I. Острая сердечная недостаточность: что должен знать каждый врач.
Острая сердечная недостаточность (ОВЧ), также известная как острая декомпенсированная сердечная недостаточность или сердечная недостаточность, — это не единичное заболевание, а синдром ухудшения признаков и симптомов, отражающих неспособность сердца перекачивать кровь со скоростью, соразмерной потребности организма при нормальном давлении наполнения. AHF часто не является острой в начале, как правило, развивается постепенно в течение дней или недель, где острота является функцией необходимости срочной или неотложной терапии из-за серьезности этих признаков или симптомов.
AHF может быть результатом первичного нарушения систолической или диастолической функции сердца или аномальной венозной или артериальной вазоконстрикции, но обычно представляет собой взаимодействие множества факторов, включая перегрузку объемом. У большинства пациентов наблюдается декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН), и, следовательно, значительная часть обсуждения патофизиологии, представления и диагностики ХСН имеет непосредственное отношение к пониманию АГФ.
II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента острая сердечная недостаточность?
A. История Часть I: Распознавание образов:
Пациент с AHF обычно имеет некоторую комбинацию повышенного скопления и реже периферической перфузии. В дополнение к нарушениям оксигенации вследствие отека легких, почечная дисфункция является частым проявлением AHF и отражает мультисистемный характер этого заболевания.
Средний возраст пациентов с AHF находится в середине 70-х, около половины каждого пола и большинство с нормальным или повышенным кровяным давлением.
Наиболее частые симптомы при предъявлении:
Одышка (в том числе увеличение одышки при физической нагрузке, одышка в покое, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка)
Усталость (включая растерянность)
Дискомфорт в животе (в том числе раннее сытость, вздутие живота, анорексия)
Боль в ногах (вторичная по сравнению с напряженным периферическим отеком)
Типичный пациент с признаками и симптомами застойных явлений, обычно с некоторой комбинацией отека нижних конечностей и застойных явлений в легких, нормального или повышенного артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также нарушенной оксигенации, пропорциональной степени отека легких. У значительного меньшинства пациентов может наблюдаться ухудшение сердечной недостаточности с преобладанием симптомов и признаков скопления в брюшной полости, а не отека нижних конечностей.
Другие пациенты, часто пожилые с гипертонией, могут иметь быстрый, если не молниеносный, отек легких с незначительным или незначительным увеличением общего количества жидкости в организме. Пациенты с рецидивами обострения сердечной недостаточности имеют тенденцию повторять свои клинические проявления в последующих эпизодах, поэтому получение истории временного течения, триггеров, признаков и симптомов и ответа на терапию предшествующих событий может повысить чувствительность к ранней декомпенсации.
Б. История, часть 2: Распространенность:
В Соединенных Штатах существует приблизительно 1 миллион госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и 3 миллиона госпитализаций, где сердечная недостаточность является вторичным диагнозом. Это основная причина госпитализации пациентов старше 65 лет.
В Европе сердечная недостаточность (СН) является причиной 5% случаев острой госпитализации, присутствует у 10% пациентов в больничных койках и составляет 2% национальных расходов на здравоохранение, в основном из-за стоимости госпитализации. ,
Пациенты с субстратом сердечно-сосудистых заболеваний наиболее подвержены риску развития AHF, включая пациентов со сниженной систолической функцией (обычно вследствие ишемической или неишемической кардиомиопатии), диастолической дисфункцией (обычно пациенты с гипертонией и / или гипертрофией левого желудочка в анамнезе), другие формы сердечно-сосудистых заболеваний (такие как тяжелые клапанные пороки сердца) и пациенты с аномальной сосудистой системой (как правило, пожилые, гипертонические пациенты).
Распространенные факторы декомпенсации включают в себя один или несколько факторов, таких как несоблюдение медикаментозного лечения, неправильное питание при приеме соли и / или жидкости, ишемия миокарда, эпизод гипертонической болезни и аритмии (например, мерцательная аритмия). Появление и широкое использование анализов тропонинов показало, что у многих пациентов, страдающих ОГФ, имеются признаки некроза миокарда, что позволяет предположить, что это событие представляет собой медицинское состояние с продолжающимся повреждением конечных органов, заслуживающее неотложного лечения.
C. История Часть 3. Конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать острую сердечную недостаточность.
Поскольку острая сердечная недостаточность проявляется многими неспецифическими симптомами, существует несколько конкурирующих диагнозов, в том числе:
Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
Медикаментозный периферический отек (т.е. блокаторы кальциевых каналов, тиазолидиндионы)
Острые коронарные синдромы, в том числе острый инфаркт миокарда
Тяжелая сердечная болезнь клапанов, особенно острая митральная или трикуспидальная регургитация (рассмотрим эндокардит) или тяжелый митральный или аортальный стеноз
Другие формы некардиогенного шока, включая псевдосепсис из-за чрезмерного терапевтического использования вазодилататора
Несердечные формы острого повреждения почек / почечная недостаточность, в том числе гипердиурез
D. Результаты физического осмотра.
Наиболее частые признаки на презентации:
Отек (ноги, живот, крестец)
Легочные хрипы, плевральный выпот
Повышенное яремное венозное давление
Положительный брюшно-яремный рефлюкс (гепато-югулярный рефлюкс)
Увеличение массы тела
Увеличение обхват живота
Нормальное или повышенное кровяное давление
Учащение пульса
Третий звук сердца
Менее распространенные признаки при предъявлении, указывающие на низкий сердечный выброс:
Узкое пульсовое давление
Нарушение функции конечного органа, например, снижение выделения мочи
Не существует результатов физического обследования, которые бы индивидуально устанавливали точный диагноз AHF, но соответствующие выводы можно рассматривать в двух основных категориях. Во-первых, есть результаты, которые предполагают наличие основной сердечной дисфункции, которая обеспечивает субстрат для эпизода AHF.
Эти данные включают в себя свидетельство систолической дисфункции левого желудочка (смещение в боковом направлении и / или диффузный PMI, S3, уменьшение ударного объема на пульсе сонной артерии), диастолическую дисфункцию (S4) или обе.
Во-вторых, признаки физического осмотра могут подтвердить диагноз AHF, предполагая преобладающий патофизиологический процесс, участвующий в декомпенсации, такой как перегрузка объемом (периферический отек, плевральный выпот, хрипы, асцит, повышенное давление в яремной вене, гепато-югулярный рефлюкс), перераспределение сосудов (повышенное яремное венозное давление, гепато-яремный рефлюкс, часто повышенное кровяное давление) или низкий сердечный выброс (холодные конечности, низкое кровяное давление, часто узкое пульсовое давление, pulsus alternans).
Обратите внимание, что пациенты с хронической сердечной недостаточностью могут иметь заметно повышенное легочное венозное давление, вызывающее значительную одышку с относительно легкими хрипами. У пациентов с AHF из-за перераспределения сосудов часто появляются быстрые симптомы, которые могут возникнуть при отсутствии признаков выраженной перегрузки объемом.
E. Какие диагностические тесты должны быть выполнены?
1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?
Как и в случае с результатами физического обследования, лабораторные тесты могут дать представление о диагнозе AHF.
BNP / NT-proBNP: концентрации в плазме натрийуретического пептида B-типа (BNP) и его побочного продукта, N-терминального proBNP (NT-proBNP), повышаются в присутствии повышенного желудочкового (как левого, так и правого) давления и объем, и было продемонстрировано, чтобы помочь в диагностике AHF у пациентов с одышкой.
Хотя не существует абсолютного «диагностического уровня» этих биомаркеров для AHF, большинство анализов имеют три диапазона. Например, для типичного анализа BNP BNP, меньший или равный 100 пг / мл, убедительно свидетельствует об этиологии сердечной недостаточности при одышке, BNP от 100 до 400 пг / мл является неопределенным, а BNP более 400 пг / мл сильно поддерживает AHF.
Как и во всех лабораторных тестах, концентрации BNP необходимо интерпретировать в контексте отдельного пациента, а некоторые анализы обеспечивают различные диагностические диапазоны, основанные на поле, возрасте и почечной функции пациента. Кроме того, известны другие факторы, помимо ХСН, которые могут приводить к высоким уровням BNP (например, возраст, почечная дисфункция, инфаркт миокарда, острая легочная эмболия и состояния с высоким выходом, такие как цирроз печени) и более низкие, чем ожидалось, уровни BNP (например, ожирение в течение 1 часа после внезапного отека легких, острой митральной регургитации и митрального стеноза).
Обратите особое внимание, что повышенные уровни BNP могут возникать при правосторонней сердечной недостаточности и могут присутствовать при острой легочной эмболии.
Электролиты. Измерение сывороточных электролитов также часто может помочь в диагностике ОГФ и отражать клиническое течение пациента до презентации. Гипонатриемия может свидетельствовать о нейрогормональном дисбалансе из-за запущенной или недостаточно леченной хронической сердечной недостаточности или ятрогенного воздействия диуретиков (особенно тиазидов).
Гиперкалиемия часто предполагает острую почечную недостаточность из-за обострения сердечной недостаточности, но также может быть связана с недавним началом антагониста минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона или эплеренона), ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина, в то время как гипокалиемия часто наблюдается при наличии повышенных диуретиков с недостаточное пополнение калия.
Гипомагниемия может сопровождать гипокалиемию, особенно если она связана с диуретиками, и должна оцениваться. Гиперхлоремия может быть связана с чрезмерным диурезом и истощением объема.
Маркеры почечной функции: азот мочевины крови (BUN) и креатинин служат маркерами почечной функции. Хроническая почечная недостаточность является частой сопутствующей патологией у пациентов с сердечной недостаточностью, а эпизоды AHF часто сопровождаются острой хронической почечной недостаточностью.
Эта почечная недостаточность обычно обусловлена повышенным центральным венозным давлением (повышенная «постнагрузка» на почку), а не снижением почечной перфузионной формы и снижением сердечного выброса. Цистатин-С является еще одним маркером почечной функции с предполагаемым преимуществом более быстрого реагирования на острые изменения почечной функции. Другие маркеры для оценки острого повреждения почек находятся в стадии разработки и должны помочь в оценке и лечении этих пациентов.
Тропонин. Увеличение тропонинов выше верхнего предела нормы встречается у 15–70% пациентов с ОВЧ, в зависимости от серии и используемого анализа. Острые коронарные синдромы (ОКС) могут вызывать AHF, но гораздо чаще AHF сопровождается повышением уровня тропонина от легкой до умеренной степени, что свидетельствует о повреждении миокарда от самой AHF. Отличить «тропонинемию» сердечной недостаточности от таковой при ОКС или инфаркте миокарда часто бывает сложно и требует синтеза симптомов, клинического контекста и других диагностических тестов.
2. Какие исследования изображений (если таковые имеются) должны быть назначены, чтобы помочь установить диагноз? Как следует интерпретировать результаты?
Электрокардиограмма (ЭКГ): ЭКГ может помочь в оценке ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, аритмий и нарушений электролитов как факторов, способствующих развитию АГФ.
Рентгенография грудной клетки: рентгенография грудной клетки (CXR) полезна для оценки наличия и степени легочной гиперемии, хотя она может недооценивать степень гиперемии и легочной венозной гипертензии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Могут быть обнаружены плевральные выпоты, а также признаки пневмонии, распространенного смешанного дифференциального диагноза, сопутствующей патологии или обостряющего фактора. Изменения в силуэте сердца, предполагающие выпот в перикарде или контур аорты (например, расслоение аорты), также должны быть изучены.
Эхокардиограмма: у пациентов без предварительной эхокардиограммы этот тест, вероятно, является наиболее полезным исследованием неинвазивной визуализации, учитывая, что он предоставляет информацию о размере, структуре и функции всех камер и клапанов сердца, потенциальных нарушениях движения стенки и оценках гемодинамики, включая центральное венозное и левожелудочковое давление наполнения.
Тем не менее, большинству пациентов не требуется неотложное или неотложное эхо для руководства ранней терапией, и после восстановления компенсации может быть проведено полное, более подробное, более качественное и клинически значимое эхокардиографическое исследование. В одном исследовании не было выявлено существенных различий в фракции выброса левого желудочка при появлении AHF по сравнению с поздним госпитализацией.
Катетеризация легочной артерии. Катетер ПА является важным и очень полезным диагностическим инструментом у правильно отобранных пациентов. У пациентов с признаками шока, у которых неясно, является ли этиология кардиогенной или некардиогенной, инвазивная оценка центрального венозного давления, легочного артериального давления (PAP) и легочного капиллярного давления (PCWP), сердечного выброса и сосудистых сопротивлений может предоставить важную информацию направлять соответствующий выбор и оценивать реакцию на терапию.
Пациентный катетер не следует регулярно использовать у большинства пациентов с ОГФ, учитывая небольшой, но конечный риск инфекции, травмы сосудов и других связанных с этим осложнений. Одна из самых больших проблем с использованием катетера ПА заключается в том, что члены медицинской бригады могут быть не знакомы с волновыми формами и имеют ограниченный опыт в распознавании артефактов и распознавании других проблем (например, миграция правого предсердного порта в RV или в положение постоянного клина, установка датчика давления на соответствующую высоту).
Бдительность в оценке данных, полученных с катетера ПА и интерпретации в контексте других данных от пациента, имеет важное значение для обеспечения правильности информации, используемой для принятия клинических решений. Другие диагностические тесты, такие как неинвазивное сердечное стресс-тестирование или катетеризация сердца с помощью коронарной ангиографии, также должны рассматриваться у отдельных пациентов.
III. Управление.
А. Непосредственное управление.
Первым шагом в ведении пациента с AHF является решение опасных для жизни проблем, включая, но не ограничиваясь:
Респираторная недостаточность. Наиболее распространенным симптомом у пациентов с ОВЧ является одышка, а дыхательная недостаточность является наиболее частым угрожающим жизни состоянием для этих пациентов. Рекомендуется немедленное администрация следующего:
Переставьте пациента: если это безопасно, поддержите пациента в вертикальном положении сидя. Многие пациенты будут делать это самостоятельно, чтобы оптимизировать работу аппарата ИВЛ.
Кислород: хотя рандомизированное исследование не проводилось, немедленное введение дополнительного кислорода является наиболее доступным средством увеличения доставки кислорода в конечные органы.
Вентиляционная поддержка: Если вышеуказанные меры остаются недостаточными, было показано, что быстрое применение неинвазивной вентиляционной поддержки (CPAP или NIPPV) очень эффективно при быстром улучшении симптомов, гемодинамики и метаболических нарушений, связанных с AHF. Если неинвазивные меры недостаточны, следует использовать быструю интубацию с механической вентиляцией с положительным давлением.
Нитраты. Сублингвальные или внутривенные нитраты могут быть очень эффективными в качестве вазодилататоров, снижая легочное венозное давление и снимая одышку. Быстрое введение внутривенных нитратов у пациентов с тяжелым отеком легких уменьшило потребность в искусственной вентиляции легких и инфаркте миокарда по сравнению со стратегией с высокими дозами фуросемида в рандомизированном исследовании.
Мочегонное средство: у большинства пациентов также наблюдается значительная перегрузка объемом, способствующая дыхательной недостаточности, поэтому, если есть признаки перегрузки объемом (в отличие от перераспределения объема), рекомендуется быстрое введение внутривенных петлевых диуретиков. Хотя это остается спорным, одно раннее исследование предположило, что фуросемид также непосредственно расширяет легочные вены.
Опиаты (морфий) в условиях ОВЧ ассоциировались с повышением частоты механической интубации, длительной госпитализацией, более частыми госпитализациями в ОИТ и более высокой смертностью. Хотя эта связь может отражать большую степень тяжести заболевания у пациентов, получающих морфин, эти данные свидетельствуют о том, что морфин не применяется в повседневной жизни у пациентов с одышкой, а также о тщательном наблюдении у отдельных пациентов, получающих опиаты.
Недостаточность кровообращения: Удивительно мало (приблизительно 5%) пациентов с синдромами низкой выработки в общей популяции сердечной недостаточности, но эти пациенты требуют агрессивного лечения своего шока, чтобы смягчить или предотвратить связанное повреждение конечного органа.
Положительные инотропы. На сегодняшний день не существует «чистых» инотропов, поскольку все доступные в настоящее время агенты также имеют некоторые сосудистые эффекты, и выбор конкретного агента должен учитывать эти различия. Все эти агенты увеличивают цАМФ и внутриклеточный кальций с соответствующим увеличением частоты сердечных сокращений, потребления кислорода в миокарде и аритмий, что может привести к ишемии, инфаркту или смерти миокарда.
Мониторинг реакции на эти методы лечения зависит от начальных нарушений, включая артериальное давление, периферическую перфузию, состояние дыхания, мочеиспускание, психическое состояние и другие функции конечных органов.
Катехоламины, такие как добутамин, адреналин и норадреналин, использовались для улучшения сократимости миокарда и увеличения частоты сердечных сокращений в условиях AHF. Добутамин является преобладающим агонистом бета-1-адренергических рецепторов с мягкими вазодилатирующими свойствами.
Недавняя практика использовала более низкие дозы добутамина (от 2 до 5 мкг / кг / мин) для положительного инотропного эффекта, чем ранее (от 10 до 20 мкг / кг / мин), и из-за потенциальных побочных эффектов следует использовать самую низкую эффективную дозу , Низкие дозы добутамина также связаны с легким расширением сосудов, тогда как более высокие дозы могут вызывать сужение сосудов.
Дофамин обладает множественными дозозависимыми эффектами при средних дозах (приблизительно от 3 до 5 мкг / кг / мин), обеспечивающих повышенную сократимость и более высокие дозы (приблизительно> 5 мкг / кг / мин), дающих увеличивающиеся величины вазоконстрикции в дополнение к увеличению инотропии.
Ингибиторы фосфодиэстеразы III типа, такие как милринон (в США и Европе) и анденоксимон (в Европе), повышают сократимость сердца, а также действуют как сосудорасширяющие периферические артерии. Многие врачи больше не используют болюсную нагрузочную дозу этих агентов, чтобы избежать значительной гипотонии, но в отдельных ситуациях можно использовать болюс. Гипотония, тахикардия, предсердная и желудочковая аритмии, повышенная ишемия миокарда и другие побочные эффекты, в том числе предположения о повышенной смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца, могут возникнуть, и пациенты должны тщательно контролироваться.
Левосимендан (доступный в Европе и других странах за пределами США) является АТФ-зависимым активатором калиевых каналов с сенсибилизирующим действием на кальций миокарда (и возможными эффектами ингибитора ФДЭ III) и действует как вазодилататор и инотроп. Многие врачи больше не используют болюсную нагрузочную дозу, чтобы избежать значительной гипотонии, но болюс можно использовать в отдельных ситуациях. Гипотония, тахикардия, предсердная и желудочковая аритмия и другие побочные эффекты могут возникнуть, и пациенты должны тщательно контролироваться.
Механическая поддержка. Внутриаортальные баллонные насосы (IABP) могут использоваться во многих центрах в условиях тяжелой сердечной недостаточности и обеспечивают быстрое снижение желудочковой постнагрузки с некоторым увеличением прямого потока. Его использование противопоказано при умеренной или тяжелой аортальной недостаточности и аневризмах / расслоениях аорты, а также ограничено проблемами и осложнениями сосудистого доступа.
В специализированных центрах могут использоваться другие механические опорные устройства, в том числе вспомогательные желудочковые устройства (VAD) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO).
Почечная недостаточность: молниеносная почечная недостаточность, требующая неотложного лечения, встречается редко у пациентов с AHF, но значительная почечная недостаточность встречается довольно часто. Эмерджентный гемодиализ может использоваться для лечения опасных для жизни нарушений электролита или других тяжелых последствий почечной недостаточности.
Ультрафильтрация все чаще используется для лечения пациентов со значительной перегрузкой объемом. Некоторые центры будут инициировать вено-венозную ультрафильтрацию у пациентов с выраженной перегрузкой жидкостью (то есть, по меньшей мере, 10 кг), в то время как другие резервируют эту терапию для пациентов, которые терпят неудачу при приеме диуретиков.
В настоящее время проводятся клинические испытания, чтобы предоставить доказательства относительно этих стратегий. Следует внимательно следить за скоростью фильтрации, чтобы она не превышала скорость сосудистого наполнения. Некоторые врачи проводят мониторинг гемоконцентрации, по-видимому, чтобы избежать чрезмерного или слишком быстрого удаления объема.
Дофаминовая «почечная доза» (100 ударов в минуту) с AHF, но обычно терапия первоначально направлена на AHF, поскольку частота желудочков часто снижается по мере разрешения адренергического влечения. Тем не менее, у некоторых пациентов AF играет более первостепенную роль, часто с очень быстрой желудочковой реакцией (обычно> 140 ударов в минуту). У этих пациентов контроль скорости важен и может быть сложным.
У пациентов с сохраненной фракцией выброса часто эффективны бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Следует избегать блокаторов кальциевых каналов, активных на атриовентрикулярном узле, таких как дилтиазем и верапамил, у пациентов со сниженной фракцией выброса из-за их острых отрицательных инотропных свойств. Дигоксин, бета-адреноблокаторы и амиодарон часто используются в условиях AHF с уменьшенной фракцией выброса. Хотя следует всегда учитывать риск тромбоэмболических осложнений, если пациент действительно гемодинамически нестабилен из-за ФП с высокой частотой желудочков, электрическая кардиоверсия остается важным вариантом.
Острые коронарные синдромы (ОКС): от 15% до 50% пациентов с ОГФ имеют уровни тропонина выше установленного верхнего предела нормы, и у многих пациентов имеется заболевание коронарной артерии. У большинства из этих пациентов тропонины уменьшаются при лечении AHF.
У любого пациента, страдающего AHF, важно оценить диагноз ОКС с ЭКГ для оценки ишемии / инфаркта миокарда. Методы лечения ОКС и ОГФ могут быть взаимодополняющими, такими как нитраты (которые могут улучшить одышку, снизить потребность в кислороде миокарда, улучшить коронарный кровоток и уменьшить агрегацию тромбоцитов), или присадки, такие как гепарин или другие антикоагулянтные препараты.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): обострения ХОБЛ могут иметь признаки и симптомы, очень похожие на AHF, а также могут спровоцировать эпизод AHF. Хотя многие пациенты в конечном итоге получают кортикостероиды, антибиотики и диуретики, осторожное использование диагностических тестов, таких как физическое обследование с оценкой JVP, BNP и рентгенография грудной клетки, может уменьшить необходимость таких неизбирательных подходов.
Почечная недостаточность. У пациентов с почечной недостаточностью, что подтверждается повышенным уровнем креатинина (т.е.> 3,0 мг / дл), следует рассмотреть возможность отмены ингибиторов АПФ, БРА и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон). Дозы мочегонного средства должны корректироваться в сторону увеличения в условиях почечной недостаточности с удвоением начальных доз, пока не будет достигнут диуретический эффект или пока не возникнут проблемы токсичности.
V. Пациент безопасности и качества мер
А. Соответствующая профилактика и другие меры для предотвращения реадмиссии.
Эпизод AHF часто можно рассматривать как отказ от амбулаторного лечения CHF. Крайне важно, чтобы это признание рассматривалось как возможность предотвратить будущие декомпенсации посредством активного обучения; раздаточные материалы и контрольные списки без индивидуальных инструкций редко бывают эффективными. Это образование должно включать, но не ограничиваться, инструкцией по:
Диеты с низким содержанием соли и потерей веса (при необходимости)
Ежедневное использование весов и механизма для записи веса тела, включая указания о конкретных действиях, которые необходимо предпринять в случае изменения веса тела (см. Ниже)
Самостоятельное титрование диуретиков у соответствующих пациентов. Например, если вес увеличивается на 3–5 фунтов выше исходного уровня, удвойте дозу диуретика в течение 3–5 дней. Если масса тела вернется к исходному уровню, возобновите предварительную дозу диуретиков. Если появляются симптомы гипотонии, держите диуретики, а если симптомы гипотонии не проходят, обратитесь к врачу. Если вес не улучшается или если усиливаются симптомы одышки или другие симптомы застойных явлений, обратитесь к врачу.
Программы лечения хронической сердечной недостаточности, если таковые имеются
Программа упражнений или реабилитации
Другие вопросы, связанные со здоровьем, такие как прекращение курения
B. Каковы доказательства конкретных рекомендаций по лечению и лечению?
Существует три основных принципа лечения пациентов с острой сердечной недостаточностью:
Линденфельд, J, Альберт, Н.М., Бемер, JP. «HFSA 2010 всесторонняя практика сердечной недостаточности» (раздел, посвященный ОВЧ, доступен в Интернете (https://www.heartfailureguideline.org/12_acute_decompensated_hf/28) и обновляется.)
Хант С.А., Авраам В.Т., Чин М.Х. «Ориентированное на 2009 год обновление включено в документ ACC / AHA 2005 gu> (раздел AHF (e47-e52) стал новым дополнением к этому набору рекомендаций.)
McMurray, JJ, Adamopoulos, S, Anker, SD. «ESC gu> (ESC имел независимый набор руководящих принципов для AHF в 2005 году, которые были включены и обновлены в документах 2008 и 2012 годов.
Следует отметить, что существует очень ограниченное количество клинических испытаний, на которых основаны эти рекомендации. Тем не менее, есть некоторые основные статьи, которые освещают текущую практику и перспективы, краткий выбор которых следует с аннотациями:
Fonarow, GC, Corday, E. «Обзор острой декомпенсированной застойной сердечной недостаточности (ADHF): отчет из реестра ADHERE». Heart Fail Rev. том 9. 2004. С. 179-85.
Георгиад, М, Пан, PS. «Синдромы острой сердечной недостаточности». J Am Coll Cardiol. том 53. 2009. С. 557-73. (Реестр ADHERE предоставил важную информацию об эпидемиологии острой сердечной недостаточности в США, в то время как статья Gheorghiade и Pang дает общий обзор этой области.)
Дамман К., Ван Деурсен, В.М., Навис, Г., Вурс, А.А., Ван Вельдхуйзен, DJ, Hillege, HL. «Повышенное центральное венозное давление связано с нарушением функции почек и смертностью у широкого спектра пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями». J Am Coll Cardiol. том 53. 2009. С. 582-8.
Малленс, W, Абрахамс, Z, Фрэнсис, GS. «Важность венозной гиперемии для ухудшения почечной функции при прогрессирующей декомпенсированной сердечной недостаточности». J Am Coll Cardiol. том 53. 2009. С. 589-96. (Эти две статьи демонстрируют важную роль, которую повышение центрального венозного давления играет в ухудшении функции почек при сердечно-сосудистых заболеваниях в целом и особенно при острой сердечной недостаточности. Следует отметить, что связь с изменениями сердечного выброса практически отсутствует.)
Гельман С., Мушлин П.С. «Катехоламиновые изменения в внутреннем кровообращении, влияющие на системную гемодинамику». Анестезиологии. том 100. 2004. С. 434-9.
Коттер, Г., Метра, М., Мило-Коттер, О., Диттрих, Г. К., Георгиад, М. «Перегрузка жидкости при острой сердечной недостаточности — перераспределение и другие механизмы, помимо накопления жидкости». Eur J Heart Fail. том 10. 2008. С. 165-9.
Fallick, C, Sobotka, PA, Dunlap, ME. «Симпатически обусловленные изменения емкости: перераспределение венозного резервуара как причина декомпенсации». Циркуляционный. Сердечная недостаточность том 4. 2011. С. 669-75. (В этих статьях обобщены принцип и подтверждающие доказательства того, что нейрогормональные и симпатически опосредованные сдвиги внутрисосудистого объема из венозной системы могут способствовать декомпенсации при острой сердечной недостаточности.)
Павлин, WF, де Марко, T, Fonarow, GC. «Сердечный тропонин и исход при острой сердечной недостаточности». N Engl J Med. том 358. 2008. С. 2117-26.
Kociol, RD, Pang, PS, Gheorghiade, M, Fonarow, GC, O’Connor, CM, Felker, GM. «Повышение уровня тропонина в распространенности, механизмах и клинических проявлениях сердечной недостаточности». J Am Coll Cardiol. том 56. 2010. С. 1071-8.
O’Connor, CM, Fiuzat, M, Lombardi, C. «Влияние серийного высвобождения тропонина на исходы у пациентов с острой сердечной недостаточностью: анализ из пилотного исследования PROTECT». Circ Heart Fail. том 4. 2011. С. 724-32. (В этих статьях приводятся некоторые свидетельства того, что острая сердечная недостаточность связана с постоянным повреждением миокарда, которое связано с плохими результатами.)
Майзель А.С., Кришнасвами, П, Новак, РМ. «Быстрое измерение натрийуретического пептида B-типа в экстренной диагностике сердечной недостаточности». N Engl J Med. том 347. 2002. С. 161-7.
Мюллер, С., Шолер, А., Лауле-Килиан, К. «Использование натрийуретического пепта В-типа> (Эти два ранних исследования показали способность анализов натрийуретического пептида В-типа помогать в диагностике пациентов с одышкой. Мюллер и коллеги продемонстрировали, что у пациентов, которых лечили врачи, имевшие доступ к ранним измерениям BNP, была более короткая продолжительность пребывания без увеличения реадмиссии, что предполагает более быстрое лечение сердечной недостаточности. Полезность раннего измерения BNP (либо с помощью BNP, либо через nt-proBNP) имеет было хорошо установлено, хотя нет убедительных доказательств, подтверждающих серийные внутрибольничные измерения.)
Ганди, С.К., Пауэрс, JC, Номейр, AM. «Патогенез острого отека легких, связанного с гипертонией». N Engl J Med. том 344. 2001. С. 17-22. (В то время как эхокардиограмма может быть наиболее полезным единственным диагностическим тестом у пациентов с сердечной недостаточностью, ее применение в острых ситуациях неясно. В этом очень небольшом исследовании 38 пациентов, поступивших с острым отеком легких и систолическим артериальным давлением более 160 мм рт. не было никаких существенных изменений в эхокардиограмме, полученной во время презентации и после лечения.)
Текущие терапевтические подходы: эти статьи предоставляют некоторые доказательные базы для современных методов лечения острой сердечной недостаточности.
Cotter, G., Metzkor, E., Kaluski, E. «Рандомизированное исследование высокой дозы изосорба> (Это изящное небольшое исследование на 110 пациентах продемонстрировало важность вазодилататоров в лечении AHF. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью и тяжелым отеком легких рандомизированные для получения высоких доз нитратов имели пониженную потребность в искусственной вентиляции легких и меньший инфаркт миокарда по сравнению с теми, кто получал высокие дозы диуретиков.)
Малленс, W, Абрахамс, Z, Фрэнсис, GS. «Нитропруссия натрия> (обсервационное исследование, предполагающее, что нитропруссид может оказывать благотворное влияние даже у пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью с низким выходом.)
«Внутривенный несиритид против нитроглицерина для лечения декомпенсированной застойной сердечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование». JAMA. том 287. 2002. С. 1531-40.
О’Коннор, CM, Starling, RC, Hernandez, AF. «Эффект несирита> (Испытание VMAC было первым крупным рандомизированным исследованием несиритида, которое продемонстрировало его эффективность в улучшении гемодинамики и одышки. Из-за опасений относительно возможного увеличения почечной дисфункции и смертности, исследование ASCEND-HF охватило более 7000 пациентов и не продемонстрировали значительного увеличения почечной дисфункции или смертности, хотя это также не продемонстрировало клинически значимого улучшения при одышке.)
Фелкер Г.М., Ли, К.Л., Булл, Д.А. «Мочегонные стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью». N Engl J Med. том 364. 2011. С. 797-805. (DOSE было относительно небольшим, инновационным факторным дизайном исследования, в котором изучались относительные преимущества высокой дозы по сравнению с низкой дозой и болюсной дозой по сравнению с непрерывной инфузией внутривенных диуретиков у пациентов с ОГФ. Между группами лечения не выявлено значительных различий, хотя стратегия применения высоких доз имела тенденцию обеспечить больший диурез, более раннее и лучшее облегчение симптомов за счет кратковременного ухудшения почечной функции.)
Кафф М.С., Калиф Р.М., Адамс К.Ф. «Кратковременное внутривенное введение милринона при остром обострении хронической сердечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование». JAMA. том 287. 2002. С. 1541-7.
Felker, GM, Benza, RL, Chandler, AB. «Этиология сердечной недостаточности и реакция на милринон при декомпенсированной сердечной недостаточности: результаты исследования OPTIME-CHF». J Am Coll Cardiol. том 41. 2003. С. 997-1003. (Эти две статьи взяты из рандомизированного плацебо-контролируемого отчета OPTIME-CHF об эффектах милринона у пациентов с ОГФ. Милринон не улучшал клинические исходы, но приводил к увеличению симптоматической гипотонии и новых предсердных аритмий с тенденцией к увеличению Смертность, особенно у пациентов с ишемической этиологией сердечной недостаточности. Это и другие исследования подтверждают концепцию, согласно которой такие дезинфицирующие средства, как милринон и добутамин, следует назначать пациентам с тяжелыми синдромами с низким выходом вследствие их неблагоприятных побочных эффектов.)
Грей, А., Гудэйкр, С., Ньюби, Д.Е., Массон, М., Сампсон, Ф., Николл Дж. «Неинвазивная вентиляция при остром кардиогенном отеке легких». N Engl J Med. том 359. 2008. С. 142-51. (Испытание 3CPO продемонстрировало, что раннее вмешательство с неинвазивной респираторной поддержкой, такой как непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивная прерывистая вентиляция с положительным давлением (NIPPV), приводило к более быстрому улучшению симптомов и метаболизма, но без кратковременного улучшения выживаемости. вентиляция, вероятно, недостаточно используется в США по сравнению с Европой.)
C. Коды DRG и ожидаемая продолжительность пребывания.
Copyright © 2017, 2013 Поддержка принятия решений в медицине, ООО. Все права защищены.
Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионное содержимое является собственностью и авторским правом DSM.
По материалам сайта: www.thecardiologyadvisor.com
