Грамотрицательный бактериальный эндокардит у взрослых: состояние сердца

Стандартный

Саня С Раза; Омер В. Султан; Мухаммед Р Сохаил

Expert Rev Anti Infect Ther. 2010; 8 (8): 879-885.

  • Аннотация и введение
  • эпидемиология
  • Факторы риска
  • Клиническая презентация
  • Роль эхокардиографии
  • управление
  • Комментарий эксперта Пятилетний обзор
  • Рекомендации
  • Боковая панель

Клиническая презентация

Из-за привередливой природы организмов и неспецифических симптомов диагностика эндокардита HACEK может быть отложена на несколько недель. Симптомы могут включать лихорадку, ночные поты, анорексию, боль в спине и потерю веса, с периферическими стигматами или без таковых инфекционного эндокардита. [1] Однако у пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом температура может отсутствовать. [8] Вторым серьезным препятствием для ранней и точной диагностики эндокардита HACEK является потребность в специальных питательных средах и лабораторных методах для изоляции. Исторически сложилось так, что для выделения организмов HACEK требовался более длительный инкубационный период из-за их более медленного роста. Тем не менее, недавнее использование современных лабораторных методов увеличило урожайность организмов HACEK со стандартными 5-7 днями инкубации, тем самым потенциально уменьшая потребность в длительной инкубации. [14] Высокий индекс подозрительности и консультации с сотрудниками лаборатории микробиологии могут увеличить вероятность выделения организмов HACEK в подозреваемых случаях. Характеристики роста организмов HACEK приведены в таблице 1.

Из-за частой задержки в постановке диагноза организмы HACEK также связаны с высокой частотой периферической эмболизации, с частотой от 30 до 40%. [4,7] Из них, церебральные эмболии и микотические аневризмы имеют особое значение. Микотические аневризмы могут быть клинически тихими, пока они не разорвутся. Следует рассмотреть КТ или МРТ головы, особенно если планируется операция. Кардиохирургия требует интраоперационной гепаринизации и предрасполагает к риску геморрагической трансформации, если присутствуют клинически бесшумные ишемические инфаркты.

Среди организмов HACEK Haemophilus а также Actinobacillus у видов обычно протекает подострое течение с более высокой частотой периферической эмболизации (50%) и большей сердечной растительностью при эхокардиографии. [7,15,16] Заражение Cardiobacterium hominis почти исключительно связан с эндокардитом, особенно в условиях повреждения сердечных клапанов. Этот организм также известен своим коварным течением из-за его заметно более медленного роста по сравнению с другими патогенами HACEK. Фактически, как часть нормальной дыхательной флоры, она обычно зарастает другими организмами. Средняя продолжительность симптомов, предшествующих диагностике C. hominis Эндокардит, как сообщается, составляет 138 дней. [1] Kingella, ответственный за 7% эндокардита HACEK, наблюдается во всех возрастных группах, включая детей. [7,17] В отличие от других патогенов HACEK, эндокардит, вызванный этим организмом, может быстро прогрессировать. E. корродирует, Наиболее известный как вызывающий инфекции после укусов человека, является наименее распространенной причиной эндокардита HACEK. Интересно, что эндокардит, вызванный этим патогеном, был связан с потребителями инъекционных препаратов, которые облизывали иглы, что позволяло загрязнять ротоглотку. [1,18]

Лихорадка остается наиболее распространенным обнаружением и первым симптомом при не-HACEK грамотрицательном эндокардите. Однако продолжительность симптомов и тяжесть заболевания могут варьироваться в зависимости от конкретного возбудителя и сопутствующих состояний пациента. [10] Исследователи ICE-PCS сообщили о времени от появления симптомов до клинического диагноза как более 1 месяца в 90% случаев не-HACEK грамотрицательного эндокардита. [3]

Пациенты с Кишечная палочка Эндокардит, как правило, старше с более изнурительными заболеваниями. Понятно, что смертность, связанная с грамотрицательным эндокардитом без HACEK, также выше, что подтверждается несколькими исследованиями. [3,13,19] У большинства этих пациентов предполагаемые источники приобретения включают мочеполовые пути и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). [3,19] Следовательно, персистирующая бактериемия у пожилых пациентов с мочевыводящими путями и / или GI-грамотрицательными патогенами должна повышать вероятность возникновения эндокардита без HACEK.

Вследствие факторов патогенеза и вирулентности псевдомональный эндокардит поражает как внутренние, так и протезные клапаны. Хотя в предыдущих исследованиях сообщалось о преобладании поражения правых отделов сердца, в начале 1980 г. отмечалась более высокая частота возникновения левостороннего эндокардита, что, возможно, указывает на эволюцию демографических характеристик и факторов риска, связанных с псевдомональным эндокардитом. [20] При поражении левой стороны заболевание имеет острое течение со средней продолжительностью заболевания от начала до постановки диагноза, о котором сообщается как 15 дней, и значительно более высокой частотой осложнений, включая периферическую эмболизацию (40%), застойную сердечную недостаточность, клапан абсцессы селезенки, абсцессы селезенки и неврологические осложнения (53% в более старых исследованиях). [20] Как и ожидалось, смертность высока: от 69% в ранее опубликованных сериях до 10% в более современных когортах с улучшенной медицинской и хирургической терапией. [20–22] Хотя в более ранних исследованиях отмечалось снижение смертности от хирургического вмешательства, Рейес и другие. сообщили об отсутствии существенных различий в результатах между лечением в одиночку и комбинированным медико-хирургическим вмешательством между периодами времени 1969–1975 и 2006–2008 годов. [21] Возможно, это можно объяснить введением цефалоспоринов четвертого поколения, таких как цефепим, с повышенной активностью и более высокой аффинностью в отношении грамотрицательных патогенов. [21]

сальмонелла виды остаются редкой причиной эндокардита без HACEK (0,2–0,4%). Однако, когда они присутствуют, они очень разрушительны, с увеличением степени абсцесса кольца клапана, перфорации клапана, разрыва каспа и периферической эмболизации. Смертность, связанная с сальмонелла Аортит и эндокардит остаются высокими (40–45%), особенно у детей, взрослых старше 50 лет и пациентов с сопутствующим заболеванием. [11] Потому что инфекция вызвана сальмонелла может принимать различные формы (от лихорадки и гастроэнтерита до бактериемии и эндоваскулярных инфекций), диагностика сальмонелла эндокардит остается затрудненным, что требует высокого уровня подозрений. Другим фактором является относительная неадекватность трансторакальной эхокардиографии для диагностики бактериального эндокардита. [11] Из-за агрессивного характера этого заболевания пациенты, подозреваемые в сальмонелла бактериемия должна пройти дальнейшее исследование, чтобы определить основную эндоваскулярную инфекцию в соответствующих клинических условиях, особенно известные сердечные вальвулопатии и сосудистые аневризмы.

Таким образом, эндокардит с не-HACEK грамотрицательными бациллами следует учитывать у пациентов с историей употребления инъекционных препаратов или бактериемией в условиях ранее существовавшей вальвулопатии, сердечно-сосудистых имплантируемых электронных устройств (кардиостимуляторов и дефибрилляторов) и протезов клапанов сердца или сосудов трансплантаты. Кроме того, пожилые пациенты с несколькими сопутствующими заболеваниями, иммунокомпрометированным статусом и недавней инфекцией желудочно-кишечного тракта и / или мочеполовой системы с персистирующей бактериемией также заслуживают дальнейшего изучения эндокардита без HACEK. Периферические сосудистые или иммунологические явления присутствуют только в трети случаев. Следовательно, отсутствие периферических проявлений не должно отговаривать клиницистов от рассмотрения бактериального эндокардита в приведенном выше сценарии.

По материалам сайта: www.medscape.com

Написать ответ