Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) является распространенной патологией сердца, которая проявляется как учащенное сердцебиение. SVT — это общий термин, применяемый к любой тахикардии, возникающей над желудочками и которая включает ткань предсердия или атриовентрикулярную (AV) ткань узла 4. Это нарушение ритма сердца может возникать у здоровых людей и может включать в себя такие симптомы, как боль в груди, учащенное сердцебиение, одышка, потливость, ощущение слабости и, редко, потеря сознания. Частота SVT составляет приблизительно 35 случаев на 100 000 пациентов с распространенностью 2,25 случаев на 1000 в общей популяции 2.
Лечение СВТ обычно включает в себя сочетание вагусных маневров (ВМ), медикаментов или электрической терапии 4. Использование ВМ в качестве инструмента управления первой линии для реверсии СВТ как в неотложной медицинской помощи, так и в догоспитальной неотложной помощи требует постоянного изучения и уточнения, чтобы определить как его уместность, так и эффективность 3. Чтобы понять, как работает вагусный маневр для замедления или прекращения учащенного сердцебиения, важно понять патофизиологию, лежащую в основе СВТ. SVT — это быстрое сердцебиение, которое возникает в камерах над желудочками. Это может произойти из-за множества причин, таких как структурные нарушения и сердечная недостаточность. Использование ВМ для лечения СВТ также требует определения того, что представляет собой суправентрикулярную аритмию и как ее можно эффективно прекратить с помощью повышенной рефрактерности миокарда 3. Есть несколько классификаций SVT, основанных на электрическом пути, который взят из предсердий:
Атриовентрикулярная узловая реентрантная тахикардия (AVNRT) — Это наиболее часто встречающийся пароксизмальный СВТ 2. Пациенты с AVNRT демонстрируют двойные атриовентрикулярные узловые входы с различными электрофизиологическими свойствами, быстрый и медленный пути, которые действуют как две части реентрантного контура. Входы быстрого пути около компактного AV-узла, а входы медленного пути возле осевой коронарной пазухи.
Атриовентрикулярная реентрантная тахикардия (AVRT) — Механизм AVRT отличается наличием дополнительных путей (пучки кента). Эти проводящие вспомогательные пути проходят через атриовентрикулярную перегородку и, таким образом, обеспечивают более крупную цепь повторного входа, хотя и ту, которая проходит через AV-узел и аналогичным образом подвержена повышению тонуса блуждающего нерва 4.
Блуждающий нерв поставляет парасимпатические двигательные волокна в миокард. ВМ включают различные методы, используемые для стимуляции аортальных барорецепторов, расположенных внутри стенок дуги аорты и внутри сонных тел. Эти рецепторы вызывают повышение тонуса блуждающего нерва, что стимулирует реакцию брадикардии на уровне AV-узла. Это действует для продления рефрактерности узловой ткани и нарушения схемы повторного входа 3.
Вагальные манёвры
Многочисленные вариации ВМ были использованы в медицине. Они включают:
- Кашляющий: Кашель создает тот же физиологический ответ, что и надавливание (см. Ниже), но его легче выполнять. Кашель должен быть сильным и устойчивым (то есть, один кашель, скорее всего, не будет эффективным при прекращении аритмии).
- Холодный стимул для лица: Этот метод предполагает появление лица пациента в ледяной воде. Альтернативные методы включают в себя наложение льда на лицо или мочалку, смоченную в ледяной воде. Стимуляция холода на лице должна длиться около 10 секунд. Это создает физиологическую реакцию, подобную тому, как человек погружается в холодную воду (Diver’s Reflex).
- Массаж сонной артерии: Эта техника выполняется, когда шея пациента находится в выдвинутом положении, голова отворачивается от стороны, подвергаемой массажу. Только одна сторона должна быть массажирована одновременно. Давление прикладывают под углом челюсти легкими круговыми движениями в течение примерно 10 секунд. Пациент должен находиться под постоянным наблюдением. Обратите внимание, что этот метод не рекомендуется для всех. Например, пациенты с стенозом сонной артерии и курением в анамнезе не могут быть хорошими кандидатами для этой процедуры.
- заглатывание: Рвота стимулирует блуждающий нерв и может остановить эпизод SVT. Депрессор языка на короткое время вводится в рот пациента, соприкасаясь с задней частью горла, что вызывает у человека рефлекторную рвоту. Рвотный рефлекс стимулирует блуждающий нерв.
- Надвигалась: С медицинской точки зрения называемый маневром Вальсальвы, эта техника является одним из наиболее распространенных способов стимуляции блуждающего нерва. Пациенту предписано давить вниз, как будто у него испражнение. По сути, пациент истекает на фоне закрытой голосовой щели. Альтернативный способ выполнить маневр Вальсальвы — попросить пациента продуть через закрытую соломку или цилиндр шприца на 10 мл в течение 15-20 секунд. Эти маневры повышают внутригрудное давление и стимулируют блуждающий нерв. Из-за простоты использования физиология, лежащая в основе маневра Вальсальвы, будет обсуждаться ниже.
Четыре этапа Вальсальвы
Первое объяснение процесса использования маневра Вальсальвы было описано в 1936 г. Hamilton et al. и до сих пор признан за его точность сегодня 1. Они описали четыре фазы, которые происходят при попытке маневра:
- Временное повышение давления в аорте и компенсаторное снижение частоты сердечных сокращений из-за увеличения внутригрудного давления, возникающего при раннем задержке дыхания и нагрузке на определенное сопротивление.
- Конец переходного периода, со снижением давления в аорте (и сопровождающей стимуляцию барорецептора) и увеличением частоты сердечных сокращений.
- Конец фазы деформации маневра, со снижением давления в аорте и компенсаторным повышением частоты сердечных сокращений (в конце фазы 3).
- Увеличение венозного возврата приводит к повышению аортального давления и компенсаторному снижению частоты сердечных сокращений (возврат к частоте сердечных сокращений в покое в конце фазы).
Патофизиологическая основа действия четырех фаз маневра основана на характере повышенной рефрактерности AV узловой ткани, особенно на влиянии вагусной активности. Это происходит за счет повышения внутригрудного давления, что приводит к стимуляции барорецепторов, о чем свидетельствует реакция сердечного ритма и артериального давления 4.
Наилучшее имеющееся в настоящее время доказательство, в частности работа Тейлора и Вонга (2004), поддерживает следующие три критерия в доказательной модели практики маневра Вальсальвы для реверсии СВТ в условиях неотложной помощи:
- Лежа на спине — максимальная чувствительность к барорефлексу достигается в положении лежа на спине, при этом обмороки и другие побочные эффекты чаще наблюдаются у пациентов, сидящих или стоящих 4.
- 15-секундная продолжительность деформации — обычно используемые длительности составляют 15 и 20 секунд, причем первая рекомендуется для аварийной настройки, а более длительная — для диагностической настройки. В целом продолжительность должна максимизировать вегетативный ответ и быть терпимой для пациента, чтобы быть эффективной 4.
- Внутригрудное / внутриротовое давление (открытая голосовая щель) 40 мм рт. — исследования показывают, что уровни давления 30 мм рт.ст. или ниже неэффективны при генерировании соответствующего вагального ответа, или что уровни давления выше 50 мм рт.ст., вероятно, могут привести к возникновению побочных эффектов, таких как кровоизлияние в сетчатку или инсульт. Поддерживается использование 40 мм рт. Ст. В качестве безопасного давления 4.
Меры предосторожности
Пациенты должны быть проинструктированы о том, как правильно выполнять ВМ, прежде чем пытаться сделать это. Кроме того, массаж сонных артерий рекомендуется только для избранных пациентов и может выполняться только врачом.
Важно понимать, что не всегда уместно делать у пациента попытку ВМ. Например, если у пациента SVT и он нестабилен, VM может отложить окончательное лечение, такое как кардиоверсия. Некоторые потенциальные осложнения включают головокружение и аритмию, возникающую в желудочках.
Большинству пациентов легко научить выполнять ВМ, и их можно делать практически где угодно. Если врач гарантирует, что пациент является подходящим кандидатом на ВМ, пациент может быть проинструктирован для выполнения маневров в домашних условиях в некоторых ситуациях.
Управление SVT с использованием VM опирается на многовековую процедуру, которая со временем претерпела лишь незначительные изменения. Выявление специфических типов узловой рецидивирующей тахикардии может, с дальнейшими исследованиями, определить, какой ритм SVT может лучше всего вернуться с использованием ВМ на ранних стадиях аритмии. Дальнейшие исследования в догоспитальном отделении и отделении неотложной помощи могут принести пользу практике ВМ путем изучения продолжительности симптомов и успешности реверсии, соответствующего времени восстановления между попытками ВМ и количества попыток ВМ, которые дают максимальный эффект реверсии до другого терапевтического вмешательства 3.
По материалам сайта: acls.com
