Профессиональные справочные статьи предназначены для использования медицинскими работниками. Они написаны британскими врачами и основаны на научных данных, британских и европейских руководствах. Вы можете найти Сердечные клапаны и болезни клапанов статья более полезная или одна из наших статьи о здоровье.
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это инфекция эндокарда сердца.
ИЭ вызывает как внутрисердечные эффекты, например, недостаточность клапанов, так и широкий спектр системных эффектов как от эмболии (стерильной и инфицированной), так и от различных иммунологических механизмов.
Это болезнь, которая легко упускать из виду или неправильно поставленный диагноз, и врачи должны быть бдительными и хорошо разбирающимися в проявлениях ИЭ, чтобы не пропустить диагноз.
Ep> [1]
- Микробиология заболевания также изменилась, и стафилококки, чаще всего связанные с медицинскими контактами и инвазивными процедурами, опередили стрептококки в качестве наиболее частой причины. [1]
- Inc> [2] Inc> [3]
- Цифры для ВК>
- Клапанная болезнь сердца со стенозом или регургитацией.
- Замена клапана.
- Структурные врожденные пороки сердца, включая хирургически исправленные или смягченные структурные состояния, но исключая:
- Изолированный дефект межпредсердной перегородки.
- Полностью восстановленный дефект межжелудочковой перегородки.
- Полностью восстановленный открытый артериальный проток.
- Закрывающие устройства, которые оцениваются как эндотелиальные.
- Предыдущий IE.
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
- Митральный клапан.
- Аортальный клапан.
- Комбинированный митральный и аортальный клапан.
- Трикусп>
- Золотистый стафилококк:
Наиболее распространенная причина ИЭ в целом (острая и подострая); Наиболее часто встречаются протезы клапанов, острые ИЭ и ИЭ, связанные с внутривенным злоупотреблением препаратами. Высокий уровень смертности.
Коагулазонегативных S. aureus: вызывает подострое заболевание, подобное Streptococcus viridans. На его долю приходится 30% ИЭ, связанных с протезированием клапанов. - Стрептококки:
- S. viridans: 50-60% подострых случаев ИЭ.
- Стрептококки группы D: обычно подострая и третья наиболее распространенная причина IE.
- Стрептококк промежуточныйострая и подострая инфекция. Вызывает 15% всех случаев ИЭ.
- Стрептококки группы А, С и G: острый IE похож на тот, что с S. aureus. Высокая смертность (до 70%).
- Стрептококки группы B: острое заболевание, высокая смертность, часто требующая замены клапана. Встречается при беременности и особенно у пожилых людей.
- Pseudomonas aeruginosa: обычно острый ИЭ и требует хирургического лечения.
- HACEK организмов (ЧАСaemophilus SPP.,ggregatibacter actinomycetemcomitans, Сardiobacterium SPP., Еикенелла разъедает, КIngella Kingae): обычно подострое заболевание и около 5% всех ИЭ.
- Грибы: вызвать подострое заболевание.
- энтерококки.
- Клиническая картина очень изменчива. Высокий индекс подозрительности и низкий порог для расследования, чтобы исключить ИЭ, поэтому важны в группах риска.
- Это может представить как острый, рэп>
- лихорадка: пожилые, хронически больные пациенты с подострым ИЭ, возможно, не имеют лихорадки, но большинство имеют.
- Шумы в сердце:
- У большинства пациентов есть шум.
- Исключением являются права-s> [4]
- Фебрильная болезнь и шум новой клапанной регургитации.
- Фебрильная болезнь, ранее существующее поражение сердца в группе риска (см. «Факторы риска» выше) и отсутствие клинически очевидного очага инфекции.
- Фебрильная болезнь, связанная с любым из:
- Предрасположенность и недавнее вмешательство с ассоциированной бактериемией.
- Свидетельство застойной сердечной недостаточности.
- Новое нарушение проводимости.
- Сосудистые или иммунологические явления: эмболия, пятна Рота, кровоизлияния, осколки Дженуэя, узлы Ослера.
- Новый ход.
- Периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, позвоночные) неизвестной причины.
- Затяжная история потливости, потери веса, анорексии или недомогания и поражения сердца в группе риска (см. «Факторы риска» выше).
- Любое новое необъяснимое эмболическое событие (например, ишемия головного мозга или конечностей).
- Необъяснимые, постоянно положительные посевы крови.
- Внутрисосудистая катетер-ассоциированная инфекция крови с устойчиво положительными посевами крови через 72 часа после удаления катетера.
- Острый менингит — признаки и симптомы, но со стерильным CSF.
- Гемиплегия от эмболии в м>
- Неспецифические признаки инфекции — например, повышенный уровень СРБ или СОЭ, лейкоцитоз, анемия и микроскопическая гематурия.
- CXR: как часть первоначальной оценки.
- ЭКГ полезна для выявления 10% пациентов, у которых разовьются дефекты проводимости.
- Культуры крови:
- Следует принимать до начала лечения во всех случаях. Тщательная асептическая техника не требуется.
- У пациентов с хроническим или подострым течением крови три периферийных посева крови должны быть взяты из периферических участков с интервалом не менее шести часов до начала антимикробной терапии.
- У пациентов с подозрением на ИЭ и тяжелым сепсисом или септическим шоком на момент предъявления два набора крови должны быть взяты в разное время в течение одного часа до начала эмпирической терапии.
- Бактериемия является постоянной в ИЭ, а не прерывистой, поэтому положительные результаты только от одного набора из нескольких культур крови следует рассматривать с осторожностью.
- Если стабильный пациент подозревал ИЭ, но уже получает антибиотикотерапию, минусы> [5]
- Серологические:
- У пациентов с ИЭ, отрицательным по культуре крови, серологическое тестирование на Coxiella а также Бартонелла виды должны быть выполнены.
- Минусы> [4]
- Положительная культура крови на ИЭ: типичный микроорганизм, соответствующий ИЭ из двух отдельных культур крови.
- Свидетельство вовлечения эндокарда:
- Положительная эхокардиограмма для ИЭ:
- Колеблющаяся внутрисердечная масса на клапанных или опорных структурах, на пути регургитных струй или на имплантированном материале при отсутствии альтернативного анатомического объяснения; или же
- абсцесс; или же
- Новое частичное раскрытие протеза клапана); или же
- Новая клапанная регургитация (недостаточное ухудшение или изменение ранее существовавшего шума).
- Предрасположенность: предрасполагающее состояние сердца или внутривенное употребление препаратов.
- Лихорадка: температура> 38 ° С.
- Сосудистые явления: крупные артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальные кровоизлияния и повреждения Janeway.
- Иммунологические явления: гломерулонефрит, узлы Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор.
- Микробиологические явления: положительное посев крови, но не соответствует основному критерию, указанному выше, или серологическим признакам активной инфекции организмом, соответствующим ИЭ.
- ПЦР: ПЦР широкого спектра действия 16S (полимеразная цепная реакция с использованием праймеров широкого спектра действия, направленных на бактериальную ДНК, которая кодирует рибосомную субъединицу 16S).
- Эхокардиографические данные согласуются с ИЭ, но не соответствуют основному критерию, указанному выше.
- Нативный клапанный эндокардит (NVE) — индолентная форма: амоксициллин И (необязательно) гентамицин. Роль гентамицина является спорной, прежде чем результаты культуры доступны.
- NVE, тяжелый сепсис (нет факторов риска для Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.): ванкомицин (при аллергии на ванкомицин заменить даптомицином) И гентамицин. Если есть опасения по поводу нефротоксичности / острого повреждения почек, используйте ципрофлоксацин вместо гентамицина.
- NVE, тяжелый сепсис И факторы риска для мультирезистентных Enterobacteriaceae, Pseudomonas SPP: ванкомицин и меропенем.
- Эндокардит протеза клапана (PVE): ожидающие посевы крови или с отрицательными посевами крови: ванкомицин, гентамицин и рифампицин.
- NVE, метициллин-чувствительные стафилококки: флукоксациллин.
- NVE, устойчивый к метициллину: ванкомицин И рифампицин.
- NVE, устойчивый к метициллину, устойчивый к ванкомицину: даптомицин, рифампицин или гентамицин.
- PVE, метициллин, чувствительные к рифампицину стафилококки: флуклоксациллин, рифампицин, гентамицин.
- PVE, метициллин-резистентный, ванкомицин-чувствительный или пенициллин аллергия: ванкомицин И рифампицин И гентамицин.
- PVE, устойчивый к метициллину, устойчивый к ванкомицину: даптомицин, рифампицин и гентамицин.
- Монотерапия бензилпенициллином; монотерапия цефтриаксоном; бензилпенициллин И гентамицин; цефтриаксон и гентамицин.
- Лечение стрептококков у пациентов со значительной аллергией на пенициллин: ванкомицин И гентамицин; тейкопланин и гентамицин.
- Амоксициллин или пенициллин и гентамицин; ванкомицин И гентамицин; тейкопланин И гентамицин; амоксициллин (для чувствительных к амоксициллину И изолятов с высоким уровнем устойчивости к гентамицину).
- Лечение должно проводиться с использованием b-лактамазо-стабильного цефалоспорина или амоксициллина, если изолят чувствителен.
- Гентамицин следует добавлять только в течение первых двух недель терапии.
- Ципрофлоксацин можно рассматривать как альтернативный агент.
- NVE должен получать четыре недели, а PVE — шесть недель лечения.
- Доксициклин и гидроксихлорохин (оба антибиотика в течение не менее 18 месяцев и до четырех лет).
- Доксициклин и ципрофлоксацин (не менее трех лет)
- Амоксициллин И гентамицин (если пенициллин аллергический, то используйте тетрациклин).
- Доксициклин И Гентамицин.
- Тяжелая острая регургитация или закупорка клапана, вызывающая рефрактерный отек / шок легких (неотложная).
- Свищ в камеру сердца или перикард, вызывающий рефрактерный отек / шок легких (экстренный).
- Тяжелая острая регургитация или клапанная непроходимость и персистирующая сердечная недостаточность или эхокардиографические признаки плохой гемодинамической переносимости (срочно).
- Сильная регургитация и отсутствие сердечной недостаточности (по выбору).
- Местно-неконтролируемая инфекция, в том числе абсцесс, ложная аневризма, увеличение растительности (срочно).
- Постоянная лихорадка и положительный посев крови в течение как минимум десяти дней после начала соответствующей антимикробной терапии (срочно).
- Инфекция, вызванная грибами или мультирезистентными микроорганизмами (срочная / плановая).
- IE аорты или митрального клапана с большой растительностью (> 10 мм), приводящий к одному или нескольким эпизодам эмболии, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию (срочно).
- IE аорты или митрального клапана с большой растительностью (> 10 мм) и другими предикторами осложненного течения, такими как сердечная недостаточность, персистирующая инфекция или абсцесс (срочно).
- Изолированная очень большая растительность> 15 мм (срочно).
- Инфаркт миокарда, перикардит, нарушения ритма сердца.
- Недостаточность сердечного клапана.
- Хроническая сердечная недостаточность.
- Синус Вальсальвы аневризма.
- Корень аорты или абсцессы миокарда.
- Артериальная эмболия, инфаркты, микотические аневризмы.
- Артрит, миозит.
- Гломерулонефрит, острое повреждение почек.
- Инсульт синдромов.
- Брыжеечный или селезеночный абсцесс или инфаркт.
- NVE:
- S. viridans 98% курс лечения.
- S. aureus Показатель излечения на 60-70% с худшими результатами приводит к тому, что НЕ злоупотребляют внутривенными препаратами
- Грибковые инфекции — показатель излечения менее 50%.
- PVE:
- Показатели отверждения по крайней мере на 10% ниже, чем выше для каждого сорта.
- Операция нужна чаще.
- Смертность в NVE колеблется от 16-27%. Показатели смертности у пациентов с ПВЭ выше.
- Повышение смертности связано с увеличением возраста, инфекцией, затрагивающей аортальный клапан, развитием застойной сердечной недостаточности, осложнений центральной нервной системы и основного заболевания — например, диабета.
- Смертность также варьируется в зависимости от заражающего организма:
- Острый эндокардит из-за S. aureus связан с высоким уровнем смертности (30-40%), за исключением случаев, когда он связан с внутривенным употреблением препаратов.
- Эндокардит из-за стрептококков имеет смертность около 10%.
Факторы риска
Недостатки сердечной недостаточности> [4, 5]
Другие факторы риска включают злоупотребление препаратами и инвазивные сосудистые процедуры.
патогенез
Во всех случаях небактериальный тромботический эндокардит (стерильная фибрино-тромбоцитарная растительность) является предпосылкой для адгезии и инвазии. На место этого тромба влияет эффект Вентури с отложением тромба на стороне низкого давления. Существуют различия в разных клинических ситуациях:
Острый IE
Тромб может быть вызван либо вторгающимся организмом, либо травмой клапана (кардиостимуляции, катетеры и т. Д.).
Подострый IE
Достаточный инокулят бактерий, необходимый для проникновения в тромб, бактерии слипаются с продукцией агглютинирующих антител.
Небактериальный тромботический эндокардит
Это может быть вызвано, например, хроническим заболеванием почек, неоплазией, системной красной волчанкой (СКВ) или недоеданием.
Клапаны, наиболее часто затрагиваемые IE, (в порядке убывания частоты):
Организмы, ответственные за ИЭ
Презентация [4, 5]
экспертиза
Дифференциальная диагностика
Пациенты представлены различным специалистам, которые могут рассмотреть ряд альтернативных диагнозов, включая хроническую инфекцию, ревматологические и аутоиммунные заболевания или злокачественные новообразования. Некоторые из более необычных заболеваний, которые также могут иметь похожие сложные и разнообразные проявления, включают в себя:
Презентации, которые могут вызвать трудности с диагностикой, включают в себя:
Исследования [4]
Модифицированные критерии Дюка для диагностики ИЭ: клинические критерии для определенного ИЭ требуют двух основных критериев, одного основного и трех второстепенных критериев, или пяти второстепенных критериев.
Основные критерии
Незначительные критерии
ИЭ, отрицательный к культуре крови (BCNIE), относится к ИЭ, при котором никакой возбудитель микроорганизма не может быть выращен с использованием обычных методов культивирования крови. BCNIE может встречаться в 31% случаев ИЭ и чаще всего возникает в результате предшествующего введения антибиотика. [5]
Управление [4, 5, 6]
Имеют высокий индекс подозрительности. Принять любого пациента с подозрением на ИЭ в больницу для полного расследования. Кардиолог и специалист по инфекциям должны принимать активное участие в диагностике, лечении и наблюдении пациентов с ИЭ.
Антимикробная терапия
Оральная терапия эндокардита использовалась, но редко упоминается в руководствах из-за опасений по поводу эффективности. Как правило, внутривенная терапия рекомендуется для обеспечения адекватного дозирования и администрации. Иногда, особенно у потребителей инъекционных препаратов, проблемы с получением или поддержанием безопасного внутривенного доступа означают, что пероральная терапия может быть самым безопасным вариантом лечения. Могут быть назначены агенты с пероральной биодоступностью, близкой к той, которая достигается при внутривенном введении. Ципрофлоксацин, линезолид и рифампицин обладают отличной пероральной биодоступностью.
Домашняя / общественная / амбулаторная внутривенная терапия является подходящим методом для лечения отдельных пациентов с ИЭ — например, тех, кто стабилен и хорошо реагирует на терапию без признаков сердечной недостаточности, не имеет показаний к операции (см. Ниже) и не имеет неконтролируемых очагов экстракардиальной инфекционное заболевание. S. aureus связан с самой высокой смертностью и осложнениями, поэтому рекомендуется проявлять осторожность, где это является причиной. Цефтриаксон, тейкопланин, даптомицин и ванкомицин являются подходящими средствами для эндокардита в домашних условиях / в обществе / амбулаторно.
Начальная эмпирическая терапия в ожидании результатов культуры
Стафилококковый эндокардит
Внутривенная терапия в течение четырех недель рекомендуется при стафилококковой NVE, которую следует продлить как минимум до шести недель у пациентов с внутрисердечными протезами, вторичными абсцессами легких и остеомиелитом. Регулярное переключение на пероральные противомикробные препараты не рекомендуется.
Стрептококковый эндокардит
Энтерококковый эндокардит
Эндокардит HACEK
Q лихорадка
Бартонелла
Грибковый эндокардит
Используемые противогрибковые средства включают флуконазол, вориконазол, амфотерицин, микафунгин, каспофунгин, анидулафунгин, позаконазол и флуцитозин. Итраконазол не следует использовать.
Кандидозный эндокардит
Начальное лечение должно быть с эхинокандином или амфотерицином. Рекомендуется замена хирургического клапана.
Эндокардит аспергилл
Начальное лечение должно быть с вориконазолом. Замена хирургического клапана обязательна для выживания.
Хирургическое заключение следует искать при первой возможности для каждого пациента с эндокардитом, затрагивающим внутрисердечный протезный материал.
Антибиотики — это стандартное лечение нативного ИЭ, при этом операция в первую очередь предназначена для пациентов с сердечной недостаточностью или неадекватным ответом на лечение антибиотиками. [7]
Сроки и показания к хирургическому вмешательству для предотвращения системной эмболии при ИЭ остаются спорными. Испытание для сравнения клинических результатов ранней хирургии и традиционного лечения у пациентов с левосторонним течением> [8]
Хирургическое заключение следует искать по любому из следующих показаний: [4]
Сердечная недостаточность
Аортальный или митральный ИЭ с:
Неконтролируемая инфекция
Профилактика эмболии
осложнения
Это неотъемлемая часть прогрессирования заболевания. Потенциальные осложнения ИЭ включают в себя: [5]
Хотя появились новые диагностические и терапевтические стратегии, общая годовая смертность не улучшилась и остается на уровне 30%. [1] Тем не менее, прогноз значительно варьируется в зависимости от множества факторов. Предикторы бедных превзошли: [5]
-
Характеристика пациента: пожилой возраст, протез ИЭ, диабет, коморб>
Курс лечения
профилактика
Спасибо, мы только что отправили электронное письмо с опросом, чтобы подтвердить ваши предпочтения.
По материалам сайта: Patient.info