Как распознать и лечить блок сердца

Стандартный

Обзор для госпитальных поставщиков

Как распознать и лечить блок сердца

В случаях, когда введение атропина неэффективно при лечении АВ блокады, поставщики должны быть готовы инициировать чрескожную кардиостимуляцию для доставки электрического тока в сердце. Фотография Фрэнка Ромеро

  • Понимать физиологию и анатомию сердечной системы проводимости и нормальные схемы проводимости.
  • Определите различные степени и типы AV блока с помощью точной интерпретации нарушений ритма.
  • Узнайте, как лечить пациентов с AV блоком, включая введение атропина и чрескожную стимуляцию.

Интерпретация сердечного ритма является одним из наиболее важных навыков, которым должны овладеть поставщики EMS. Важно иметь возможность быстро и точно интерпретировать нарушения ритма, поскольку пациенты с тахи- и бради-дисритмиями могут быть нестабильными и требовать неотложной оценки и лечения. Хотя углубленный обзор всех таких аритмий выходит за рамки данной статьи, мы сосредоточимся на диагностике и лечении подмножества брадидритмий, в частности АВ блокады и задержки проводимости.

Нормальная Проводимость
Прежде чем обсуждать аномальную электрическую проводимость в сердце, важно сначала понять анатомию сердечной системы проводимости и нормальные схемы проводимости.

Сердце состоит из трех специализированных клеток: 1) клеток кардиостимулятора; 2) клетки Пуркинье; и 3) сократительные клетки. 1 Клетки кардиостимулятора имеют свойство, называемое автоматизмом; они подвергаются спонтанной электрической деполяризации, которая инициирует электрический импульс. Ячейки Пуркинье проводят электрические импульсы быстрее, чем другие ячейки, поэтому электрические импульсы легко проходят через них. Сократительные клетки составляют большую часть сердца и сжимаются, когда электрическая деполяризация достигает их.

Как правило, электрические импульсы в сердце начинаются в синоатриальном (СА) узле, который расположен в правом предсердии и содержит клетки кардиостимулятора. Артерия синусового узла снабжает узел SA; он возникает из правой коронарной артерии (RCA) примерно в 55% случаев и из левой периферической артерии (LCx) примерно в 45% случаев. 1 Из узла SA импульсы затем проходят через миокард предсердия в атриовентрикулярный (AV) узел, который находится на стыке между предсердиями и желудочками. 2

Фиброзное кольцо, называемое фиброзным кольцом, электрически изолирует предсердия и желудочки друг от друга; таким образом, единственный путь прохождения электрических импульсов между предсердиями и желудочками — через AV-узел.

Кровоснабжение AV-узла происходит от RCA у 90% людей и от LCx у 10%. 1 Дистальным продолжением AV-узла является пучок His (иногда называемый атриовентрикулярным пучком), который состоит из клеток Пуркинье и проходит по внутрижелудочковой перегородке. 1-3

Пучок His разделяется на два отдельных пучка в нескольких миллиметрах ниже его соединения с AV-узлом: левый и правый пучки пучков. Пучок His соединен с AV-узлом, но электрически изолирован от окружающего миокарда, что позволяет проводить его только по пучкам, а не прямо в окружающую сердечную ткань. Пучок Его разделяется на правую и левую ветви пучка; левая ветвь пучка далее подразделена на передний и задний компонент. 2

«Сердечный блок» относится к множеству состояний, при которых проводимость от предсердия к желудочкам задерживается. Мы рассмотрим различные типы АВ блокады, а также связанные причины и лечение.

Рисунок 2: AV блок первой степени. Изображение предоставлено Медицинской школой Университета Вандербильта

АВ блок первой степени обусловлен задержкой проводимости в предсердии, АВ узле или в системе Хис-Пуркинье. 4,5 На ЭКГ это проявляется как длительный интервал PR с продолжительностью более 200 мс. Хотя интервал PR продлен, он должен оставаться постоянным, и зубец P должен предшествовать каждому комплексу QRS. В большинстве случаев АВ блокады первой степени также будет присутствовать узкий комплекс QRS, что указывает на то, что блок находится в проксимальной части проводящей системы, вероятно, самого АВ узла; 4,6 приблизительно 13% АВ блокады первой степени, тем не менее, могут иметь широкий QRS, что указывает на более дистальный блок. 4

Приблизительно у 1–2% населения может быть AV блок первой степени как нормальный вариант; оно не имеет отношения к ишемической болезни сердца и не имеет прогностического значения. Клинически эти пациенты обычно имеют доброкачественные проявления. 4 Большинство пациентов бессимптомно и AV блок обнаружен случайно. 4,7 Пациенты могут редко присутствовать с такими симптомами, как сердцебиение, головокружение, обмороки или стенокардия. Большинство из этих симптомов связаны с низким сердечным выбросом, вторичным по отношению к AV блоку. AV блок первой степени также редко можно рассматривать как проявление острой ревматической лихорадки или чаще от побочных эффектов лекарств. 4

У бессимптомного пациента дальнейшее исследование или лечение не рекомендуется, хотя некоторые недавние публикации показали, что у пациентов с АВ блоком первой степени повышен риск развития фибрилляции предсердий. 4,7

Рисунок 3: AV-блок второй степени типа I. Изображение предоставлено Медицинской школой Университета Вандербильта

Вторая степень Тип I
АВ блок второй степени типа I также известен как Мобитц типа I или Венкебах. 4 Блок Мобитца типа I классически характеризуется прогрессирующим удлинением интервала PR, завершающимся выпадением комплекса QRS. Сайт блока обычно находится на или над AV-узлом, поэтому P-волна и комплекс QRS обычно имеют нормальную морфологию и длительность. 4,6 По мере удлинения интервала PR интервал R-R на полосе ритма сокращается. 6 В первом такте серии интервал PR будет нормальной продолжительности; последующие удары будут иметь постепенно увеличивающийся интервал PR, пока волна P не сможет достичь желудочков и вызвать деполяризацию. Это приводит к отброшенному удару, после чего цикл начинается снова. 4

Нарушение проводимости в блоке Мобица I типа происходит в AV-узле примерно в 72% случаев, в отличие от пучка His или ниже его. Как правило, они могут различаться по ширине комплекса QRS: комплекс с нормальной продолжительностью указывает блок в AV-узле, тогда как расширенный QRS указывает блок внутри или ниже пучка His. 4 Простой способ запомнить это — если проводимость задерживается выше пучка His, то после прохождения блока импульс будет по-прежнему проводиться нормально, поэтому комплекс QRS должен выглядеть нормальным.

Блоки Mobitz типа I иногда можно увидеть у нормальных людей, когда они спят, а также у спортсменов с ограниченными физическими возможностями, хотя оба они являются редкими находками. Это также может быть связано с острым инфарктом миокарда (ИМ) и в результате антиаритмических или контролирующих курс лекарств. Подобно АВ блоку первой степени, у многих пациентов симптомы протекают бессимптомно.

Прогноз и лечение типа Мобица I зависит от симптомов и наличия основного заболевания сердца. Пациенты с бессимптомным течением и без сердечных заболеваний, как правило, не нуждаются в лечении. У бессимптомных пациентов с основным заболеванием сердца прогноз варьируется, но прогноз связан с развитием основного заболевания сердца, а не с самим AV-блоком. Прогрессирование до более высокой степени AV блокады редко, если пациент не испытывает острый инфаркт миокарда. У некоторых пациентов блок Мобица I типа вызывает симптомы гипоперфузии, такие как головокружение, обморок или гипотония.

Поставщики EMS, которые сталкиваются с симптомами пациентов с блоком сердца Мобица I типа, должны лечить пациента атропином для увеличения частоты сердечных сокращений и, следовательно, перфузии. 4 Атропин следует назначать в виде болюсной дозы 0,5 мг, и стандартная рекомендация — повторять дозу 0,5 мг каждые три-пять минут при необходимости, при этом общая доза не должна превышать 3 мг. 4,7 Если первая доза 0,5 мг атропина неэффективна, мы рекомендуем увеличить вторую дозу до 1,0 мг через 1-2 минуты после того, как начальная доза дается. Мы чувствуем, что ждем от трех до пяти минут, чтобы дать еще 0,5 мг у пациента с симптомами, недостаточно агрессивного в догоспитальном периоде. Если атропин неэффективен и пациент остается симптоматическим, временная стимуляция может быть указана. Поскольку блок Мобитца типа I, как правило, доброкачественный, стимуляция показана только в том случае, если у пациента гемодинамическая нестабильность или обморок, симптомы острой застойной сердечной недостаточности или ишемическая боль в груди.

Рисунок 4: 2: 1 AV-блок. Изображение предоставлено Медицинской школой Университета Вандербильта

Вторая степень Тип II
AV-блок второй степени II типа также известен как Мобитц II типа. 4 Он также характеризуется непроводящими зубцами Р или выпадающими комплексами QRS. Интервал PR в Mobitz типа II может быть нормальным или продолжительным, но в отличие от Mobitz типа I, он остается постоянным. 4,6 Пропущенные удары обычно, но не всегда, происходят через равные промежутки времени. 7 Комплекс QRS может быть узким, но чаще расширенным из-за связанных блоков пучка Гиса или инфранодального расположения блока. Расположение блока у Мобица типа II дистально относительно пучка His, либо в общем пучке, либо в пучках пучка. Блок может быть выражен как отношение P-волн к комплексам QRS; например, три P-волны на каждые два комплекса QRS будут 3: 2 блоком. 4,6

Поставщики услуг EMS должны быстро распознать AV-блок второй степени II типа, так как это гораздо более зловещий ритм, чем второй тип I. Пациенты с блоками Мобица II типа могут быть нестабильными и могут внезапно перейти к сердечной блокаде третьей степени, поэтому бдительность гарантировано во все времена. 4,7 Пациенты с большими инфарктами передней стенки имеют особый риск прогрессирования до полной блокады сердца. Как и при любой брадикардии, необходимость неотложного лечения продиктована стабильностью пациента.

Пациентам, которые нестабильны во время оценки или прогрессируют до полной блокады сердца, потребуется немедленное лечение. Хотя атропин можно попробовать на ранней стадии, он, как правило, бесполезен, поскольку его преобладающий эффект заключается в увеличении частоты синусового узла и менее эффективен в увеличении AV-проводимости.

Медработники не должны тратить значительное время на атропин, если начальная дозировка не улучшает частоту сердечных сокращений пациента, поскольку этим пациентам обычно требуется чрескожная стимуляция. В больнице даже бессимптомные пациенты, вероятно, будут подвергаться постоянному размещению кардиостимулятора из-за риска ухудшения состояния до полной блокады сердца. 4

Различение между блоками типа Мобитц типа I и типа II особенно трудно у пациентов, у которых АВ блок 2: 1, где каждый второй удар отбрасывается. 4,6 Если поставщик медицинских услуг не может захватить два последовательно проведенных импульса, различие между ними невозможно, и ритм можно назвать AV-блоком второй степени с шаблоном проводимости 2: 1 или нетипируемым AV-блоком. 4 Хитрость, которую можно использовать, заключается в использовании ширины комплекса QRS в качестве подсказки, поскольку широкий комплекс QRS чаще встречается у Мобитца II типа, а узкий комплекс QRS чаще встречается у Мобитца I типа. 6 Пациенты с симптомами и нетипируемыми типами AV-блок второй степени требует испытания атропина, особенно когда QRS узкий, так как это указывает на блок над пучком His. Пациенты с устойчивым широким блоком QRS 2: 1 или блоком, который развивается в блок типа II, вряд ли будут реагировать на атропин; для таких пациентов рекомендуется быстрое переключение на стимуляцию. 4

AV-блок второй степени считается полноценным или расширенным, когда блокируются две или более последовательных зубца P. 4,6 У пациентов с передним инфарктом миокарда это обычно происходит из-за АВ блокады II степени второй степени с сосуществующими блокадными блоками ветвления пучка. 4 Эти пациенты имеют особенно высокий риск прогрессирования до полной блокады сердца. 6

Рисунок 5: AV блок третьей степени. Изображение предоставлено Медицинской школой Университета Вандербильта

Третья степень
Третья степень, или полный AV-блок, характеризуется полной диссоциацией между предсердиями и желудочками из-за отсутствия проводимости через AV-узел. 4,5 Так как никакие предсердные импульсы не достигают желудочков, частота желудочков определяется либо соединительным, либо желудочковым кардиостимулятором, который по своей природе медленный. 4 Р-волны и комплексы QRS будут регулярно «маршировать» на ЭКГ, но не будут связаны между собой. 6,7

Поскольку зубец Р не генерирует комплекс QRS, они могут быть похоронены в самом комплексе или в зубце Т. При наличии соединительного кардиостимулятора комплекс QRS будет узким со скоростью 40–60; желудочковый кардиостимулятор будет производить широкий комплекс QRS со скоростью 20–40. Эти ритмы, как правило, упоминаются как соединительные или желудочковые «побег» ритмы. 4 Желудочковые ритмы побега более вероятны и обычно связаны с худшим прогнозом. 6 Кардиостимулятор предсердия может быть узлом SA или внематочным очагом; таким образом, частота предсердий может быть нормальной, брадикардической, тахикардической, трепетанием или фибрилляцией, тогда как частота желудочков, как правило, будет брадикардической, но регулярной. 4,6 Частота предсердий, как правило, будет выше частоты желудочков, хотя иногда они очень похожи; в этих случаях блок называется «изоритмический». 4

Есть много причин полной блокады сердца, таких как ишемия, нарушения электролита, опухоли, кардиомиопатия, миокардит, гипотиреоз и гипотермия. Заболеваемость увеличивается с возрастом. 5 У взрослых наиболее распространенными причинами являются лекарственная токсичность (как правило, из-за лекарств, контролирующих скорость), ишемическая болезнь сердца и дегенеративные процессы. 4 У детей наиболее частой причиной полной АВ блокады является врожденная патология: аномальное развитие АВ узла. 4

При остром инфаркте миокарда может возникать сердечная блокада третьей степени, и эти пациенты подвержены высокому риску гемодинамической нестабильности. 4,5 Симптомы связаны с уменьшением сердечного выброса и могут включать головокружение, обморок, стенокардию и внезапную сердечную смерть. Пожилые пациенты могут только жаловаться на слабость или усталость. Пациенты с передним инфарктом миокарда с большей вероятностью изначально будут нестабильными или внезапно приобретут нестабильность, потому что передняя ишемия из-за окклюзии левой передней нисходящей артерии будет вызывать ишемию и замедленную проводимость ветвей пучка и проводящей системы, дистальнее пучка His. 4,5 У таких пациентов целесообразно размещать прокладки для кардиостимуляции при первой встрече и перед транспортировкой в ​​случае внезапной необходимости чрескожной стимуляции. Если чрескожный кардиостимулятор не доступен немедленно у пациента с симптомами заболевания, исследование атропина оправданно, хотя вряд ли увеличит сердечный выброс. 4

Использование атропина
Атропин является парасимпатолитическим агентом; он обладает ваголитическим действием, которое преимущественно увеличивает частоту синусового узла, поэтому он особенно эффективен при синусовой брадикардии. Это снижение тонуса блуждающего нерва может иногда также увеличивать AV проводимость. Наряду с этим он также действует на более дистальные компоненты проводящей системы. Цель при использовании атропина — увеличить сердечный выброс и, следовательно, системную перфузию. Он наиболее эффективен у пациентов с острой ишемией или инфарктом миокарда, в отличие от пациентов с первичным заболеванием проводящей системы, поскольку у пациентов с острым ИМ повышенный парасимпатический тонус. 8,9 Как упоминалось ранее, исследования показали, что атропин более эффективен у пациентов с синусовой брадикардией, чем AV-блок, и более эффективен с AV-блоком, возникающим на ранних стадиях острого инфаркта миокарда. 8

Было показано, что догоспитальное введение атропина безопасно и эффективно при брадикардии как при остром, так и при неостром инфаркте миокарда. Осложнения от введения атропина редки и включают в себя фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию и симптоматические ПВХ. Кроме того, считается, что во время острого инфаркта миокарда атропин может усугубить ишемию, увеличив частоту сердечных сокращений и, следовательно, метаболическую потребность сердца, хотя следует учитывать, что ишемия также усугубляется гипоперфузией, вызванной самой брадиаритмией. Как и в случае любого лекарственного препарата, тщательный отбор пациентов и осведомленность о потенциальных побочных эффектах атропина имеют первостепенное значение для всех поставщиков. 8 У любого пациента с симптомами, достаточными для применения фармакотерапии, также всегда планируйте начало чрескожной стимуляции в случае, если лекарство неэффективно. 7

Чрескожная стимуляция
В тех случаях, когда атропин не эффективен, поставщики должны быть готовы начать чрескожную стимуляцию. Целью кардиостимуляции является подача электрического тока в сердце для стимуляции сокращения миокарда. 10 Доступны как электроды только для стимуляции, так и многофункциональные электроды; многофункциональные прокладки способны кардиостимулировать, контролировать и дефибриллировать и чаще встречаются в догоспитальных условиях. Важно быть в курсе имеющегося у вас оборудования.

Существует два варианта нанесения прокладки на пациента. Предпочтительна передне-задняя конфигурация: передняя накладка располагается над левой передней грудью в положении отведения V3, а задняя накладка располагается сзади между левой лопаткой и грудным отделом позвоночника. В качестве альтернативы, первая прокладка располагается на правой верхней части груди, а вторая — на левой стороне груди около вершины сердца. 7,10 Такое расположение может быть предпочтительным, когда у пациента возникает потребность в стимуляции во время транспортировки или когда доступ к спине пациента может быть невозможен.

После того, как прокладки кардиостимулятора наложены на пациента, на аппарате необходимо отрегулировать две переменные: скорость и мощность. Кардиостимуляторы работают в режиме фиксированной или по требованию. Кардиостимуляция с фиксированной скоростью вырабатывает электрический импульс с установленной частотой, независимо от внутренней сердечной деятельности сердца, в то время как стимуляция по требованию выдает электрический импульс, только если частота пульса пациента падает ниже установленной частоты. Фиксированная скорость кардиостимуляции используется в догоспитальном периоде, и обычно следует устанавливать частоту от 60 до 90, в зависимости от местных протоколовrycdrwczyzuzaqyzecar. 10 Электрическая выходная мощность должна начинаться с самого низкого значения, и поставщик должен наблюдать скачок частоты кардиостимуляции на мониторе. Затем ток должен увеличиваться на пять-10 мА за раз, пока комплекс QRS и зубец Т не появятся после каждого пика кардиостимулятора. Это называется «электрическим захватом».

После того, как электрический захват был достигнут, нужно почувствовать пульс, чтобы обеспечить механический захват. Чтобы чрескожная стимуляция прошла успешно, у вас должен быть как электрический, так и механический захват. По достижении механического захвата электрическая мощность снижается до тех пор, пока механический захват не будет потерян; это пороговое значение стимуляции, которое обычно составляет от 40 до 80 мА. Ток должен быть увеличен на 5-10 мА выше порога стимуляции, чтобы обеспечить непрерывный механический захват с наименьшим количеством требуемой энергии. 7,10

Порог стимуляции часто увеличивается со временем, поэтому постоянно наблюдайте за пациентом и часто проверяйте пульс; увеличить ток по мере необходимости для обеспечения механического захвата. 10 Имейте в виду, что чрескожная стимуляция может быть довольно болезненной, поэтому рассмотрите возможность применения обезболивания и успокоения при необходимости. Чаще всего чрескожная стимуляция неэффективна для увеличения частоты сердечных сокращений и, следовательно, сердечного выброса. В таких случаях поставщикам может потребоваться перейти к более агрессивной фармакотерапии, такой как непрерывная инфузия адреналина, в соответствии с протоколом.

1. Пиктел Ю.С.: Глава 22. Нарушения сердечного ритма. В Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, et al. (Ред.), Экстренная медицина Тинтиналли: всеобъемлющее учебное пособие, 7-е изд. McGraw-Hill: Нью-Йорк, 2011. Получено 23 октября 2013 г., www.accessmedicine.com/content.aspx?a>

2. Кавасима Т., Сасаки Х. Полная анатомия сердечной проводящей системы человека со сравнительными морфологическими и развивающими последствиями для применения человеком. Энн Анат . 2011; 193 (1): 1-12.

3. Кабрера Дж. А., Санчес-Кинтана Д. Анатомия сердца: что должен знать электрофизиолог. Сердце . 2013; 99 (6): 417-431.

4. Хайден Г.Е., Брейди В.Дж., Поллак М. и др. Электрокардиографические проявления: Диагностика атриовентрикулярной блокады в отделении неотложной помощи. J Emerg Med . 2004; 26 (1): 95-106.

5. Барра С. Н., Пров>Pacing Clin Electrophysiol . 2012; 35 (11): 1395-1405.

6. Уфберг Дж. В., Кларк Дж. С. Брадидритмии и блоки атриовентрикулярной проводимости. Emerg Med Clin N Am . 2006; 24 (1): 1-9.

7. Дело Н. Оценка и лечение брадидритмии в отделении неотложной помощи. Emerg Med Pract . 2013; 15 (9): 1-15.

8. Swart G, Brady WJ, DeBehnke DJ, et al. Острый инфаркт миокарда, осложненный гемодинамически нестабильной брадиаритмией: догоспитальное и ЭД лечение атропином. Am J Emerg Med . 1999; 17 (7): 647-652.

9. Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, et al. Эффективность атропина в лечении гемодинамически нестабильной брадикардии и атриовентрикулярной блокады: догоспитальный и неотложный отдел минусы>реанимирование . 1999; 41 (1): 47-55.

10. Гибсон Т. Практическое руководство.Нурс Стенд . 2008; 22 (20): 45-48.

Эшли Браун, доктор медицинских наук, является сотрудником EMS и инструктором по неотложной медицине в Медицинской школе Университета Вандербильта, а также сотрудником MedFlight в университете Висконсин-Мэдисон.

JЕреми Бричински, Доктор медицины, FAAEM, является доцентом экстренной медицины в Медицинской школе Университета Вандербильта в Нэшвилле, штат Теннеси, он является медицинским директором аэромедицинской программы LifeFlight Вандербилта, а также помощником медицинского директора в пожарной части Нэшвилла.

Джаред МакКинни, Доктор медицины, доцент кафедры неотложной медицины и помощник медицинского директора в пожарной части Нэшвилла.

Как распознать и лечить блок сердца

Кори М. Словис, доктор медицинских наук, FACP, FACEP, FAAEM, является профессором и заведующим кафедрой неотложной медицины в Вандербильте, а также директором по медицинским вопросам в пожарной части Нэшвилла и международном аэропорту Нэшвилла. Он также является членом редколлегии JEMS.

По материалам сайта: www.jems.com

Написать ответ