Тимоти С. Хейн, доктор медицинских наук Последнее изменение страницы:
Цель этой страницы состоит в том, чтобы детально рассмотреть результаты инсульта мозга. Более общие аспекты инсульта мозга и TIA, связанные с головокружением, рассматриваются в другом месте.
Существует большое количество хорошо описанных синдромов инсульта мозга. Большинство из них включают ишемию в распределении базилярных или позвоночных артерий, как показано справа. Здесь мы опишем наиболее распространенные синдромы. Многие из них несколько перекрываются, особенно вокруг среднего мозга.
Таким образом, существует много синдромов одноименного ствола мозга: в основном люди любят прикреплять свое имя к коллекции необычных неврологических находок. Мы не думаем, что это имеет много смысла — мы бы предпочли, чтобы люди помнили анатомию ствола мозга. Тем не менее, это история.
Окуломоторный нерв, контралатеральная гемиплегия мышц нижней части лица, контралатеральный гемипарез, контралатеральная атаксия.
| эпоним | сайт | Черепные нервы | урочища | Приметы | Обычная причина |
| Вебер | Основа среднего мозга | III | кортикоспинальными | Окуломоторный паралич с перекрещенной гемиплегией | Сосудистые, опухолевые |
| Клод | Тегментум среднего мозга | III | Красное ядро и конъюнктивум плеча | Сосудистые, опухолевые | |
| Бенедикт | Тегментум среднего мозга | III | Красное ядро, кортикоспинальный тракт, конъюнктива плеча | Окуломоторный паралич, контралатеральная мозжечковая атаксия, кортикоспинальные признаки, рубральный тремор | Сосудистая, туберкулезная, опухолевая |
| Nothnagel | Тектум среднего мозга | Односторонний или двусторонний III | Превосходные цветоносы мозжечка (кажется, довольно близко к Wernekinck). | Глазной паралич, паралич взгляда, мозжечковая атаксия | опухоль |
| парино | Спинной мозг | Паралич взгляда вверх и аккомодации, фиксированные зрачки, ретракционный нистагм | Пинеалома, гидроцефалия | ||
| Wernekinck | Распад верхней ножки мозжечка. | Части 3-го нерва (проблемы с взором) | ИНО, атаксия, небный тремор (не требуется) | Инсульт — обычно кровотечение | |
| Миллард-Гублер и Раймон-Фовиль | База Понса | VII а иногда VI | Кортикоспинальный тракт | Лицевой и 6-й паралич, контралатеральная гемиплегия, иногда паралич взгляда | Сосудистый, опухоль |
| Avellis | Медулла тегментум | Икс | Спиноталамические, иногда зрачковые волокна | Паралич мягкого неба и голосовых связок и контралатеральная гемианестезия | Инфаркт или Опухоль |
| Джексон | Медулла Тегментум | X, XII | кортикоспинальными | Авеллис плюс ипсилатеральный язык | Инфаркт или Опухоль |
| Валленберг | Медулла, боковой сегментатум | Спинальный V, IV, X, XI | Боковые STT, волокна нисходящего зрачка, спиноцеребеллярные и оливо-мозжечковые пути | Ипси V, IV, X, XI паралич, Хорнера, мозжечковая атаксия. Против боли и температуры | Сосудистый — пика или позвоночный |
Симптомы инсульта мозга
Клинически, при локализации инсультов в ствол головного мозга, можно найти «кардинальную» особенность ипсилатерального поражения периферических черепных нервов и контрлатеральную слабость или сенсорный дефицит. Признаки мозжечка, если они присутствуют, должны быть ипсилатеральными. МРТ часто необходима для постановки конкретного диагноза и отделения сосудистой этиологии от опухолей и других структурных повреждений. Паттерн сенсорных нарушений может быть полезным. Диссоциированный сенсорный дефицит на лице или половине тела обычно указывает на повреждение в стволе мозга. Потеря гемосенсора с участием всех модальностей указывает на поражение в верхней части ствола мозга, в таламусе или глубоко в белом веществе теменной доли. Двусторонность как моторных, так и сенсорных признаков является почти определенным свидетельством поражения ствола мозга. Когда гемиплегия или гемипарез и сенсорная потеря являются одновременно обширными, поражение обычно лежит супратенториально.
Головокружение (вращение) является распространенным ранним симптомом инсульта ствола мозга. Однако, поскольку инсульты встречаются гораздо реже, чем другие источники головокружения, такие как нарушения слуха, головокружение вызывается только проблемами центральной нервной системы (включая инсульт) примерно в 5% случаев. Мигрень является частой причиной головокружения сосудов.
Нарушение слуха является гораздо менее распространенным симптомом инсульта мозга, чем головокружение. Это может отражать устойчивость схемы проводимости слуха в стволе мозга, которая включает в себя как перекрещенные, так и непересекающиеся пути, или факторы, связанные с деталями кровоснабжения или сопротивлением уха к нарушениям кровоснабжения.
Причины инсульта головного мозга — основы
Инсульт может быть ишемический (отсутствие кровотока) или геморрагический (утечка крови в мозг). Факторы риска развития инсульта рассматриваются здесь.
Ишемические инсульты вызваны закупоркой кровеносных сосудов.
Блоки могут происходить из отдаленного источника — такого как сгусток из сердца — тогда они называются «эмболия». Блоки могут возникнуть в результате свертывания изнутри — тогда они называются «тромбами». Тромботические инсульты чаще всего связаны с накоплением холестерина в стенках кровеносных сосудов, что вызывает турбулентность и шероховатость стенки, на которой образуется сгусток. Другой распространенной причиной тромботического инсульта является устойчивое падение артериального давления, например, из-за остановки сердца на несколько минут. Есть только случайные источники ишемического инсульта за пределами этих общих двух категорий (эмболия и тромб). Например, инсульты могут быть вызваны механической обструкцией кровеносных сосудов — что может произойти во время высокоскоростной мануальной терапии шеи или какого-либо другого события, которое вызывает очень сильное движение шеи. Мы встречались с пациентами, которые перенесли инсульт (например) после катания на американских горках.
Геморрагические инсульты —
утечка крови в мозге — чаще всего вызвана слишком высоким кровяным давлением. Другие возможные причины включают нарушения свертываемости крови, повреждение стенок кровеносных сосудов различными процессами (включая ишемический инсульт). В стволе мозга схемы напряжены, а геморрагические инсульты часто бывают разрушительными.
Болезнь малого сосуда:
PICA (синдром задней мозжечковой артерии).
Синдром PICA также известен как «латеральный медуллярный синдром», или «синдром Валленберга», после описания Валленберга в 1895 году. Это наиболее распространенный инсульт мозга. Смотрите эту ссылку для более подробной информации.
AICA (синдром передней нижней мозжечковой артерии).
Синдром AICA обычно сопровождается головокружением и односторонней ипсилатеральной глухотой из-за ишемии лабиринтной артерии. Это общий мозговой инсульт. Смотрите эту ссылку для более подробной информации.
Синдром лабиринтной артерии
Лабиринт или внутренняя слуховая артерия обычно берет свое начало от AICA, но также может исходить от PICA или основной артерии. Питает внутреннее ухо. Во внутреннем слуховом канале или IAC он поставляет ганглию Скарпы. После выхода он разделяется на общую улитковую артерию и переднюю вестибулярную артерию. Общая улитковая артерия далее делится на основную улитковую артерию и вестибулохохлеарную артерию, причем последняя образует заднюю вестибулярную артерию и вестибулярную ветвь. Основная кохлеарная артерия снабжает апикальную 3/4 улитки, а кохлеарную ветвь — базальную 1/4 (высокие частоты). Задняя вестибулярная артерия снабжает нижнюю саккулу и ампулу задней ГТК. Передняя вестибулярная артерия представляет собой меньшую артерию, которая снабжает утрику, верхнюю саккулу и ампулы переднего и бокового полукруглых каналов (Kim et al, 1999). Лабиринтная артерия является конечной артерией и, как таковая, может быть относительно более уязвимой, чем другие кровообращения.
Диагностика может быть трудной, потому что мозг может не иметь повреждений. Это маленький кровеносный сосуд, и исследования с визуализацией, такие как КТ-ангиография или MRA, могут пропустить его. Контраст абсолютно необходим (во время MRA).
SCA (синдром верхней мозжечковой артерии).
Основными симптомами являются ипсилатеральная мозжечковая атаксия (средние и / или верхние мозжечковые ножки), тошнота и рвота, невнятная (псевдобульбарная) речь, потеря боли и температуры на противоположной стороне тела. Сообщалось о частичной глухоте, треморе верхней конечности, ипсилатеральном синдроме Хорнера и небном миоклонусе. Клинически, этот инсульт может быть невозможно отличить от частичного инсульта AICA или PICA. Это гораздо реже, чем любой. При синдроме СКА отмечается глазная пульсация в стороне от места поражения. Диагностика инсульта проводится с помощью МРТ.
Синдромы среднего мозга
Средний мозг снабжен ветвями задней мозговой, задней сообщающейся, задней сосудистой оболочки, колликулярной и верхней мозжечковых артерий.
При синдроме Вебера имеет место повреждение среднего мозга, в том числе пучков 3-го нерва в среднем мозге, а также повреждение пирамидного тракта до его расслаивания (область цветоножки головного мозга). Это приводит к ипсилатеральному параличу 3-го нерва в сочетании с контралатеральной гемиплегией. Также может быть повреждение существенной негры, приводящее к паркинсонизму (контралатеральному), снижению движения мышц нижней части лица. Этот синдром может возникать в результате повреждения SCA.
Синдром Вебера| Инфаркт бокового среднего мозга в результате аневризмы верхней мозжечковой артерии. Повреждение здесь только позади церебрального цветоножки. | Иллюстрация поражения Вебера из Википедии. Обратите внимание, что это изображение ups> |
При синдроме Бенедикта, другом синдроме среднего мозга, происходит повреждение красного ядра. Это может вызвать тремор. Смотрите таблицу выше для других симптомов. Бенедикт был венским неврологом, наиболее известным своими противоречивыми исследованиями, предполагающими наличие определенных различий между нормальным и «криминальным» мозгом.
При синдроме Клода может быть повреждение глазодвигательных ядер и атаксия на противоположной стороне. Клод был французским психиатром и невропатологом. Он также ввел теории Фрейда во французскую психиатрию.
Редкий синдром — синдром Вернекинка, состоит из ИНО, двусторонней атаксии и небного тремора (Dai and Wasay, 2006; Liu et al, 2012). Повреждение находится в затухании верхних мозжечковых цветоносов. Казалось бы, это повреждение в треугольнике Гийена-Моллерета, которое вызывает небный миоклонус (красное ядро, зубчатое ядро, нижняя олива). Можно было бы подумать, что этот синдром может быть вызван поражениями в других местах, так как треугольник Гийена-Моллера включает в себя длинный тракт в понсе (центральный сегментарный тракт), который близок к MLF. Другими словами, мы сомневаемся, что эта совокупность симптомов специфична для одного поражения.
Voogd и van Baaren, 2013 считают, что тремор неба не является необходимой частью Wernekinck, так как другие тракты отвечают за OPM.
Средний мозг / таламические кровоизлияния
 |
 |
| Средний мозг Сосудистая мальформация | Таламическая часть той же сосудистой мальформации |
Кровоизлияния в средний мозг могут вызывать очень разрушительный нистагм, часто с искривленными движениями глаз, предполагаемыми из-за вовлечения интерстициального ядра Кахала. У пациента, чьи изображения показаны выше, наблюдается очень быстрый, но небольшой амплитудный горизонтальный нистагм, по-видимому, маятниковый, не всегда присутствующий, наложенный на постоянно присутствующий нистагм с быстрыми фазами, идущими вверх и скручивающимися вправо. Правый глаз ниже левого. Вероятно, это связано с сочетанием интерстициального ядра поражения Кахала в среднем мозге и неизвестного фактора очень быстрого горизонтального нистагма.
Понтийское кровотечение.
Это катастрофическое событие, обычно гипертоническое кровотечение. Он характеризуется комой, квадриплегией, маленькими реактивными зрачками и отсутствием горизонтальных движений глаз. У большинства пациентов с параличом парализованной крови гематома в середине пони находится в центре соединения сегмента и основания понтиса. Глазное покачивание — менее постоянная особенность. Боковые сегментарные кровоизлияния имеют синдром 1 1/2, малые реактивные зрачки, атаксию конечностей типа мозжечка и контралатеральную потерю полусенсора (Caplan and Goodwin, 1982). У тех, кто выживает, может развиться глазопалатальный миоклонус. Диагноз может быть поставлен с помощью МРТ (лучше) или КТ, или комбинации обоих.
МРТ человека с миелинолизом центрального понтона. Сагиттальный вид Темная область внутри круга — это область повреждения.
© Timothy C. Hain, M.D.
МРТ человека с миелинолизом центрального понтона, осевой вид. Обратите внимание на область в форме «я» в центре моста.
Понтинные гиперинтенсивные поражения.
 |
 |
| Повышенный сигнал белого вещества на Flair в pons, связанный с приподнятым нистагмом и атаксией. |
При пожилом человеке с нестабильностью встречаются участки с повышенным сигналом при МРТ T2 у детей в возрасте. Чаще всего это связано с неопределенными источниками, такими как «болезнь мелких сосудов». У этих пациентов часто наблюдаются симптомы дисбаланса, затрудненные речью и глотанием. (Kwa et al, 1998). По опыту автора, эти пациенты часто демонстрируют нистагм отскока, который является разновидностью нистагма, вызванного взглядом. У некоторых из этих пациентов наблюдается повышенный нистагм на спине, который часто путают с BPPV. У людей с инфарктами понтина средней линии обычно проводится нормальное тестирование ABR (Faught and Oh, 1985).
Редким источником гиперинтенсивных поражений понтиона является миелинолиз центрального понта (см. Выше). Это вызвано быстрыми колебаниями в состоянии электролита, обычно в контексте госпитализации. У человека, показанного выше, была сделана пересадка печени. После пересадки печени он был в порядке в течение нескольких дней, но затем постепенно стал в коме. Его МРТ в то время показала картинку выше. Обследование через девять месяцев выявило амбулаторного человека с некоторыми легкими мозжечковыми признаками. Приблизительно у 2% людей с трансплантатом печени развивается миелинолиз центрального отдела позвоночника.
Медиальный медуллярный инфаркт (синдром Дежерина).
0,5% всех инфарктов мозга. Контралатеральный гемипарез, щадящий лицо, полусенсорная потеря типа задней колонны (контралатеральная). Слабость языка является двусторонней по отношению к инфаркту. Патология может быть в позвоночной артерии или мезиальной конечности позвоночной артерии после PICA. Может возникнуть приподнятый нистагм (как и при расстройствах белого вещества в пояснице, см. Выше). Заболевание мелких сосудов (диабет, гипертония, гиперхолестеринемия) является обычной причиной, предложенной рентгенологами.
Болезнь большого сосуда
Вертебробазилярная недостаточность
Снижение кровотока в вертебробазилярной системе вызывается как потенциальное объяснение для множества симптомов, возможно, приписываемых стволу мозга.
В этом письме (2/2016) MRA (с контрастом) является лучшим способом установить этот диагноз. MR значительно продвинулась за последнее десятилетие. КТ-ангиография, по нашему мнению, не должна использоваться из-за большей радиационной нагрузки, а также из-за более низкого разрешения. КТ ангиограмма особенно подвержена ошибкам из-за компьютерной технологии реконструкции, когда компьютер угадывает, куда идут кровеносные сосуды. Это делает для очень симпатичных картин как бы то ни было. Обычная ангиография является наиболее надежным способом определения диагноза, но обычно неоправданно рискованна по сравнению с MRA.
MRA легко можно сделать плохо, и в идеале нужно, чтобы это было сделано с контрастом и на сканере с большим полем зрения. Радиологические отделения все еще могут легко дать бесполезные результаты, но, по крайней мере, один может повторить это без опасности для пациента.
КТ-ангиограмма, показывающая гипопластический прямой позвонок у человека с симптомами вертебробазилярной недостаточности. Левый позвонок (слева внизу) большой и доминирующий. Правое позвоночное (правое нижнее) маленькое и гипопластическое. Это тот же случай, что показан на выборочной позвоночной ангиограмме ниже.
Это впечатляющий образ, но он построен на компьютерном программном обеспечении, имеющем художественную лицензию. Мы предпочитаем MRA.
Значительное обсуждение визуализации для позвоночных артерий можно найти на странице шейного головокружения.
Тромбоз и стеноз базилярной артерии:
Поскольку основная артерия снабжает большую часть ствола головного мозга, окклюзия обычно является катастрофической и приводит к квадриплегии. Смерть от дыхательной недостаточности встречается часто. Может произойти «запертый синдром», обозначающий состояние, в котором несчастный пациент может думать и видеть, но не может ответить. Окклюзия "верха" основной артерии может привести к большому количеству сложных синдромов, которые могут включать зрительные галлюцинации, сонливость, различные глазные проявления, в основном связанные с вертикальным взглядом и / или нистагмом конвергенции / ретракции (о чем в основном сообщается у парино) , Классическая статья написана Кубиком и Адамсом (1946). Диагностика с помощью МРТ / МРА.
Левое изображение выше от пациента, у которого была автокатастрофа типа кнута, и через неделю он стал коматозным. Ей был поставлен диагноз окклюзия основной артерии. В конце концов она проснулась, но у нее были очень глубокие неврологические признаки, включая атаксию и дизъюнктивный нистагм. Изображение выше показывает серьезное повреждение левого полушария мозжечка.
Правое изображение выше показывает чрезвычайно узкую базилярную артерию.
Тромбоз позвоночной артерии:
Обычно проявляется как инфаркт территории PICA. Двусторонние окклюзии встречаются гораздо реже односторонних и имеют медленно прогрессирующее течение и плохой прогноз (Caplan, 1983). MRA в сочетании с МРТ обычно является лучшим способом поставить этот диагноз. КТ ангиография иногда используется в отделении неотложной помощи, где ее можно получить быстро, но за счет воздействия на пациента красителя и облучения. Значительное обсуждение визуализации для позвоночных артерий можно найти на странице шейного головокружения.
Окклюзия сонной артерии
Болезнь сонной артерии редко вызывает головокружение. Это связано с тем, что части мозга, которые контролируют восприятие движения, находятся сзади, и снабжаются разными артериями (позвоночные и базилярные артерии). Когда заболевание сонной артерии является тяжелым и сопровождается заболеванием в задних артериях, заболевание сонной артерии может быть связано с головокружением, но это необычно. Диагноз ставится с помощью MRA, допплера или ангиографии.
По материалам сайта: www.dizziness-and-balance.com
