мочи, опубликованная в 2009 году, описывает самые последние рекомендации по ведению недержания мочи и специализированному ведению нейрогенного недержания мочи, включая фармакологические и хирургические вмешательства. [50]
В условиях реабилитации недержание мочи традиционно проводится врачами и медсестрами. В нескольких исследованиях изучалась роль междисциплинарной группы реабилитации в лечении недержания мочи после инсульта.
Инфекция мочевыводящих путей
Поскольку пациенты с острым инсультом вступают в программы реабилитации раньше, чем когда-либо прежде, важно понимать влияние инфекций мочевыводящих путей на эту конкретную группу населения. У пациентов с диагнозом острый инсульт вероятность развития инфекций мочевых путей более чем в два раза выше, чем у других госпитализированных пациентов, независимо от использования мочевых катетеров. [51]
Инфекции мочевыводящих путей у пациентов, перенесших инсульт, также независимо предсказывают плохие результаты, включая смерть, длительную госпитализацию и худшие неврологические исходы. [52] Пациенты с острым инсультом с приобретенными в больнице симптоматическими инфекциями мочевыводящих путей с меньшей вероятностью будут выписаны домой. [53] Кроме того, пациенты с острым инсультом с симптомами инфекций мочевыводящих путей более склонны к выполнению на более низком функциональном уровне, участвуя в программе неотложной реабилитации в стационаре.
Кокрановское резюме, завершенное в 2013 году, обнаружило некоторые доказательства, хотя и ограниченные, в пользу профилактических антибиотиков у нехирургических пациентов, которые подвергаются дренированию мочевого пузыря. [54] Очевидно, что необходимы дополнительные исследования для оценки потенциальной пользы для пациентов, перенесших инсульт, с недержанием мочи и / или нейрогенной задержкой в острой и послеоперационной обстановке.
Недержание кала
Хотя после инсульта, недержание кала плохо изучено в этой группе. До 40% выживших после инсульта испытывают недержание кала в острой фазе выздоровления, и до 19% все еще испытывают недержание кала через 6 месяцев. [34, 36]
Как и недержание мочи, недержание кала является предиктором повышенной смертности. [31, 55] Недержание мочи и кала сосуществуют у 80-90% пациентов с острым постинсультным заболеванием, и эти два состояния остаются в значительной степени ассоциированными в послеоперационном периоде. [34] Недержание кала может также предсказать вероятность выписки в учреждение расширенного ухода или потребовать услуги по уходу на дому.
Методы лечения кишечника, которые являются успешными у пациентов с другой неврологической патологией, часто используются при лечении пациентов с инсультом в условиях реабилитации. Программы лечения должны быть индивидуализированы и реализованы междисциплинарной командой. Вмешательства направлены на предотвращение незапланированных движений кишечника, предотвращение запоров и содействие эффективному и действенному уходу за кишечником. Как и в других условиях, при недержании кала часто используются защитные предметы одежды и надлежащий уход за кожей, чтобы предотвратить повреждение кожи, связанное с недержанием. Запланированные программы кишечника могут использоваться для пациентов с нейрогенной кишкой. Физиотерапевтические и трудотерапевтические вмешательства направлены на решение проблем функционального туалета. Хотя для лечения недержания кала могут использоваться упражнения для укрепления анального сфинктера и тазовых мышц, их эффективность в этой популяции мало изучена.
Перипроцедурная помощь
Обучение пациентов и согласие
Информирование пациентов и членов семьи о трудностях реабилитации имеет важное значение для того, чтобы они могли принимать обоснованные решения. Обучение семьи и пациентов является обязательным условием реабилитации и обеспечивает успешное возвращение домой и в общество. Подготовка медицинских работников терапевтами и медсестрами является неотъемлемой частью хорошей программы реабилитации.
Инструкция для пациента
Инструкции для пациентов должны учитывать как уровень образования, так и когнитивные нарушения, вызванные инсультом. Перефразирование, повторение и представление инструкций в устной, физической и письменной форме может быть необходимым и определенным на основе индивидуальных потребностей пациента.
Мобильные и походно-вспомогательные устройства
Устройства, помогающие походке, переходят от обеспечения большей устойчивости к обеспечению лишь незначительных сигналов для баланса. Ходунки на передних колесах имеют большую опору и очень устойчивы, обеспечивая значительную устойчивость. Пациент со значительным парезом верхних конечностей может использовать в качестве альтернативы большое полушарие и может перейти к тростниковому тростнику. Ходок с 4 колесами обеспечивает некоторую помощь в балансе. Однако, с увеличением давления на ходунки и зависимостью от равновесия, ходунки с 4 колесами становятся менее устойчивыми. Рекомендуется для пациентов, которые используют вспомогательные устройства, прежде всего, чтобы помочь с выносливостью. Одноточечная трость обеспечивает наименьшую стабильность устройств вспомогательной походки. Он предоставляет проприоцептивную информацию только для баланса.
Средства повседневной жизни
Средства повседневной жизни предназначены для максимизации функциональной независимости при выполнении основных ежедневных задач, таких как кормление, одевание и уход за шерстью. Основными приспособлениями для приема пищи являются встроенные ручки для столового серебра, которые помогают при захвате, и щитки для тарелок, помогающие загружать еду на посуду. Пациент с плохой проксимальной силой плеча может быть помещен в дельтовидный аппарат для помощи при самостоятельном кормлении. Для одевания доступны несколько вспомогательных помощников, в том числе носки носков, помощники на пуговицах, рециркуляции, рожки для обуви с длинной ручкой и эластичные шнурки для обуви.
Лечение Минусы>
При любом подходе к реабилитации после инсульта соображения, связанные с лечением, в первую очередь сосредоточены на уровне нарушений. Нарушения различаются по сложности и степени тяжести в зависимости от места и степени инфаркта. Преморбидный функциональный уровень пациента может значительно повлиять на подвижность и независимость во время выздоровления.
В литературном обзоре Rastogi et al. Высказано предположение, что злокачественные инсульты MCA чаще встречаются в правом полушарии и что такие правосторонние инсульты связаны с более высоким уровнем заболеваемости, чем в левом полушарии. Из 2673 пациентов со злокачественным инсультом MCA, для которых была доступна информация о латеральности, у 1687 из них (63%) был инсульт в правом полушарии, и хотя показатели смертности между инсультами в левом и правом полушариях были схожими, частота осложнений была значительно выше для ударов в правом полушарии. [56]
Общие нарушения, наблюдаемые при инсульте средней мозговой артерии (MCA), включают, но не ограничиваются ими, пренебрежение, гемипарез, атаксию, дефицит восприятия, когнитивный дефицит, речевой дефицит и нарушения зрения. Гемипарез, сенсорный дефицит и атаксия могут возникать при поражении правого или левого полушария и обычно затрагивают контралатеральную сторону. Нарушения речи и афазии чаще встречаются при поражении левого полушария, тогда как нарушения восприятия чаще связаны с поражением правого полушария.
Проблемы с пренебрежением обычно наблюдаются при инфаркте правого полушария. Пациенты с пренебрежением имеют значительное нарушение функциональной мобильности. Множество теорий были выдвинуты на основе нейрофизиологической пренебрежения. Эти теории включают в себя теорию возбуждения внимания, [57] специализацию в полушарии, [58] теорию разъединения [59], межполушарное взаимодействие и торможение. [60]
Два подхода к лечению, индуцированная ограничением терапия и частичная зрительная окклюзия, включают в себя уменьшение количества сенсорной информации для менее вовлеченной стороны. [61]
При терапии, вызванной ограничением, менее пораженная конечность, как правило, верхняя конечность, ограничена либо ремнем для рук, либо рукой. Существует обширное исследование эффективности индуцированной ограничением терапии для лечения гемипареза. Вольф и др. Завершили первое крупное исследование по принудительной терапии. [62] Они определили принудительное использование как «направление усилий и внимания пациента на пораженную верхнюю конечность гемипаретики с исключением непрасположенной, контралатеральной конечности». Терапия, вызванная ограничением, также имеет отличный потенциал для повышения пространственной осведомленности у пациентов с пренебрежением. Дальнейшие исследования показали, что активные движения пораженной верхней конечности могут уменьшить симптомы зрительно-пространственной небрежности. [63, 64]
Частичная зрительная окклюзия также помогает уменьшить сенсорный ввод в менее пораженную сторону. Это достигается путем внесения исправлений или частичной окклюзии очков пациента в незащищенном полушарии. Это способствует повороту головы и визуальному сканированию в забытом поле зрения. [65]
Гемипарез контралатеральных конечностей часто проявляется в различной степени тяжести. В дополнение к поражению конечностей, нарушение стабильности позы, которое влияет на статическое и динамическое равновесие пациента, является распространенным явлением. Методы терапевтической обработки основаны на концепции облегчения желаемых движений, подавления нежелательных движений и использования ключевых точек контроля на теле пациента для достижения желаемого эффекта. Техника нейроразвития (НК), ранее называвшаяся Бобатом, и нейро-ИФРА (нейроинтегративная функциональная реабилитация и абилитация) являются основными методами лечения, разработанными для взрослых с гемипаретикой. Техника Neuro-IFRAH была разработана Валидом Аль-Обуди после многих лет работы в качестве клинического инструктора и лектора на национальном и международном уровне для Ассоциации неразрушающего контроля. Обе техники схожи по своему акценту на постуральном контроле, качестве движения и использовании / функционировании всего тела.
Терапевтические прогрессии начинаются со статического баланса сидения, подчеркивая правильную ориентацию по средней линии, и переходят к динамическому равновесию сидя с возможностью включить охват в любую сидячую деятельность. Протяженность в любом направлении, не определяется расстоянием или конечностью. Баланс предполагает использование всего тела с внутренней и / или внешней поддержкой. [66] Различные другие инструменты помогают в достижении баланса; В качестве примера можно привести ручное облегчение туловищных мышц и конечностей, диапазон движений и использование зеркал для визуальной обратной связи. Достижение осанки — это ключ к успешному и эффективному смещению веса.
После достижения прогрессия движется к динамической стабильности с переходными движениями. Это движения из одной позы в другую или движения в позе, обеспечивающие изменение местоположения и / или ориентации в пространстве; Примером является перенос с одной поверхности на другую. [52]
Как только постуральная стабильность становится функциональной в положении сидя, аналогичная прогрессия может наблюдаться в положении стоя. Постоянный статический баланс, принятие веса и смещение веса являются необходимыми условиями для успешной тренировки походки. Вспомогательная работа с равновесием в четвероногом, половинном и высоком коленях на терапевтическом коврике эффективна для преодоления равновесия с помощью переходных движений и увеличения выносливости на подпорках конечностей для увеличения облегчения. Половинное и высокое колени являются ценными инструментами, помогающими в продвижении к равновесию стоя и смещению веса из-за их более коротких рычагов против силы тяжести. Это также положения, в которых пациенты имеют большую площадь поверхности для внешней основы поддержки, что помогает повысить уверенность пациента и уменьшить страх падения.
Обучение походке, как правило, начинается с деятельности перед походкой, когда вы стоите на полу или параллельных брусьях. Pregait обучение включает в себя начальные навыки бокового смещения веса и принятия веса на и вне гемипаретической конечности. Прогрессия — это переход вперед и ретро-смещения веса в шахматном положении. Сила и двигательная координация / контроль в туловище и гемипаретической нижней конечности определяют объем физической помощи, оказываемой терапевтом. Как только эффективные изменения веса достигнуты, прогрессирование продолжается до взаимных шагов. Функциональное смещение веса имеет первостепенное значение во время начальных тренировок походки, чтобы предотвратить зависимость от постоянного вспомогательного устройства для баланса.
Тренировка на беговой дорожке для поддержания веса тела (BSWTT) — это доступный инструмент, помогающий тренироваться в походке. Патенты подвешены в подвеске, способной выдержать процент от их веса. BSWTT позволяет терапевтам вручную облегчать продвижение ног и контроль колена при ходьбе. Частичная поддержка массы тела позволяет пациентам ходить с более высокой частотой и поддерживать ходьбу в течение более продолжительного времени. BSWTT положительно влияет на скорость ходьбы над землей, и пациенты с более тяжелыми нарушениями часто видят большее улучшение в походке и дисфункции равновесия. [67]
Слабость после инсульта представляет значительный барьер для безопасности пациента и функциональной мобильности. Слабость после удара может быть широко определена как уменьшенная величина производства силы, медлительность создания силы, быстрое наступление усталости, чрезмерное чувство усилия и трудности с производством силы в функциональной задаче. [68] Терапевтические вмешательства часто основаны на функциональных действиях, таких как повседневная жизнь и задачи по мобильности. В функциональные задачи включены методики повторяющихся тренировок с движением в соответствии с традиционной лечебной программой упражнений. Повторение заданий, в дополнение к наращиванию силы, улучшает координацию движений, управление двигателем и ощущение движения. [69]
Медикаментозное
Многократные лекарства часто используются, чтобы управлять осложнениями удара средней мозговой артерии (MCA) и уменьшить риск повторного удара. В пределах каждого класса используемых лекарств можно выбрать несколько агентов, что позволяет проводить индивидуальную терапию.
Гематологические агенты
Выбор лекарств основан на этиологии инсульта MCA, сопутствующих заболеваний и прошлой истории болезни. Обычно используемые антиагреганты включают аспирин, дипиридамол / аспирин и клопидогрел. Повышенный риск кровотечения является общим для всех лекарств в этом классе. Следует отметить, что прасугрел противопоказан пациентам с инсультом в анамнезе [70], а тикагрелор разрешен к применению только пациентам с острым коронарным синдромом. [71] Хотя варфарин остается распространенным пероральным антикоагулянтом, более новые препараты включают апиксабан, дабигатран и ривароксабан.
Таблица 1. Механизмы действия гематологических агентов и соображения (открыть таблицу в новом окне)
лекарственный
Механизм действия
рассмотрение
Может также использоваться для лечения легкой и умеренной боли и головной боли
Ингибирует поглощение аденозина тромбоцитами и циклооксигеназу [72]
Дважды в день
Головные боли являются распространенным побочным эффектом, который может ограничивать переносимость терапии [73].
Блокирует рецептор аденозиндифосфата (ADP) P2Y12 тромбоцитов [74]
Избегание омепразола и эзомепразола с клопидогрелем было рекомендовано в предупреждении FDA 2009 года о снижении эффективности [75]
Прямой ингибитор фактора Ха [76]
Не рекомендуется для использования у пациентов с CrCl [77]
Регулировка дозировки необходима для CrCl 50 мл / мин или менее
Прямой ингибитор фактора Ха [78]
Регулировка дозировки необходима для CrCl 50 мл / мин или менее
Пациенты с недостаточным весом имеют слегка повышенный уровень / ответ [78]
Ингибирует образование витамин-К-зависимых факторов свертывания [79]
Дозирование на основе международного нормированного соотношения
Множественные взаимодействия пищи и лекарств [79]
Антигипертензивные
Гипертония является фактором риска повторных инсультов и часто лечится с помощью тиазидных диуретиков, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторов АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). Ряд исследований, в том числе исследование по оценке предотвращения исходов сердечной деятельности (HOPE) и исследование защиты периндоприла от повторного инсульта (PROGRESS), поддерживают использование ингибиторов АПФ с или без комбинации тиазидного диуретика для снижения риска инсульта. рецидивы. [80, 81] Исследование Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) поддерживает использование ARB для снижения риска рецидива инсульта. [82]
Бета-блокаторы обычно считаются агентами второго ряда, но часто используются для контроля скорости. Следует отметить, что метаанализ показал более высокую смертность с атенололом по сравнению с другими антигипертензивными средствами при использовании в качестве начальной монотерапии при гипертонии. [83]
Было показано, что ингибиторы HMG-CoA редуктазы или статины снижают 10-летний риск повторного инсульта. [84] Индивидуальный агент следует выбирать исходя из необходимой потенции, взаимодействий лекарственное средство-статин и переносимости. Эффективность статинов от самой низкой до самой высокой в зависимости от максимальной дозы: флувастатин, правастатин, ловастатин, симвастатин, аторвастатин и розувастатин. [85]
Спазмолитики
Подумайте об использовании миорелаксанта рта, если спастичность приводит к боли или мешает реабилитации. Депрессия ЦНС, такая как сонливость и головокружение, является распространенным побочным эффектом всех миорелаксантов.
Таблица 2. Спазмолитические механизмы действия, значительные побочные эффекты и соображения. (Открыть таблицу в новом окне)
лекарственный
Механизм действия
Значительный неблагоприятный эффект
рассмотрение
Подавляет спинальные рефлексы [86]
Синдром отмены может включать галлюцинации и судороги [86]
Снижение дозы может потребоваться при почечной недостаточности [86]
Препятствует высвобождению кальция из саркоплазматического ретикулума [87]
Как диарея, так и гепатотоксичность зависят от дозы и могут ограничивать использование [87]
Рекомендуется проведение базовых и периодических тестов функции печени [61].
Альфа2-адренергический агонист, который уменьшает возбуждающий вклад в альфа моторные нейроны [88]
Гипотония и гепатотоксичность
Синдром отмены может включать тахикардию и гипертонию [88]
Эффект, как правило, составляет всего 3-6 часов, при этом необходимо, чтобы дозы были зарезервированы для тех случаев, когда облегчение наиболее необходимо
Рекомендуемые базовые и периодические тесты функции печени
Снижение дозы может потребоваться при почечной недостаточности [88]
Альфа-адренергические блокаторы и антихолинергики
Лечение неингибированного мочевого пузыря в результате инсульта может включать использование альфа-адренергических блокаторов или антихолинергических средств. Из альфа-адренергических блокаторов тамсулозин ассоциирован с меньшей ортостатической гипотензией, чем теразозин, доксазозин, празозин и альфузозин. [89] Антихолинергические средства, такие как оксибутинин и толтеродин, также могут быть использованы. Более новые антимускариновые препараты пролонгированного действия обладают меньшим количеством побочных эффектов и могут способствовать лучшей адгезии. [90]
Важная роль физиотерапевта, а также невролога в постконтактном лечении больных с инсультом заключается в определении прогноза на основе доступных предикторов. Такая оценка имеет жизненно важное значение при планировании и выборе соответствующей реабилитации и при подготовке пациента и его семьи к корректировкам и адаптациям, необходимым для приспособления к результирующей инвалидности. Ранние предикторы включают степень тяжести инсульта с точки зрения степени в радиологических исследованиях, оценки инсульта в Национальном институте здоровья в острой обстановке, возраст и другие сопутствующие заболевания. Более поздние предикторы включают социальную поддержку, непроходимость кишечника и мочевого пузыря, стабильность туловища, наличие зрительно-пространственных расстройств, таких как пренебрежение, и вялый паралич. [26, 98]
Исследование, проведенное Topcuoglu и соавторами, показало, что шкала инсульта в Национальных институтах здравоохранения и модифицированная оценка сгустка крови на основе компьютерной томографии (CTA) могут служить независимыми негативными предикторами раннего драматического выздоровления и благоприятного прогноза на третий месяц при остром инсульте MCA. В исследование были включены 131 пациент с острым инсультом MCA, которым был проведен внутривенный тромболизис и / или интервенционный тромболизис / тромбэктомия. [91]
Исследование, проведенное Xu и соавторами, показало, что в случаях острого ишемического инсульта из-за окклюзии крупных или средних мозговых артерий спонтанная реканализация артерий менее вероятна у пациентов с фибрилляцией предсердий и более вероятна у пациентов с гипертонией 3 степени. В исследование были включены 139 пациентов с оценкой MCA, сонной артерии, позвоночных и базилярных артерий. У 23 пациентов, перенесших спонтанную реканализацию, распространенность фибрилляции предсердий составила 0% (по сравнению с 29,31% у других пациентов), в то время как распространенность гипертонии 3 степени составила 60,87% (по сравнению с 32,76% у других пациентов). [92]
Исследование, проведенное Elofuke и соавторами, показало, что после внутривенного тромболизиса при ишемическом инсульте исчезновение гипертонического признака средней мозговой артерии (HMCAS) предсказывает лучшие результаты, как клинически, так и рентгенологически, и что только длина тромба независимо предсказывает исчезновение HMCAS. Средняя длина тромба у пациентов, у которых исчез HMCAS, составила 11 мм, по сравнению с 17 мм у пациентов, у которых HMCAS не исчезла. [93]
Многоцентровое рандомизированное открытое исследование, проведенное Albers и соавторами, показало, что, хотя текущая рекомендация предназначена для подходящих пациентов с инсультом, которым необходимо пройти тромбэктомию в течение 6 часов после появления симптомов, пациенты могут успешно лечиться тромбэктомией через 6–16 часов после того, как они были последний хорошо. В исследовании участвовали пациенты с проксимальной MCA или окклюзией внутренней сонной артерии, чей первоначальный размер инфаркта был ниже 70 мл и у которых отношение объема ишемической ткани, как видно при перфузионной визуализации, к объему инфаркта составляло 1,8 или выше. Пациентов лечили через 6-16 часов после того, как в последний раз было известно, что они здоровы. По сравнению с пациентами, которые получали только стандартную медикаментозную терапию, те, кто перенес тромбэктомию плюс стандартную медикаментозную терапию, продемонстрировали лучшие функциональные результаты, как измерено по модифицированной шкале Ранкина через 90 дней. Более того, 90-дневная смертность у пациентов, перенесших тромбэктомию, составила 14%, по сравнению с 26% в группе, получавшей только стандартную медикаментозную терапию. [99]
Аналогичные результаты были получены в исследовании Nogueira et al. Исследователи обнаружили, что у пациентов с внутричерепной внутренней сонной артерией или окклюзией проксимального отдела MCA, у которых существовало несоответствие между тяжестью клинического дефицита и объемом инфаркта, у тех, кто перенес тромбэктомию плюс стандартное лечение через 6-24 часа после того, как они в последний раз были известны, было лучше 90 -дневные результаты по инвалидности, чем у пациентов, которые получали стандартную помощь в одиночку в те же сроки. Тем не менее, 90-дневная смертность для двух групп существенно не различалась. [100] Основываясь на этом исследовании и вышеупомянутом, руководящие принципы Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации по инсульту 2018 года рекомендуют пациентам, имеющим право на проведение тромбэктомии, в течение 16 часов после инсульта, и заявляют, что «приемлемым» для подходящих пациентов является лечится тромбэктомией через 16-24 часа после инсульта. [101]
Исследование Sundseth и соавторов показало, что у пациентов с опухшим инфарктом MCA, которые подвергаются декомпрессивной краниэктомии, вовлечение дополнительной территории передней и / или задней мозговой артерии предсказывает раннюю внутрибольничную смерть, в то время как возраст, пол, время между началом инсульта и декомпрессивной краниэктомией, Национальные институты здравоохранения по шкале инсульта при поступлении, смещении шишковидной железы, послеоперационном уменьшении смещения шишковидной железы и размере краниэктомии — нет. [94]
В этот период все более пристального финансового анализа и более широкого использования доказательной медицины сравнение параметров послеоперационной реабилитации становится все более надежным. Острые стационарные реабилитационные учреждения обычно предоставляют больше часов и больше междисциплинарной помощи больным, перенесшим инсульт. Однако было установлено, что стоимость реабилитации на одного пациента из этих учреждений примерно вдвое дороже (12 320 долл. США) по сравнению с подострым или квалифицированным учреждением сестринского ухода (6215 долл. США). [95] Очень сложный и длительный уход при инсульте, такой как искусственная вентиляция легких, часто достигается в учреждениях долгосрочной неотложной помощи и, очевидно, стоит дороже.
Несмотря на это, острая реабилитация по сравнению с реабилитацией в квалифицированном учреждении сестринского ухода, по-видимому, приводит к снижению смертности, уменьшению повторного госпитализации, более высокой вероятности возвращения домой в краткосрочной и долгосрочной перспективе и большему улучшению двигательной и когнитивной функции. [96, 97]
Центры Medicare и Medicaid Services одобряют и финансируют допуск своих покрываемых пациентов к неотложной реабилитации, если можно добиться успешного выписки домой в течение разумного периода времени (приблизительно 2-3 недели).
Соответственно, социальная поддержка пациента с точки зрения супруга (супруги) или другого лица, осуществляющего уход, часто имеет первостепенное значение в рекомендации физиотерапевта для квалифицированного медицинского учреждения или для неотложной реабилитации. Они часто проходят подготовку по вопросам физического ухода и наблюдения за пациентами с когнитивными и физическими нарушениями, вызванными инсультом, и являются ключевыми игроками реабилитационной команды.
Таким образом, исход после инсульта определенно зависит от условий реабилитации, которые часто зависят от способности и доступности семьи пациента для оказания помощи. Физиотерапевты должны взвесить ранние и более поздние прогностические показатели, а также социальную поддержку, прежде чем рекомендовать соответствующую реабилитационную систему.
По материалам сайта: emedicine.medscape.com
