Фон
Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) является одним из наиболее распространенных хронических состояний в Соединенных Штатах, поражающим примерно 5,7 миллиона человек [1], и является основным диагнозом для госпитализированных пациентов. Наиболее частым симптомом у пациентов с ХСН является одышка, которая часто связана с отеком легких и встречается у 93% пациентов. [2] Вторым наиболее частым симптомом является периферический отек, встречающийся у 70%. [2] Естественно, одной из основ терапии было нацеленность на гиперволемию с помощью диуретиков.
Терапевтическое действие диуретиков было известно на протяжении веков, и они, возможно, были первым доступным лечением при ХСН. Уже в 1600-х годах для лечения отеков, называемых водянкой, использовались ртутные диуретики. В 20-м веке появились ингибиторы карбоангидразы, затем тиазидные диуретики и, наконец, петлевые диуретики. В настоящее время диуретики остаются одними из наиболее часто назначаемых препаратов в Соединенных Штатах. Доказано, что диуретики являются неотъемлемым компонентом лечения острой и хронической сердечной недостаточности, и их применение было тщательно изучено. Их эффективность в улучшении симптомов, таких как одышка и отек, очевидна; Тем не менее, мало данных подтверждают преимущества смертности или изменения в прогрессировании заболевания.
В течение многих лет диуретики были краеугольным камнем лечения острой и хронической сердечной недостаточности. Рекомендации по использованию диуретиков как в стационарных, так и в амбулаторных условиях в значительной степени основаны на мнении экспертов. Диуретики явно улучшают гемодинамику и симптомы, хотя многие исследования не смогли продемонстрировать пользу от смертности. Частично их эффективность может быть ограничена побочными эффектами, включая электролитный дисбаланс и нейрогормональную активацию. По мере появления новых методов лечения сердечной недостаточности, будущие исследования должны рассмотреть вопрос о том, как диуретики вписываются в армаментарий.
Фармакология
Знание фармакологии диуретиков необходимо для понимания их функции в лечении сердечной недостаточности. В настоящее время доступны петлевые диуретики: фуросемид, торсемид, буметанид и этакриновая кислота. Они ингибируют котранспортер Na-K-2Cl в толстой восходящей конечности петли Генле. Эффективно подавляя реабсорбцию натрия, они также снижают реабсорбцию воды. Петлевые диуретики связывают с просветной поверхностью транспортера; таким образом, они должны быть выделены в трубчатый просвет. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации просветная секреция снижается, и меньшее количество лекарственного средства достигает активного центра. [3]
Пероральная абсорбция фуросемида широко варьирует. Буметанид и торсемид обладают большей биодоступностью и более предсказуемой фармакокинетикой. Все петлевые диуретики, кроме этакриновой кислоты, содержат сульфонамидную группу. Люди, которые имеют аллергию на сульфонамидные антибиотики, могут иметь аллергию на сульфонамидные диуретики, хотя недавние исследования показывают, что перекрестная реактивность низкая. [4] Этакриновая кислота редко используется, кроме как у лиц с серной аллергией.
Тиазидные диуретики чаще всего используются для лечения гипертонии, хотя они могут быть вспомогательными при лечении сердечной недостаточности. Они ингибируют симпортер Na-Cl в дистальных извитых канальцах, что приводит к снижению реабсорбции натрия и воды. Спиронолактон ингибирует рецептор альдостерона в кортикальном собирающем канале, также ограничивая реабсорбцию натрия и воды. Его мочегонный эффект относительно слабый, а начало действия — медленное.
Механизм действия
Отек легких и периферических сосудов, наблюдаемый при ХСН, является результатом многочисленных физиологических нарушений. Снижение сердечного выброса приводит к относительной гипоперфузии почек, которая стимулирует нейрогормональную активацию оси ренин-ангиотензин-альдостерон. Возникает задержка натрия и свободной воды, что приводит к увеличению как объема, так и давления в емкостных сосудах. Повышение гидростатического давления приводит к избыточному выделению жидкости в периферические ткани, а также в легкие.
Закон Франка-Старлинга описывает механизм, при котором нормальное сердце в физиологическом диапазоне давлений наполнения увеличивает ударный объем пропорционально увеличению преднагрузки. Напротив, при острой декомпенсированной сердечной недостаточности миопатическое сердце, подверженное очень повышенному давлению наполнения, не может эффективно увеличить ударный объем. Острое повышение преднагрузки левого желудочка (конечное диастолическое давление) непосредственно приводит к повышению давления в левом предсердии и отеку легких. Диуретики уменьшают внутрисосудистый объем, что приводит к снижению центрального венозного давления, давления наполнения правого и левого отделов сердца и давления в легочных сосудах. Венозная емкость увеличивается, и внутрилегочная жидкость возвращается в кровообращение. Объем левого желудочка меньше, а сердечный выброс обычно увеличивается. В условиях митральной регургитации уменьшенный объем левого желудочка улучшает кооптацию митральных листочков и уменьшает объем регургитанта.
По материалам сайта: emedicine.medscape.com
