Инфекционный эндокардит

Стандартный

Профессиональные справочные статьи предназначены для использования медицинскими работниками. Они написаны британскими врачами и основаны на научных данных, британских и европейских руководствах. Вы можете найти Сердечные клапаны и болезни клапанов статья более полезная или одна из наших статьи о здоровье.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это инфекция эндокарда сердца.

ИЭ вызывает как внутрисердечные эффекты, например, недостаточность клапанов, так и широкий спектр системных эффектов как от эмболии (стерильной и инфицированной), так и от различных иммунологических механизмов.

Это болезнь, которая легко упускать из виду или неправильно поставленный диагноз, и врачи должны быть бдительными и хорошо разбирающимися в проявлениях ИЭ, чтобы не пропустить диагноз.

Ep> [1]

  • Микробиология заболевания также изменилась, и стафилококки, чаще всего связанные с медицинскими контактами и инвазивными процедурами, опередили стрептококки в качестве наиболее частой причины. [1]
  • Inc> [2] Inc> [3]
  • Цифры для ВК>
  • Факторы риска

    Недостатки сердечной недостаточности> [4, 5]

    • Клапанная болезнь сердца со стенозом или регургитацией.
    • Замена клапана.
    • Структурные врожденные пороки сердца, включая хирургически исправленные или смягченные структурные состояния, но исключая:
    • Изолированный дефект межпредсердной перегородки.
    • Полностью восстановленный дефект межжелудочковой перегородки.
    • Полностью восстановленный открытый артериальный проток.
    • Закрывающие устройства, которые оцениваются как эндотелиальные.
  • Предыдущий IE.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Другие факторы риска включают злоупотребление препаратами и инвазивные сосудистые процедуры.

    патогенез

    Во всех случаях небактериальный тромботический эндокардит (стерильная фибрино-тромбоцитарная растительность) является предпосылкой для адгезии и инвазии. На место этого тромба влияет эффект Вентури с отложением тромба на стороне низкого давления. Существуют различия в разных клинических ситуациях:

    Острый IE
    Тромб может быть вызван либо вторгающимся организмом, либо травмой клапана (кардиостимуляции, катетеры и т. Д.).

    Подострый IE
    Достаточный инокулят бактерий, необходимый для проникновения в тромб, бактерии слипаются с продукцией агглютинирующих антител.

    Небактериальный тромботический эндокардит
    Это может быть вызвано, например, хроническим заболеванием почек, неоплазией, системной красной волчанкой (СКВ) или недоеданием.

    Клапаны, наиболее часто затрагиваемые IE, (в порядке убывания частоты):

    • Митральный клапан.
    • Аортальный клапан.
    • Комбинированный митральный и аортальный клапан.
    • Трикусп>

    Организмы, ответственные за ИЭ

    • Золотистый стафилококк:
      Наиболее распространенная причина ИЭ в целом (острая и подострая); Наиболее часто встречаются протезы клапанов, острые ИЭ и ИЭ, связанные с внутривенным злоупотреблением препаратами. Высокий уровень смертности.
      Коагулазонегативных S. aureus: вызывает подострое заболевание, подобное Streptococcus viridans. На его долю приходится 30% ИЭ, связанных с протезированием клапанов.
    • Стрептококки:
    • S. viridans: 50-60% подострых случаев ИЭ.
    • Стрептококки группы D: обычно подострая и третья наиболее распространенная причина IE.
    • Стрептококк промежуточныйострая и подострая инфекция. Вызывает 15% всех случаев ИЭ.
    • Стрептококки группы А, С и G: острый IE похож на тот, что с S. aureus. Высокая смертность (до 70%).
    • Стрептококки группы B: острое заболевание, высокая смертность, часто требующая замены клапана. Встречается при беременности и особенно у пожилых людей.
  • Pseudomonas aeruginosa: обычно острый ИЭ и требует хирургического лечения.
  • HACEK организмов (ЧАСaemophilus SPP.,ggregatibacter actinomycetemcomitans, Сardiobacterium SPP., Еикенелла разъедает, КIngella Kingae): обычно подострое заболевание и около 5% всех ИЭ.
  • Грибы: вызвать подострое заболевание.
  • энтерококки.
  • Презентация [4, 5]

    • Клиническая картина очень изменчива. Высокий индекс подозрительности и низкий порог для расследования, чтобы исключить ИЭ, поэтому важны в группах риска.
    • Это может представить как острый, рэп>

    экспертиза

    • лихорадка: пожилые, хронически больные пациенты с подострым ИЭ, возможно, не имеют лихорадки, но большинство имеют.
    • Шумы в сердце:
    • У большинства пациентов есть шум.
    • Исключением являются права-s> [4]
    • Фебрильная болезнь и шум новой клапанной регургитации.
    • Фебрильная болезнь, ранее существующее поражение сердца в группе риска (см. «Факторы риска» выше) и отсутствие клинически очевидного очага инфекции.
    • Фебрильная болезнь, связанная с любым из:
    • Предрасположенность и недавнее вмешательство с ассоциированной бактериемией.
    • Свидетельство застойной сердечной недостаточности.
    • Новое нарушение проводимости.
    • Сосудистые или иммунологические явления: эмболия, пятна Рота, кровоизлияния, осколки Дженуэя, узлы Ослера.
    • Новый ход.
    • Периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, позвоночные) неизвестной причины.
  • Затяжная история потливости, потери веса, анорексии или недомогания и поражения сердца в группе риска (см. «Факторы риска» выше).
  • Любое новое необъяснимое эмболическое событие (например, ишемия головного мозга или конечностей).
  • Необъяснимые, постоянно положительные посевы крови.
  • Внутрисосудистая катетер-ассоциированная инфекция крови с устойчиво положительными посевами крови через 72 часа после удаления катетера.
  • Дифференциальная диагностика

    Пациенты представлены различным специалистам, которые могут рассмотреть ряд альтернативных диагнозов, включая хроническую инфекцию, ревматологические и аутоиммунные заболевания или злокачественные новообразования. Некоторые из более необычных заболеваний, которые также могут иметь похожие сложные и разнообразные проявления, включают в себя:

    Презентации, которые могут вызвать трудности с диагностикой, включают в себя:

    • Острый менингит — признаки и симптомы, но со стерильным CSF.
    • Гемиплегия от эмболии в м>

    Исследования [4]

    • Неспецифические признаки инфекции — например, повышенный уровень СРБ или СОЭ, лейкоцитоз, анемия и микроскопическая гематурия.
    • CXR: как часть первоначальной оценки.
    • ЭКГ полезна для выявления 10% пациентов, у которых разовьются дефекты проводимости.
    • Культуры крови:
    • Следует принимать до начала лечения во всех случаях. Тщательная асептическая техника не требуется.
    • У пациентов с хроническим или подострым течением крови три периферийных посева крови должны быть взяты из периферических участков с интервалом не менее шести часов до начала антимикробной терапии.
    • У пациентов с подозрением на ИЭ и тяжелым сепсисом или септическим шоком на момент предъявления два набора крови должны быть взяты в разное время в течение одного часа до начала эмпирической терапии.
    • Бактериемия является постоянной в ИЭ, а не прерывистой, поэтому положительные результаты только от одного набора из нескольких культур крови следует рассматривать с осторожностью.
    • Если стабильный пациент подозревал ИЭ, но уже получает антибиотикотерапию, минусы> [5]
    • Серологические:
    • У пациентов с ИЭ, отрицательным по культуре крови, серологическое тестирование на Coxiella а также Бартонелла виды должны быть выполнены.
    • Минусы> [4]

    Модифицированные критерии Дюка для диагностики ИЭ: клинические критерии для определенного ИЭ требуют двух основных критериев, одного основного и трех второстепенных критериев, или пяти второстепенных критериев.

    Основные критерии

    • Положительная культура крови на ИЭ: типичный микроорганизм, соответствующий ИЭ из двух отдельных культур крови.
    • Свидетельство вовлечения эндокарда:
    • Положительная эхокардиограмма для ИЭ:
    • Колеблющаяся внутрисердечная масса на клапанных или опорных структурах, на пути регургитных струй или на имплантированном материале при отсутствии альтернативного анатомического объяснения; или же
    • абсцесс; или же
    • Новое частичное раскрытие протеза клапана); или же
    • Новая клапанная регургитация (недостаточное ухудшение или изменение ранее существовавшего шума).

    Незначительные критерии

    • Предрасположенность: предрасполагающее состояние сердца или внутривенное употребление препаратов.
    • Лихорадка: температура> 38 ° С.
    • Сосудистые явления: крупные артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальные кровоизлияния и повреждения Janeway.
    • Иммунологические явления: гломерулонефрит, узлы Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор.
    • Микробиологические явления: положительное посев крови, но не соответствует основному критерию, указанному выше, или серологическим признакам активной инфекции организмом, соответствующим ИЭ.
    • ПЦР: ПЦР широкого спектра действия 16S (полимеразная цепная реакция с использованием праймеров широкого спектра действия, направленных на бактериальную ДНК, которая кодирует рибосомную субъединицу 16S).
    • Эхокардиографические данные согласуются с ИЭ, но не соответствуют основному критерию, указанному выше.

    ИЭ, отрицательный к культуре крови (BCNIE), относится к ИЭ, при котором никакой возбудитель микроорганизма не может быть выращен с использованием обычных методов культивирования крови. BCNIE может встречаться в 31% случаев ИЭ и чаще всего возникает в результате предшествующего введения антибиотика. [5]

    Управление [4, 5, 6]

    Имеют высокий индекс подозрительности. Принять любого пациента с подозрением на ИЭ в больницу для полного расследования. Кардиолог и специалист по инфекциям должны принимать активное участие в диагностике, лечении и наблюдении пациентов с ИЭ.

    Антимикробная терапия

    Оральная терапия эндокардита использовалась, но редко упоминается в руководствах из-за опасений по поводу эффективности. Как правило, внутривенная терапия рекомендуется для обеспечения адекватного дозирования и администрации. Иногда, особенно у потребителей инъекционных препаратов, проблемы с получением или поддержанием безопасного внутривенного доступа означают, что пероральная терапия может быть самым безопасным вариантом лечения. Могут быть назначены агенты с пероральной биодоступностью, близкой к той, которая достигается при внутривенном введении. Ципрофлоксацин, линезолид и рифампицин обладают отличной пероральной биодоступностью.

    Домашняя / общественная / амбулаторная внутривенная терапия является подходящим методом для лечения отдельных пациентов с ИЭ — например, тех, кто стабилен и хорошо реагирует на терапию без признаков сердечной недостаточности, не имеет показаний к операции (см. Ниже) и не имеет неконтролируемых очагов экстракардиальной инфекционное заболевание. S. aureus связан с самой высокой смертностью и осложнениями, поэтому рекомендуется проявлять осторожность, где это является причиной. Цефтриаксон, тейкопланин, даптомицин и ванкомицин являются подходящими средствами для эндокардита в домашних условиях / в обществе / амбулаторно.

    Начальная эмпирическая терапия в ожидании результатов культуры

    • Нативный клапанный эндокардит (NVE) — индолентная форма: амоксициллин И (необязательно) гентамицин. Роль гентамицина является спорной, прежде чем результаты культуры доступны.
    • NVE, тяжелый сепсис (нет факторов риска для Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.): ванкомицин (при аллергии на ванкомицин заменить даптомицином) И гентамицин. Если есть опасения по поводу нефротоксичности / острого повреждения почек, используйте ципрофлоксацин вместо гентамицина.
    • NVE, тяжелый сепсис И факторы риска для мультирезистентных Enterobacteriaceae, Pseudomonas SPP: ванкомицин и меропенем.
    • Эндокардит протеза клапана (PVE): ожидающие посевы крови или с отрицательными посевами крови: ванкомицин, гентамицин и рифампицин.

    Стафилококковый эндокардит
    Внутривенная терапия в течение четырех недель рекомендуется при стафилококковой NVE, которую следует продлить как минимум до шести недель у пациентов с внутрисердечными протезами, вторичными абсцессами легких и остеомиелитом. Регулярное переключение на пероральные противомикробные препараты не рекомендуется.

    • NVE, метициллин-чувствительные стафилококки: флукоксациллин.
    • NVE, устойчивый к метициллину: ванкомицин И рифампицин.
    • NVE, устойчивый к метициллину, устойчивый к ванкомицину: даптомицин, рифампицин или гентамицин.
    • PVE, метициллин, чувствительные к рифампицину стафилококки: флуклоксациллин, рифампицин, гентамицин.
    • PVE, метициллин-резистентный, ванкомицин-чувствительный или пенициллин аллергия: ванкомицин И рифампицин И гентамицин.
    • PVE, устойчивый к метициллину, устойчивый к ванкомицину: даптомицин, рифампицин и гентамицин.

    Стрептококковый эндокардит

    • Монотерапия бензилпенициллином; монотерапия цефтриаксоном; бензилпенициллин И гентамицин; цефтриаксон и гентамицин.
    • Лечение стрептококков у пациентов со значительной аллергией на пенициллин: ванкомицин И гентамицин; тейкопланин и гентамицин.

    Энтерококковый эндокардит

    • Амоксициллин или пенициллин и гентамицин; ванкомицин И гентамицин; тейкопланин И гентамицин; амоксициллин (для чувствительных к амоксициллину И изолятов с высоким уровнем устойчивости к гентамицину).

    Эндокардит HACEK

    • Лечение должно проводиться с использованием b-лактамазо-стабильного цефалоспорина или амоксициллина, если изолят чувствителен.
    • Гентамицин следует добавлять только в течение первых двух недель терапии.
    • Ципрофлоксацин можно рассматривать как альтернативный агент.
    • NVE должен получать четыре недели, а PVE — шесть недель лечения.

    Q лихорадка

    • Доксициклин и гидроксихлорохин (оба антибиотика в течение не менее 18 месяцев и до четырех лет).
    • Доксициклин и ципрофлоксацин (не менее трех лет)

    Бартонелла

    • Амоксициллин И гентамицин (если пенициллин аллергический, то используйте тетрациклин).
    • Доксициклин И Гентамицин.

    Грибковый эндокардит
    Используемые противогрибковые средства включают флуконазол, вориконазол, амфотерицин, микафунгин, каспофунгин, анидулафунгин, позаконазол и флуцитозин. Итраконазол не следует использовать.

    Кандидозный эндокардит
    Начальное лечение должно быть с эхинокандином или амфотерицином. Рекомендуется замена хирургического клапана.

    Эндокардит аспергилл
    Начальное лечение должно быть с вориконазолом. Замена хирургического клапана обязательна для выживания.

    Хирургическое заключение следует искать при первой возможности для каждого пациента с эндокардитом, затрагивающим внутрисердечный протезный материал.

    Антибиотики — это стандартное лечение нативного ИЭ, при этом операция в первую очередь предназначена для пациентов с сердечной недостаточностью или неадекватным ответом на лечение антибиотиками. [7]

    Сроки и показания к хирургическому вмешательству для предотвращения системной эмболии при ИЭ остаются спорными. Испытание для сравнения клинических результатов ранней хирургии и традиционного лечения у пациентов с левосторонним течением> [8]

    Хирургическое заключение следует искать по любому из следующих показаний: [4]
    Сердечная недостаточность
    Аортальный или митральный ИЭ с:

    • Тяжелая острая регургитация или закупорка клапана, вызывающая рефрактерный отек / шок легких (неотложная).
    • Свищ в камеру сердца или перикард, вызывающий рефрактерный отек / шок легких (экстренный).
    • Тяжелая острая регургитация или клапанная непроходимость и персистирующая сердечная недостаточность или эхокардиографические признаки плохой гемодинамической переносимости (срочно).
    • Сильная регургитация и отсутствие сердечной недостаточности (по выбору).

    Неконтролируемая инфекция

    • Местно-неконтролируемая инфекция, в том числе абсцесс, ложная аневризма, увеличение растительности (срочно).
    • Постоянная лихорадка и положительный посев крови в течение как минимум десяти дней после начала соответствующей антимикробной терапии (срочно).
    • Инфекция, вызванная грибами или мультирезистентными микроорганизмами (срочная / плановая).

    Профилактика эмболии

    • IE аорты или митрального клапана с большой растительностью (> 10 мм), приводящий к одному или нескольким эпизодам эмболии, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию (срочно).
    • IE аорты или митрального клапана с большой растительностью (> 10 мм) и другими предикторами осложненного течения, такими как сердечная недостаточность, персистирующая инфекция или абсцесс (срочно).
    • Изолированная очень большая растительность> 15 мм (срочно).

    осложнения

    Это неотъемлемая часть прогрессирования заболевания. Потенциальные осложнения ИЭ включают в себя: [5]

    • Инфаркт миокарда, перикардит, нарушения ритма сердца.
    • Недостаточность сердечного клапана.
    • Хроническая сердечная недостаточность.
    • Синус Вальсальвы аневризма.
    • Корень аорты или абсцессы миокарда.
    • Артериальная эмболия, инфаркты, микотические аневризмы.
    • Артрит, миозит.
    • Гломерулонефрит, острое повреждение почек.
    • Инсульт синдромов.
    • Брыжеечный или селезеночный абсцесс или инфаркт.

    Хотя появились новые диагностические и терапевтические стратегии, общая годовая смертность не улучшилась и остается на уровне 30%. [1] Тем не менее, прогноз значительно варьируется в зависимости от множества факторов. Предикторы бедных превзошли: [5]

      Характеристика пациента: пожилой возраст, протез ИЭ, диабет, коморб>

    Курс лечения

    • NVE:
    • S. viridans 98% курс лечения.
    • S. aureus Показатель излечения на 60-70% с худшими результатами приводит к тому, что НЕ злоупотребляют внутривенными препаратами
    • Грибковые инфекции — показатель излечения менее 50%.
  • PVE:
    • Показатели отверждения по крайней мере на 10% ниже, чем выше для каждого сорта.
    • Операция нужна чаще.
      • Смертность в NVE колеблется от 16-27%. Показатели смертности у пациентов с ПВЭ выше.
      • Повышение смертности связано с увеличением возраста, инфекцией, затрагивающей аортальный клапан, развитием застойной сердечной недостаточности, осложнений центральной нервной системы и основного заболевания — например, диабета.
      • Смертность также варьируется в зависимости от заражающего организма:
      • Острый эндокардит из-за S. aureus связан с высоким уровнем смертности (30-40%), за исключением случаев, когда он связан с внутривенным употреблением препаратов.
      • Эндокардит из-за стрептококков имеет смертность около 10%.

      профилактика

      Спасибо, мы только что отправили электронное письмо с опросом, чтобы подтвердить ваши предпочтения.

      По материалам сайта: Patient.info

    Написать ответ